ORASILA - Søfartsstyrelsen

SØULYKKES RAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
O R A S I L A
2 D ø d s f a l d v e d k æ n t r i n g m e d a r b e j d s b å d
- 1 -
1 6 . j a n u a r 2 0 0 9

Division for Investigation of Maritime Accidents. Danish Maritime Authority,
Vermundsgade 38 C, DK 2100 Copenhagen
Phone: +45 39 17 44 00, Fax: +45 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10
E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk
Søulykkesrapporten er udsendt den 29. maj 2009
Sagsnummer 200900949
Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside
www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.
Opklaringsenheden
Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels-
og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor
udenlandske skibe er involveret.
Formål
Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de
faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb,
som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre
kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser.
Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige
aspekter ved ulykkerne.
Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige
funktioner og virksomhed.
Indberetning
Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke,
skal Opklaringsenheden straks underrettes.
Telefon 39 17 44 00
Telefax 39 17 44 16
E-post: oke@dma.dk
Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes
på telefon 23 34 23 01
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 2 -

Indholdsfortegnelse
1 Resume ................................................................................................................4
2 Konklusion ............................................................................................................4
3 Anbefalinger..........................................................................................................5
4 Rederiets tiltag ......................................................................................................5
5 Undersøgelsen......................................................................................................6
6 Faktuelle oplysninger ............................................................................................6
6.1 Ulykkesdata...................................................................................................6
6.2 Sejladsdata ...................................................................................................6
6.3 Skibsdata ......................................................................................................6
6.4 Vejrdata.........................................................................................................7
6.5 Besætningsdata ............................................................................................7
6.6 Tidslinie.........................................................................................................8
6.7 Hændelsesforløb ...........................................................................................9
6.8 Arbejdsbåden. ............................................................................................. 11
6.9 Losseslangen. ............................................................................................. 13
6.10 Tilrettelæggelse af dagligt arbejde og vagter. .............................................. 13
6.11 Tilrettelæggelse af arbejdet ved ankomst og klargøring til lasteoperationer. 14
6.12 Arbejdstid/hviletid – fatique.......................................................................... 15
6.13 Normal fremgangsmåde .............................................................................. 15
6.14 Instruktion.................................................................................................... 16
6.15 Oplæring af 1.styrmanden ........................................................................... 17
6.16 Sikkerhedsarbejdet om bord........................................................................ 18
6.17 Overlevelsesdragter og redningsveste ........................................................ 19
6.18 Rederiorganisation ...................................................................................... 19
6.19 Eftersøgning................................................................................................ 21
7 Analyse ............................................................................................................... 23
7.1 Elasticitet i slangen...................................................................................... 23
7.2 Køb og ombygning af arbejdsbåd................................................................ 23
7.3 Arbejdsbådens stabilitet i ulykkesøjeblikket. ................................................ 24
7.4 Planlægning og brug af personlige beskyttelsesmidler ................................ 24
7.5 Bemanding af arbejdsbåden........................................................................ 24
7.6 Forskellige opfattelser om bord og i rederi vedrørende muligheder for indkøb
af nyt udstyr ............................................................................................................ 25
7.7 Forskel mellem rederiets opfattelse af implementeringen af sikkerhedspolitik
og ISM-system og de faktiske forhold om bord ....................................................... 25
8 Bilag.................................................................................................................... 27
8.1 Redegørelse om grundstødningen og flotbringning. .................................... 27
8.2 Bilag 2 – Familiarisation-checklist for maskinaspiranten: ............................. 30
8.3 Bilag 3 – Udfærdiget ”Risk Assesment” for arbejde med havnebåd. ............ 31
8.4 Bilag 4 – Opslag fra omklædningsrum om arbejdsbådens udstyr under
sejlads. ................................................................................................................... 32
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 3 -

1 Resume
ORASILA leverer brændstof til en lang række bygder i Grønland. Den 16. januar 2009
ankom skibet til bygden Saarloq sidst på eftermiddagen for at losse olie til bygdens
elværk. Under indbugsering af losseslangen med skibets arbejdsbåd, kæntrede båden.
Arbejdsbåden var under arbejdet bemandet af ORASILA’s 1.styrmand og en ubefaren
skibsassistent (maskinaspirant). Der blev straks igangsat eftersøgning med ORASILA’s
MOB-båd og lokale joller. Arbejdsbåden blev hurtigt lokaliseret, men de to besætningsmedlemmer
kunne ikke umiddelbart findes. Efter ca. 2 timers eftersøgning blev
1.styrmanden fundet og ca. 3 timer senere blev den ubefaren skibsassistent (maskinaspiranten)
fundet. Begge var omkommet.
ORASILA afgik fra bygden kl. 23.30 for at gå til Qaqortoq. Kl. 23.40 grundstødte ORA-
SILA på et klippeskær. Efter tilladelse fra myndighederne til at pumpe en del af lasten,
der bestod af Arctic Gas Oil, overbord samt med assistance fra en politikutter og 3 lokale
fiskeskibe kom ORASILA flot den 17. januar kl. 23.45 og sejlede derefter til Qaqortoq.
2 Konklusion
En medvirkende årsag til kæntringen har været, at losseslangens elasticitet har bevirket
et kraftigt træk agterover, da udfiringen blev stoppet (7.1).
Kommunikationen ved stop af udfiring af slange var utilstrækkelig, da man i båden ikke
vidste præcis, hvornår man nåede til næste kobling (7.1).
Køb af en båd med påhængsmotor nødvendiggjorde påmontering af bøjle. Påmonteringen
af bøjlen og slangens fastgørelse på den øverste del af bøjlen, har betydet, at
båden blev udsat for kræfter, der havde en negativ indflydelse på stabiliteten (7.2).
Den ombyggede arbejdsbåds stabilitet har været utilstrækkelig, i forhold til arbejdsopgaven,
hvorunder slangen var fastgjort øverst på bøjlen (7.3).
En fri væskeoverflade i dobbeltbunden kan yderligere have forringet stabiliteten (7.3).
Besætningen i arbejdsbåden anvendte ikke redningsvest eller arbejds-
/overlevelsesdragt (7.4).
Skibsledelsen havde ikke i tilstrækkelig grad erkendt de risici der var forbundet med
sejladsen med arbejdsbåden i det arktiske område (7.4).
Planlægning, herunder fremskaffelse og brug af nødvendigt udstyr, udarbejdelse af
procedure og instruktionen i risici var utilstrækkelig (7.4).
Kommunikationen mellem rederi og skibsledelse om indkøb af sikkerhedsudstyr var
utilstrækkelig (7.6).
Rederiets sikkerhedspolitik og ISM-system var utilstrækkeligt implementeret om bord
på skibet (7.7).
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 4 -

3 Anbefalinger
Opklaringsenheden anbefaler rederiet følgende:
• At rederiet påbegynder og fastholder en aktiv dialog med skibsledelserne om
indkøb af sikkerhedsudstyr.
• At man i rederiet – eventuelt med ekstern bistand - forbedrer kompetencerne i
kommunikation om sikkerhed mellem rederi og skibsledelse, og mellem skibsledelse
og besætning.
• At rederiets kommunikerer ud til skibene, at vagtholdsbekendtgørelsen skal
overholdes, og hvordan rederiet forventer at dette gøres.
• At rederiet kommunikerer ud til skibene, at udkiggen skal oplæres til at blive en
aktiv det af brovagtholdet.
Den kæntrede båd er blevet kasseret. Efter ulykken har ORASILA overtaget den arbejdsbåd,
som ORATANK har anvendt under afløsning i farten. Denne båd er større
end den tidligere anvendte arbejdsbåd og er tidligere blevet brugt til opgaven.
Rederiet har indkøbt en ny arbejdsbåd, men endnu ikke udrustet den med fremdrivningsmiddel.
Rederiet mener, at motortypen er underordnet, men at slangen skal trækkes
i en hanefod agten for båden for dermed at bringe tyngdepunktet ned i vandoverfladen.
Opklaringsenheden anbefaler rederiet,
• at den nye båd testes grundigt til arbejdsopgaven før ibrugtagning, og at skibsfører
og besætning inddrages i processen med udvikling og test af båden.
Vedrørende kommunikation om sikkerhed se eventuelt FAIS rapporten fra Det Nationale
Forskningscenter for Arbejdsmiljø, der findes på www.arbejdsmiljoforskning.dk under
”Udgivelser” – Johnny Dyreborg.
4 Rederiets tiltag
Efter ulykken har rederiet indført kontrol af APV-systemet. Der er udarbejdet en procedure
i rederiets SMS, som omhandler brugen af APV’er. Alle APV’er fra skibene bliver
sendt hjem til rederiet, som vil standardisere disse og godkende dem. Grundformen på
den enkelte APV vil være den samme, men den vil blive tilpasset det enkelte skib ved
implementering. Der vil i den forbindelse blive indført dokumentkontrol med dem. Dette
gøres ved brug af programmet fra Søfartens Arbejdsmiljøråd – ”Safety and Health at
Sea 2006.
Rederiet har i forbindelse med planlægningen af denne proces haft kontakt med Søfartens
Arbejdsmiljøråd, og får i denne forbindelse besøg af Søfartens Arbejdsmiljøråd på
kontoret.
Rederiet har som følge af ulykken udfærdiget erklæringer om, at ingen i det arktiske
område sejler i arbejdsbåde uden at have såvel arbejds-/overlevelsesdragt som red-
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 5 -

ningsvest på. Disse erklæringer skal være underskrevet af alle og det er afskedigelsesgrund
ikke at følge disse nye regler.
Temaet på næste officersseminar i rederiet bliver om sikkerhed om bord.
5 Undersøgelsen
Opklaringsenheden var umiddelbart efter ulykken i Grønland og om bord på ORASILA
for at interviewe de involverede og foretage undersøgelser om bord.
Opklaringsenheden har besøgt rederiet for at få oplysninger om operation og drift af
rederiets skibe.
Opklaringsenheden har foretaget undersøgelser af arbejdsbåden.
6 Faktuelle oplysninger
6.1 Ulykkesdata
Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Kæntring med arbejdsbåd.
Ulykkens karakter
Arbejdsulykke
Ulykkesdato og tidspunkt 16. januar 2009 kl. ca. 17.30
Ulykkesposition
Ca. 60°32,3N/046°01’9V
Ulykkesområde
Bygden Saarloq
Tilskadekomne
2 omkomne (styrmand og ubefaren skibsassistent
(maskinaspirant) )
IMO Casualty Class
IMO Very serious
6.2 Sejladsdata
Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Grundstødning
Ulykkens karakter
Søulykke
Ulykkesdato og tidspunkt 16. januar 2009 kl. ca. 23.40
Ulykkesposition
60°33’3N/045°58’8Ø
Ulykkesområde
Sydlige Grønland
Tilskadekomne
Ingen
IMO Casualty Class
IMO serious
6.3 Skibsdata
Navn
ORASILA
Hjemsted
Svendborg
Kaldesignal
OYDK2
IMO nummer 9336725
Kontrolnummer D 4149
Register
Dansk Internationalt Skibsregister
Flagland
Danmark
Byggeår 2006
Skibstype
Produkt-/kemikalietankskib
Bruttotonnage
2194 BT
Klassifikationsselskab
Det Norske Veritas
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 6 -

Længde overalt
Maskineffekt
Skrogkonstruktion
Fartsområde
Regelgrundlag
Rederi
6.4 Vejrdata
Vind – retning og hastighed i m/s
Bølgehøjde
Strøm
Sigtbarhed
Lysforhold
77.20 m
2040 Kw
Dobbeltskrog
Kystfart på Grønland.
Søfartsstyrelsens meddelelser B
M.H. Simonsen
Vindstille
10-20 cm. på kæntringsposition
Ingen - senere nordgående
God
Mørkt
Ved ORASILAs ankomst til Saarloq var vejret godt. Lufttemperaturen på tidspunktet for
kæntringen var -10° C. Der var ingen vind og på pos itionen hvor ORASILA fortøjrede
heller ingen sø. På positionen for kæntringen observerede ORASILAs ubefarne skibsassistent,
at der var ca. 10-20 cm sø.
Søvandstemperaturen på dagen blev ikke målt, men på den aktuelle årstid var der i
området typisk en søvandstemperatur på -1° C til -3 ° C.
Op til tidspunktet for kæntringen og tiden umiddelbart efter observeredes der ingen
strøm.
Under eftersøgningen forværredes vejret betydeligt. Fra kl. ca. 1900 begyndte strømmen
at tiltage, og endte med at være kraftig nordgående. Vinden tiltog til 8-13 m/s fra
nord.
6.5 Besætningsdata
Antal besætningsmedlemmer
Antal besætningsmedlemmer med sønæringsbevis
til at være vagthavende på broen
Vagtform på broen
Bemandingsfastsættelse
10 – (skibsfører, Overstyrmand,
1.styrmand, maskinchef, 1.mester, 2 befarne
skibsassistenter, ubefaren skibsassistent,
ubefaren skibsassistent (maskinaspirant),
kok)
3
2-skift delt imellem over- og 1.styrmand
7 – (Skibsfører, overstyrmand,
1.styrmand, maskinchef, 2 befarne skibsassistenter,
ubefaren skibsassistent)
Stilling om bord. Funktion på ulykkestidspunkt.
(Besætningsmedlemmer relevant for
ulykke).
Skibsfører
Alder, sønæringsbeviser, certifikater, uddannelse,
sejltid.
34 år, bevis som skibsfører, GOC i
GMDSS, bevis i ledelse af operationer
kemikalie- og olietankskibe.
Føreren har været i ORASILA siden februar
2006. Blev udnævnt til fører i marts
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 7 -

2008. Har sejlet i Grønlands kystfart siden
2000 med 4 forskellige tankskibe.
Overstyrmand
56 år, bevis som sætteskipper, GOC i
GMDSS, bevis for ledelse af operationer i
kemikalie- og olietankskibe.
Har sejlet på ORASILA siden 2006.
1. Styrmand (omkommet) 47 år, bevis som sætteskipper, GOC i
GMDSS, bevis for ledelse af operationer i
kemikalie- og olietankskibe. Ca. 3 måneders
sejlads med ORASILA.
Befaren skibsassistent 01
50 år, vagtholdsbevis, duelighedsbevis i
motorpasning, duelighedsbevis i betjening
af redningsbåde, -flåder og MOB.
Befaren skibsassistent 02
52 år, kystskippereksamen (næringsbevis
udløbet), vagtholdsbevis.
Ubefaren skibsassistent
28 år, søfartsskole i Paamiut.
Ubefaren skibsassistent
18 år. Grundmodul for skibsassistenter.
(maskinaspiranten) – omkommet.
Blev mønstret søndag d.11/1 i Nuuk.
ORASILA var hans første udmønstring.
Da den ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) mønstrede om bord blev han på hyrekontrakten
mønstret som ubefaren skibsassistent. Rederiet meddelte derefter til skibet,
at han skulle mønstres som maskinaspirant.
6.6 Tidslinie
Kronologisk tidslinie /skema e.lign.
Tidspunkt (LT)
Hændelse
16.45 ORASILA anduvede bygden Saarloq fra syd
Ca. 16.50 Arbejdsbåden blev sat i vandet bemandet med 1.styrmand og den
ubefarne skibsassistent (maskinaspirant).
16.55 Lod anker gå på 40 m vand, og fortøjningsmanøvre påbegyndtes.
17.05 Agtertrosse blev sat på pullert i land. Arbejdsbåden havde sejlet
trossen i land fra ORASILA. Efterfølgende blev ORASILA’s ubefarne
skibsassistent i land for at bistå med losseslangen.
17.10 ORASILA var færdigfortøjet med et anker og en agtertrosse.
. Losseslange blev gjort fast i arbejdsbåden, og denne begyndte at
sejle slangen imod land.
Ca. 17.30 Arbejdsbåden kæntrede umiddelbart efter at udfiring af slange var
stoppet.
Ca. 17.35 Den første lokale jolle var fremme ved den kæntrede arbejdsbåd.
ORASILA’s MOB-båd blev sat i vandet.
17.35 ORASILA’s fører kaldte Aasiat Radio, og meddelte det skete, samt
at der behøvedes assistance til en eftersøgning.
Ca. 17.45 ORASILA’s MOB-båd var fremme ved den kæntrede arbejdsbåd.
Ca. 19.30 ORASILA’s 1. styrmand blev fundet.
20.00 Politikutteren SISAK III ankom til området.
Ca. 21.00 Søværnets KNUD RASMUSSEN ankom til området.
Ca. 23.00 Den savnede ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) blev fundet.
23.30 ORASILA afgik mod Qaqortoq.
23.40 ORASILA grundstøder.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 8 -

6.7 Hændelsesforløb
Slangens
planlagte
landingsted
ORASILA’s omtrentlige
position
da færdigfortøjet.
Figur 1 – Kortudsnit af bygden Saarloq
I det følgende er alle tidspunkter lokaltid (UTC -3).
ORASILA anduvede bygden Saarloq den 16. januar 2009 kl. ca. 16.45. Klokken 16.50
blev skibets arbejdsbåd sat i vandet bemandet med ORASILAs 1.styrmand og ubefarne
skibsassistent (maskinaspirant). De var iført termokedeldragter, men ikke redningsvest
eller beskyttelses-/overlevelsesdragt.
Ankomsten forløb normalt, og kl. 17.10 var ORASILA færdigfortøjet med et anker og
med en agtertrosse til en pullert på land. Med arbejdsbåden blev skibets ene ubefarne
skibsassistent herefter sejlet i land for at bistå med losse-slangen, og arbejdsbåden
returnerede til ORASILA for at sejle en flydende 3” losseslange i land (Se kortudsnit -
figur 1).
ORASILAs fører samt en befaren skibsassistent var efter ankomst gået til skibets manifold,
og gjorde hér losse-slangen klar til bugseringen ind til bygden. Da arbejdsbåden
lagde sig langs ORASILA, fastgjordes losse-slangens kobling som normalt forude i
arbejdsbåden og agterude surredes slangen til en ca. 1 meter høj bøjle, der skulle holde
slangen klar af bådens påhængsmotor (Se figur 2).
Herefter begav arbejdsbåden sig på vej imod slangens landingssted på kysten, mens
den befarne skibsassistent fra ORASILA firede ud på den tromle, hvorpå slangen opbevaredes
ombord. Den befarne skibsassistent spurgte, hvor mange længder slange,
der forventedes brugt. 1.styrmanden i båden svarede, at han forventede at skulle bruge
6 længder slange.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 9 -

Ved bugsering af slange med arbejdsbåden var der altid 2 mand i båden. Disse havde
hver sin radio, så der altid var en reserveradio ombord. Den ubefarne skibsassistent på
landingsstedet og den befarne skibsassistent ved ORASILA’s manifold var ligeledes
udstyret med bærbare VHF-radioer.
ORASILAs ubefarne skibsassistent stod sammen med en medhjælper fra bygdens
elværk på det forventede landingssted for slangen.
Fra ORASILA sejlede arbejdsbåden direkte imod midten af løbet Ikerasak imellem øerne
Akinguarput og Sardloq (Se figur 1). Den del af slangen der kunne ses fra ORASILA
lå i en lige linie imellem skibet og arbejdsbåden, og indikerede således ingen strøm.
Efter den 6 kobling var rullet af slange-tromlen på ORASILA, meddelte 1.styrmanden i
båden til skibsassistenten på ORASILA, at udfiringen af slange kunne stoppes ved
næste kobling.
Ifølge den befarne skibsassistent varskoede han arbejdsbåden om, at næste kobling
var på vej. Han huskede ikke om der fra arbejdsbåden blev modtaget en bekræftelse
på modtagelsen denne melding.
Da den 7’ende kobling var rullet af slange-tromlen, og det passede med at man kunne
koble koblingen på cargo-manifolden, stoppedes udfiringen. Den befarne skibsassistent
varskoede arbejdsbåden om, at man var stoppet på den 7’ende længde.
Der blev ikke hørt nogen bekræftelse fra arbejdsbåden.
Efter at have stoppet udfiringen af slange, kunne arbejdsbådens projektør stadig ses,
men umiddelbart efter observeredes fra ORASILA, at bådens lys tilsyneladende beskrev
en bue og forsvandt.
ORASILAs ubefarne skibsassistent var sammen med medhjælperen fra elværket netop
nået ned til slangens landingssted, da han i radioen hørte 1.styrmanden melde til
ORASILA, at der kunne stoppes ved næste kobling. Arbejdsbåden var på dette tidspunkt
sejlet forbi landingsstedet for at trække de længder ekstra slange ud, der var
nødvendige for at nå op til koblingen på land. Afstanden fra stranden - hvor den ubefarne
skibsassistent og elværksbestyreren stod - til arbejdsbåden var ca. 30-40 meter.
Slangen agten for arbejdsbåden kunne ses at være strakt ud, og der var således fortsat
elastik i slangen. Ude i løbet var der en smule sø, og på arbejdslysene kunne det
ses, at båden duvede let op og ned. I radioen hørtes, at der fra skibet blev meldt, at
udfiringen af slange var stoppet på 7 længde. Den ubefarne skibsassistent kunne høre
arbejdsbådens motor, og hørte ingen ændringer i motorlyden, da udfiringen af slange
stoppede. Alt så indtil dette tidspunkt normalt ud.
Der er modstridende oplysninger om hvorvidt arbejdsbåden herefter drejede til styrbord
eller til bagbord. Ligedes er det uklart hvorvidt drejet skyldtes trækket fra slangen eller
en manøvre fra bådens fører.
Ifølge den ubefarne skibsassistent på land, var båden på toppen af en bølge og slangen
trak i båden, og umiddelbart efter kæntrede arbejdsbåden hele vejen bagbord
rundt. Umiddelbart efter båden kæntrede, kunne den ubefarne skibsassistent høre, at
motoren gik op i omdrejninger. Motoren fortsatte med at køre efter at båden var kæntret.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 10 -

Den ubefarne skibsassistent råbte i radioen, at båden var kæntret. ORASILAs fører
gav ham over radioen ordre til hurtigt at arrangere en lokal jolle, og komme ud til den
kæntrede arbejdsbåd.
Sammen med to lokale fra bygden var ORASILAs ubefarne skibsassistent i en jolle ude
ved arbejdsbåden ca. 5 minutter efter kæntringen. Styrmanden og den ubefarne skibsassistent
(maskinaspirant) kunne imidlertid ikke observeres.
6.8 Arbejdsbåden.
Beslag hvori
slangens kobling
surredes,
når der blev
bugseret slange.
Bøjle hvorover slangen blev
ført for at holde den klar af
påhængsmotor. Slangens bugt
blev hér sikret i bøjlen med en
tamp.
Figur 2 – Arbejdsbåden.
Siden ORASILA indgik i farten og rederiet overtog opgaven i 2006 har det været praksis,
at losseslangen blev sejlet i land af skibets arbejdsbåd bemandet med skibets besætning.
Skibets daværende arbejdsbåd var en åben jolle på 5,7 meter med en indenbordsmotor
på 150 HK.
I foråret 2006 opstod behov for at anskaffe en ny arbejdsbåd, fordi et andet skib fra
rederiet skulle udføre samme opgave i sommermånederne. Der skulle derfor bruges to
arbejdsbåde.
Den nu kæntrede båd var til salg lokalt på Grønland. ORASILA’s skibsledelse spurgte
rederiet, om de måtte købe den, hvilket rederiet gav tilladelse til. Denne båd var en
modificeret HÅREK 15 jolle. Den havde samme konstruktion, som den båd, der tidligere
havde været anvendt til opgaven, og som besætningen havde års gode erfaringer
med. Den nye båd var på 15 fod - 3 fod kortere - og havde påhængsmotor på 85 HK.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 11 -

Rederiet foretog ikke en egentlig teknisk vurdering af den foreslåede båds egnethed.
Da Båden var af den samme type som tidligere var anvendt, og da besætningen, der
kendte opgaven og havde erfaringen, tilrådede og ønskede at købe den, havde rederiet
ingen betænkeligheder ved købet af båden.
I modsætning til den gamle arbejdsbåd, der havde indenbordsmotor, havde den nye
påhængsmotor.
Det viste sig, at losseslangen under bugsering kom i klemme ved påhængsmotoren. I
september 2008 påmonterede besætningen derfor en ca. 1 meter høj bøjle agter i jollen.
Bøjlen skulle holde losseslangen klar af påhængsmotoren.
Ifølge ORASILA’s fører havde arbejdsbåden gennem længere tid haft en lækage. Man
havde forsøgt at finde lækagen, men det var ikke lykkedes. Føreren anslog, at der efter
ca. 20 minutters sejlads med båden ville løbe vand ud af lænsehullet i ca. 10 minutter,
når båden blev taget om bord i ORASILA. I toppen af dobbeltbunden var skåret to huller
ind til denne, så det var lettere at tømme dobbeltbunden for vand (Se figur 3). Hullerne
var dækket af træplader. Dobbeltbunden var derfor ikke et vandtæt kammer.
Styrepult
Agter
Figur 3 – Udskårne lænsehuller i arbejdsbådens dæk.
Ved opklaringsenhedens undersøgelse af båden i Danmark efter ulykken kunne lækagen
ikke lokaliseres. Ved denne undersøgelse lå båden stille på vandet uden påhængsmotor.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 12 -

6.9 Losseslangen.
Den anvendte losse-slange var en 3” slange fremstillet af syntetisk gummi. Slangen var
af typen ”Ela-flex”. På ORASILA opbevaredes slangen på tromler, der var placeret på
skibets mellemdæk. Slangen var sat sammen af længder på hver 40 meter. Længderne
var sat sammen med ’tankvogns-koblinger’. Når slangen i forbindelse med losseoperationer
blev bugseret i land, blev der firet den nødvendige længde slange ud, og
udfiringen blev stoppet ved en kobling. Herefter blev slangen koblet fra de øvrige
længder slange på tromlen, og blev koblet til skibets cargo-manifold.
Når slangen blev strukket ud under bugsering efter arbejdsbåden, opbyggedes i slangen
en elasticitet. Dette var kendt af ORASILAs besætning. Ved en efterfølgende udtrækning
af 4 længder (160 meter) slange på kajen i Qaqortoq, var elasticiteten i slangen
tilstrækkelig til at rykke den anvendte 4-hjulstrækker baglæns på kajen. Den anvendte
4-hjulstrækker anslås, at have vejet 1000-1500 kg. Underlaget på kajen var
asfalt med stedvis sne og is.
På ulykkestidspunktet var der slækket 7 længder slange ud fra ORASILA, og således
280 meter slange i vandet efter arbejdsbåden.
6.10 Tilrettelæggelse af dagligt arbejde og vagter.
I ORASILA var der på ulykkesdagen en dæksbesætning bestående af en fører, 2 navigatører,
2 befarne skibsassistenter og 1 ubefaren skibassistent. Derudover var der en
overtallig ubefaren skibsassistent (maskinaspirant), som på ulykkes-dagen gjorde tjeneste
på dækket.
Den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) havde gennemgået grundmodul
for skibsassistenter og kunne derfor gøre tjeneste på dækket som ubefaren
skibsassistent.
De to navigatører og de to befarne skibsassistenter gik en 2-skiftet vagt (00-06, 06-12,
12-18 og 18-24). Den ubefarne skibsassistent gik som dagmand.
De vagtgående besætningsmedlemmer holdt deres vagt, og blev således normalt ikke
purret i forbindelse med ankomst, afgang, laste- og losseoperationer mv. der foregik på
deres frivagt.
Overstyrmanden var arbejdsleder for arbejdet på dækket. Det daglige arbejde om bord
blev normalt planlagt om morgenen efter morgenskafning, hvor dæksbesætningen
mødtes med overstyrmanden. Her blev dagens opgaver planlagt. Der blev normalt ikke
givet instruktion i rutineopgaver. Men var der tale om opgaver, der ikke var rutine, blev
der givet mundtlig instruktion. En sådan instruktion drejede sig typisk om hvordan opgaven
skulle udføres og hvilket udstyr der skulle bruges.
Udover vagthavende navigatør var føreren ofte på broen under sejlads. Når skibet var i
søen afløste føreren normalt overstyrmanden på broen imellem 08-12, så overstyrmanden
kunne bruge disse timer på øvrige opgaver.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 13 -

De to vagtgående befarne skibsassistenter var sjældent udkig på broen. Den ene af
skibets befarne skibsassistenter, der har været på ORASILA siden oktober 2007, har
endnu ikke fungeret som udkig på broen.
Ifølge førerens skriftlige stående ordre, var det altid den vagthavende navigatør, der
vurderede, hvornår der var brug for udkig, og at man aldrig skulle tøve med at tilkalde
en udkig.
6.11 Tilrettelæggelse af arbejdet ved ankomst og klargøring til lasteoperationer.
I forbindelse med ankomst og klargøring til lasteoperationer var arbejdet normalt fordelt
således:
Ved ankomst/afgang:
- Vagthavende navigatør var bådfører i arbejdsbåden, som i landsejlede trosse.
- Vagthavende befarne skibsassistent var forude på bakken
- Dagmand 1 var agter.
- Dagmand 2 var sammen med vagthavende styrmand i arbejdsbåden.
Ved klargøring, bugsering m.v. af slange:
- Vagthavende navigatør var bådfører i arbejdsbåden, som i landsejlede losseslange.
- Vagthavende befarne skibsassistent ved cargo-manifold.
- Dagmand 1 ved cargo-manifold.
- Dagmand 2 assisterede i arbejdsbåden.
Få dage før ulykkes-dagen havde man måtte sende en befaren skibsassistent hjem på
grund af sygdom i dennes familie. Man manglede derfor ”Dagmand 2”, hvilket var
grunden til, at ORASILAs overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) i en periode
var planlagt til at arbejde på dækket.
På grund af vanskelige forhold i land var det på ulykkesdagen planlagt, at ORASILA’s
ubefarne skibsassistent, som var ”Dagmand 1”, efter at skibet var færdigfortøjet skulle
sejles i land for at bistå med tilrigning af losseslange.
Siden den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) tre dage før ulykken var
startet på dækket som ”Dagmand 2”, havde maskinaspiranten normalt arbejdet til kl.
16, hvor han skejede ud. På ulykkes-dagen var det planen, at han skulle arbejde til
slangen var tilsluttet i land, hvorefter han skulle skeje ud. Han skulle så tørne til igen,
når slangen skulle bjærges et par timer senere.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 14 -

6.12 Arbejdstid/hviletid – fatique
Ifølge hviletidsskemaerne havde ORASILA’s besætning følgende arbejdstider fra kl. 00
den 15. januar til kl. 24 den 16. januar.
1: Skibsfører
2: Overstyrmand
3: 1.styrmand
4: Overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant)
5: Befaren Ska. 01
6: Befaren Ska. 02
7: Ubefaren Ska.
15/1 16/1
00-06 06-12 12-18 18-24 00-06 06-12 12-18 18-24
1. / / /
2. /
3.
4. / / / / /
5. /
6. /
7. / / / / /
Gråtonede felter er arbejdstimer. Hvide felter er hviletid. / betyder ½ arbejdstime.
Fredag den 16. januar blev føreren purret 0715 om morgenen. Han afløste overstyrmanden
på broen fra 08-12.
Torsdag den 15. januar 2009 skejede den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant)
ud kl. 1630, og havde efterfølgende fri til fredag kl. 1230. Det var planlagt, at
han i arbejdsbåden skulle deltage i indsejlingen af losse-slangen til bygden. Han skulle
herefter skeje ud et par timer mens der lossedes til bygdens el-værk. Han skulle atter
tørne til i forbindelse med bjærgningen af slangen.
6.13 Normal fremgangsmåde
Ved bugsering af slange var det normal procedure, at man fra arbejdsbåden til ORASI-
LA meddelte, når der var ved at være tilstrækkelig slange ude. Udfiringen af slange
skulle stoppes, så det passede med at en kobling netop havde forladt slange-tromlen
på ORASILA, så denne kobling kunne kobles på skibets cargo-manifold. Når der var
slange nok ude, var det derfor normal praksis, at melde til ORASILA, at udfiringen kunne
stoppes ved næste kobling.
Hvor mange meter slange der var til næste kobling kendtes normalt ikke af bådens
besætning, når de meldte, at der kunne stoppes ved næste kobling.
Når udfiringen af slange fra ORASILA var stoppet, var proceduren, at der fra arbejdsbåden
slækkedes op på gassen. Arbejdsbåden blev af slangens elasticitet trukket agte-
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 15 -

over, indtil elasticiteten i slangen var væk. At slangen var slæk konstateredes ved, at
slangen agten for båden sås at ligge i bugter.
Først når det var konstateret, at slangen var slæk, kunne arbejdsbåden drejes, og der
kunne sejles imod land.
På grund af forholdene i land blev ORASILAs ubefarne skibsassistent sat i land, så han
kunne assistere med at transportere og tilkoble losse-slangen.
Bortset fra dette var den anvendte procedure ved i landsejlingen af slangen i Saarloq
helt normal. Hvad der indtil kæntringen blev observeret fra såvel ORASILA som fra den
ubefarne skibsassistent i land var i overensstemmelse med et normalt forløb.
6.14 Instruktion
Når nyansatte mønstrede om bord i ORASILA, gennemgik de en indledende ”familiarization”,
der introducerede det nye besætningsmedlem til båd- og brandruller og sikkerhedsemner
i øvrigt. ”Familiarization” omfattede også en introduktion til skibet i øvrigt
såsom laste-/lossesystem m.v. Introduktionen skete sammen med en officer, der havde
med det pågældende emne at gøre. I forbindelse med gennemgang af ”familiarization”
anvendtes en checkliste, der skulle sikre at alle emner blev gennemgået.
Introduktionen til båd-/brandruller og øvrige sikkerhedsemner skulle ske inden skibet
afgik fra havn. Checklistens øvrige emner foregik løbende over nogle dage.
Den omkomne 1. styrmand havde gennemgået denne ”familiarization”. Den omkomne
overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) var blevet introduceret til checklistens
sikkerhedsemner, mens introduktions-forløbet til checklistens øvrige emner fortsat
var i gang. (I bilag 2 ses den overtallige ubefarne skibsassistent’s (maskinaspirant)
igangværende ” Familiarization-checkliste”).
To besætningsmedlemmer har oplyst, at de blev vist rundt af skibets styrmand og fik
instruktioner i skibets ruller, MOB-båd og brandudstyr, da de mønstrede første gang.
Et andet besætningsmedlem har oplyst, at der ikke foregik nogen introduktion ved nymønstring.
Han satte sig selv ind i skibets ruller.
Den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) mønstrede om bord i ORASI-
LA den 11. januar 2009. Få dage efter at han kom ombord, havde ORASILA’s fører en
uformel samtale med ham om hans kommende arbejde og funktioner ombord samt de
ting der var specielle i ORASILA og farten, og de faremomenter der skulle passes på.
På ulykkesdagen var det tredie gang at den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant)
var med i arbejdsbåden under bugsering med en losseslange. Før hans
første tur i arbejdsbåden gennemgik ORASILAs overstyrmand sammen med ham risikomomenterne
(klemningsfare mm.), når båden blev brugt. Den overtallige ubefarne
skibsassistent (maskinaspirant) havde ikke som en del af instruktionen sejlet med som
overtallig i arbejdsbåden.
Før anløbet Saartog blev det aftalt, at den ORASILA’s ubefarne skibsassistent skulle
sejles i land for at assistere elværksmanden med at hale slange i land, så snart skibet
var færdigfortøjet.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 16 -

Besætningsmedlemmerne har oplyst, at man blev lært op i det daglige arbejde i forbindelse
med lastning og losning af styrmændene og skibsassistenterne. De fleste om
bord vidste, hvordan opgaverne skulle udføres, så de modtog normalt ikke instruktion.
6.15 Oplæring af 1.styrmanden
ORASILA’s 1.styrmand påmønstrede ORASILA første gang den 11. september 2008
og afmønstrede for ferie den 3. november 2008. Han påmønstrede igen d. 16. december
2008.
I den første måned af den første udmønstring sejlede ORASILA’s overstyrmand sammen
med 1. styrmanden på hver tur i arbejdsbåden, når ankomst skete på
1.styrmandens vagt. Instruktioner og råd om sejladsen med arbejdsbåden blev givet
under disse sejladser.
Efter den første udmønstring havde overstyrmanden ved flere lejligheder telefonisk
gjort rederiet opmærksom på, at 1. styrmanden ikke egnede sig til sejladsen på Grønland,
fordi han ikke var god til at improvisere og løse nye og ikke tidligere sete problemer.
Rederiet svarede, at man ville finde en ny mand. Det skete imidlertid ikke.
Rederiet er kun bekendt med én henvendelse fra overstyrmanden. Rederiet har oplyst,
at rederiet fik denne henvendelse fra overstyrmanden en uge før styrmanden skulle
påmønstre. Svaret til overstyrmanden var, at det ikke var muligt at finde en ny inden
udmønstringen.
Overstyrmanden havde orienteret føreren om, at han havde drøftet 1. styrmanden med
rederiet.
Man var om bord klar over, at 1. styrmanden ikke havde god føling med båden. Det var
accepteret, at det gik langsomt, når han sejlede slangen ind. Skibsassistenterne var
ikke utrygge ved at sejle sammen med 1. styrmanden. Han havde klaret de opgaver
der opstod. Blot gik det ofte langsomt, fordi han ikke var særlig erfaren i sejlads med
arbejdsbåden.
Da 1.styrmanden var forholdsvis ny styrmand i skibet, gav føreren ham som regel instruktioner
om specielle forhold i de enkelte bygder. Dette var også tilfældet ved anløbet
af Saarloq. Hér fik han bl.a. information om bundforholdene nær kysten og landingsstedet.
I forbindelse med anløbet af Saarloq havde ORASILAs overstyrmand i sin overleveringsbog
til 1.styrmanden noteret, at den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant)
skulle med i arbejdsbåden under indsejling af losseslangen. Det var videre
anført, at 1.styrmanden skulle tænke på, at den overtallige ubefarne skibsassistent
(maskinaspirant) var helt ny, og at man derfor skulle tage det roligt under sejladsen.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 17 -

6.16 Sikkerhedsarbejdet om bord.
Om bord var etableret en sikkerhedsgruppe bestående af fører, overstyrmand, maskinchef
samt en befaren skibsassistent. I praksis deltog dog som oftest alle besætningsmedlemmer
i de månedlige ordinære sikkerhedsmøder. Her blev gennemgået near
miss situationer og forslag til forbedringer blev drøftet.
Et system med nye fyldestgørende arbejdspladsvurderinger (APV) var under opbygning,
men ikke færdigt på ulykkestidspunktet.
Om bord blev udkast til skriftlige APV-er udarbejdet af overstyrmanden. APV-en blev
derefter drøftet med besætningen og overstyrmanden tilrettede APV-en i overensstemmelse
med denne drøftelse. Til sidst blev APV-en taget op i sikkerhedsgruppen og
godkendt.
Sidst der blev forelagt nye APV-er til godkendelse på ordinært sikkerhedsudvalgsmøde
var 4. september 2008, hvor 4 nye APV-er blev fremlagt.
Der fandtes ikke skriftlige procedurer i ISM-systemet eller en APV for sejlads med arbejdsbåden.
En ”risk assesment” iht. ISM-systemet om arbejde med arbejdsbåden var blevet udarbejdet
13. august 2008 (denne ”risk assesment” fremgår af bilag 3). Denne havde imidlertid
ikke ført til udarbejdelse af skriftlig APV eller instruktion om brug af redningsvest
og dragt ved sejlads med båden.
Udover det beskrevne forløb om udarbejdelsen af APV’ere skete der ikke en instruktion
i generel arbejdssikkerhed. Instruktioner i arbejdssikkerhed foregik på morgenmødet og
i forbindelse med det enkelte job.
Skibsføreren har oplyst, at han ikke har arbejdet med instruktion i APV og ISM.
Ved særlige opgaver, der ikke er prøvet før, giver overstyrmanden instruktioner til den
der skal udføre opgaven. Sådanne instruktioner består typisk i, hvad opgaven går ud
på og hvordan den skal udføres samt hvilke risici, der er ved opgaven.
Undervisningsfilm i arbejdssikkerhed lægges frem i salonen, når de kommer ombord.
Besætningsmedlemmerne skal gennemlæse alle sikkerhedsmapperne om instruktion i
redningsmidler og brandbekæmpelse, og bekræfte med underskrift, at mapperne var
læst.
Et besætningsmedlem har oplyst, at han ikke kendte til mappen med APV-er.
Et andet besætningsmedlem har oplyst, at han blev præsenteret for mappen med APVer,
da han kom om bord.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 18 -

6.17 Overlevelsesdragter og redningsveste
Om bord i ORASILA havde man tre kombinerede beskyttelses og arbejdsdragter af
typen VIKING PS 5008, som var indkøbt af skibsledelsen gennem rederiet i 2006. Alle
dragter var i størrelse XL.
Besætningen har oplyst, at dragterne blev betragtet som uegnede, fordi de var for store.
Dragterne blev kun brugt i de tilfælde, hvor det var nødvendigt at vade i land med
slangen.
Udover de tre arbejdsbeskyttelsesdragter, havde hvert besætningsmedlem på sit
kammer en overlevelsesdragt til redningssituationer. Disse dragter er ikke beregnet til
at arbejde i.
Skibet havde tre oppustelige arbejdsredningsveste
1.styrmanden og den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) var iklædt
termokedeldragt, elefanthuer og forede sikkerhedsstøvler. Dette var den normale påklædning
ved brug af arbejdsbåden.
På et opslag i omklædningsrum var opgivet alt, hvad der skal være i arbejdsbåden, når
denne var i brug. På opslaget stod, at der skulle være 2 redningsveste eller overlevelsesdragter
i båden (opslaget fremgår i bilag 4).
6.18 Rederiorganisation
Opklaringsenheden har fået følgende oplyst af rederiet.
Der er én Designated Person (DP) i rederiet, som er DP for alle rederiets 9 skibe. På
samme kontor sidder rederiets Vetting-inspektør, der også er godt inde i DP’ens opgaver.
DP’en er bindeleddet imellem skibene og rederiet. DP’en har tæt kontakt med skibene i
det daglige. DP’en informeres af skibene om eventuelle problemer om bord, og DP’en
formidler ved behov videre i organisationen. DP’en opfordrer i den daglige kontakt hyppigt
skibene til at komme med forslag til forbedringer i SMS-systemet.
Nuværende DP blev ansat i december 2008.
Rederiets ISM-system er tilpasset samtlige skibe. Dog opdeles skibene i gruppe 1 og
gruppe 2 alt efter skibenes laster. Gruppe 1 skibene er rederiets ”high risk” skibe, dvs.
skibe der sejler med brandbare eller farlige produkter. Et nyt skib vil indledningsvis anvende
ISM-systemet i utilpasset form. Skib og rederi har så efterfølgende 3 måneder til
at tilpasse systemet jævnfør eventuelle skibs-specifikke behov/procedurer etc.
Tanker Management and Self Assessment (TMSA) er under indføring i rederiet, og har
været det i flere år. Det var og er et krav fra olieselskaberne.
Forslag fra skibet til nye procedurer fremsendes til rederiet, som samler indkomne forslag.
Disse forslag behandles i forbindelse med planlagte revisioner, og det vurderes,
hvorvidt forslaget egner sig generelt på alle skibe, og om forslaget i øvrigt giver anledning
til en ændring i ISM-systemet.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 19 -

I 2008 havde man 9 revisioner, hvilket var atypisk mange. Det store antal skyldes, at
der i forbindelse med ”vetting” af skibene, var kommet en række bemærkninger, man
ønskede at implementere.
Procedurerne i ISM-systemet omhandler primært procedurer, der er fælles for alle skibe.
De helt skibsspecifikke procedurer og måder at udføre de enkelte job på er dækket
i APV-erne, som man indtil nu har overladt til skibene at udarbejde, da man mente de –
besætningerne - i det enkelte skib var dem, der havde den bedste føling med hvordan
tingene skulle gøres.
APV-systemet var ikke på ulykkestidspunktet en integreret del af ISM, og de APV-er
var derfor ikke kontrollerede dokumenter. I forbindelse med tilføjelse af nye APV-er og
opretning af de eksisterende, har rederiorganisationen derfor ikke været kontrollerende
i samme grad som man ville være med ISM-systemets styrede dokumenter.
Rederiet modtog ORASILA som nybygning i 2006 og overtog samtidig opgaven med at
levere brændstof i Grønland.
ISM-systemet om bord på ORASILA er blevet til på samme vis som på andre nye skibe.
Rederiets gældende ISM-system blev indført på ORASILA, og man begyndte herefter
tilpasningen.
Da rederiets ISM gælder alle skibe i de generelle farter, har man i systemet en del der
gælder for skibe der er beskæftiget i Arktisk sejlads.
Da ORASILA indgik i Grønlandsfarten overtog rederiet for en stor dels vedkommende
besætningerne fra det andet rederi, der tidligere havde kontrakten. Dette var noget
charteren meget gerne så, og som rederiet var glad for, da disse folk kendte de specielle
forhold i farten på Grønland.
Skibets ledelse bliver betragtet som højt kvalificeret, og man bruger aktivt deres erfaring.
Man er i rederiet bevidst om, at de forhold ORASILA opererer under ved Grønland
er meget anderledes end de forhold rederiets øvrige skibe opererer under.
Med henblik på at styrke sikkerhedskulturen anvender rederiet følgende:
• ”Q & A info letter”: Information om et valgt emne fremsendes med rederiets
kommentarer til skibene. Emnet drøftes derefter på sikkerhedsmøderne.
• Infosharing: Rederiet vælger relevante hændelser fra Handelsflådens Arbejdsmiljøråds
’near-miss’-database samt information fra DNV. Disse fremsendes
til skibene, og drøftes på skibets sikkerhedsudmøder.
• Masters reviews: Sendes hjem fra skibene 2 gange årligt med førerens kommentarer
til near-misses, vetting-inspections og audits.
• Seminarer for hjemmeværende officerer med et valgt tema.
• Near-miss, incidents og accident i rederiets skibe udsendes til skibene en gang
i kvartalet og behandles om bord i sikkerhedsudvalg.
• ”Sea-gull” instruktions DVD’er: Rederiet benytter sig af instruktions DVD’er fra
’Sea-Gull’ der dækker relevante sikkerhedsmæssige emner. Skibene kan ligeledes
anmode rederiet om at modtage disse film/CD-rom’er med specifikke emner.
Filmene/ CD-rom’erne bruges så om bord.
Uddannelse af skibsledelsen i sikkerhedspolitikken, ISM og APV foregår i det daglige
arbejde og brug. En fører ansættes under normale omstændigheder ikke direkte som
fører, men rekrutteres internt blandt rederiets overstyrmænd, såfremt det er muligt. I de
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 20 -

tilfælde hvor det ikke er muligt at forfremme internt, vil en nyansat fører i en periode
være tilknyttet rederi-kontoret, og herunder opnå introduktion til rederiets systemer og
politikker.
Overstyrmænd rekrutteres også internt, såfremt det er muligt.
I Grønlandsfarten anvendes der lokale skibsassistenter. Disse ansættes efter personlig
samtale med føreren.
Instruktion af skibsassistenterne i rederiets holdning til sikkerhed og efterlevelse af sikkerhed
foregår under familiarization om bord samt under den daglige tjeneste om bord,
hvor holdningerne forventes indprentet hos den enkelte via holdningerne om bord.
Rederiet forventer at rederiets holdning til overholdelse af sikkerhed om bord indpodes
i de enkelte skibsførere via tjenesten i rederiet. Det er gentagne gange blevet pointeret
pr. telefon, at der i særdeleshed ved sejlads i grønlandske farvande skal sejles forsigtigt
samt at der ikke må tages chancer. Der meldes således ikke noget generelt ud vedrørende
dette til den enkelte skibsfører.
Arbejdstid registreres i programmet ”Watch Keeper”. I perioder hvor der er pres på, har
førerne fået at vide, at der er opbakning til at de ”trækker i bremsen” jf rederiets SMS
manual. Der er flere fortilfælde, hvor skibene har ligget stille, har ankret op eller har
udsat ankomst/afgang for at besætning kunne hvile. Skibsførerne er vidende om dette.
I ORASILA’s fart på Grønland, var det ikke ualmindeligt, at man på grund af arbejdstid/behovet
for hvile lagde skibet stille om natten, og først ankom næste dag. Dette var
der fuld forståelse for både i bygderne og hos skibets chartrer.
Skibe er bemandede udover kravet i ”Minimum Safe Manning”-certifikatet netop for at
undgå overtrædelser af hviletid.
Rederiet søger at sikre, at der er de egnede personlige redningsmidler ombord, ved
altid at opfordre skibsledelserne til at gøre opmærksom på, hvis de mangler noget eller
ting ikke passer. Der er konkrete eksempler på, at skibe har haft sådanne behov, som
er blevet imødekommet med det samme.
Rederiet har dokumentation for at sikkerhedsudstyr, herunder arbejds-
/overlevelsesdragter på Orasila er blevet bestilt efter skibsledelsens ønsker mht. type,
størrelse og funktionalitet.
Det er rederiets holdning, at der skulle have været båret redningsvest og dragt ved
ulykken. Rederiet mener også, at ledelsen om bord burde have vurderet, at redningsvest
og dragt var en forudsætning ved sejlads med små både i det arktiske område.
Rederiet tror, at ”complacency” har været årsag til et løbende fald i sikkerheden ombord
på ORASILA. Rederiet har efter ulykken indset, at man har fejlvurderet ved at tro,
at den/de personer, der skulle lave APV’er ombord tog højde for ”alt”.
6.19 Eftersøgning
Arbejdsbådens kæntring kl. ca. 17.30 blev observeret både af den ubefarne skibsassistent,
der var i land og om bord på ORASILA. Skibsføreren meldte straks til den ubefarne
skibsassistent i land, at han skulle finde en jolle sammen med elværks-manden.
De løb hurtigt til én af elværksmandens bekendte, der havde en jolle. Ca. 5 minutter
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 21 -

senere var de ude ved den kæntrede arbejdsbåd. De råbte og bankede på bunden af
arbejdsbåden, men fik ikke svar.
Om bord på ORASILA beordrede føreren straks MOB-båden udsat. Han gik derefter i
styrehuset og kaldte Aasiat Radio. Han meddelte det skete, og sagde at de behøvede
assistance til en eftersøgning.
ORASILA’s MOB-båd fulgte losseslangen og var fremme ved arbejdsbåden kl. ca.
17.45. De løftede arbejdsbåden en anelse op for at se om der lå nogen derunder.
Aasiat radio meldte tilbage, at politikutteren SISAK III ville afgå fra Qaqortoq og at søværnets
KNUD RASMUSSEN kunne være fremme om 2½ time.
MOB-båden begyndte at sejle i et søgemønster med stadig større cirkler rundt om arbejdsbåden.
På dette tidspunkt var der syd for snævringen ingen sø og stille. Nord for
snævringen var der en anelse sø. Vind og sø tiltog hurtigt. Der var ingen strøm i snævringen.
Efterfølgende begyndte MOB-båden at søge i de i de bagvedliggende bugter. De lygter,
man havde om bord i MOB-båden var almindelige gasfrie lommelygter. Der var et
søgelys i MOB, men dette fungerede ikke fordi der ikke var det nødvendige stik.
Fem lokale joller deltog i eftersøgningen. Eftersøgning foregik også fra land, hvor folk
fra bygden gik langs vandet og lyste.
En lokal jolle fandt kl. 19.30 1. styrmanden, som blev bragt om bord i ORASILA. Her
blev forsøgt genoplivning med hjertestarter og mobilt genoplivningsudstyr. Radio Medical
kontaktedes og efter undersøgelse under instruktion af Radio Medical, blev styrmanden
erklæret død kl. 20.03.
Ved 19-20-tiden var der kommet kraftig nordgående strøm, tiltagende sø med skumtoppe.
Vinden var tiltaget til 8-13 m/s. Efter at have forsøgt at gå ud i det mere åbne
farvand, vurderedes det, at det ikke var sikkert for MOB-båden at sejle der. Derfor returnerede
MOB’en til bugterne og fulgte kysten i eftersøgningen.
Ca. kl. 20.00 ankom politikutteren til stedet og indgik i eftersøgningen.
KNUD RASMUSSEN ankom til området ca. 21.00 og indgik i eftersøgningen.
Kl. 23.00 blev den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) fundet omkommet
af KNUD RASMUSSEN’s eftersøgningsbåd, SAR1.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 22 -

7 Analyse
7.1 Elasticitet i slangen
Et kort stykke tid før kæntringen meddelte styrmanden i båden over radioen, at de skulle
stoppe udfiringen ved næste kobling på slangen.
Ifølge den befarne skibsassistent, der stod ved slangetromlen, varskoede han arbejdsbåden
om, at næste kobling var på vej. Han huskede ikke om der fra arbejdsbåden
blev modtaget en bekræftelse på modtagelsen denne melding.
Da den 7’ende kobling var rullet af slange-tromlen, og det passede med at man kunne
koble koblingen på cargo-manifolden, stoppedes udfiringen. Den befarne skibsassistent
varskoede arbejdsbåden om, at man var stoppet på den 7’ende længde. Der var
da 280 meter slange ude.
Der blev ikke hørt nogen bekræftelse fra arbejdsbåden.
Der hørtes ingen ændringer i motorens omdrejninger i tiden indtil kæntringen.
Ved bugseringen af slangen opbyggedes en betragtelig elasticitet i denne.
Opklaringsenheden mener, at en medvirkende årsag til kæntringen har været, at slangens
elasticitet har bevirket et kraftigt træk agterover.
Opklaringsenheden mener, at kommunikationen ved stop af udfiring var utilstrækkelig,
da man i båden ikke vidste præcis, hvornår man nåede til næste kobling.
7.2 Køb og ombygning af arbejdsbåd.
I foråret 2006 købte skibsledelsen lokalt en 15 fods aluminiums-jolle af en type man i
en 18 fods udgave havde gode erfaringer med. Den tidligere anvendte 18 fods båd
havde en 150 hk indenbords motor med jetdrev, hvorimod den indkøbte havde en 85
hk påhængsmotor.
Når der bugseredes slange bevirkede anvendelsen af en påhængsmotor, at slangen
havde en tendens til at komme i klemme imellem motoren og bådens pontoner.
På grund af slangens tendens til at komme i klemme, monterede ORASILAs besætning
i september 2008 en ca. 1 meter høj bøjle agter i arbejdsbåden. Under bugsering af
slange blev slangen ført op over bøjlen, og denne sikret til bøjlen med en tamp.
På grund af bøjlen blev angrebspunktet for de kræfter der stammede fra slangen hævet.
Påmonteringen af bøjlen og slangens fastgørelse på den øverste del af bøjlen, har
betydet, at båden blev udsat for kræfter, der havde en negativ indflydelse på stabiliteten.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 23 -

7.3 Arbejdsbådens stabilitet i ulykkesøjeblikket.
På grund af ombygningen, hvor en bøjle blev monteret agter, har slangen været fikseret
højt i båden, og kræfterne fra slangen har haft et højt angrebspunkt.
Opklaringsenheden mener, at den ombyggede arbejdsbåds stabilitet har været utilstrækkelig,
i forhold til arbejdsopgaven, hvorunder slangen var fastgjort øverst på bøjlen.
Der var konstateret en lækage i båden, således at der under sejlads trængte vand ind i
bådens dobbeltbund. Det indtrængende vand har hér kunne danne en fri væskeoverflade,
hvilket yderligere har forringet bådens stabilitet. Da kæntringen skete, havde
båden været i vandet i ca. 40 minutter, hvorfor det kan antages, at der har været en fri
væskeoverflade i bådens dobbeltbund.
En fri væskeoverflade i dobbeltbunden kan yderligere have forværret stabiliteten.
7.4 Planlægning og brug af personlige beskyttelsesmidler
Der var tre arbejds-overlevelses-dragter om bord i ORASILA. Disse fandtes kun i størrelse
’XL’. Ifølge besætningen blev dragterne anset for uegnede til arbejdet i arbejdsbåden
fordi størrelsen ikke passede. De blev derfor udelukkende anvendt, når man på
forhånd vidste, at man skulle vade i vandet for at få slangen i land.
Dragterne var bestilt af skibet i den pågældende størrelse i 2006. Der var ikke efterfølgende
bestilt dragter i passende størrelser.
Der var ikke givet instruktion om brug af redningsvest eller redningsdragt under sejlads
med skibets arbejdsbåd.
Der blev ikke anvendt redningsvest eller arbejds-/overlevelsesdragt.
Efter Opklaringsenhedens opfattelse, havde skibsledelsen ikke i tilstrækkelig grad erkendt
de risici der var forbundet med sejladsen med arbejdsbåden i det arktiske område.
Planlægning, herunder fremskaffelse og brug af nødvendigt udstyr, udarbejdelse af
procedure og instruktionen i risici var utilstrækkelig.
7.5 Bemanding af arbejdsbåden
Den aktuelle udmønstring var den omkomne 1.styrmands anden udmønstring på
ORASILA. Han havde på ulykkes dagen 3 måneders effektiv sejltid på skibet.
Under den første udmønstring havde han den første måned været under oplæring af
ORASILAs overstyrmand i sejladsen med arbejdsbåden. Efter denne måned havde
han selvstændigt forestået sejladserne med arbejdsbåden, når disse foregik på hans
vagter.
Operationen med i landsejling af en losseslange var på ORASILA en rutineoperation,
der ofte foregik flere gange dagligt. 1.styrmanden har derfor foretaget operationen på
egen hånd et stort antal gange.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 24 -

Intet tyder på, at den instruktion i sejlads og manøvrering med arbejdsbåden
1.styrmanden har modtaget, har været utilstrækkelig.
1.styrmanden havde foretaget operationen med i landsejling af slange mange gange
før, og den aktuelle operation ikke adskilte sig fra andre lignende operationer.
Det har ikke været muligt at fastslå, om 1. styrmandens relativt korte erfaring i sejlads
med arbejdsbåden har haft indflydelse på hændelsesforløbet.
Den overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant) havde gjort tjeneste 3 dage
på dækket, og det var hans 3 tur med arbejdsbåden. Inden hans første sejlads i arbejdsbåden
for i landsejling af slange, havde ORASILAs overstyrmand fortalt ham om
risikomomenterne og tjenesten i båden.
Det var styrmanden som manøvrerede båden. Den ubefarne skibsassistents (maskinaspirants)
opgave var at assistere ved håndtering af slangen. Efter Opklaringsenhedens
opfattelse har ubefarne skibsassistents (maskinaspirants) manglende erfaring
ikke haft betydning for at båden kæntrede.
7.6 Forskellige opfattelser om bord og i rederi vedrørende muligheder
for indkøb af nyt udstyr
Efter ulykken gav skibets besætning overfor Opklaringsenheden udtryk for den opfattelse,
at det var vanskeligt at få rederiets tilladelse til indkøb af nyt udstyr.
På skibet sagde man, at man ikke havde gjort rederiet opmærksom på at dragterne var
for store, da man alligevel ikke ville få tilladelse til køb af nye dragter.
Rederiet har overfor Opklaringsenheden oplyst, at der ikke var problemer for skibene
med at få det udstyr der var brug for. Tværtimod opfordredes skibene til at meddele
behov, og var der et behov fik skibene hvad de rekvirerede. Rederiet har fremlagt korrespondance
mellem skibene og rederiet, der underbygger rederiets oplysninger.
Føreren har oplyst, at det til tider har været en sej diskussion at få de egnede personlige
værnemidler.
Der er Opklaringsenhedens opfattelse, at kommunikationen mellem rederi og skibsledelse
om indkøb af sikkerhedsudstyr var utilstrækkelig.
7.7 Forskel mellem rederiets opfattelse af implementeringen af sikkerhedspolitik
og ISM-system og de faktiske forhold om bord
Rederiets ISM-system var på plads og blev administreret professionelt. Undersøgelserne
i forbindelse med ulykken har imidlertid vist, at der alligevel var en række sikkerhedsmæssige
forhold som helt eller delvist ikke var i orden.
• Udarbejdelse af APV-er var i gang, men ikke færdiggjort. Sidst der blev forelagt
nye APV-er til godkendelse på sikkerhedsmødet, var primo september 2008.
• Rederiet havde administrativ kontrol over ISM-systemet, men involverede sig
ikke i APV.
• Ikke alle besætningsmedlemmer kendte til mappen med APV-er.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 25 -

• Den nye båd, der blev indkøbt, havde påhængsmotor, som nødvendiggjorde
påmontering af bøjle.
• Den nye båd blev købt af skibsledelsen uden teknisk involvering fra rederiet.
• Der blev ikke anvendt redningsvest og arbejds-/overlevelsesragt ved sejlads i
arbejdsbåden.
• Der var ikke arbejds-/overlevelsesdragter i de nødvendige størrelser om bord.
• Båden blev bemandet med en styrmand med kort erfaring og en overtallig ubefaren
skibsassistent (maskinaspirant) med stort set ingen erfaring.
• Kommunikation omkring udfiring af slange var upræcis.
• Den afmønstrede befarne skibsassistent blev midlertidigt afløst af en uerfaren
overtallig ubefaren skibsassistent (maskinaspirant).
• Overstyrmandens henvendelse til rederiet om styrmandens arbejde på skibet
forblev uafklaret.
• Ikke alle blev instrueret i skibets ruller ved påmønstring.
• Stikket på MOB-bådens søgelys manglede, så søgelyset ikke virkede.
• Der blev stort set aldrig anvendt udkig på broen.
• Ifølge skibsledelsen har det til tider været vanskeligt at få tilladelse til indkøb af
egnede personlige værnemidler.
Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at rederiets sikkerhedspolitik og ISM-system var
utilstrækkeligt implementeret om bord på skibet.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 26 -

8 Bilag
8.1 Redegørelse om grundstødningen og flotbringning.
Hændelsesforløb
Ø hvortil indeks-linie
var udsat.
Grundstødningsposition.
Bygden Saarloq.
Figur 1: Kortskitse over sejladsen indtil grundstødningen
På grund af de snævre forhold og muligheden for pludselig tiltagende vind i Saarloq var
bygden ifølge ORASILA’s fører ikke et sted han ønskede at ligge om natten. ORASILA
afgik derfor fra Saarloq kl. 23.30 for at gå til Qaqortoq. Skibets fører valgte ruten NØ
om Saarloq. Denne rute var den hurtigste til Qaqortoq, og skibets fører var fortrolig
med ruten. Normalt ville rejsen til Qaqortoq ad denne rute tage ca. 1½ time.
ORASILA’s fører var alene på broen, og styrede skibet med håndstyring. Maskinen var
klar til manøvre og både hæk- og bovthruster var klar til brug, ligesom begge styremaskiner
blev anvendt. Begge skibets radarer var i brug, og der blev anvendt parallelindeks
til den SØ-ligste i af Ø-erne i renden, hvor igennem sejladsen var planlagt (se
figur 1). Denne indekslinie var udsat i retning 299°, afstand 0.05 sm.
Da føreren kunne se, at det udsatte indeks nærmede sig den SØ-ligste af øerne, påbegyndte
han med 20° ror et bagbordsdrej. Han blev hurtigt klar over, at skibet ikke
drejede hurtigt nok, og han gav derfor hårdt bagbord ror.
Heller ikke med hårdt bagbord ror drejede skibet imidlertid hurtigt nok, og kl 23.40 stødte
skibet på grund på hård stenbund på position 60° 33’3N / 045° 58’8V. Skibets fart i
grundstødningsøjeblikket var 6.0-6.5 knob.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 27 -

Der var igen vindstille og klart vejr, da skibet grundstødte. Strømmen var svagt SØgående.
Efter grundstødningen
Umiddelbart efter grundstødningen konstateredes vand i forepeak, bowthruster-rum
samt i WBT 1 SB+BB. Der var ikke lækager til lasttanke, og der var ikke olieforurening
omkring skibet.
Med assistance fra politikutter og andre lokale fartøjer blev der d. 17/1 foretaget to mislykkede
flotbringnings-forsøg.
Efter flytning af i alt 204 m 3 last- og bunkerolie internt i skibet samt lægtring af ca. 75
m 3 til andre fartøjer påbegyndtes d. 17/1 kl. 23.10 et tredje flotbringnings-forsøg. Også
dette mislykkedes.
I lyset af en vejrudsigt, der skønnedes at kunne true skib og ladning (og dermed miljøet
i området), fik rederiet af Politimesteren i Grønland herefter tilladelse til at pumpe dele
af lasten overbord i et forsøg på at lette skibet.
Den 17/1 kl. 23.40 påbegyndtes overbordpumpning af Arctic Gas Oil (AGO). Overbordpumpningen
foregik mens man var i direkte telefonisk kontakt med politimyndigheden
i Grønland. Samtidig med overbordpumpningen af AGO påbegyndtes et fjerde
flotbringnings-forsøg med assistance af politikutteren SISAK III samt 3 lokale fiskeskibe.
Kl. 23.45 kom ORASILA flot, og overbordpumpningen af AGO blev øjeblikkelig
stoppet. Fra 23.40 til 23.45 pumpedes ialt ca. 42.5 m 3 Arctic Gas Oil overbord.
Efter flotbringningen forlagde ORASILA imod Qaqortoq med eskorte af SISAK III og
fiskeskibet BINGO II. ORASILA ankom Qaqortoq d. 18/1 kl. 03.30.
Analyse og konklusion
Da ORASILA afgik fra Saarloq kl 23.30 havde man siden ca. 17.30 søgt efter 2 savnede
besætningmedlemmer. Den første af disse, ORASILA’s 1.styrmand, blev fundet ca.
19.30, og ORASILA’s fører havde uden held forsøgt genoplivning af den fundne. Den
sidste omkomne, ORASILA’s overtallige ubefarne skibsassistent (maskinaspirant), blev
fundet ca. en halv time inden skibets afgang fra bygden.
Det er opklaringsenhedens opfattelse, at ORASILA’s fører var mentalt påvirket af det
forudgående hændelsforløb omkring arbejdsbådens kæntring samt eftersøgningen og
senere fundet af 2 omkomne besætningsmedlemmer. Dette kan have fjernet førerens
fokus fra navigation og sejlads og medført, at bagbordsdrejet blev påbegyndt for sent.
Føreren var alene på broen. Han styrede skibet med håndstyring, udførte parallelindeksnavigation
på radaren og skulle også holde udkig.
Opklaringsenheden mener, føreren havde for mange opgaver på broen i det snævre
farvand.
I førerens stående ordre fremgik, at det var vagthavende navigatør der vurderede hvornår
der var brug for en udkig. Det var imidlertid normalt ikke udkig på broen under sejlads.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 28 -

Opklaringsenheden mener, at tilstedeværelsen af en udkig, der indgik i aktivt i brovagtholdet,
kunne have aflastet føreren.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 29 -

8.2 Bilag 2 – Familiarisation-checklist for maskinaspiranten:
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 30 -

8.3 Bilag 3 – Udfærdiget ”Risk Assesment” for arbejde med havnebåd.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 31 -

8.4 Bilag 4 – Opslag fra omklædningsrum om arbejdsbådens udstyr
under sejlads.
Søulykkes Rapport Fra Opklaringsenheden
- 32 -