Rehabilitering i hjemmet - når livet skal leves på - Socialstyrelsen

Rehabiliteringi hjemmet- når livet skal leves på ændrede vilkårHjerneskadecenter Nordsjælland Frederiksborg AmtSelena Forchhammer ThønningsSteen Kabel

Rehabilitering i hjemmet- når livet skal leves på ændrede vilkårForfatterAntropolog Selena Forchhammer Thønningsi samarbejde med journalist Steen Kabel, SocialinformUdgiverHjerneskadecenter NordsjællandRehabilitering - Konsulentbistand - VidenSygehusvej 4Esbønderup3230 GræstedTlf: 4829 7100www.hjerneskade-info.dkIllustrationer: Mette Friis-Mikkelsen og Jan JensenGrafisk design og tryk: Hillerød Grafisk ApSOplag: 1000 stk.ISBN: 87-991218-1-6September 2006

IndholdForordCenterleder Marianne Engberg,Hjerneskadecenter Nordsjælland 5Kapitel 1: Resumé 7De væsentligste resultater 7Hvornår virker det? 8Hvad har vi gjort? 9Læsevejledning 10Kapitel 2: Projekt Rehabilitering i hjemmet 13Projektets rammer 13Udvikling af projektet 15Projektets resultater 16Kapitel 3: Kompleksitet 21Det komplekse felt 21Antropologisk tænkning 24Grundlæggende metoder og begreber 26Kapitel 4: De hjerneskadede og deres pårørendesoplevelser og vurderinger 29Sammenhæng mellem sygehuset og kommunen 29Brugerinddragelse 31Samarbejde med kommunen 33Samarbejde med Hjerneskadecenter Nordsjælland 35Kommunikation 35Rehabilitering i eget hjem 36Den samlede vurdering 39Kapitel 5: Rehabilitering i eget hjem 41Den faglige ramme 41Intensiv specifikt fokuseret individuel tilrettelagthjemmerehabilitering 44

IndholdAt træne hjemme 52Opsummering 58Kapitel 6: Koordinering af det tværfaglige samarbejde 61Forløbsbeskrivelsen 62Planlægning af forløbet 65Kritik af planlægningsmødet 68Kapitel 7: Teamarbejde i projektet 71Samarbejde i team 71Mangfoldighedskultur 82Kommunikation 93Opsummering 98Kapitel 8: Uddannelse og opkvalificering 101Læringsmodel 101Læring i et udviklingsperspektiv 104Læring i et forankringsperspektiv 116Opsummering 119PerspektiveringCenterleder Marianne Engberg,Hjerneskadecenter Nordsjælland 121Litteratur 125

ForordDen russiske psykolog A. Luria skrev i1976, som en af de første om hjerneskade.Han beskriver det som en splintretverden med begrænsninger i kroppen ogde mentale funktioner og det hverdagslivde har haft. For alle der rammes afen hjerneskade og for deres nærmestesker der et pludseligt og voldsomt brudi deres hverdagsliv. Med Lurias ord:”Deres verden splintres”.I projektet ”Rehabilitering i egethjem – når livet skal leves på ændredevilkår” har projektdeltagerne, dehjerneskaderamte og deres nærmestefamilie, kommunerne, HjerneskadecenterNordsjælland, undervisere ogoplægsholdere arbejdet med, hvordan vikan udvikle rehabiliteringsindsatsen oggøre den endnu bedre til gavn for denhjerneskadede.Vi har gjort det ved, hver især atgøre vores bedste og at gøre det sammenog i fællesskab. Vi har forsøgt atbryde et mønster, hvor der er grænsermellem sektorer og fagfolk. Vi har satos på skolebænk sammen. Vi har forsøgtat sætte den hjerneskaderamtes problemeri et fælles centrum. I stedet for atsætte den hjerneskaderamte ind i voresegen faglige og personlige forståelseuden at inddrage de andre faggruppers,endsige den hjerneskaderamtes oplevelse.I projektet har vi haft mulighedfor at udvikle og tænke nye måder atarbejde med rehabilitering på. Det hargivet nye muligheder for at udvikle dettværfaglige samarbejde. Vi har ladetos påvirke og været lydhøre for undrenog dermed åbne os for nye ideer og nyetanker. Et af resultaterne af projektetsarbejdsform er blevet oprettelse afhjerneskadesamråd i de medvirkendekommuner og ibrugtagning af forløbsbeskrivelsen.Det er blandt andet disse resultatervi præsenterer på de følgende sider. Påprojektdeltagernes vegne tror jeg godtjeg kan sige, at det er håbet, at læserenogså vil være åben for undren, eftertankeog ikke mindst lyst til selv at eksperimentereog udvikle sin del af denfælles indsats. Den indsats, som skalbidrage til, at det kan lykkes for denhjerneskaderamte og deres pårørendeat nå frem til et liv, der også kan leves,selv om det er på ændrede vilkår.Tak til alle, der har været med til atgøre dette projekt så lærerigt og inspirerende.En særlig tak skal lyde til dehjerneskaderamte og deres familier,som har sagt ja til at være med bådei forløbet og i evalueringen. Også taktil alle deltagere i projektet fra henholdsvisprojektkommunerne og amtetsSundheds- Social- og Undervisningssektor,til oplægsholdere og andre. Taktil forsker og ledelseskonsulent KjeldFredens og konsulent Kaj Greve somhar stået for frontpersonale kurserne.Kjeld Fredens har derudover biståetmed værdifuld rådgivning og sparringtil projektledelsen. Tak til Execon, ogikke mindst tak til Socialministeriet foropbakning og støtte fra projektets starttil dets afslutning, hvor konceptet erblevet et tilbud til hjerneskaderamte iFrederiksborg Amt.Marianne EngbergLeder af Hjerneskadecenter NordsjællandAugust 2006

Kapitel 1ResuméProjekt Rehabilitering i hjemmet – nårlivet skal leves på ændrede vilkår var etkvalitetsudviklings- og samarbejdsprojektmellem Frederiksborg Amt og ni afamtets kommuner.Det overordnede formål med projektetvar at forbedre kvaliteten i rehabiliteringsforløbetfor borgere med pludseligerhvervet hjerneskade. Den skadedeborger skulle være i den erhvervsaktivealder, og hjerneskaden skulle være afmoderat til svær grad.Vi ønskede at skabe tværgående ogsammenhængende rehabiliteringsforløb,der tager udgangspunkt i den skadedessamlede situation og behov og bevarerdette fokus som omdrejningspunkt igennemhele forløbet.Denne kvalitetsforbedring skulleresultere i, at den skadede borger fikbedre og øgede muligheder for en selvstændigog uafhængig fremtidig livsførelsei eget hjem og i det lokale miljø.Projektperioden løb fra 1. januar2003 til 31. december 2005 og blev finansieretaf Socialministeriets Satspuljemidler.Projektet er blevet evalueret påtre forskellige måder. Journalist SteenKabel fra Socialinform har foretagetto kvalitative interviewundersøgelsermed henholdsvis 11 familier, der allehar modtaget rehabilitering i hjemmeti projektregi og 12 fagpersoner, der hardeltaget i projektet.Sundhedsøkonom Torben Larsen fraCAST ved Syddansk Universitet harforetaget en sundhedsøkonomisk analyseaf effektivitet og omkostninger vedat rehabilitere i hjemmet efter udskrivelsefra sygehus. Projektkoordinatorog antropolog Selena F. Thønnings hardesuden i samarbejde med projektmedarbejderog socialpædagog Dion Mattesenundervejs beskrevet og evalueretprojektet for at nå det overordnedeformål samt de resultater og processer,der forbedrede de involverede organisationerspræstationer.De væsentligste resultaterProjektet har opnået nogle gode resultateri forhold til brugertilfredshed,andel af selvhjulpne hjerneskaderamte,medarbejdertilfredshed og økonomi.BrugertilfredshedDe kvalitative interviews med 11 familier,der alle har været i gennem etrehabiliteringsforløb i projektet viser, atde skadede borgere og deres pårørendegenerelt er tilfredse med den samledeindsats, som kommunen og HjerneskadecenterNordsjælland leverede ide enkelte sager i projektet. Men dengenerelle tilfredshed dækker over enstor spredning blandt borgerne og derespårørende i forhold til deres oplevelse afden enkelte sag. Denne forskel i ople-

esumévelse af sagens forløb hænger sammenmed, hvordan det konkrete sagsforløbhar været. Om medarbejderne faktiskgør det, de siger, de vil gøre. Og om degør det til den aftalte tid. Her er der engenerel tilfredshed, men i nogle kommunerhar der ikke været en tilstrækkeligsammenhæng i systemet. Og dethar i de tilfælde givet store frustrationerhos borgerne.Faglige kvalifikationerDe involverede fagpersoner vurderer,at deres faglige kvalifikationer såvelsom personlige kompetencer er blevetudviklet. Desuden er de blevet mere innovative,handlekraftige og ansvarlige,hvilket har øget deres arbejdsglæde.Billigere og mere selvhjulpneDe sundhedsøkonomiske beregningerfra projektet viser, at langt flere skadedeborgere har mindre tab af forsørgelsesevneog er blevet langt mere selvhjulpneend kontrolgruppen. Beregningerneviser, at rehabilitering i eget hjem efterprojektets koncept giver en ekstraselvhjulpen person for hver tredje yngreperson, med pludselig erhvervet hjerneskadeaf moderat til svær grad.Der er en nettobesparelse på ca.60.000 kr. pr. patient i forhold til kontrolgruppenspatienter.Hvornår virker det?Det gode rehabiliteringsforløb er karakteriseretved, de seks forhold, som erFigur 1IntensitetTimingEngageret oguddannet personaleDet goderehabiliteringsforløbFleksibilitetStimulerendeomgivelserKontinuitet ogsammenhæng

esumévist på figur1. Rehabiliteringen i hjemmeter blevet vellykket i de sager, hvordet er lykkes os at skabe den sammenhængi forløbet.Intensitet i indsatsen handler bådeom kvantitet og kvalitet. I projektetblev der givet op til 25 timers træningom ugen i cirka seks måneder pr. forløbmed en konfrontationstid på 100 %.Fagpersonerne arbejder med fælles målog fælles strategi.Timing betyder, at de nødvendige ressourcerbevilges på rette tid og sted.Dette er nødvendigt for at skabe fremadrettedeog proaktive forløb. Dette eri modsætning til forløb hvor indsatsenhalter måneder til halve år bagefteropstående behov, hvilket giver indsatsenet præg af brandslukning frem forforebyggelse.Fleksibilitet er, at indsatsen kansammensættes og gennemføres på denskadede borgers præmisser og ikke påsystemets.Kontinuitet og sammenhæng er, atden skadede borger oplever indsatsensom meningsfuld og relevant, og vi undgåruhensigtsmæssige pauser i forløbet.Stimulerende omgivelser er de omgivelser,hvor den skadede borger finderstørst motivation. Det er projektetserfaring, at det er særligt motiverendeat blive genoptrænet i hjemmet, når detgælder træning af ADL – aktiviteter ogmindre motiverende, når det eksempelvisgælder fysisk træning, undervisningog sociale aktiviteter.Engageret og uddannet personalehar stor betydning for kvaliteten af densamlede indsats, både i forhold til detfaglige indhold, i forhold til samarbejdeti teamet og i forhold til at medinddrageden skadede borger og de pårørende.Hvad har vi gjort?For at fremme disse forhold har projektledelsenarbejdet med at udvikle samarbejdetpå tværs af fag, afdelinger ogsektorer. Desuden er vi blevet bedre tilat tænke i kompleksiteter og helheder.Vi har endvidere skiftet fokus i indsatsenfra pleje og behandling til støtte oglæring. Konkret har vi arbejdet medfølgende områder:OrganiseringProjektkommunerne har hver isæretableret et tværfagligt og tværsektorieltSamråd til blandt andet at varetageden overordnede sagsstyring. Derud over er de involverede fagpersonerorganiseret i to team. Det er et handleplansteam,der er ansvarlig for deoverordnede rammer og økonomien.Og det er et rehabiliteringsteam, derer ansvarlig for at definere indholdet irehabiliteringsforløbet og for gennemførelsenaf selve træningen.KoordineringDesuden har vi udviklet en prototypemodelfor, hvordan man kan koordineredet tværfaglige og tværsektoriellesamarbejde. Prototypemodellen har fåetnavnet forløbsbeskrivelse – en vejledningi rehabiliteringsforløb forkortetforløbsbeskrivelse. Den beskriver i overordnedetræk, hvordan man kan styreet rehabiliteringsforløb fra den skadedeborger indlægges på sygehus til forløbetafsluttes og hverdagen efter genoptræningbegynder. I projektet blev rehabiliteringsforløbenetypisk afsluttet cirkaseks måneder efter den skadede borgerblev udskrevet fra sygehuset.

10Resumé resuméKontaktperson-ordning og internevejledningerDer ud over har vi etableret en kontaktperson-ordning,der fungerer somdøråbner til kommunen. Kontaktpersonenmodtager den første orientering frasygehuset om, at en borger fra kommunener indlagt med pludselig erhvervethjerneskade og sørger for, at sagen bliverplaceret hos den rette sagsbehandler.Endelig har flertallet at projektkommunernesuppleret forløbsbeskrivelsenog kontaktpersonordningen med udarbejdelseaf interne vejledninger. Dissevejledninger beskriver, hvad den enkeltekommunale medarbejder skal gøre, nårkommunen modtager en borger medpludselig erhvervet hjerneskade.TeamarbejdeI projektforløbet arbejdede vi målrettetmed at lære medarbejderne at arbejdei team. Hvad vil det egentlig sige? Oghvordan får man teamet til at fungere?Dernæst har vi arbejdet med at skabefælles sprog, fælles afsæt, fælles mål ogfælles fodslag.KulturKulturarbejdet har handlet om atfremme en mangfoldighedskultur, deranerkender og giver plads til at forskellighedkan udvikles og anvendeskonstruktivt til fordel for helheden. Ensådan kultur er præget af tryghed, tillidog åbenhed blandt deltagerne og virkerfremmende for videndeling og tværfagligtog tværsektorielt samarbejde.Uddannelse og kompetenceudviklingProjektledelsen har arbejdet målrettetmed at løfte kvaliteten af den samlederehabiliteringsindsats gennem uddannelsesaktiviteter,hvor der har været fokuspå, hvordan man anvender ny videni praksis. Det har været i form af seksfrontpersonalekurser, ét samarbejdskursusfor pårørende og professionelle, femseminarer med temaer som videndelingog læringsmiljøer, fremtidsværksted,teamarbejde i organisationer, team ogledelse samt mangfoldighed. Desudener der afholdt en række temadage, ogundervisningsseancer. Ca. 200 medarbejderehar deltaget i undervisningen.LæsevejledningDenne evaluering har fokus på, hvordanvi i fællesskab har arbejdet medat nå det overordnede formål. Hvadhar vi gjort? Hvornår er det lykkes foros? Og hvornår er det ikke lykkes foros? Hvornår har det været vanskeligt?Og hvordan har vi forsøgt at håndterevanskelighederne?Rapporten gennemgår endvidereprojektets koncept Rehabilitering ihjemmet, der består af forskelligemetoder og modeller blandt andetforløbsbeskrivelsen og intensiv specifiktfokuseret individuelt tilrettelagt hjemmerehabilitering.Rapporten er således ikke en traditionelevaluering. Den beskæftigersig ikke med, om projektet som helheder lykkes eller ej. Den formidler metoder,erfaringer og resultater. Ligesomprojektledelsen har haft stort udbytteaf andre projekters erfaringer, ønsker vimed denne rapport selv at bidrage medvores til videre inspiration. Rapportenlægger således op til fortsat vidensudviklingpå området. Både menneskeligt,fagligt og samfundsøkonomisk talerrapportens resultater for yderligereafprøvning og udvikling af konceptet.Vi har opdelt rapporten i følgende nikapitler:• Resumé• Projekt Rehabilitering i hjemmet

Kapitel 213Projekt Rehabilitering ihjemmetDet overordnede formål med projektRehabilitering i hjemmet var at udvikleog forbedre kvaliteten af rehabiliteringsforløbetfor personer med pludseligerhvervet hjerneskade i den erhvervsaktivealder. Løsninger skulle konstruerespå borgerens præmisser og ikke påsystemets præmisser.Målet var, at den skadede borgerblev mere selvhjulpen og uafhængig afoffentlige ydelser efter endt rehabilitering.Med andre ord, at borgeren blevherre i eget hus i videst muligt omfang.Projektledelsen ønskede, at kvalitetsforbedringenskulle gennemføresuden at det samlede udgiftsniveau tilrehabilitering steg. I stedet satsede vipå at løfte opgaven gennem en omlægningaf indsatsen og en bedre udnyttelseaf de eksisterende ressourcer ogmuligheder.Projektets rammerI det følgende vil vi beskrive projektsrammer i forhold til, hvordan det erorganiseret og forløbet samt hvilkeresultater, vi har opnået.Nye procedurerProjektets udfordring bestod først ogfremmest i at udvikle koordinationenaf rehabiliteringsindsatsen på tværsaf fag, afdelinger og sektorer samt atstyrke kommunikationen. Dette skulleske i forhold til det samlede rehabiliteringsforløbog ikke mindst i forhold tilden skadede borger og de pårørende.Formålet var at udvikle et mere sammenhængenderehabiliteringsforløb.Metoden var at udvikle lokale modellerfor rehabilitering i eget hjem ognærmiljø under hensyntagen til projektkommunernesforskellige organiseringog andre lokale vilkår. Hver projektkommuneskulle således udvikle enmodel for, hvordan de i deres kommunekunne gennemføre rehabilitering i egethjem. Projektledelsen satte som krav tilmodellerne, at de:• byggede på tværfagligt og tværsektorieltteamarbejde.• tog udgangspunkt i den skadede borgerssamlede livssituation og behov.• kunne fastholde den skadede borgerssamlede livssituation og behov somomdrejningspunkt gennem hele forløbet.Modellerne skulle endvidere kunneanvendes på andre målgrupper som eksempelvisscleroseramte, demensramte,børn og unge og ældre.Modeludviklingen er foregået bådepå det forvaltningsmæssige niveau,hvor projektkommunerne har etableretdet lokale kommunale Samråd ogpå udøverniveau, hvor fagpersonernesammen med den skadede borger og depårørende blev organiseret i to samarbejdendeteam, handleplansteamet ogrehabiliteringsteamet. Disse team og

14Projekt Rehabilitering i hjemmetsamrådet bliver yderligere præsenteretsenere i rapporten.Projektets deltagereI projektet deltog Frederiksborg AmtsSundhedssektor, Social- og Undervisningssektorsamt ni af amtets kommuner.Det drejede sig om:• Allerød Kommune• Birkerød Kommune• Frederiksværk Kommune• Helsinge Kommune• Helsingør Kommune• Hillerød Kommune• Hørsholm Kommune• Karlebo Kommune• Stenløse KommuneDer ud over samarbejdede projektetmed følgende eksterne samarbejdspartnere:• Center for hjerneskade, VejlefjordCenter• Ledelseskonsulent og forsker KjeldFredens og Kaj Greve• Journalist Steen Kabel, Socialinform• Sundhedsøkonom Torben Larsen fraCAST, Syddansk Universitet.Projektets målgruppeMålgruppen for projektet var menneskermed pludselig erhvervet hjerneskadei den erhvervsaktive alder. Desudenvar det en forudsætning, at:• hjerneskaden skulle være af moderattil svær grad.• den skadede borger skulle kunneprofitere af rehabilitering i hjemmet.• der var en forventning om et samarbejdemellem Social- og Sundhedsforvaltningernepå kommunalt ogamtsligt plan.• den skadede borger skulle komme fraén af de ni projektkommuner.Det afgørende for, om den skadedeborger kunne profitere af rehabiliteringi hjemmet var, at borgeren skulle kunneklare at opholde sig i eget hjem medden støtte, der blev ydet i forbindelsemed rehabiliteringen. Den skadedeborger og de pårørende skulle positivtacceptere tilbuddet om rehabiliteringi eget hjem, og der skulle være enformodning om, at rehabiliteringen villeresulterer i bedre og øgede mulighederfor en selvstændig og uafhængig fremtidiglivsførelse.Udvidet målgruppe til brug formodeludviklingenPå grund af den snævre målgruppeville mange af de deltagende kommunerstatistisk set kun modtage mellem to ogfire borgere om året indenfor målgruppen.For at få flere konkrete sager atarbejde med i projektperioden kunnekommunerne udvide målgruppen til atomfatte Hjerneskadecenter Nordsjællandstotale målgruppe. Dette for atsikre et bredere grundlag for modeludviklingeni den enkelte kommune.Denne målgruppe blev herefter:• Mennesker med erhvervet hjerneskadepå grund af trafikulykker, slagmod hovedet, personer med apopleksiog personer med hjerneskade somfølge af iltmangel på grund af drukneulykker,kvælning eller elektriskstød mv.• Mennesker med bevægelseshandicapsom følge af medfødte skader ihjernen som eksempelvis CerebralParese.• Mennesker med medfødte skaderi hjernen som eksempelvis ADHD,ADD eller andre lignende problematikker.• Mennesker med bevægelseshandicapsom følge af progredierende sygdommei hjernen som sclerose, tumorer, mv.

Projekt Rehabilitering i hjemmet15Udvikling af projektetSom i mange andre udviklingsprojekterskete der også i dette projekt en udviklingaf projektets indhold og fokusundervejs i forløbet dog uden, at detoverordnede mål blev ændret. Nogleaf de antagelser, vi tog udgangspunkti, viste sig senere at være forkerte. Iandre tilfælde måtte vi i overensstemmelsemed nye erfaringer og opdagelserjustere vores indsats og prioriteringerfor at nå det overordnede mål.Ændring af oprindelige projektbeskrivelseDen første projektbeskrivelse lagdesåledes stor vægt på at afprøve en fleksibelopgavevaretagelse i forhold til træningenmellem hjemmeplejens medarbejdereog terapeuterne. Vi formodede,at terapeutressourcerne i kommunernevar utilstrækkelige, og at hjemmeplejensmedarbejdere ville blive centralefagpersoner for projektets målgruppe.Fokus på teamarbejde ogkoordineringDet viste sig allerede indenfor det førstekvartal af projektet, at begge antagelserikke holdt. Der var ikke mangel påterapeuter i kommunerne. De skadedeborgere havde forskellige behov forhjemmeplejens ydelser og ofte kunbehov i starten af rehabiliteringsforløbetsvarende til de første 14 dage til enmåned.De havde derimod behov for kognitivgenoptræning, kommunikationstræningog fysisk træning. Alle opgaver derbliver varetaget af andre faggrupperend hjemmeplejens. Det var derfor ikkemuligt at afprøve idéen om en fleksibelopgavevaretagelse mellem hjemmeplejensmedarbejdere og terapeuterne.Fra neuropædagogisk forskning vedvi, at hvis forskellige faggrupper arbejdermed samme kognitive funktion someksempelvis træning af opmærksomhed,men i forskellige sammenhænge medudgangspunkt i hver deres faglighed,så giver det en større læringseffekt hosborgeren. Derfor valgte vi at fokuserepå det tværfaglige teamarbejde.Ændret målgruppeEn anden ændring i forhold til denoprindelige projektbeskrivelse var definitionenaf målgruppen som beskrevetovenfor.I den første projektbeskrivelse varmålgruppen defineret som de borgeremed pludselig erhvervet hjerneskade ierhvervsaktiv alder, som får tilkendt førtidspensionog ikke fortsætter træningenpå Center for Hjerneskade. Med ønsketom at rehabiliteringen skulle resultere i,at den skadede borger blev så selvhjulpenog uafhængig af offentlige ydelsersom muligt, vidste det sig at være vanskeligtetisk set at skære nogen fra, fordide endnu ikke er pensionister.Vores begrundelse for at ændremålgruppen var, at rehabilitering i egethjem netop kunne være udslagsgivendefor, at de heller ikke blev pensionister,men måske kunne vende tilbage tilarbejdsmarkedet under en eller andenform. Først rehabilitering i eget hjem,dernæst Center for Hjerneskade elleren kombination, og så tilbage på arbejdsmarkedet.Målgruppen ændredes derfor til atomfatte alle borgeren med pludseligerhvervet hjerneskade i den erhvervsaktivealder, med en moderat til sværhjerneskade.Justeringer undervejs i forløbetVi var også nødt til at justere indsatsenundervejs i forløbet for at nå detoverordnede mål. Et eksempel på deter, da vi i begyndelsen af år 2004 måtte

16Projekt Rehabilitering i hjemmetinddrage to nye fokusområder i projektet,som vi kaldte henholdsvis:• Læring med forståelse – hvad er detegentlig vi snakker om.• Hvordan man arbejder i et team– om selvledelse til fordel for fællesskabet.I løbet af 2003 blev vi opmærksommepå, at kompleksiteten af de konkreterehabiliteringsforløb sammen medkompleksiteten af kommunikationenog samarbejdet mellem de involveredefagpersoner gjorde det nødvendigt, atfagpersonerne ikke alene vidste, hvadprojektet gik ud på, men også forstoddet. Da udførelsen af fagpersonernesforskellige indsatser i rehabiliteringsprocesseni høj grad rummede bådeplanlægning, gensidig tilpasning ogvidendeling med de andre fagpersoner,var det afgørende for kvaliteten afindsatsen, at fagpersonerne både kunnese og forstå helheden i projektet, samtkunne se og forstå, hvordan deres egenindsats spillede sammen med de øvrigefagpersoners indsatser.Vi blev ligeledes opmærksomme på,at de etablerede team ikke fungeredeefter hensigten. Der manglede viden omteamarbejde og teamtræning. Projektledelsenudarbejdede herefter en handleplanfor, hvordan vi i løbet af åretkunne arbejde med de to fokusområder.Vekselvirkning mellem teori ogpraksisProjektet bevægede sig hele tiden ispændingsfeltet mellem teori og praksis,hvor de to poler skiftevis belyste,inspirerede og skabte hinanden. Vi harsåledes i nogle sammenhænge anvendtteori som en inspirator, hvor vi ud frateoretiske sammenhænge kunne opstillehypoteser, som vi udmøntede i konkretehandlinger og initiativer.I andre sammenhænge anvendtevi teori sammen med praksis som enøjenåbner. Hvad er det egentlig empirienfortæller os noget om? Hvilke sammenhængeer mere sandsynlige end andre?Mange erkendelser er udløst på baggrundaf kombinationen af teoretisk viden ogpraktiske erfaringer. I vekselvirkningenmellem teori og praksis opnås en frugtbarsyntese, hvor igennem alle de involveredeparter tilegnede sig større viden. Det eren vigtig pointe at have for øje.Projektets resultaterProjektledelsen har løbende igennemprojektperioden fået tilbagemeldingerfra fagpersonerne om hvordan det gikmed projektet, og om hvad de synes, defik ud af at være med. Halvvejs igennemprojektet gennemførte projektledelsenendvidere en midtvejsevaluering.Denne er blevet fulgt op af en interviewundersøgelseaf 12 fagpersonerforetaget af journalist Steen Kabel iforbindelse med afslutningen og evalueringenaf projektet. Desuden harprojektledelsen analyseret 15 forløb fraprojektperioden, hvoraf de 7 forløb harfulgt projektets metode. De tilbagemeldingerprojektledelsen således har fåetom forbedringer og øget kvalitet i indsatsenkan inddeles i tre hoved grupper:• Mere effektiv rehabilitering – ogmere tilfredse hjerneskadede og pårørende• Mere tilfredse medarbejdere• Bedre udnyttelse af de samlede ressourcerMere effektiv rehabiliteringProjektet har resulteret i, at rehabiliteringsindsatseni de deltagende kommunerer blevet mere effektiv og dehjerneskadede og deres pårørende erblevet mere tilfredse

Projekt Rehabilitering i hjemmet17Bedre udredning og rigtig indsatsførste gangDe kommunale medarbejdere prioritereri højere grad end tidligere, at de hjerneskadedeer bedre udredte, før de begynderat sammensætte løsningsforslag. Detbetyder, at fagpersonerne kan yde enmere målrettet og relevant indsats i forholdtil de enkelte hjerneskadede og depårørende. Ændringen kan også mærkesi amtet, hvor både Kommunikationscentret,Specialundervisningscenter Egedammenog Hjerneskadecenter Nordsjællandbekræfter, at de hjerneskadedeer bedre udredte, når andre sager bliverhenvist fra kommunen. Det betyder, atden amtslige indsats kan komme hurtigerei gang, og at amtets medarbejdereskal bruge mindre tid på at indhentetoplysninger om den hjerneskadede.Den bedre udredning har også denpositive effekt, at indsatsen i langthøjere grad end tidligere rammer rigtigførste gang.Forebyggelse frem forbrandslukningI de sager, hvor det er lykkes at have deseks centrale forhold tilstede, se kapitel1, virker forløbene proaktive. Fagpersonerneer simpelthen foran i deresplanlægning og evner at tage hånd omproblemsituationer og vanskeligheder,før de udvikler sig. Rehabiliteringsforløbenefår på den måde en forebyggendekarakter, og der opstår færre tillægsproblematikkeri disse forløb.Noget tyder på, at et velfungerendeteamarbejde og den rette timing spilleren hovedrolle i forhold til at opnå denproaktive effekt. Når teamarbejdet ikkefungerer, og fagpersonerne fremtrædersom adskilte enklaver med hverderes prioriterede mål og dagsorden,påvirker det både kommunikationen ogkoordineringen, der bliver mere uklarog rodet. Det går ud over kvaliteten afden samlede indsats, der kan få prægaf brandslukning. Forløbet bliver mereusammenhængende og i enkelte tilfældeses det, at de forskellige fagpersonersindsatser ligefrem modarbejder hinanden.Der opstår utryghed og usikkerhedhos den hjerneskadede og familien. Idisse forløb ses naturligt flere tillægsvanskeligheder.Mere tilfredse medarbejdereDeltagelse i projektet har givet meretilfredse medarbejdere i kommunerne,fordi de har udviklet deres faglige ogpersonlige kompetencer samt har fåetet større engagement, ansvarsfølelse ogarbejdsglæde.KompetenceudviklingCirka et år efter projektets start, begyndteprojektledelsen at få de førstetilbagemeldinger om, at fagpersonernebåde oplevede, at de bliver fagligt dygtigere,og at de udvikler deres personligekompetencer. Fagpersonerne fortalteeksempelvis, at det tværfaglige ogtværsektorielle samarbejde gjorde, atdet blev tydeligere, hvad der er kerneni ens eget fag, og hvad den enkelte faggruppeer særligt god til. Samtidig blevdet også mere tydeligt, hvor deres begrænsningerer. Fagpersonerne fortalteendvidere, at de gennem teamarbejdetlærte noget om borgernes specifikkeproblemstillinger, som de aldrig tidligerehar været bevidst om.Større arbejdsglæde og engagementFagpersonerne gav desuden udtryk for,at de oplever en større glæde og stolthedved deres arbejde nu end tidligere. Deter blevet mere synligt, hvad den enkeltefaggruppe kan, og der er kommet enstørre forståelse og respekt for hinandenog det arbejde hver enkelt faggruppe ud-

18Projekt Rehabilitering i hjemmetfører. En dagcenterleder fortæller eksempelvisat tidligere var terapeuterne enoverset faggruppe i deres kommune. Påforvaltningen vidste ingen rigtig, hvadman skulle bruge dem til ud over attræne de ældre. Terapeuterne oplevede,at de ikke fik mulighed for at bruge allederes faglige kvalifikationer og kompetencer.På grund af projektet er terapeuterneblevet mere synlige og værdsat.Det kan mærkes på den måde, at de nubliver brugt i flere forskellige sammenhængeog i forhold til flere forskelligemålgrupper eksempelvis udredning oggenoptræning af kontanthjælpsmodtageremed særlige vanskeligheder, eller hvorder var mistanke om hjerneskade. Påden måde er det blevet mere spændendeog udfordrende at være terapeut.Større ansvarsfølelse, innovationsoghandlekraftFagpersonerne har fået en større indsigti og forståelse for helheden i det felt, dearbejder indenfor. Gennem teamarbejdetog det øgede systemkendskab bliverflere dele af helheden synlige. Fagpersonernefortalte, at efterhånden somde lærte disse delelementer at kendeog lærte, hvordan systemet fungerede,fik de flere handlemuligheder. De fikdermed også større mulighed for at optimereindsatsen overfor de hjerneskadedeog familien. Fagpersonerne fortalteendvidere, at ledelsen hørte dem mere,og at de fik lov til mere.Den større innovationskraft og detstørre engagement hos medarbejderne,er også blevet bemærket af lederne. Deoplever, at medarbejderne vil mere ogsamtidig udviser en større ansvarsfølelse.Eksempelvis oplever en ældrechef, atmedarbejderne i højere grad end tidligerefølger sagerne helt til dørs. Ingenslipper længere en sag, før de er sikrepå, at en anden fagperson har taget over.Bedre udnyttelse af de samlederessourcerProjektet har resulteret i, at de enkeltekommuner har fået et større overblikover økonomien og udviklet et hjerneskadeberedskab,som er medvirkendetil en bedre udnyttelse af deres samlederessourcerStørre overblik over økonomienDet typiske billede er, at flere kommunaleafdelinger er involveret i etrehabiliteringsforløb. Tidligere var detofte sådan, at ingen vidste præcis hvilkeafdelinger, der ellers var involverede iet konkret forløb, eller hvad de foretogsig. Ingen havde derfor det samledeoverblik over hvad, der egentlig blevbevilget af ydelser i forløbet. I dag harflertallet af kommunerne en medarbejder,der er ansvarlig for at have detsamlede overblik over de enkelte forløb.HjerneskadeberedskabDet tværfaglige og tværsektoriellesamarbejde i navnlig samrådene harbetydet, at medarbejderne har fåetoverblik over:• kommunens opbygning i forhold tilhvem sidder hvor.• kommunens ressourcer og kompetenceri forhold til hvem kan hvad.• den interne arbejdsgang i forholdtil hvem har myndighed til at gørehvad.Dette overblik har givet kommunerneet hjerneskadeberedskab. Det vil sige,at de enkelte kommuner har fået fasteprocedurer for, hvad den enkelte medarbejderskal gøre, når kommunen modtageren borger med pludselig erhvervethjerneskade.

Projekt Rehabilitering i hjemmet19Resultater fra densundhedsøkonomiske analyseDen sundhedsøkonomiske analysekonkluderer, at hjemmerehabilitering ermeget effektivt i forhold til ADL-aktiviteterog styrkelse af hverdagslivet. Ogdet også for gruppen af svært hjerneskadede.Modellen er mere moderat i forholdtil de sociale aktiviteter og mindre markanti forhold til at få den hjerneskadedetilbage på arbejdsmarkedet.Flere bliver selvhjulpneDen sundhedsøkonomiske analyse viser,at 87 % af de hjerneskadede, der harmodtaget rehabilitering i hjemmet efterprojektets model, er blevet selvhjulpne.Det svarer til, at 13 ud af 15 er blevetselvhjulpne. Sammenlignet er seks udaf 14 blevet selvhjulpne i kontrolgruppen,hvilket svarer til 43 %. Resultateter statistisk signifikant. Det betyder, atder er under fem procent risiko for, atdette resultat ikke holder.En særskilt opgørelse for de sværthjerneskadede viser, at her er andelenaf selvhjulpne er 86 %, hvilket svarertil at seks ud af syv blev selvhjulpnepensionister. Det tilsvarende resultat ikontrolgruppen er 1 ud af 5. Også detteresultat er på trods af det lille materialesignifikant.Der henvises i øvrigt til densundhedsøkonomiske analyse.De sociale aktiviteterProjektmodellen synes kun i moderatgrad at styrke de hjerneskadedes deltagelsei sociale aktiviteter.I projektet skelnes mellem tre forskelligeformer for sociale kompetencer,med forskellig grad af forpligtigelse. Denødvendige kompetencer i forhold til at:• være sammen med ægtefælle, familieog venner.• deltage i holdsport, aftensskole mv.• kunne begå sig i offentligheden.I projektet har fokus på de socialeaktiviteter været stigende igennem heleprocessen. I starten af projektperiodenvar fokus primært centreret om ADLfunktioner, familieliv og forældreevne.Senere i projektet blev de hjerneskadedeopfordret til at deltage i socialeaktiviteter udenfor hjemmet så snartde var klar til det. I projektledelsen vilvi gerne have virkningen af hjemmerehabiliteringpå de sociale aktiviteterudenfor hjemmet yderligere belyst foreksempel gennem systematisk anvendelseaf FAI i kommende forløb.Tilbagevenden til arbejdsmarkedetProjektmodellen er ikke specielt egnettil at få de hjerneskadede tilbage påarbejdsmarkedet. I projektgruppen komkun fire ud af 14 hjerneskadede tilbagepå arbejdsmarkedet, hvilket svarer til30 %. I kontrolgruppen var det kun ottehjerneskadede, som var i arbejde førderes sygdom. Heraf kom også fire svarendetil 50 % tilbage i lønnet arbejde.Forskellen er ikke statistisk signifikantog skal ses i sammenhæng med, atde hjerneskadede i projektet gennemsnitligtset var hårdere ramt af deressygdom end dem i kontrolgruppen.Spørgsmålet er, om det er sværhedsgradenaf skaden, der er afgørende iforhold til, hvor mange der kommertilbage i arbejde, også I kontrolgruppen.Normalt forventes det, at kun de lethjerneskadede og let til moderat hjerneskadedekommer tilbage i arbejde.

Kapitel 321KompleksitetDette afsnit beskriver den teoretisketænkning og tilgang, der ligger til grundfor den måde, projektledelsen har arbejdetmed og gennemført projektet på.Det komplekse feltBilledligt talt kan disse grundlæggendeantagelser illustreres som et hus medfundament, fire bærende søjler og et tag.Fundamentet symboliserer detgrundlæggende teoretiske udgangspunktfor projektet, som bygger påen antropologisk tænkning. De firebærende søjler illustrerer de metoderog begreber, som projektet har arbejdetmed i processen. Det drejer sig ominnovation og udvikling, læring, pædagogiskfremgangsmåde og rådgivning.Taget symboliserer den samfundsmæssigekontekst, som projektledelsen serprojektet som en del af. Denne kontekster det komplekse felt, som projektetudspillede sig indenfor.Vi vil starte med at beskrive taget,dernæst fundamentet og til sidst de firebærende søjler.Rehabilitering i hjemmet er kompleks,som det fremgår af figur 2 pånæste side.Betydning for alle sfærerEn hjerneskade slår hverdagen i stykkerfor den hjerneskadede og de pårørende.Den medfører i varierende gradintellektuelle forstyrrelser, adfærdsmæssigeforstyrrelser, personlighedsændringer,kommunikationsvanskelighederog bevægelsesbegrænsninger. Karakterenog sværhedsgraden af en hjerneskadeafhænger af hvilke og hvor storeområder i hjernen, der er beskadiget.Og af andre faktorer som eksempelvisden ramtes alder, personlighed ogerfaringer før skaden, samt faktorer iomgivelserne.Konsekvenserne af en hjerneskadefår derfor betydning for alle sfærer iskadedes liv familiemæssigt, socialt ogerhvervsmæssigt.Kræver tværfaglighedDisse konsekvenser betyder, at ikke tohjerneskader er ens. Det vil med andreord sige, at den måde funktionsnedsættelsernekommer til udtryk på i denskadedes dagligdag vil være forskelligefra person til person og kræver derforen individuel indsats. Det betyder også,at den indsats, der virker i det eneforløb, kan have en hel anden effekt i etandet forløb.De forskellige konsekvenser af enhjerneskade betyder, at ingen faggruppealene kan løfte et rehabiliteringsforløbpå en tilfredsstillende måde. Under heleforløbet er der behov for, at de relevantefaggrupper har et tæt samarbejde ogløbende koordinerer deres indsatsermed det formål at sikre mest muligsammenhæng og mening i indsatsen forborgeren.

22 KOMPLEKSItEtFigur 2ForskelligfaglighedFaglig og personligdimensionForskelligepersonligekompetencer ogsociokulturellefaktorerHjerneskadenslokalisering ogomfang.Forskelligeopgaver ogmyndighedNeuro- sociokultureldimensionStruktureldimensionForskelligekonsekvenser idagligdagenForskelligeorganisatoriskeenhederForskelligelovgivningerForvaltningsdimensionForskellig lokalpraksis og politiskvedtaget serviceniveauDenne tværfaglige koordineringrummer store udfordringer både på detindividuelle plan og organisatoriskeplan.Individuelle udfordringerPå det individuelle plan stiller det tværfagligesamarbejde krav både til fagpersonernesfaglige kunnen og til derespersonlige kompetencer i øvrigt.Organisatoriske udfordringerPå det organisatoriske plan komplicererdet offentlige systems opsplitningen isektorer, afdelinger og specialer yderligerekoordineringen. Denne opsplitningbetyder, at der ikke kun er tale omkoordinering mellem forskellige fagpersoner.Der er samtidig tale om koordineringmellem forskellige sektorer ogafdelinger, der ud over at have hver

Kompleksitet23deres specifikke myndighedskompetenceog særligt definerede opgaver også erkendetegnet ved hver deres opbygning,ledelse, økonomi, og kultur.Forvaltningsmæssigt skal et rehabiliteringsforløbsættes sammen på tværsaf forskellige lovgivninger og systemer.Tre forhold komplicerer dette tværfagligearbejde:• Opsplitningen af det offentlige systemi afgrænsede specialer med hverderes myndighedskompetence, særligtdefinerede opgaver og tilhørendemålgruppe.• Politisk vedtagne serviceniveauer• Lokale kulturer og traditionerFørste forhold betyder, at det forvaltningsmæssigter defineret på forhånd,hvilke indsatser en person kan få bevilget.Jo flere forskellige specialer, der erbehov for at trække på, jo flere forskelligemyndighedsindehavere skal i spil.Andet forhold betyder, at der kanvære lokale variationer i forhold tilhvilke indsatser en kommune tilbyder.Tredje forhold betyder, at der erforskel fra kommune til kommune på,hvordan de lovgivningsmæssige rammerog lokale politiske beslutninger bliverudmøntet i praksis.Mod et fælles udgangspunktKompleksiteten ses altså i flere dimensioner:• En neuro-sociokulturel dimension,der vedrører karakteren og graden afhjerneskaden holdt op imod konsekvenserneaf skaden.• En faglig og personlig dimension, dervedrører de involverede fagpersonersforskellige kompetencer, værdier,holdninger, interesser og handlemåder.• En strukturel dimension, der vedrørersamarbejdet mellem flere organisatoriskeenheder med hver deresmyndighed, særlige opgaver, og forskelligorganisering, ledelse økonomi,og kultur.• En forvaltningsdimension, der vedrørerde forskellige lovgivninger dertrækkes på i forbindelse med rehabiliteringaf personer med pludseligerhvervet hjerneskade holdt op imodlokal praksis og politisk vedtagetserviceniveau.Kompleksiteten udfordrer vores mådeat tænke og handle på. For at rehabiliteringsforløbetkan lykkes, må vi påbaggrund af eksisterende faglig og videnskabeligviden acceptere, at fagpersonernei et rehabiliteringsforløb ikkebehøver at skulle bekymre sig om faser,sektorgrænser og afdelinger og fag. Deskal bekymre sig om timing.For at den hjerneskadede kan få denrette indsats på det rette tidspunkt, skalder være adgang til de relevante ydelser,når han eller hun har brug for det. Detteuanset hvilken fase, sektor, afdeling oglovparagraf ydelsen er knyttet til ellerhvor, den skadede selv er i forløbet.Fagpersonerne skal derfor tænke ud overdisse traditionelle opdelinger og brydemed dem. Det er en nødvendighed, hvisrehabiliteringsforløbet skal lykkes.Relationer og helhederEt rehabiliteringsforløb kan ses som ensocial konstruktion, der kontinuerligskabes og genskabes i samspillet mellemden hjerneskadede, de pårørende,fagpersonerne og omverdenen. Detbetyder, at fagpersonerne må bryde medtraditionel lineær mål-middel tankegangog i stedet tænke i relationer og ihelheder. Tænke i kompleksitet.Den skadede kan bedst hjælpes udfra en helhedsorienteret tilgang i ettæt samspil med vedkommende selv og

24 Kompleksitetden nærmeste familie. Løsninger skalkonstrueres i hver enkelt situation. Individueltog med udgangspunkt i netopdenne families situation. Der findesingen færdig opskrift på, hvad fagpersonerneskal gøre i hvert enkelt forløb,men der findes gode råd og foretruknemetoder, der har vist sig anvendelige.Og det er blandt andet de metoder, vihar arbejdet med at udvikle og afprøvei projektet.For at rehabiliteringsforløbet kanlykkes er det endvidere afgørende, atfagpersonerne:• flytter fokus fra pleje og behandling,der fastholder den skadede i atvære skadet til støtte og læring, derfremmer udvikling af den skadedespotentialer.• ændrer kommunikationen fra atvære præget af diktater til at væredialog.• accepterer, at alle involverede parteri et rehabiliteringsforløb er lige vigtigefor at sikre et godt resultat.Antropologisk tænkningRehabilitering er præget af mangfoldighed,dynamik og en høj grad af uforudsigelighed.Det betyder, at traditionelle(natur)videnskabelige fremgangsmåderog lineære mål-middel tænkning kommertil kort.Det ligger i udviklingsarbejdetsvæsen, at der løbende sker ændringeri planerne, fordi forudsætningerneændrer sig. Der kan opstå uforudsetebegivenheder, der påvirker situationenher og nu. I rehabiliteringsforløb kanden skadede borger eksempelvis fåepilepsi, miste motivation for at træneeller det modsatte. Den raske ægtefællekan blive syg mv.Den ændrede virkelighed og indsatsenpåvirker og forandrer hinandengensidigt. Når virkeligheden forandrersig, skal fagpersonerne efterfølgende justereog tilpasse indsatsen efter den nyevirkelighed. Gør man ikke det, bliverindsatsen ikke tilrettelagt efter borgerenskonkrete situation, og resultatet afrehabiliteringen bliver dårligere.Dette ser vi, når et rehabiliteringsforløbsættes sammen på systemetspræmisser i stedet for på den skadedeborgers præmisser. Altså når udgangspunktetfor indsatsen er generellestandarder i stedet for individuellevurderinger. Når udgangspunktet ervanetænkning i stedet for bricolage.Og når fokus på borgerens samledesituation og behov forsvinder i mellemde forskellige fagpersoners forskelligeforklaringer og løsningsforslag. Dette istedet for, at faggrupperne i fællesskabtager udgangspunkt i hvad borgeren ogfamilien ønsker og med dette udgangspunktformulerer nogle fælles mål ogretningslinjer for, hvordan sagen skalforløbe.Der er altså brug for en anden tilgang,der kan rumme uforudsigelighedenog dynamikken.Relationel tilgangDenne anden tilgang er relationel ogbygger på antropologisk tænkning ogfremgangsmåde. Antropologien søger atnå frem til en helhedsforståelse af menneske,kultur og samfund.Det unikke ved antropologien erdens insisteren på helheden. Helhedenopfattes som sammensat, heterogen ogforanderlig.Ethvert fænomen i denne helhedsom for eksempel en begivenhed, hændelseeller situation må for det førsteforstås ud fra sine egne præmisser. Fordet andet må det forstås i sin fuldesammenhæng. Det vil sige, at fænomenetskal undersøges og beskrives i

Kompleksitet25forhold til, hvordan det hænger sammenmed andre forhold. Der er ingen mulighedfor en kontekstfri virkelighed. Menhvilken kontekst, man vælger, afhængeraf forskerens prioriteringer som i alleandre videnskaber.Deltagende observationDeltagende observation er et vigtigtredskab i antropologien. Begrebetdækker over en bred vifte af dataindsamlingsmetoderlige fra struktureredeinterviews til fysisk deltagelse i denvirkelighed, man ønsker at undersøge.Metoden omfatter endvidere to adskilteerkendelsesprocesser, som ordetogså indikerer. Deltagelsen indebærerindlevelse i det fremmede, man observerer.Det er den eneste mulighed,man har for at få indblik og indsigt i,hvad der foregår lige nu. Observationforudsætter derimod, at observatørenhar en distancering til det sete. Og atobservatøren registrerer en mængde afde faktuelle forhold som bliver observeret.Dette for at give observatøren etdokumenteret materiale til at foretagebearbejdning, analyse og fortolkningefter.I den antropologiske tænkning bestårudviklingsforløbet af dynamisk processer,der drives frem af en konstantvekselvirkning mellem antagelser, målog tiltag på den ene side, og opdagelser,erfaringer, analyser og vurderinger påden anden side. Hermed skabes rum forden dynamik og bevægelse, der naturligtfinder sted i et udviklingsforløb, ogsom projektledelsen også har kunnetiagttage på møder, seminarer og vedat deltage i de konkrete forløb i kommunerne.Ved at benytte deltagendeobservation har det været muligt for osat opdage bevægelserne, fange dem oghandle ud fra dem. Tænkningen er relationel.Man har på forhånd en idé om,hvor man vil hen, men man accepterer,at der er mange forskellige veje til måletog at målet kan ændre sig undervejs.I den antropologiske tænkning foregårudviklingsarbejde derfor også først ogfremmest i praksis. Ind i mellem har vidog måtte trække os tilbage til skrivebordetfor at bearbejde, analysereog fortolke indtryk og oplevelser, samtlægge nye strategier.BricolageAntropologisk tænkning og fremgangsmådehar endvidere den styrke, at denåbner op for anvendelsen af kombinationeraf elementer fra andre teoretiskeperspektiver. Denne åbenhed skyldessandsynligvis, at antropologiens råmaterialebestår af menneske, samfund ogkultur, der ikke kan sættes på færdigeformler, hvorfor der er et naturligt overlapmed andre videnskabelige discipliner.Bricolage er oprindeligt et sociologiskbegreb, som blandt andet antropologienhar taget til sig. Bricolage erikke bare en måde at handle på praktiskog socialt. Det er også en måde attænke på, der modsat regeltænkningmestrer at finde nye løsninger og nyeveje at gå.Fagpersoner, der arbejder i kompleksefelter, må mestre denne tænkemådefor bedre at kunne manøvrere i feltet ogfor bedre at kunne udnytte de faktiskemuligheder og til tider umuligheder,der ligger i feltet. Umuligheder er det,man på forhånd tror ikke kan lade siggøre, men hvor det efterfølgende visersig, at det alligevel kan lade sig gøre.Eksempelvis lykkedes det os at etablereen fælles mødedag mellem sygehus, amtog kommuner. Det var ellers mislykkedestidligere, og de fleste fagpersonermente, at det var umuligt at få til atfungere i praksis.

26 KompleksitetInput fra andre vidensområderDer ligger megen inspiration i at anvendeperspektiver fra andre vidensområder.Derfor har projektledelsen løbendesuppleret empirien med input fra andrekilder som medier, statistik, litteraturom hjerneskader og hjerneskadeområdetsamt relevant anden litteratur.Dette har eksempelvis været litteraturom organisationsteori, ledelse, videndeling,mangfoldighed og tværfaglighed.Projektledelsen har endvidere inddragetredskaber og metoder fra dissekilder efterhånden, som der har væretbehov for det. Således har projektledelsenhaft stor gavn af planlægnings- ogstyringsredskaber som LFA (LogicalFramework Analysis), som vi haranvendt i forbindelse med den overordnedeplanlægning i begyndelsen af projektet.SMTTE (Sammenhæng, Mål, Tiltag,Tegn og Evaluering) til at følge ogevaluere de enkelte udviklingsprocesser,samt udarbejdelse af virksomhedsplanog PBL (Problem Baseret Læring), derhar været afprøvet af fagpersonerne ide konkrete forløb.Projektledelsen har endviderearbejdet med WHOs ICF-klassifikation(International Klassifikation af Funktionsevne)i form af ICF-statusrapportensamt fire forskellige tests, der er anvendti forbindelse med måling af denskadede borgers funktionsniveau før ogefter rehabilitering i hjemmet:• FAI (Franchay Aktivitets Indeks)• TUG (Timed Up and GO )• BI (Barthel Indeks )• AMPS (The Assessment of Motor andProcess Skills)Grundlæggende metoder ogbegreberI projektet har vi arbejdet med en rækkegrundlæggende metoder og begreber,der har været gennemgående igennemhele projektforløbet og en integreret delaf udviklingsprocesserne. Det drejer sigom innovation og udvikling, læring, pædagogiskfremgangsmåde og rådgivning.Innovation og udviklingI projektet ville vi forandring. Vi villeudvikle og forbedre kvaliteten i rehabiliteringsforløbetfor voksne medpludselig erhvervet hjerneskade, og viville udvikle nye procedurer for koordinationog samarbejde på tværs af fag,afdelinger og sektorer. Løsninger skullekonstrueres på borgerens præmisser ogikke som ofte var tilfældet på systemetspræmisser. Vi ville gøre det vedat udvikle lokale modeller, således athver kommune ved projektets afslutninghavde et lokalt forankret tilbud tilderes borgere med hjerneskade.Nøgleordet i disse udviklings- ogforandringsprocesser var innovation.Ingen udvikling kan finde sted uden, atde involverede medarbejdere i processentænker og arbejder innovativt. Iet dynamisk og foranderligt samfundmed stadig nye muligheder og krav erdet endvidere helt nødvendigt at kunnemestre udvikling og innovation.Innovation betyder fornyelse. Atvære innovativ handler om at kunneføre nye og værdifulde idéer og resultaterud i livet. (Kjeld Fredens) Det erdog ikke alle medarbejdere eller organisationer,der har evnen til at mestreudvikling og innovation. Men alle kanlære at blive bedre til det. Arbejdet medudvikling og innovation har derfor væretcentralt i projektet lige fra start af.Det handlede for det første om atfremme en mangfoldighedskultur, deropmuntrer til videndeling og kreativitetsamt at skabe rammerne for reel udfoldelseaf denne kultur. For det andet hararbejdet handlet om at tilegne sig mere

Kompleksitet27viden om udviklings- og forandringsprocessersamt beskrive de mekanismer,der henholdsvis fremmer eller hæmmerinnovation og endelig komme med løsningsforslagtil, hvordan kommunernekunne fremme udviklingen af innovativeprocesser.LæringLæring er et andet begreb, som projektethar fokuseret på. Læring handlerom at ændre adfærd, så denne passerbedre til at håndtere forandringer ogløse konkrete opgaver eller skabe nymening, nye mål og værdier.Ligesom det er en nødvendighed idag at kunne mestre evnen til udviklingog innovation, er det også nødvendigtat kunne mestre evnen til læring og omstilling.Læring spiller en vigtig rolle ialle udviklings- og forandringsprocesser,da forandring i bund og grund handlerom, at nogle mennesker skal gøre nogetpå en anden måske helt ny måde.Vi har arbejdet med læring i projektetpå flere forskellige måder. Vi hararbejdet med det, man kan kalde organisatorisklæring. Det handler blandtandet om at udvikle den interne kommunikationog et fælles sprog blandtde involverede fagpersoner. Vi har lagtstor vægt på erfarings- og videndelingi projektet, hvor tavs viden er blevetforvandlet til eksplicit kollektiv viden.Og endelig har vi beskæftiget os medorganisering og beslutningsveje i deenkelte organisationer med henblik påat øge medarbejdernes systemkendskabog fremme implementeringen af nyearbejdsgange og procedurer.Vi har også arbejdet med læringgennem kurser, seminarer og temadage,hvor der er fundet en mere traditionelundervisning sted. Vi har arbejdet medsitueret læring og aktionslæring gennemsupervision, sidemandsoplæring og selvledendeteam. Endelig har vi arbejdetmed læring gennem refleksion-i-handlingen(enkeltkredslæring) og refleksionover-refleksionen(dobbeltkredslæring).Pædagogisk fremgangsmådeI planlægningsfasen og løbende undervejsi projektperioden havde projektledelsenmange overvejelser omkringstrategi og målopfyldelse. Det var overvejendepædagogiske overvejelser om,hvordan vi kunne udmønte strategiernei praksis. Hvor strategierne kunne tydeliggøre,hvad vi skulle gøre, så kunne depædagogiske overvejelser sige noget om,hvordan vi skulle gøre.Ét af delmålene i projektet vareksempelvis, at projektdeltagerne skulleføle ejerskab til projektet. Det skullevære med til at fremme et aktivt og engageretprojektmiljø indenfor, på tværsaf og mellem amtet og kommunerne.Et aktivt projektmiljø var en forudsætningfor den erfarings- og videndeling,vi betragtede som helt nødvendig for atkunne nå projektmålene.Fælles projektDen pædagogiske strategi handlede omat skabe et billede af et fælles projekt.Projektet var hverken projektledelsenseller amtets, men et fælles projekt foralle de involverede fagpersoner. Etresultat af et konstruktivt samarbejdemellem amtet og kommunerne, og alledeltagerne måtte have en forståelse for,at projektet kun kunne eksistere i dettesamarbejde. De lokale modeller forrehabilitering i hjemmet skulle udviklesog udmøntes i praksis. Det skulle ikkevære for projektledelsens skyld, menfordi kvaliteten af indsatsen i forholdtil de skadede borgere og de pårørendeville blive forbedret. Og fordi kommunerneog amtet ville få mere ud afprojektet på den måde. Projektledelsens

28 Kompleksitetbudskab til projektdeltagerne var endvidere,at de skulle gøre det her selv, mende skulle ikke gøre det alene. Det var etfælles projekt med en fælles opgave.Det, der virkede godt i en kommune,havde ikke nødvendigvis hverken interesseeller effekt i en anden kommune.Den pædagogiske strategi handlede derforogså om at tage udgangspunkt i denenkelte kommunes situation og lade deinvolverede fagpersoner selv definereindhold og bestemme tempoet, medhvilken de forskellige processer skredfrem og udvalgte mål blev nået. Projektledelsensrolle var i den forbindelseat optræde som konsulenter og sparringspartnere.At videregive erfaringerog løsningsmodeller fra de andre kommunersamt at komme med konkreteforslag og idéer til videreudvikling.RådgivningRådgivning er det kit, der får rehabiliteringsforløbettil at hænge sammen.Rådgivning kan være udredning afkognitive vanskeligheder. Udredningaf den enkelte hjerneskadede og familienssociale situation. Det kan væreforklaring på, hvordan en given hjerneskadepåvirker den skadede borgersfunktionsniveau i dagligdagen. Bud på,hvordan den skadede borger kan støttes.Det kan være støtte til planlægningog iværksættelse af konkrete indsatseri forhold til uddannelse, arbejdsfastholdelse,bolig mv. Eller det kan værelængerevarende forløb, til afslutning afenkeltstående indsatser og længerevarendeforløb, faglig støtte og vejledninggenerelt m.v. Projektarbejdet har givetmulighed for en udviklingsproces, derhar givet bevisthed om at rådgivningderfor ikke er noget, der ydes af en enkeltfaggruppe. Rådgivning kan ydes afalle faggrupper, der besidder en særligfaglig viden.Rådgivning i projektet blev isærydet i et samarbejde af henholdsvisneuropsykolog, socialrådgivere ogsocialpædagog fra HjerneskadecenterNordsjælland. Men andre faggrupperhar også ydet rådgivning, eksempelvistalepædagog, synskonsulent, ergoterapeut,sygeplejerske og antropolog.Tre typer af rådgivereI projektet har vi arbejdet med rådgivningpå tre forskellige måder, som vikalder henholdsvis:• Stand-up rådgiveren• Pædagog rådgiveren• Ekspert rådgiverenStand-up rådgiveren besvarer akuttespørgsmål nu og her. Denne type af rådgivninger typisk foregået ved samrådsogteammøderne og i stadig mindreomfang over mailen og i telefonen.Pædagog rådgiveren går ind i enlærerproces med modtagerne af rådgivningenog har skiftevis rollen somhenholdsvis coach, mesterlærer ogkonsulent. Denne type rådgivning erforegået løbende igennem projektet iforskellige situationer. Formålet er, atrådgiveren ”låner” sin ekspertise ud tilmodtagerne af rådgivningen med detsigte, at de overtager den senere. Detdrejer sig altså om at klæde modtagerneaf rådgivningen på til fremover selvat kunne varetage lignende opgaver,som de bliver rådgivet i.Ekspert rådgiveren har det storeoverblik, kan holde mange bolde i luftenpå en gang og kan sikre, at alle boldelander på en fornuftig måde. Dennetype af rådgivning har også været gennemgåendei projektet og er tæt knyttettil begreber som ledelse og styring.

Kapitel 429De hjerneskadede ogderes pårørendes oplevelserog vurderingerFagpersonerne er eksperter i rehabiliteringefter en hjerneskade. Menden hjerneskadede og deres pårørendeer eksperterne i deres eget liv. Det erdem, der skal leve med skaden og denskonsekvenser resten af livet. Derfor erdet helt afgørende, at alle aktørerne irehabiliteringsforløbet forholder sig tilde hjerneskadede og deres pårørendesoplevelser og vurderinger af forløbetfor på den baggrund at kunne skabe etså kvalificeret og effektivt forløb sommuligt.Måske er sammenhængen i et godtrehabiliteringsforløb slet ikke sådan,som fagpersonerne tror? Måske vægterde hjerneskadede og deres pårørendenogle helt andre aspekter af rehabiliteringen,end fagpersonerne gør? Måskeoplever de kvalitet på en anden mådeend fagpersonerne?Det er kun ved at spørge de hjerneskadedeog deres pårørende, at fagpersonernekan få svar på, om deresindsats virker efter hensigten.I forbindelse med evalueringen afprojekt Rehabilitering i hjemmet harHjerneskadecenter Nordsjælland derforinterviewet 11 borger med hjerneskadeog deres pårørende om deres oplevelserog vurderinger af at være med i projektet.Deres vurderinger kan tematiserespå følgende måde:• Sammenhæng mellem sygehuset ogkommunen• Brugerinddragelse• Samarbejde med kommunen• Samarbejde med HjerneskadecenterNordsjælland• Kommunikation• Rehabilitering i hjemmet• Den samlede vurderingSammenhæng mellemsygehuset og kommunenInterviewene viser, at det har haft storbetydning for de hjerneskadede ogderes pårørende, at der var sammenhængmellem sygehuset og kommunen,således at overgangen fra den førstebehandlingsfase til den efterfølgenderehabiliteringsfase foregik så gnidningsfritsom muligt. I den forbindelsetillægger de planlægningsmødet storbetydning. Det var vigtigt for dem, atder var en præcist formuleret handleplan,når de forlod genoptræningenpå Esbønderup Sygehus, således atde havde et klart billede af, hvad derefterfølgende skulle ske, når kommunenovertog deres sag.”Der blev lagt en plan på planlægningsmødet,som tydeligt viste, hvadder skulle ske i den kommende tid.Det var meget fint, fordi det gav oset klart billede af, hvad genoptræningsfasenville indebære.”En ægtefælle

30 De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderinger”Selv om der var mange menneskertil møderne, så lykkedes det demalligevel at give os et klart billedeaf, hvad der skulle ske fremover. Detvar jeg meget imponeret over.”En ægtefælle”Efter udskrivningsmødet var detmandsopdækning fra dag ét, såman må sige, at overgangen fra detene system til det andet fungeredetilfredsstillende. De har gjort det,de sagde, de ville gøre. Til punkt ogprikke.”En ægtefælleMen det er ikke alle hjerneskadede ogpårørende, som havde en oplevelse af, atsystemerne hang sammen.”Da vi havde haft møde med sygehusetog kommunen blev der sagt,at det hele var lagt til rette, mender gik 14 dage fra min mand komhjem og til, at behandlingen gik igang. Det var et meget frustrerende,fordi vi ved, at den første tid erafgørende for resultatet af genoptræningen.”En ægtefælle”I vores sag hang systemerne ikkesammen. På sygehuset havde delagt en flot plan for genoptræningen,den kom bare alt for sent igang. Jeg ved ikke, hvor fejlen lå,men det var min mand, det gik udover.”En ægtefælle”Udskrivningsmødet på sygehusetfungerede fint. Lægerne var megetpositive og jeg følte mig meget trygved det videreforløb, som blev aftaltmed kommunen. Der var enighedom, hvad der skulle ske efterfølgende.Jeg fik at vide, at der ikke villemangle noget i den videre behandling.Men det kom til at gå megetanderledes.ForælderMange fagpersoner til møderneMange af de skadede og deres pårørendegiver udtryk for, at de havde detsvært med, at der var så mange fagpersonertil stede ved planlægningsmødet,som der typisk var. Andre generede detikke.”Opstarten på vores forløb var temmeligforvirrende. Der var rigtigmange mennesker til det førstemøde, men ingen vidste helt, hvadder skulle ske. Og hvem der skulletage beslutningerne. Blandt andetkunne de ikke rigtig finde ud af,hvem der skulle betale. Det var lidtpinligt at overvære. Men det varogså i begyndelsen af projektforløbet.”En ægtefælle”Udgangen på mødet var, at derblev lagt en plan for min mandsgenoptræningsforløb, som kommunenskulle sætte i værk efterfølgende.Det var fint nok, men der varalt for mange mennesker med tilmødet. Det var helt overvældendefor os.”En ægtefælleGenerelt mener de skadede og deres pårørende,det er vigtigt, at fagpersonernefik de samme informationer, således atder blev skabt et fælles udgangspunktfor det videre forløb. Det afgørendefor dem var, at de følte sig inddraget imødet. At der blev talt direkte til demog ikke kun om dem. At de blev spurgtom deres mening. At de fik mulighed

De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderinger31for at få indflydelse på de beslutninger,der blev taget på møderne. Og at mødetsluttede med nogle klare beslutningerom, hvad der skulle ske efterfølgende.”Det var et fint udskrivningsmøde.Vi fik mulighed for at sige, hvad vimente, der skulle ske. Og jeg synes,det var en god plan, som blev udarbejdetpå mødet. Det gjorde mighelt tryg at vide, at kommunen villesætte noget i gang med det samme.En ægtefælle”Jeg følte os som statister til detmøde. Der var ingen, som spurgteos, hvad vi mente, der skulle ske. Ellerhvad vi havde behov for. De sadbare og snakkede i munden på hinandenuden at tage hensyn til os.En ægtefælle”Da vi stod uden for døren og ventedepå at komme ind, så følte jegdet som at skulle til eksamen. Dervar bare 10 censorer i stedet for én.Da vi sad inde til mødet, følte jegmig som en brik i et puslespilEn ægtefælleDet varierer meget fra kommune tilkommune, hvordan planlægningsmødetfungerede. Men i de tilfælde hvor detfungerede godt, oplevede den hjerneskadedeog de pårørende det som en godmåde at forbinde de to systemer på. I detilfælde hvor det ikke fungerede, skyldtesdet ofte, at der ikke blev lavet klareaftaler om, hvad der skulle ske efterfølgende.Og det virkede frustrerende påden hjerneskadede og de pårørende.BrugerinddragelseDen generelle vurdering blandt dehjerneskadede og deres pårørende er,at de blev inddraget i deres sag i denudstrækning, det var relevant. At derblev lyttet til dem. Og at deres ønskerog behov blev taget alvorligt. Men detvar ikke det samme som, at de altidblev efterlevet i praksis.”Jeg føler virkelig, at vi er blevet lyttettil og taget alvorligt. Og jeg føler,at vi har fået den hjælp, vi kunneforvente.”En ægtefælle”Vi ønskede, at min mand kunnefå meget mere taletræning, men detfik vi afslag på. Det betyder, at hani dag ikke taler så godt, som hankunne have gjort, hvis de havdelyttet til vores ønske. Det er megetfrustrerende.”En ægtefælle”Min mand ville meget gernetilbage på arbejdsmarkedet, og detvar der stor lydhørhed overfor. Detbetød, at genoptræningen blev tilrettelagtmed det som mål.”En ægtefælleMen det hænger i mange situationersammen med spørgsmålet om økonomiog den enkelte kommunes serviceniveau.Det var der en udpræget forståelsefor blandt de hjerneskadede og derespårørende. Mange af dem giver udtrykfor, at de havde fuld forståelse for, atsagerne var meget omkostningsfulde,og det derfor ikke var muligt at få alleønsker opfyldt.”Jeg synes, at de har været godetil at inddrage os i, hvad vi skullearbejde hen imod. De har lyttetmeget til mine ønsker om at genoptagemine studier, så hele genoptræningsforløbeter blevet tilrettelagtefter, at det er målet. Det har jeg

32 De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderingerværet glad for.”En hjerneskadet”Min mand blev i høj grad inddrageti planlægningen af genoptræningsforløbet.Terapeuternevar rigtig gode til at lytte til hansønsker og tage udgangspunkt i dem.Det virkede rigtig godt.”En ægtefælle”Det med at få indflydelse har viikke gået så meget op i. Jeg harjo ikke en pind forstand på de herting, så det har jeg trygt overladttil fagpersonerne. Men de har daspurgt os om nogle ting. Og vi harda også haft nogle ønsker, som dehar opfyldt i den udstrækning, atde har haft mulighed for det. Så jegføler, at vi har haft den indflydelse,som vi har ønsket.”En ægtefælleStoler på den faglige ekspertiseMen flere af de interviewede giver udtrykfor, at det var svært at finde ud af, hvad dereelt kunne få indflydelse på. Som de siger,så havde de ikke den faglige viden om,hvad der skulle til for at deres ægtefællekunne få den bedst mulige genoptræning.Så de var nødt til at læne sig op af denfaglige ekspertise, som medarbejdernehavde. Og stole på, at det, de gjorde, ogsåvar det bedste at gøre i den konkretesituation. Andet kunne de ikke gøre.”Jeg ved ikke, hvor meget jeg blevinddraget i min sag. Men jeg havdeheller ikke det store behov for det.Jeg ved jo ikke noget om genoptræning,så jeg stolede på, at de gjordedet, der skulle til. Jeg har i hvertfald ikke forudsætningerne for atmene noget andet.”En hjerneskadet”Det er da rart, at vi bliver spurgtog taget med på råd. Men heltærligt så er det svært for mig atvide, hvad der er bedst for min konei denne situation. Jeg har aldrigværet i den situation før, og jeg haringen faglig viden om det. Så jeghavde nok mere brug for, at de komud af busken med deres fagligeviden.”En ægtefælle”Jeg føler ikke, at vi har været inddrageti beslutningerne, men vi harheller ikke haft viden til at stille derigtige spørgsmål. Fagpersonernehar taget beslutningerne, og det harværet ok for os.”En ægtefælleDerfor var det også vigtigt for dem, atder blev etableret et åbent og tillidsfuldtforhold mellem fagpersonerne ogborgerne. Det oplevede de fleste borgereog pårørende også, at der blev. Meni nogle tilfælde var denne tillid ikkeopbygget, og det gav ofte problemer ikommunikationen mellem de involveredeparter.”Jeg blev ved med at sige, at jegbare gerne ville i arbejde igen, fordijeg ikke kunne se mig selv sompensionist. Men det var som om,at de ikke hørte det i starten, menefterhånden fes det ind hos dem, atjeg mente det alvorligt.”En hjerneskadet”Om jeg er blevet lyttet til? Både og.Det kommer an på, hvem der skullelytte. Jeg føler, at kommunen ikkehar lyttet ret meget til, hvad jeg harsagt. De har i hvert fald ikke rettetsig efter det.Forælder til en hjerneskadet

De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderinger33Samarbejde med kommunenDet er ligeledes forskelligt, hvordande hjerneskadede og deres pårørendeoplevede samarbejdet med kommunen.I nogle kommuner var samarbejdetfuldstændig uproblematisk, og her varborgerne meget tilfredse med indsatsen.”Jeg har intet at klage over i forholdtil samarbejdet med kommunen.Jeg synes, de har været gode tilat lytte, og vi har haft en fin dialog.Også om de småting, der er kikset.”En hjerneskadet”Kommunen har overholdt, hvad dehar lovet. Til punkt og prikke. Derhar intet været at udsætte på deresindsats.”En ægtefælle”Vi har ikke haft ret meget kontaktmed kommunen, men i de tilfælde,hvor vi skulle bruge dem, har samarbejdetfungeret upåklageligt.”En ægtefælleI andre kommuner fungerede samarbejdetmindre godt, og her var borgerne ihøjere grad utilfredse.Det væsentligste for borgerne var, atder var en sammenhæng mellem det,kommunens medarbejdere sagde, deville gøre. Og det som så faktisk skete.I mange kommuner var der denne sammenhæng.Her oplevede borgerne, atbehandlingen blev sat i værk til den aftaltetid. De oplevede, at de altid kunnekomme i kontakt med kommunen. Devidste, hvem de skulle henvende sig til.Og de fik en tilbagemelding fra kommunen.Det var borgerne generelt megettilfredse med.”Kommunen har gjort alt det, dehar sagt, at de ville gøre. Tingene erblevet sat i værk til de aftalte tidspunkter.Og i de få tilfælde, hvor detikke er sket, så har de ringet til os.Så det er vi meget tilfredse med.”En hjerneskadet”Vi fik forlænget en del af behandlingenud fra faglige begrundelserfor, at der stadig var udviklingsmuligheder.Det virkede meget professionel.”En ægtefælle”Vi har kun positive erfaringer medkommunen. Lige fra udskrivningsmødetpå sygehuset til afviklingenaf forløbet har vi følt os godtbehandlet. Og medarbejderne frakommunen har hele vejen igennemgjort det, de har lovet os. Det harværet meget betryggende.”En ægtefælleI andre kommuner hang det ikke sammen.Og det gav store frustrationer ikkemindst hos de pårørende. Nogle pårørendeoplevede, at de selv skulle væretovholdere på deres ægtefælles sag.Kommunen fik ikke sat gang i sagenlige efter udskrivningen. De pårørendeskulle selv tage kontakt til kommunenfor at høre, hvad der videre skulle ske.De skulle selv rykke kommunen for etsvar på deres henvendelse. Og i nogletilfælde skulle de endda selv undersøgemulighederne for at komme i eksempelvisfysioterapeutisk behandling. Detoplevede de som meget frustrerende ogbelastende.”Skiftende sagsbehandlere betødhele tiden skiftende meninger ift.min mands pensionsansøgning.Det var først, da vi fik en erfarensagsbehandler, at der kom skub isagen. Det kan ikke være meningen,

34 De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderingerat man som pårørende hele tidenskal slå i bordet og stille krav for atfå tingene til at køre.”En ægtefælle”Kommunen havde linet en fin planop både i forhold til fysioterapeuten,ergoterapeuten og socialpædagogen.Men det kom aldrig til at fungeresådan i praksis. Socialpædagogenkom kun en enkelt gang, så så viikke mere til hende. Der gik næstenseks uger, inden der kom ordentliggang i fysioterapien. Det var kunergoterapeuten, der kom som aftalt.Det var meget utilfredsstillende.Forælder til en hjerneskadet”Jeg var virkelig nødt til at slå ibordet for, at der skulle ske noget.Kommunen snakkede og snakkedepå møderne, men der skete intet ipraksis. Det var ikke til at holdeud.”Forælder til en hjerneskadet”Jeg synes, at kommunen selv burdesætte de ting i værk, der skal gøres.Det kan ikke være rimeligt, at mansom borger selv skal hive i alletrådene, før der sker noget. Det ersvært at have overskud til, når maner i en presset og sårbar situation.”En ægtefælleTydelige beslutningstagereDet var vigtigt for de hjerneskadedeog deres pårørende, at det var tydeligt,hvem der bestemte i sagen. Hvem derhavde kompetence til at træffe beslutninger.Og at disse fagpersoner så ogsåtræffede beslutninger. I de sager, hvorder var tvivl om, hvem der havde beslutningskompetencen,gav det enten ettomrum, hvor der ikke skete noget i sagen.Eller det efterlod de hjerneskadedeog deres pårørende med en usikkerhedoverfor, hvem der skulle gøre hvad. Dethar været belastende for dem.”Det virkede uprofessionelt, nårbehandlerne var usikre på, hvad demåtte sætte i værk. Vi ville selvfølgeliggerne have så meget hjælpsom muligt. Men jeg har da ogsåforståelse for, at der ikke bare erubegrænsede ressourcer. Kommunenskal bare melde klart ud, så vi ved,hvad vi har at rette os efter. Detandet er ikke til at holde ud.”En ægtefælle”Det er vores erfaring, at det ermeget vigtigt, at fagpersonerne påforhånd har fundet ud af, hvem,der bestemmer og tager de endeligebeslutninger. Det virker ikke særligoverbevisende, at vi andre skalsidde at høre på deres diskussioner,fordi de ikke kan finde ud af, hvadder skal ske. Hvem der bestemmer.Og hvem der skal betale.”En ægtefælle”Når kommunens ansatte ikkesidder ved bordenden, så opstårder tvivl om, hvem der har kompetencen.Og så er det som om, at dealle sammen bliver handlingslammet.Jeg synes, at det er logisk, atdem, der betaler, også er dem, derbestemmer.”En ægtefælleBørnene har brug for hjælpI nogle familier var der hjemmeboendebørn, som blev stærkt påvirkede af, atden ene forælder havde fået en hjerneskade.Familiens situation blev medét slag forandret, og børnene oplevedetypisk, at den raske forælder brugte allesine ressourcer på at få hverdagen til

De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderinger35at fungere uden at have øje for, hvordanbørnene havde det.Mange af disse børn blev psykisk påvirkedeaf den nye virkelighed, som deskulle fungere i. Det havde indflydelsepå deres skolegang, fritidsinteresser ogforhold til vennerne. Derfor havde dissebørn i de fleste tilfælde brug for hjælptil at bearbejde deres tanker og følelser,men ofte havde de ikke nogle steder athente hjælpen, fordi den raske forælderi mange tilfælde ikke ved, hvad de skalstille op med børnene. Derfor er detvigtigt, at fagpersonerne har fokus på,hvordan de kan hjælpe børnene videre itilværelsen. Men det er ikke alle steder,man er opmærksom på den problemstilling,”Det er svært, når man har trehjemmeboende børn. Jeg havde megetbrug for hjælp til at sætte nogeti værk i forhold til børnene, fordijeg ikke vidste, hvad jeg skulle stilleop med dem.En ægtefælle”Børnene fik godt nok tilbudt samtalermed en skolepsykolog, men detvar vedkommende slet ikke gearettil. Og hvad skulle jeg så gøre?”En ægtefælleSamarbejde medHjerneskadecenterNordsjællandDe hjerneskadede og deres pårørendeer generelt meget tilfredse medsamarbejdet med HjerneskadecenterNordsjælland. De giver udtryk for, atmedarbejderne på hjerneskadecentretvar særdeles kompetente. De overholdtaftaler. De var lette at få kontakt med.De svarede på henvendelser. Og de vargode til at styre sagerne.”Medarbejderne på HCN har væretrigtig gode til at følge op på tingene.Og de har hele tiden haft snor i,hvad der skulle ske, og hvornårdet skulle ske. Det har været megetbetryggende.”En hjerneskadet”Medarbejderne på HCN har væreten stor hjælp i min kamp mod kommunen.Uden den støtte havde jegnok ikke vundet kampen.”En hjerneskadet”Man kan altid få fat i medarbejdernepå HCN. Hvis de ikke ertilstede, når man kontakter dem, såsørger de altid for at ringe tilbage.Det har fungeret rigtig godt.”En ægtefælle”Vi er hele tiden blevet godt informeretaf konsulenten fra HCN. Haner let at få fat i, og jeg har altid fåetsvar på det, jeg har spurgt om. Dethar været en vigtig livline for mig.Forælder til en hjerneskadetKommunikationNår så mange aktører skal spillesammen på én gang, som de skal i etrehabiliteringsforløb, er det helt afgørende,at der er en løbende kommunikationmellem fagpersonerne. Men deter også helt afgørende, at fagpersonernekommunikerer med de hjerneskadedeog deres pårørende, således at de erinformeret om, hvad der skal ske iprocessen. Og de bliver informeret om,hvorfor fagpersonerne gør, som de gør ide konkrete situationer.Den generelle holdning blandt deinterviewede er, at de blev godt informeretundervejs i forløbet.

36 De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderinger”Jeg synes, vi er blevet informeretrigtig godt hele vejen igennemforløbet. Vi har altid vidst, hvad derskulle ske og hvorfor. Og det gælderbåde sygehuset, kommunen og Hjerneskadecentret.Det har givet os entryghed.”En ægtefælle”Terapeuterne har været rigtig godetil at forklare, hvad de laver oghvorfor. De har også været gode tilat tale klart og tydeligt i et almindeligtsprog, som var til at forstå.Og vi fik altid et ordentligt svar,når vi spurgte om noget. Det vardejligt.”En ægtefælle”Vi er blevet godt informeret afkommunen. Blandt andet fik vi enkopi af handleplanen udleveret. Oghvis vi har været i tvivl om noget,har vi bare kunnet spørge, så har vialtid fået et svar.”En ægtefælleMen der er også eksempler på, at kommunikationenmellem fagpersonerne ogde hjerneskadede og deres pårørendeikke fungerede tilfredsstillende.”Samarbejdet med kommunen varmeget belastet af, at der hele tidenvar udskiftning i personalet. Så varder sygdom, kurser eller ferie. Og vifik aldrig noget at vide om det. Detvar ikke særlig tilfredsstillende.”En ægtefælle”Jeg synes generelt, at informationsniveauetvar i orden. Jeg kunneikke så godt læse, så jeg havde ikkebrug for at få en masse papirer.Men jeg manglede eksempelvis enliste over alle de involverede fagpersoner,så jeg kunne ringe til dem,når jeg havde brug for det.”En hjerneskadet”Det var meget utilfredsstillende,at vi stort set intet hørte fra kommuneni de seks uger, der gik, indender kom gang i sagen.”En ægtefælleRehabilitering i eget hjemSamtlige hjerneskadede og deres pårørende,som medvirker i interviewundersøgelsen,giver udtryk for, at de varmeget tilfredse med rehabiliteringen ihjemmet.De var glade for, at genoptræningenforegår i deres vante omgivelser, fordidet gav dem en høj grad af tryghed atvide, at de kunne fungere i deres egneomgivelser. Og de gav udtryk for, attræningen var meget funktionel, fordide trænede de konkrete funktioner, somde efterfølgende skulle kunne for atfungere i det daglige. Køkkentræningenforegik i eget køkken. Havearbejdetforegik i egen have mv. Desuden havdemange af dem meget glæde af eksempelvisat træne, hvordan de tog bussenfra deres hjem til de steder i lokalområdet,hvor de havde brug for selv atkunne transportere sig hen. Det virkedemeget motiverende.”Vi flyttede en stor del af mingenoptræning ud i haven, hvor jegtrænede i at slå græs og luge bedene.Det var meget motiverende formig, fordi jeg kunne se en meningmed det.En hjerneskadet”Det er helt klart, at jeg ikke kunneoverføre træningen fra Esbønderuptil rutiner herhjemme. Så er detlangt mere funktionelt at gentræne

De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderinger37i vores eget køkken. Her fik jeghurtigt opbygget nogle rutiner i,hvordan jeg skulle gribe det an, oghvor tingene skal stå. Det har hjulpetmig, og jeg kan mærke, at minkorttidshukommelse bliver bedre.”En hjerneskadet”Fordi min mand så gerne villetilbage på arbejdsmarkedet, så trænedeergoterapeuten ham i at sættefliser op ude på badeværelset. Detvar flot, at hun selv trak i en kedeldragtfor at gennemføre det forløb.”En ægtefælleUd blandt andre menneskerProjektledelsen erfarede i løbet afprojektperioden, at det var vigtigt for dehjerneskadede, at de ikke blev socialtisoleret på grund af, at træningenforegik i hjemmet. Derfor lagde de ogsåfokus på, at en del af træningen skulleforgå uden for hjemmet for at give dehjerneskadede mulighed for at skabeandre sociale relationer end dem, de fiktil fagpersonerne.Det oplevede fleste hjerneskadede ogderes pårørende som meget positivt.”Min kone fik tilbudt at komme ien klub for førtidspensionister, darehabiliteringsforløbet var afsluttet.Det var et godt tilbud, fordihun her kunne være sammen medandre pensionister på hendes egenalder. De lavede nogle forskelligeaktiviteter, tog på ture og snakkedesammen over en kop kaffe. Det varet godt fællesskab at komme ind ifor hende.”En ægtefælle”Jeg har også haft brug for atkomme ud blandt andre mennesker.Man kan let komme til at føle sigensom og isoleret, når man er vanttil at færdes blandt andre studerendetil daglig. Derfor var det ogsårigtig godt for mig at komme påCenter for Hjerneskade, hvor der erandre unge i en tilsvarende situation.”En hjerneskadet”Det har været fint med træningeni hjemmet, men min kone har ogsåhaft brug for at komme ud blandtandre mennesker. Så derfor er detfint, at sprogtræningen foregår oppepå Kommunikationscentret. Dermøder hun nemlig også andre mennesker.”En ægtefælleTeamarbejdet en styrkeÈt af de væsentligste faglige elementer iprojektet er organiseringen af fagpersonernei team omkring de enkelte sager.Hensigten med denne organisationsformvar at sikre et sammenhængendeforløb, hvor den hjerneskadede og depårørendes situation var i centrum forindsatsen. Og at de forskellige fagpersonersfaglighed kom i spil, således atkvaliteten af indsatsen blev forbedret.De hjerneskadede og de pårørendehavde generelt oplevet det som enstyrke, at fagpersonerne arbejdede sammeni team.”Teammøderne har været guldværd. Samspillet mellem fagpersonernehar fungeret rigtig godt. Dethar været tydeligt for os at mærke,at de respekterer hinanden og hararbejdet hen imod et fælles mål. Dethar været med til at få forløbet tilat fungere.”En ægtefælle

38 De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderinger”Vi havde månedlige møder her ihjemmet med folk fra kommunenog HCN. Det fungerede rigtig godt.Vi samlede op på, hvordan månedenvar gået. Og vi aftalte hvadder skulle ske den næste måned. Påden måde var der hele tiden styr påforløbet.”En hjerneskadet”På møderne blev der formuleretfælles mål for, hvilken vej behandlingenskulle gå. Og fagpersonernevar helt enige om målene. Planenvar, at jeg skulle på Center forHjerneskadede og bagefter skullejeg prøve at genoptage mine studier,så jeg kan få gjort min uddannelsefærdig. I begyndelsen var sagsbehandlerenikke enig i denne strategi,men hun blev overbevist af deandre om, at det var den rigtige vej.Det er jeg glad for i dag.”En hjerneskadetMen det var ikke alle team, der fungeredelige godt i forløbet. Blandt andetoplevede en del af de hjerneskadede ogderes pårørende, at der var for mangefagpersoner med i nogle af teamene.”Det var fint, at der blev dannet etteam, som skulle tage sig af minsag. Men især i begyndelsen havdede lidt svært ved at finde ud af,hvem der skulle gøre hvad. Og såvar nogle af dem for glade for athøre sig selv snakke på møderne.Det var jo ikke dem, der var desyge, og som skulle have hjælp. Detglemte de nogle gange.”En hjerneskadet”Der var alt for mange menneskertil teammøderne. Jeg synes, det varmeget ubehageligt at sidde der oghøre på, hvordan de snakker om en– i stedet for at snakke til én. Ikkefordi de var nedladende men det varsom om, at jeg ikke var et levendemenneske for dem. Som om jeg barevar et nummer eller en sag.”En hjerneskadet”Teammøderne var meget hyggelige.Vi sad og drak morgenkaffeog snakkede om, hvordan det gikherhjemme. Men det behøvede deikke at stille 10 personer op til. Detvar lige i overkanten.En hjerneskadetAfrundingen af forløbetDe fleste hjerneskadede og derespårørende oplevede overgangen frarehabilitering i hjemmet til en tilværelsepå egne betingelser som positivog uproblematisk. På det tidspunkt iforløbet var de fleste hjerneskadede vedat være trætte af træningen, og familiernehavde behov for at få ro til at findederes egen rytme i den nye tilværelse,de skulle til at bygge op. Derfor var detfint, at der var en glidende overgang,hvor rehabiliteringsindsatsen blev trappetned for helt at stoppe.”Kommunen trappede langsomthjælpen ned. Og det var megetpassende, da den stoppede helt. Pådet tidspunkt havde vi brug for enpause, så vi kunne begynde at findevores egen ben og skabe vores egenhverdag.”En ægtefælle”Det var godt, at træningen hørteop igen. Selv om det har fungeretrigtig godt, så har det også væretrigtig hårdt for os begge to. Så detvar rart at få lidt fred igen.”En ægtefælle

De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderinger39”Det var okay, at ergoterapeutenkom her i hjemmet i begyndelsen.Men for at være helt ærlig, så gadmin mand ikke rigtig den træning.Han ville hellere på arbejdet igen,så det var helt fint, da det stoppede.”En ægtefælleI nogle tilfælde ønskede den hjerneskadedeog deres pårørende at få forlængetindsatsen, fordi der stadig var mulighedfor at forbedre den skadedes situation.I mange tilfælde var det muligt at gøredet. I andre tilfælde kunne det ikkelade sig gøre. Det afhang af den konkretesag i den enkelte kommune.Hjælp til de pårørendeFlere af de interviewede giver udtrykfor, at de har savnet tilbud til depårørendes situation i projektet. Dendimension var der ikke fokus på fraprojektledelsens side, og fagpersonernei kommunerne var heller ikke væretsærlig opmærksomme på denne problemstilling.”Jeg synes, at der har været for lidtfokus på at hjælpe de pårørendei dette forløb. Det er meget belastendeat skulle få dagligdagen tilat fungere samtidig med, at manskal passe et fuldtidsarbejde ogman skal håndtere alle de psykiskeog følelsesmæssige reaktioner ovenpå chokket over, det der er sket. Jegkunne i hvert fald godt have brugtlidt mere hjælp.”En ægtefælle”Jeg synes, at projektet har mangleten dimension, der handler om attage hånd om de pårørende. Somforælder er man fuldstændig bragtud af fatningen, når der sker sådanen ulykke med sit barn. Men det erder ingen, som spørger ind til. Ogder er ingen, som tilbyder at hjælpeén videre i tilværelsen. Det har jegsavnet meget.Forælder til en hjerneskadetDen samlede vurderingDen samlede vurdering er, at de hjerneskadedeog deres pårørende generelter tilfredse med rehabiliteringsindsatsen.De synes, at konceptet er godt ogrigtigt.”Konceptet er godt og rigtigt. Deter der ingen tvivl om. Det betyderutrolig meget, at behandlingen kanforegå i hjemmet, og at der er etfast team på sagen, så man sompårørende altid ved, hvem man skalkontakte. Det er de store styrker veddette koncept.”En ægtefælleTilfredshedDe hjerneskadede og deres pårørendegiver udtryk for, at de har været tilfredsemed, at• genoptræningen foregik i hjemmet.Det var mere funktionelt, og det gaven masse praktiske fordele.• der var et team af medarbejdere påhver sag. Det gjorde, at den hjerneskadedeog de pårørende kom til atkende de personer, der havde medsagen at gøre. Og de vidste somudgangspunkt, hvem de skulle henvendesig til.• alle de involverede fagpersonerarbejdede mod samme mål med behandlingen.Det gav et bedre samletresultat af indsatsen.• der var en konsulent fra HjerneskadecenterNordsjælland med i teamet.Så havde den hjerneskadede og de

40 De hjerneskadede og deres pårørendes oplevelser og vurderingerpårørende altid en person, de kunnehenvende sig til og få svar på nogleaf de spørgsmål, der dukkede op.• De hjerneskadede og deres pårørendekunne henvende sig til konsulentenfra hjerneskadecentret, når der varproblemer med samarbejdet medkommunen eller andre instanser isamarbejdet. Det gav dem en højgrad af tryghed at have denne livline.Men den generelle tilfredshed dækkerover en stor spredning blandt de hjerneskadedeog deres pårørende i forholdtil deres oplevelse af den enkeltesag. Nogle er meget tilfredse med denbehandling, de har fået, mens andre erutilfredse.UtilfredshedDenne forskel i oplevelse hængersammen med, hvordan det konkretesagsforløb har været. I nogle sager harde hjerneskadede og deres pårørendeværet utilfredse.”Mit samarbejde med kommunenhar været elendigt. Jeg føler, atdet har været en evig kamp, hvorjeg selv har skullet kæmpe mig tilenhver lille eller stor indrømmelsefra deres side. Det kan man ganskeenkelt ikke byde sine borgere.”En hjerneskadetUtilfredsheden har som oftest drejet sigom, at fagpersonerne ikke har:• gjort det, de sagde, de ville gøre.• overholdt aftaler og tidspunkter.• meldt afbud, når de ikke kunnekomme.• levet op til de ting, de har lovet påmøderne.• været enige om, hvilke mål de somteam skulle arbejde efter.• haft styr på, hvad hinanden laver.• informeret ordentligt om, hvad derskal ske.• ikke har lyttet til de hjerneskadedeog deres pårørendes ønsker og behovNy livssituationMen vurderingen af rehabiliteringsindsatsenhænger også sammen med, hvordanden enkelte familie selv håndterededen nye livssituation, de var landet i.Mange af de hjerneskadede og derespårørende giver selv udtryk for, at detvar svært for dem at forstå og acceptere,hvad der var sket. Men samtidig vardet vigtigt for dem at få etableret en nyhverdag, hvor familien kunne fungereså godt som muligt.”Som pårørende er det utrolig sværtat vurdere, om resultatet er godt,fordi man ikke har noget at sammenlignemed. Jeg kan konstatere,at min kone er blevet meget bedrefungerende, end da forløbet startede.Men jeg kan ikke vurdere, om hunville have blevet endnu bedre af atvære på diverse institutioner. Dethar jeg ingen forudsætninger for atvide. Jeg kan kun sige, at det konkreteforløb har fungeret fint. Menfamiliens generelle situation er ikkegod. Så det er svært at finde ud af,hvad jeg skal vurdere ud fra.”En ægtefælle”Bort set fra at det var klart utilfredsstillende,at der gik seks uger,inden forløbet kom i gang, så harvi været godt tilfredse. Vi ved ikke,hvad vi kunne forvente. Men vi kanse, hvad vi har fået. Min kone hardet efter omstændighederne godt idag, så mere kan vi ikke forventeeller forlange af systemet.”En ægtefælle

Kapitel 541Rehabilitering i eget hjemRehabilitering i eget hjem giver noglemarkante fordele, der fremmer denskadede borgers rehabilitering. Detviser projektets unikke erfaringer. Mende viser også, at denne form for rehabiliteringsamtidig rummer en risiko for,at den skadede bliver isoleret, hvilketkan virke negativt på vedkommendesmotivation til at træne. Derfor kanrehabiliteringen i hjemmet med fordelkombineres med meningsfulde aktiviteterudenfor hjemmet, så snart denskadede er klar til det.Rehabilitering i eget hjem er derforikke et enten-eller, men snarere etbåde-og. Det handler om at kombineretilbudene, så den skadede hele tidenhar mulighed for at træne de nødvendigeaktiviteter i de omgivelser, der ermest stimulerende og motiverende forvedkommende.Men udgangspunktet er den skadedeseget hjem og nærmiljø. Måleter, at borgeren bliver så selvstændigog uafhængig af offentlige ydelser sommuligt efter endt rehabilitering. Det vilsige, at borgeren kan deltage så megetsom muligt i samfundslivet hjemmesåvel som ude. For at nå det mål, harvi inkluderet alle de tilbud og aktiviteter,der var nødvendige for at sikre såoptimalt et rehabiliteringsforløb sommuligt. Og vi inkluderede dem i dettempo, den skadede borger var parat tilog motiveret for det.Den faglige rammeI 2004 udgav Marselisborgcentret”Rehabilitering i Danmark. Hvidbogom rehabiliteringsbegrebet”. Hvidbogenpræsenterer en dansk definition ogbeskrivelse af rehabiliteringsbegrebet,der tager udgangspunkt i en tværfagligtænkning. Rehabilitering defineres iHvidbogen som:”… en målrettet og tidsbestemtsamarbejdsproces mellem en borger,pårørende og fagfolk. Formålet er atborgeren, som har eller er i risikofor at få betydelige begrænsningeri sin fysiske, psykiske og /ellersociale funktionsevne, opnår etselvstændigt og meningsfuldt liv.Rehabilitering baseres på borgerenshele livssituation og beslutninger ogbestår af en koordineret, sammenhængendeog vidensbaseret indsats.”Rehabilitering i Danmark, Hvidbogom rehabiliteringsbegrebet, 2004Et selvstændigt feltI lighed med Hvidbogen er det projektetsgrundtanke, at rehabilitering skalses som et selvstændigt felt, der går påtværs af fag, sektorer og lovgivninger.Rehabilitering finder således sted i allesektorer, hvor relevante indsatser kanforegå. Disse indsatser kan eksempelvisvære fysisk træning, praktisk arbejde,kommunikationstræning, social træning,funktionstræning og andre tiltag

42 Rehabilitering i eget hjemafhængig af hvad, der er den skadedeborgers behov. Det overordnede sigtemed rehabiliteringen er, at borgerenreintegreres i samfundslivet på lige fodmed andre. Det handler om i overensstemmelsemed vestlige værdier ognormer, at borgeren skal have mulighedfor indflydelse på egne og fællesskabetsvilkår. (Hvidbogen 2004; FN standardregler1994).HelhedsorienteretRehabilitering er altid helhedsorienteretog kan rette sig mod alle aspekter aflivet, der har indflydelse på den skadedessamlede situation. Det kan væreselve genoptræningsindsatsen i forholdtil funktionsnedsættelser samt ønskerog behov for fremtiden. Det kan væreindsatser rettet mod de sociale omgivelsersom eksempelvis familie, vennerog arbejdskollegaer. Eller det kan væretiltag i forhold til de fysiske omgivelserog boligændringer.Social konstruktionEndelig ser projektet rehabilitering somen social konstruktion, der kontinuerligskabes og genskabes i samspillet mellemden hjerneskadede, de pårørende,fagpersonerne og omverdenen. Dettehænger sammen med den opfattelse,at mennesket er både natur og kultur.Mennesket udvikler sig kognitivt ved atdeltage i samfundets forskellige sociokulturelleaktiviteter som eksempelvisboccia-spil, aftenskole, at handle ind,stå i kø eller bruge offentlige transportmidler.Ved at deltage i disse aktiviteterer vi med til både at skabe dem ogforandre dem. Forandringerne virkertilbage på vores kognitive udvikling. Vikonstruerer med andre ord vores erkendelsei mødet med de samfundsmæssigeog kulturelle udfordringer. Omvendtforandres og udvikles disse af vorestænke- og handlemåder (Kjeld Fredens,2004).I forhold til rehabilitering betyderdenne tilgang, at den skadede ikke skalbetragtes og hjælpes ud fra sin biologialene. Da både de sociale, fysiske ogkulturelle omgivelser former erkendelsen,skal fagpersonerne medtænke ogudnytte disse forhold i rehabiliteringsarbejdet.Læring og støtteNøgleordene i rehabiliteringsprocessener læring og støtte. En rehabiliteringsprocesindebærer, at den hjerneskadedeskal genvinde tabte funktioner ellerlære at kompensere for disse. Samtidigskal vedkommende orientere sig mod enændret tilværelse. Dette nødvendiggør imange tilfælde, at den skadede ændrerforståelse af både sig selv og andre ogat vedkommende ændrer værdier, målog mening (Kjeld Fredens, 2004).Sådanne processer er i stort omfanglæreprocesser, og de kræver, at denskadede deltager. Det er derfor fagpersonernesopgave at gøre vedkommendetil en aktiv medspiller i sin egen rehabiliteringfra starten af. Dette skal skei det omfang, det overhovedet er muligt,og så langt som den skadede selvønsker. Her bliver motivationen vigtig.For at det kan lykkes at inddrage denskadede i sit eget rehabiliteringsforløb,er det vigtigt, at fagpersonerne identificerer,hvilke værdier og ønsker haneller hun har og at indsatsen efterfølgendetager udgangspunkt i disse.Det er endvidere fagpersonernesopgave at støtte og motivere vedkommendetil at se sig selv med nye øjne ogtil at se de muligheder, den nye situationrummer i stedet for at fokuserepå begrænsningerne og barriererne.Fagpersonerne skal derfor støtte denskadede i at erhverve sig viden og

Rehabilitering i eget hjem43erfaringer, så vedkommende kan træffekvalificerede valg, der giver mening ogindhold i forhold til det fremtidige liv.Vi betragter således rehabiliteringenskarakteristika, som vist på figur 3.Det er projektets erfaring, at for atrehabilitering kan gennemføres på dissepræmisser, er det nødvendigt at arbejdemed:• organisatoriske forhold, der udgørden bevillingsmæssige og strukturelleramme for de konkrete forløb• uddannelse og opkvalificering af defagpersoner, der bliver involveret irehabiliteringsforløbetAlle tilbagemeldinger omkring dette tilprojektledelsen var fuldstændig entydige.Det har stor betydning for om,forløbene lykkes eller ej, at fagpersonerneforstår, hvordan systemerne erorganiseret, og hvordan de fungerer. Enstor del af indsatsen i projektet har daogså beskæftiget sig med organisatoriskeforhold og rammer samt uddannelseog opkvalificering af fagpersonerne. Enlangt mindre del handlede om selve indholdeti de enkelte rehabiliteringsforløb.De organisatoriske forholdDe organisatoriske forhold er afgørendefor, hvad det i praksis er muligt at gørepå indsatssiden. Derfor er det nødvendigt,at organisationerne er gearet til atrumme intensiv og individuelt tilrettelagthjemme rehabilitering.Arbejdet i projektet med de organisatoriskeforhold handlede for det førsteom at forbedre koordinationen, kommunikationensamt fleksibiliteten i og påFigur 3Rehabiliteringens karakteristikaTværgåendeHelbredsorienteretLæring og støtteSocialkonstruktion

44 Rehabilitering i eget hjemtværs af de organisatoriske enheder, dervar involveret i rehabiliteringsforløbet.Det drejede sig eksempelvis om forskelligeafdelinger i kommunernes Socialforvaltning,kommunernes Sundhedsforvaltning,Kommunikationscentret,Specialrådgivningen, private udbyderemv.Dette skal ske for at fremme timingen.Det vil sige, at den relevanteindsats gives på rette tid og sted.Arbejdet med de organisatoriskeforhold handlede for det andet om atskabe fælles mål, overblik og forståelsefor helheden i projektet. Dette forat fremme fælles fodslag og undgå, atfagpersonerne arbejdede parallelt ogukoordineret.I én kommune er de begyndt atarbejde på den nye måde. Herefteroplevede de, den tværfaglige tilgang tilsagerne som en stor styrke.”Det har givet os et helt andetoverblik over de enkelte sager, at vinu arbejder efter projektets metoder.Vi har fået en meget bedresammenhæng i indsatsen, og vibruger hinandens fagligheder på enmeget mere konstruktiv måde. Dethar styrket samhørigheden blandtfagpersonerne samtidig med, at dethar forbedret kvaliteten af indsatsenvæsentligt.”FysioterapeutFire metakompetencerFor at rehabiliteringsforløbet kan lykkesmed størst mulig kvalitet og effekt,skal de involverede fagpersoner have:• en høj monofaglig viden• en særlig viden om hjerneskader• et kendskab til egen organisation• fire metakompetencer, der rækker udover både den monofaglige og specifikkehjerneskadefaglige viden.Disse fire metakompetencer er defineretaf Kompetencerådet som henholdsvis:• meningskompetence• relationskompetence• forandringskompetence• læringskompetenceDet har vist sig at være betydningsfuldtisær i forhold til det at arbejdei tværfaglige og tværsektorielle teamog i forhold til det at få teamene til atfungere mere effektivt, at fagpersonernebesidder disse metakompetencer.Intensiv specifikt fokuseretindividuel tilrettelagthjemmerehabiliteringIntensiv specifikt fokuseret individueltilrettelagt hjemmerehabilitering erden metode og model, som projektethar brugt. Nedenstående er et konkreteksempel på, hvordan et sådan forløbkan se ud i praksis.En konkret historieDen hjerneskadede er i midten af fyrrene,gift og har tre hjemmeboendebørn. I 2002 fik hun først en blodpropi hjernen og kort tid efter en hjerneblødning.Det ødelagde dele af hendesvenstre hjernehalvdel og forårsagedeblandt andet svær afasi, apraksi, nedsatinitiativ samt hukommelses- og koncentrationsvanskeligheder.Det betød, athun havde svært ved at føre en samtalemed sin mand og børn. Havde sværtved at læse og skrive. Havde svært vedat lave mad og planlægge indkøb. Hunhavde i det hele taget svært ved at fungerei hverdagen.Efter udskrivning fra sygehusetstartede hun med rehabilitering i egethjem. Fagpersonerne sammensatte denførste ugeplan på baggrund af sygehusetsviden om hende og hendes fremtid-

Rehabilitering i eget hjem45sønsker. Samtidig tog ugeplanen hensyntil den resterende familiens behov for,at hverdagen skulle fungere. Hendesmand havde fuldtidsarbejde, så det varvigtig for hele familien, at hun kunnehandle ind og lave mad et par gange omugen, samt at hun kunne transporteresig selv, når hun skulle noget udenforhuset. Det betød også meget for hende.I starten af rehabiliteringsforløbettrænede hun hver dag med forskelligefagpersoner. I takt med at hun genvandtflere og flere færdigheder, ændredefagpersonerne deres indsatsområder.Disse ændringer blev besluttet i samarbejdemed hende selv og neuropsykologen,der havde det overordnede ansvarfor indholdet i indsatsen.Fagpersonerne evaluerede og justeredeløbende indsatsen sammen med hendeog hendes mand. I starten foregik denneevaluering hver måned, senere hvertredje måned. På evalueringsmøderneformulerede de i fællesskab nye målsætningerfor den kommende periode. Denkommunale Socialforvaltning fulgte op pådisse nye målsætninger ved at bevilge denødvendige økonomiske ressourcer, så dekunne sætte aktiviteterne i værk.Det intensive hjemmerehabiliteringsforløbblev afsluttet ved, at fagpersonerneudarbejdede en slutstatus, derindeholdt en beskrivelse af hendes nuværendefunktionsniveau og en rækkeanbefalinger til, hvad den fremtidigeindsats skulle indeholde.Fagpersonerne aftalte med hendeog hendes mand, at de ville holde etopfølgningsmøde efter henholdsvis treog seks måneder med deltagelse af bådeden kommunale og amtslige rådgivning.Formålet var at revurdere det samledefunktionsniveau og finde ud af, om hunhavde behov for yderligere træning ellerandre indsatser. Herefter trak medarbejdernefra amtet sig ud af processen.Fire principperRehabilitering defineres i projektet som:”en progressiv, dynamisk læringsogerkendelsesproces, hvor multiplefaktorer kontinuerligt interagerer.Indsatsen udføres i koordinerettværfagligt og tværsektorielt teamog har som mål at forøge borgerensmuligheder for selvstændig og uafhængigfremtidig livsførelse”.Neuropsykolog Stig Nielsen, 2004Begrebet intensiv specifikt fokuseretindividuel tilrettelagt hjemmerehabiliteringdækker over følgende fire principper:• Rehabiliteringsforløbet tager udgangspunkti den skadede borgerssamlede situation og behov.• Rehabiliteringsforløbet foregår i denskadede borgers eget hjem og nærmiljø.• Den overordnede tilgang er specifiktfokuseret i modsætning til almentgenerelt.• Træningen er intensiv og tidsbegrænset.Rehabiliteringsindsatsen er rettet modfølgende indsatsområder:• de kognitive dysfunktioner.• fysiske, sproglige, sociale- og adfærdsmæssigevanskeligheder.• familien herunder forældreevne, vennekredsog andre relationer i nærmiljøet.• boligen som udgangspunkt for atkunne klare almindelig daglige funktioner.• arbejdsintegration eller arbejdsfastholdelse.• uddannelse og revalidering.• fritid og andre aktiviteter, som følgeraf ønsker om at deltage i samfundslivet.

46 Rehabilitering i eget hjem• afklaring af forsørgelsesgrundlaget.Fagpersonerne planlægger og udførertræningen som en læreproces. Træningsindsatsenbygger i første omgangpå systematiske og tematiserede informationerfra sundhedsvæsenet og denviden, der er opbygget under indlæggelsepå sygehuset. Dernæst på denviden der bliver opbygget under selverehabiliteringsforløbet. Fagpersonerneudvælger i samarbejde med den skadedeog de pårørende de fokusområder,som vedkommende skal arbejde med iforløbet.Udgangspunkt i den skadedeborgers samlede situation og behovDet er vigtigt, at alle involverede parteri et rehabiliteringsforløb agerer som etfælles team. Det kan være med til atsikre, at indsatsen tager udgangspunkti den skadedes samlede situation og behovog samtidig sikrer, at fagpersonernekonstruerer løsningerne på den skadedespræmisser. Det betyder i praksis, at:• de involverede fagpersoner skal arbejdesammen i tværfaglige team.• den skadede og de pårørende indgåri teamsamarbejdet på lige fod medfagpersonerne.• teamet skal stille skarpt på fællesmål, fælles sprog og ligeværdigt samarbejde• de involverede fagpersoner skalkunne se og forstå helheden i rehabiliteringsforløbet• de involverede fagpersoner skalkunne se og forstå, hvordan egenindsats spiller sammen med de andrefagpersoners indsatser.sideordnet og koordinerede løbendederes indsatser med hinanden.Handleplansteamet var ansvarlig for:• den lovgivningsmæssige og økonomiskeramme for rehabiliteringsforløbet,for den overordnede styring.• at de rigtige bevillinger bliver givetpå det rette tidspunkt.• at familiens forsørgelsesgrundlag erpå plads.Rehabiliteringsteamet var ansvarlig for:• at definere indholdet i rehabiliteringsforløbet.• udførelsen af selve træningsindsatsen.De to team var afhængige af hinanden.Træningen kunne ikke gå i gang førend den lovgivningsmæssige og økonomiskeramme var på plads. Omvendtkunne denne ramme ikke sættes, førindholdet var defineret. Samspillet varderfor vigtigt for at skabe sammenhængi indsatsen og for at bevare det individuelleudgangspunkt som fokus igennemhele forløbet.I et konkret forløb blev handleplansogrehabiliteringsteamene nedsat ogaktiveret så snart, sygehusets personalehavde et realistisk billede af denskadedes genoptræningsbehov efterudskrivning fra sygehus. De to teamudarbejdede den første ugeplan, der såsåledes ud:I projektet var alle involverede personeri et konkret forløb organiseret i toteam, et handleplansteam og et rehabiliteringsteam.Disse team fungerede

Rehabilitering i eget hjem47Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag FredagFormiddag Kommunalt Talepædagog Kommunalt Talepædagog KommunaltKl. 8.00 – 12.00 Træningscenter træningscenter træningscenterFrokost/pause Frokost/pause Frokost/pause Frokost/pause Frokost/pauseEftermiddagKl. (13.00) 14.00 – *Handle ind *Vaske tøj *Vaske tøj *Kend *Vaske tøj18.00 (19.00)* *Kommunikation *Gøre rent *Stryge dit køkken *Kommunikation*Mad *Mad *Mad *Mad *MadInd i mellem opgaver: Træne billedordbog. Cykle. Skriveøvelser. Håndtræningsøvelser. Gå talerunde i hus og have. Læse artiklerom afasiramte. Gå til hånde i haven.Ugeplanen trådte i kraft ved udskrivningen.Rehabiliteringsforløbet foregår iden hjerneskadedes eget hjem ognærmiljøMennesker med en pludselig erhvervethjerneskade kan have vanskeligt ved atoverføre viden fra en kontekst til en anden.Dette ses i større eller mindre gradafhængig af hjerneskadens sværhedsgrad.På grund af disse vanskelighedervalgte projektledelsen at afprøve, hvordanfagpersonerne kunne gennemføregenoptræningen i den skadede borgerseget hjem og nærmiljø.Det blev hurtigt klart for projektledelsen,at rehabilitering i eget hjem indeholderen risiko for, at borgeren bliverisoleret. Ifølge Tove Borg i ”Livsførelsei hverdagen under rehabilitering” fra2002 kan følelsen af isolation opståpå grund af manglende kontakt medomgivelserne.Det sociale samvær har stor betydningbåde for den skadede borgerspsykiske velvære og erkendelsesproceshvilket igen har en positiv indflydelsepå effekten af rehabiliteringsprocessen.Borgeren kan blive deprimeret og mistemotivationen til at træne, hvis vedkommendeføler sig isoleret.I ét af de første forløb erfarede fagpersonerne,at de var ved at gøre denskadede borger afhængig af den socialekontakt med dem, fordi de var de enestemennesker, han havde kontakt med udover familien. Projektets medarbejdereblev efterfølgende meget opmærksommepå at kombinere indsatserne, så athan også kom ud af hjemmet, så snarthan var klar til det. Denne generelleændring i indsatsen forbedrede indholdetaf rehabiliteringsforløbet og øgedeborgerens motivation for at blive mereselvhjulpen og selvstændig.”Efter et stykke tid blev vi opmærksommepå, at Hans stort set kunhavde kontakt med os terapeuter oghjemmehjælperne. Og det var ikkesærlig hensigtsmæssigt, fordi hanblev ensom af det. Så vi snakkedeom, at han skulle ud til nogle aktiviteter,hvor der var andre menneskeri en tilsvarende situation.”FysioterapeutFagpersonerne kan selvfølgelig ogsåblive isolerede, hvis de ikke har andre

48 Rehabilitering i eget hjemfagpersoner at sparre med. Det kanvære ressourcekrævende at arbejde meden hjerneskadet person, hvis man ikkesamtidig har nogle at dele erfaringerog diskutere problemstillingerne med.Teamarbejdet har sikret fagpersonernedenne sparring, hvorved vi undgik, atde blev isolerede.Det er en almindelig opfattelseblandt mange fagfolk, at borgerenshjem forvandles til en banegård, nårman genoptræner i hjemmet. Det kanvære en belastning for familien. Projektetserfaringer viser, at det ikke erantallet af fagpersoner, der er en belastning.Men det er en belastning, hvissamarbejdet mellem fagpersonerne ikkefungerer. Det er derfor vigtigt, at teamsamarbejdetfungerer. Det er vigtigt, atfagpersonerne fremstår som en samletenhed med fælles mål og fælles strategi.At der er sammenhæng og overensstemmelsemellem fagpersoners indsatser,så de supplerer og forstærker hinanden.Endvidere er det vigtigt, at teamet haret overblik over den samlede mængdekrav, som den skadede udsættes for, ogat disse krav nøje er vurderet i forholdtil, hvor meget vedkommende kan klare.På den måde tilpasses indsatsen heletiden, så den skadede kontinuerligt udfordres,men ikke ud over hvad vedkommendekan magte.Når de involverede faggrupperderimod optræder som adskilte enklavermed hver deres fokusområder ogmålsætninger, arbejder de parallelt ogasynkront. Hver faggruppe sætter deaktiviteter i værk, de hver især haraftalt med den skadede uden en overordnetkoordinering. Det betyder, at derikke er sammenhæng i indsatsen. Noglekommuner har erfaring med, at detisær kan være vanskeligt at få integrereteksternt tilknyttede medarbejdere idenne proces.”Vores erfaring er, at det er svært atstyre forløbet, når der er eksternemedarbejdere involveret, fordi deikke indgår i processerne på sammemåde, som kommunens medarbejdere.Man skal være meget opmærksompå, at de skal deltage i møderog have de nødvendige informationer,så de kan være med i processenpå lige fod med os andre.”FysioterapeutNår teamet fremstår som en samlet enhedmed fælles mål og strategi, har detikke haft nogen særlig betydning for forløbet,om der er få fagpersoner koblet påforløbet eller mange. Det kan dog værevanskeligere at få teamsamarbejdet tilat fungere jo flere fagpersoner, der ertilknyttet. Det kan hænge sammen med,at det kræver en indsats at få et teamtil at fungere. Rent praktisk handler detførst og fremmest om, at få de mangekalendere til at gå op, når fagpersonerneskal sammensætte ugeplanen og holdeteammøder. Hver enkelt fagperson harandre forpligtelser end det konkreterehabiliteringsforløb. Det kræver derforstor fleksibilitet, forståelse og gensidigrespekt for hinandens muligheder ogbegrænsninger at få det puslespil til atgå op. Det er projektets erfaring, at tidspunkternefor især de tre første teammøderskal fastsættes så tidligt i forløbetsom overhovedet muligt. Og gerne indenden skadede bliver udskrevet.Det er nødvendigt, at hver fagpersonhele tiden tilpasser sin indsats iforhold til de fælles mål og de andrefagpersoners indsatser. Det er projektetserfaring, at denne øvelse forudsætter, athver enkelt fagperson kan se og forståhelheden. Kan se og forstå, hvordan egenindsats spiller sammen med de andresindsatser. Det er ligeledes projektetserfaring, at det er en ledelsesmæssig

Rehabilitering i eget hjem49opgave, der ikke skal undervurderes. Deter en stor udfordring at etablere fællesmål, afsæt og sprog i teamene, fordi detkræver teamdeltagernes og ikke mindstlederens konstante bevågenhed.”I de komplicerede sager var vifælles om at formulere målene medindsatsen i teamet. Det fik vi ikkegjort i de mindre kompliceredesager, men det var helt klart en fejl.Det er blevet meget tydeligt for os,at det er en kæmpe fordel, at vi allesammen arbejder i samme retning.”ErgoterapeutUdskiftning af fagpersonerHvis en eventuel udskiftning af fagpersonermedfører, at opgaven ikke bliverløst, oplever den skadede og familiendet som en belastning. Det vil sige, atdet er ikke selve skiftet af fagpersonen,der er et problem. Problemet liggerfortrinsvis i at sikre, at den afgåendefagpersons rolle og opgaver bliver videreførtaf den ny fagperson uden, at kontinuitetenog sammenhængen brydes.Det kan imidlertid være vanskeligt.Det afgørende er, at teamet har præciseretfagpersonens rolle og opgaver.Og at teamet får informeret den nyefagperson, således at vedkommendehar det nødvendige kendskab til forløbet.Samt at den nye fagperson bliverintegreret i teamet og bliver en del afhelheden og samspillet fagpersonerneimellem. Disse processer tager tid. Hvisden ny fagperson er uerfaren, ikke vedså meget om hjerneskadeproblematikkereller aldrig har prøvet at arbejde iteam før, kan der opstå problemer. Ogder er stor risiko for, at kontinuiteten irehabiliteringsforløbet brydes.Men et skift behøver ikke at medføreændringer i kontinuiteten af forløbet. Iprojektet har de fleste udskiftninger affagpersoner beroet på faglige overvejelser,som den skadede og de pårørendehar været inddraget i og accepteret.Samlet set har der dog ikke væretmange udskiftninger af fagpersoner irehabiliteringsforløbene undtagen i forbindelsemed to specifikke situationer.Det er, hvis den skadede bliver udskrevetop til eller i en ferie eller udskriversig selv før det planlagte tidspunkt.I de to situationer har projektledelsenoplevet, at det kan være vanskeligtat skaffe de relevante fagpersonertil rehabiliteringsforløbene. I førstetilfælde fordi fagpersonerne holderferie. Dette er særligt problematisk iforbindelse med sommerferien, hvor deri uheldige tilfælde kan gå tre til fireuger, før ugeplanen reelt træder i kraft.I andet tilfælde kan det være svært atskaffe bestemte typer af fagpersoner,fordi der er ventetid på de ydelser, somde leverer.Både projektledelsen, projektkommunerneog amtsinstitutionerne hararbejdet med at efteruddanne flerefagpersoner, der kan træde til i ferierneog på andre tidspunkter medspidsbelastninger. Det har også væretafprøvet, at kommunerne køber ydelsenaf hinanden, således at den samledepersonaleressource forøges. Begge tiltaghar bidraget positivt til løsningen, menisær situationen omkring sommerferienvolder stadigvæk store problemer.På grund af både de praktiske ogledelsesmæssige udfordringer, skønnerprojektledelsen, at teamarbejdet blivervanskeligt, hvis antallet at medlemmeroverstiger 8 til 10 personer. Men hvorvanskeligt det bliver, afhænger af hvormeget erfaring fagpersonerne har medat arbejde i team, og hvordan samarbejdetfungerer. Projektledelsen har et eksempelpå et team med 15 fagpersoner,der fungerede fint. Og et andet eksem-

50 Rehabilitering i eget hjempel på et team med kun tre fagpersoner,der havde store vanskeligheder.Den overordnede tilgang erspecifikt fokuseretDen overordnede tilgang er specifiktfokuseret i modsætning til alment generelt.Det betyder, at indsatsen er helhedsorienteretog tager udgangspunkt iden hjerneskadedes samlede situation,behov og ønsker for fremtiden. Og atfagpersonerne arbejder med konkretefokusområder og prioriterede mål, somborgeren og familien udvælger i samarbejdemed fagpersonerne. De udvalgtemål er tidsbegrænsede og evalueresløbende.”Mennesker med erhvervet hjerneskadeer jo lige så forskellige somalle mulige andre mennesker. Derforer det helt afgørende, at vi tilrettelæggerindsatsen ud fra de konkreteforhold, som gør sig gældende i denenkelte familie. Det giver helt klartdet mest givende rehabiliteringsforløb.”FysioterapeutI modsætning hertil betyder den almentgenerelle tilgang, at fagpersonernehver især kan tilbyde nogle på forhåndudvalgte træningsaktiviteter, der erbredt defineret i forhold til den generelleefterspørgsel, og som den skadede borgerså kan vælge imellem. Det betyder forden samlede indsats, at der ydes etstandardforløb, som ikke er individuelttilpasset. I standardforløbet får alle nogetaf deres træningsbehov dækket, menikke nødvendigvis det mest relevante ogpresserende.I et forløb arbejdede fagpersonernespecifikt fokuseret ved at foretageløbende evalueringer, hvor de så tilbagepå, hvordan det var gået i den forløbneperiode. På grundlag af denne evalueringdefinerede og prioriterede borgereni samarbejde med ergoterapeuten denye mål for rehabiliteringen, som hungerne ville arbejde hen imod.Hun ville eksempelvis gerne:Prioriteretrækkefølge Mål Prioritering1) blive bedre til at kommunikere og tale 102) blive bedre til at lave mad dvs. at kunne planlægge, strukturere og udføre eller sekvenser imadlavningen uden støtte 73) kunne fuldføre tøjvask fra start til slut 64) kunne tage initiativ til rengøringen, når der trænger 65) have et bedre overblik over, hvornår hun skulle stryge tøj 66) kunne købe ind 67) kunne cykle 6Tallene i kolonnen Prioritering viser, hvor vigtigt det pågældende mål var for borgeren. ”10” betyder meget vigtigt og ”1” sletikke vigtigt. Da det var for meget at træne på syv mål på en gang, blev ergoterapeuten og den skadede borger enige om atstarte med at træne de første fire mål.

Rehabilitering i eget hjem51Koordineringen af træningen foregikpå den måde, at samtidig med at terapeuterneeksempelvis trænede madlavningog tøjvask, havde de løbende fokuspå, hvordan de i deres samspil medden skadede også kunne træne hendessproglige udvikling og eksekutivefunktioner, der blandt andet handlerom at kunne skabe overblik, planlæggeog strukturere. Omvendt kunne bådetalepædagog og neuropsykolog støtteop omkring den terapeutiske indsatsved også at tage udgangspunkt i defire prioriterede mål i deres konkretetræning.Dette kunne lade sig gøre, fordi fagpersonernepå teammøderne informeredehinanden om, hvad de trænede for atnå de fælles mål. Hvorfor de gjorde det.Samt hvordan det gik. Samtidig gavde hinanden rådgivning i, hvordan dekunne integrere relevante dele fra hinandensfagområder i deres egen fagspecifikketræning. Eksempelvis forsynedeneuropsykologen de andre fagpersonermed en vejledning i, hvordan de kunnestøtte op omkring træningen de eksekutivefunktioner, initiativ, hukommelsemv. Og talepædagogen rådgav de andrefagpersoner i, hvordan de kunne støtteop omkring kommunikationen.Målet med dette samarbejde er ikke,at fagene skal smeltes sammen ellerudviskes. Det er at fremme sammenhængenog dermed styrke effekten afden samlede indsats.Ud over at definere og prioritere deønskede mål for rehabiliteringen, havdede løbende evalueringer den fordel, atfremgangen blev mere synlig. Også derhvor der kun skete små fremskridt.Dette havde en meget motiverendevirkning både på den skadede borgerog fagpersonerne. Det blev synligt, atanstrengelserne havde nyttet noget.Samtidig gjorde evalueringerne det muligfor fagpersonerne at revurdere deresindsats på de områder, hvor der ikkevar en tilfredsstillende fremgang.Træningen er intensiv ogtidsbegrænsetOmfanget af selve genoptræningen berorpå en faglig vurdering i den enkeltesag. I projektforløbet udgjorde den optil 25 timer ugentligt med en konfrontationstidpå 100 %. Genoptræningenkunne suppleres med timer til overvågningi de tilfælde, hvor den hjerneskadedehavde behov for det.Det intensive rehabiliteringsforløbvarede som udgangspunkt seks måneder.Hvis fagpersonerne i rehabiliteringsteametved periodens afslutningvurderede, at borgeren kunne opnå øgetkompetence på nogle få udvalgte områder,kunne forløbet forlænges med op tiltre måneder.Det er projektets erfaring, at manskal være meget forsigtig med at forlængeforløbet. Den intensive genoptræningstiller store krav til den skadedeog familien på grund af intensiteten. Enforlængelse af forløbet må ikke overskridedet punkt, hvor motivationenfalder, eller hvor vedkommende faktisker parat til at prøve at klare sig selvuden fagpersonernes hjælp. Men denskadede og de pårørende kan godt haveen anden mening end fagpersonerneom, hvornår det tidspunkt er.Afslutningen kan være forbundetmed megen usikkerhed. Ikke mindst erde pårørende ofte bekymrede. Bekymringernekan gå på, om afslutningenbetyder, at den skadede ikke vil nålængere i sin udvikling. Om der overhovedetikke er mere, der kan genoptrænes.Bekymringerne kan også gåpå, hvem der skal tage over og sikre, ateventuelle udviklingspotentialer bliveropdaget og trænet.

52 Rehabilitering i eget hjemFor at forberede den skadede ogfamilien på, at det intensive forløb fåren afslutning, informerer rådgiverne omdet fra starten af.Men den skadede og familien kanindgå aftaler med fagpersonerne om opfølgningsmøderi en afgrænset periode.Disse møder har den fordel, at borgerenfår mulighed for i eget tempo at afprøveog vurdere de trænede færdighederuden tilstedeværelsen af en terapeut.På den måde får familien et pusterumtil at vurdere situationen og finde ud af,hvor de står. Samtidig er fagpersonerneikke længere væk, end at familienhurtigt kan genetablere forbindelsen tilfagpersonerne.”Det er vores erfaring, at det er heltnaturligt for både familien og fagpersonerne,at det intensive forløbskal stoppe. Familien har brug forat få ro på hverdagen og finde ind ideres egne rytmer. Og fagpersonerneføler, at de ikke kan komme videremed deres indsats. Det vigtige er,at vi er med til at sikre, at familienhar noget at komme videre med ilivet.”FysioterapeutAt træne hjemmeDer er nogle fordele ved at træne hjemme,der fremmer den hjerneskadedesrehabilitering. Samtidig tyder det på, atrehabilitering i hjemmet skal kombineresmed meningsfulde aktiviteter udenforhjemmet, så snart den skadede erklar til det. Det er projektets erfaring,at hjemmet og nærmiljøet er særligtstimulerende, når det gælder træning afnavnlig ADL – aktiviteter og aktivitetersom ”kend dit køkken”, ”kend dit lokaleområde” mv., mens fysisk træning,undervisning og sociale aktiviteter medfordel kan lægges udenfor hjemmet ikommunernes træningscentrer og andrespecialiserede tilbud til mennesker medpludselig erhvervet hjerneskade. Detgiver de skadede borger og de pårørendeudtryk for. Det giver familienet tiltrængt afbræk, når den skadedeborger træner aktiviteter eller deltageri sociale sammenhænge udenfor hjemmet.Og det giver den skadede borgeren øget tilfredshed igen at kunne mødeandre mennesker på egen hånd.Vanskeligheder med at overførevidenEn stor gruppe af mennesker med pludseligerhvervet hjerneskade har i varierendegrad vanskeligt ved at overføreviden fra én sammenhæng til en anden.Dette faktum er én af årsagerne til,at projektet har givet gode resultateri forhold til ADL-træningen. Det eruhensigtsmæssigt at træne madlavningi et sygehuskøkken, hvis den skadedeikke kan overføre det lærte til sit egetkøkken, og han derfor skal starte forframed at lære at lave mad efter udskrivningen.Det er ligeledes uhensigtsmæssigtat træne den skadede i at gåpå sygehusets store og brede trapper,hvis trapperne derhjemme er smalleog stejle og har et andet underlag.Erfaringerne fra projekt viser ligesomandre hjemmetræningsprojekter, at denskadede borger oplever genoptræningensom mere nærværende og anvendelig,når den foregår i hjemmet.”Det er tydeligt for os, at træningeni hjemmet er langt mere funktionel.Det er noget helt andet at trænealmindelige dagligdags funktioneri borgerens egne omgivelser end atrykke i nogle maskiner på et træningscenter.Og det er også tydeligt,at borgeren er meget mere motiveret

Rehabilitering i eget hjem53for denne form for genoptræning.”FysioterapeutMålet med træningen er mere tydelig,når den er direkte knyttet til opnåelseaf en bestemt færdighed, som vedkommendegerne vil mestre i hjemmet.De kulturelle artefakter tænkerfor énEn anden årsag til at rehabilitering ieget hjem giver gode resultater er sandsynligvis,at de kulturelle artefakter eri hjemmet og i det lokale miljø. Og at dekulturelle artefakter tænker for en.Kulturelle artefakter er de fysiskeog meningsfulde ting, vi omgiver osmed og bruger i dagligdagen. Det kanvære vores møbler, billeder på væggene,cyklen, køkkenredskaberne. Og det kanvære lyskurven i vejkrydset, det lokaleindkøbstorv eller stien i skoven. Alle eksemplerpå kulturelle artefakter. Detteadskiller dem fra de kulturelle artefakter,der selvfølgelig også findes i en institution.Men de har ringe værdi sammenlignetmed de ting, vi har i voreshjem, og de ting, vi er vant til at omgåsi vores nærmiljø. De har ringe værdi,fordi de er upersonlige og fremmede. Vihar ikke selv valgt dem, og meningenmed dem er defineret af andre.Men hvad betyder det, at de kulturelleartefakter tænker for en? Denmåde vi for eksempel har indrettetvores hjem på, den måde møblerne ståri forhold til hinanden på, og den mådevi plejer at bruge dem på, er indlejret ios som en kropslig erfaring. Sofaen vilsiddes i. Og fra sofaen kender kroppenvejen ud i køkkenet efter noget atdrikke. Kartoffelskrælleren vil skrælle,og kroppen husker ikke alene skrællebevægelsenmen også bevægelsen nedi hjørneskabet efter en gryde til at kogekartoflerne i. Kroppen kan selv, og disseautomatiserede handlinger kan genkaldesi situationen i den vante kontekstog gøres bevidste i en læringssituation.I projektet har vi erfaring med borgeremed hukommelsessvigt (amnestisksyndrom), der efter kort tid i eget hjemlærte at finde rundt til trods for, at dealdrig under deres langvarige indlæggelsepå sygehus lærte at finde toilettetpå den stue, hvor de lå.Hjemmet giver ligeledes fagpersonerneet langt bedre billede af den skadedespersonlighed og interesser, enddet er muligt at få i en institutionsfunderetrehabilitering. Denne indsigt brugesaktivt og praktisk i rehabiliteringennavnlig i forhold til at finde ud af, hvadder motiverer borgeren med henblik påat skabe et så meningsfyldt og relevantrehabiliteringsforløb som muligt.Meget genoptræning synes altså atblive foræret, når den skadede borgerbefinder sig i vante omgivelser, fordiman kan trække på vedkommendeserfaringer fra tidligere.Mere ligeværdighedNår rehabiliteringen foregår i eget hjemændres relationen mellem den skadedeborger og fagpersonerne. Det giver denskadede borger bedre muligheder for atfå en mere ligeværdig relation til fagpersonerne.Man er ikke patient i sit egethjem, og det er lettere for borgeren atstille krav, ytre ønsker eller sige fra, nårvedkommende er på hjemmebane. Fagpersonernevil ofte føle sig mere ydmyg,når de træder ind over borgerens dørtærskel.Føle sig mere som gæst samtidigmed, at de har et fagligt mål med besøget.Når fagpersonen træder ind over dørtærsklentil den skadede borgers hjem, erdet i højere grad på borgerens præmisser,end når træningen foregår på institutionen.I den skadede borgers eget hjemer der i højere grad lagt op til, at det er

54 Rehabilitering i eget hjemden skadede selv, der afgør, hvad der ervigtigst for ham eller hende. Det giverfagpersonerne bedre muligheder for attilrettelægge rehabiliteringsforløbet individuelt,så det reelt tager udgangspunkti borgerens samlede situation, behov ogønsker. Et eksempel fra projektet på deter, da Søren skulle giftes. Hans højesteønske var at lære at danse brudevalsen.Den terapeutiske træning kom derfori en periode til at dreje sig om at nå dettemål. Det var meget motiverende for Sørensamtidig med, at han fik trænet bådemotorik og balance.Kommer ikke af sig selvMen ligeværdighed og medbestemmelsekommer ikke af sig selv. Heller ikkeselv om magtbalancen ofte rykker sigmod større ligeværd, når den skadedetrænes i eget hjem. I den forbindelsehar det også stor betydning, hvordanfagpersonerne optræder, når de træderind over borgerens dørtærskel.”Jeg kunne godt mærke, at detgjorde noget ved mig, at arenaen forgenoptræning var flyttet til borgerenseget hjem. Jeg følte mig mereydmyg, fordi det lige pludselig varmig, der var gæst i hans hjem. Ogikke ham, der kom til mig på en offentliginstitution. Det var helt klartmed til at forstærke oplevelsen af, atdet var ham, der var i centrum ogikke mig som behandler.”Ergoterapeut”Det kan godt være svært at gennemførebehandlingen i hjemmet,for det er ikke alle hjem, det er ligerart at være i som fremmed.”ErgoterapeutLigeværd handler også om, at fagpersonernestilgang til optræningen tagerudgangspunkt i læring og støtte fremfor i behandling og pleje. Fagpersonerneser den skadede borger som en aktivmedspiller, med mening, holdning ogværdier og ikke som en passiv person,der skal gøres noget ved. Det indebærer,at fagpersonerne ser og respektererborgerens personlige oplevelse af egensituation, behov og problemer (LarsGunnar Lingås 2000).Det betyder, at fagpersonerne skalarbejde på en opgaveløsende og eksperimenterendemåde. De skal tage udgangspunkti det, den skadede ønskerat træne. På den måde bliver indsatsenmere på den skadedes præmisser. Fagpersonerneskal anvende deres fagligeviden kreativt til at kunne støtte denskadede borger i at nå egne mål og ønsker,og til hele tiden at hjælpe vedkommendemed at blive mere selvhjulpen ogmere i stand til at forvalte sit eget liv.Tilbage til en dagligdag i ens egetmiljøAt være hjemme kan også give denskadede borger og de pårørende et mererealistisk billede af skadens omfang ogden nye situation, familien står i. Detbetyder typisk, at familien og særligtbørnene reagerer hurtigere på den ændredesituation.Det er lettere for både den skadedeog de pårørende at se potentialer ogbegrænsninger, når vedkommende erhjemme i vante omgivelser. Det blivermeget tydeligere, hvad vedkommendekan. Ikke kan. Og hvad vedkommendemå lære for at kunne fungere i dagligdagen.I de fleste tilfælde er den skadedeborger dog ikke stand til at genoptageden kendte hverdag. Derfor er der behovfor at etablere en ny hverdag mednye rutiner, ændrede roller og ansvarsfordelingi familien. Erkendelsen af det

Rehabilitering i eget hjem55skete samtidig med behovet for reorganiseringog nyorientering begynder foralvor at presse sig på. Etableringen afen ny dagligdag må tage udgangspunkti de nye forudsætninger og vilkår. Tilforskel fra mange andre krisesituationerkan borgeren være ramt på ligenetop de kognitive funktioner, vedkommendeellers skal bruge i processenmed at skabe nye livsvilkår for familien.Det skal fagpersonerne være særligopmærksomme på, fordi det kan væremed til at komplicere situationen forfamilien.Aktiviteter hjemme og udeDet sociale samvær med andre menneskerhar stor betydning både for denhjerneskadedes psykiske velvære og forerkendelsesprocessen, som igen har enpositiv indflydelse på effekten af rehabiliteringsprocessen.Derfor er det vigtig,at fagpersonerne sammen med denskadede og de pårørende nøje overvejerplaceringen af hver enkelt aktivitet ieller udenfor hjemmet.For at forebygge isolation bør mansom udgangspunkt træne de aktiviteteri hjemmet, der giver det største udbytteat træne netop der. På grund af dennedsatte overførelsesværdi og den støttetingene i hjemmet og omgivelsernegiver, er disse aktiviteter typisk dealmindelig praktiske aktiviteter i dagligdagen.Det kan også være aktiviteter,som af andre årsager behøver at findested i den konkrete situation i hjemmet.Det kan eksempelvis være aktivitetervedrørende forældrerollen. Ligeledeshar projektet gode erfaringer med, atdele af kommunikationstræningen foregåri hjemmet, og at talepædagogernerådgiver familien og de øvrige fagpersoneri, hvordan de kan støtte op om denskadede borgers kommunikation.Rehabilitering i eget hjem er derforikke et enten kun-i-eget-hjem eller kunudenfor-hjemmetforløb, men en kombinationaf begge dele. Det handler om atkombinere tilbud, så borgeren hele tidenhar mulighed for at træne de nødvendigeaktiviteter i de omgivelser, der er meststimulerende og motiverende. Og somdermed giver det bedste resultat.BrugerinddragelseBrugerinddragelse er en vigtig motivationsfaktor,fordi den er hel central iforhold til at skabe et meningsfyldt ogeffektivt rehabiliteringsforløb.I projektet inddrog fagpersonernesom udgangspunkt hele familien i allesammenhænge, hvor de havde interessei at deltage, og hvor det var muligt oghensigtsmæssigt. Det var eksempelviskun, hvis den skadede borger og de pårørendesagde ja, at der blev etableretet rehabiliteringsforløb i hjemmet.Borgeren og de pårørende deltogherefter i handleplansteamet somligeværdige medlemmer, og de blev inddrageti alle beslutninger vedrørendeforløbet. På tilsvarende måde inddrogfagpersonerne i rehabiliteringsteametfamilien i dagligdagen i forbindelse medtilrettelæggelsen og gennemførelsen aftræningen.I de tilfælde, hvor der var udfyldt enICF-statusrapport, kunne den skadedeborger endvidere logge sig på sin egenrapport og se, hvad fagpersonerne havdeskrevet samt give udtryk for egnemål og ønsker (læs mere om ICF-statusrapporteni kapitlet om Koordinering afdet tværfaglige samarbejde).Bredt spektrum afbrugerinddragelseBrugerinddragelse i et rehabiliteringsforløbdækker i praksis over et spektrum,der spænder fra beskeden indflydelsetil meget indflydelse, men ikke

56 Rehabilitering i eget hjemoverdragelse af kompetence og ansvar.Og graden af brugerindflydelse variererfra sag til sag. Men det er vigtigt atunderstrege, at brugerinddragelsen ikkemedfører overdragelse af kompetence ogansvar. Det ligger altid hos de ansvarligefagpersoner.Når alle skadede borgere ikke harlige meget indflydelse på deres forløb,skyldes det individuelle hensyn ogmuligheder. Dette gælder både i forholdtil de skadede og de pårørende.Nogle skadede har netop på grund afhjerneskadens konsekvenser ikke evnetat involvere sig særlig høj grad i dereseget forløb, men har i stedet haft detbedst med en stærk faglig styring. Andrehar ønsket at være mere aktive ogmedbestemmende. Nogle pårørende harhaft et stort overskud og en stærk viljetil at involvere sig, og har således væretmeget aktive og medbestemmende. Andrepårørende har foretrukket en mereperifer rolle og har i stedet prioriteretat bruge deres energi på eksempelvisbørnene, arbejdet og at opretholde familielivet.Nogle pårørende har overkommetbegge udfordringer.Udfordringen for fagpersonerne erderfor hurtigt at få afdækket, hvad denskadede borger og de pårørende ønskerog har ressourcer til, når det gældermedinddragelse. Hvad er deres forudsætningerfor at kunne deltage? Og ihvor høj grad ønsker de at blive inddraget?Det er projektets erfaring, at det eren hårfin balance, hvor meget eller hvorlidt fagpersonerne skal inddrage denskadede borger og de pårørende. Der ernogle dilemmaer, der er vanskelige atløse.”De fleste pårørende vil gerne gøreså meget som muligt for at hjælpederes skadede ægtefælle, men imange tilfælde siger vi til dem, atdet er vigtigere, at de bliver vedmed at være ægtefæller end at deovertager en masse trænings- ogplejeopgaver. Dem skal de overladetil os og i stedet bruge energien påat skabe en god og kærlig relationtil deres ægtefælle.”ErgoterapeutSamarbejdet mellem pårørende ogprofessionelle bygger på at skabe tillidog tryghed således, at pårørende tørlade fagpersonerne overtage styringenaf forløbet. Og det handler om at giveenergi til familien og ikke fratage denenergi og motivation.Gennemskuelighed, forudsigelighedog tilgængelighedBrugerinddragelse har også noget medgennemskuelighed, forudsigelighed ogtilgængelighed at gøre. Ligesom deter vigtigt, at fagpersonerne kan se ogforstå helheden i rehabiliteringforløbet,er det også vigtigt, at den skadedeborger og de pårørende kan se og forståhelheden i forløbet. At de ved hvem dergør hvad, med hvem hvornår. Hvem derhar kompetence og ansvar til hvad. Oghvordan systemerne fungerer. Den skadedeog de pårørende skal kunne kontrollere,at de har fået de ydelser, de haraftalt med fagpersonerne. Og det skalvære tydeligt, hvem de skal henvendesig til, hvis det ikke er tilfældet. De skalhave denne viden, fordi det i så faldbliver lettere for dem at deltage aktivt iforløbet på en konstruktiv måde, der ertil gavn for helheden.”I nogle familier har de pårørendeværet i dyb krise. Men her har vioplevet, at det har hjulpet at fådem inddraget aktivt i rehabilite-

Rehabilitering i eget hjem57ringsforløbet. Det er som om, at deændrer deres syn på situationen,når de får en aktiv rolle.”ErgoterapeutDer ligger en stor udfordring i atfremme gennemskuelighed, forudsigelighedog tilgængelighed. I projektet harforløbsbeskrivelsen, kontaktpersonordningen,de interne vejledninger og ikkemindst teamsamarbejdet været medtil at fremme alle tre elementer. Forløbeneer blevet mere gennemskuelige ogforudsigelige for både fagpersonerne, forden skadede borger og de pårørende.Tilbage står dog stadigvæk spørgsmålet,om det er nok? Tilbagemeldingerfra de skadede og de pårørende antyder,at der endnu er et stykke vej at gå.Feltets kompleksitet gør, at det er sværtogså for fagpersoner at få et samletoverblik over helheden og en forståelsefor, hvordan de mange systemer spillersammen. Rådgiverne må bruge mangeressourcer på at sikre timingen i forløbet,og det er ikke altid lige gennemskueligt,hvordan de forskellige bevillingerfalder på plads.Samtidig gør nogle af de skadede ogderes pårørende opmærksom på, at dernogle gange er uoverensstemmelse mellem,hvad fagpersonerne siger de gør, oghvad de så faktisk gør.Børn er en særlig udfordringNår rehabiliteringen foregår i egethjem, er det projektets erfaring, at børnenekan reagere voldsomt på den nyesituation i familien.Det er tydeligt for fagpersonerne,når kommunikationen mellem denhjerneskadede forælder og børn bliverkonfliktfuld i en familie. Når børnenehele tiden afprøver den skadedes forældresevne til at sætte grænser eller detmodsatte. Når børnene:• kommenterer maden eller mangel påsamme.• overtager forældrerollen.• ikke længere inviterer kammeratermed hjem.• trækker sig ind i sig selv.• bliver udadreagerende mod den skadedeforælder.• reagerer ved, at de bliver bange forat miste deres far eller mor.Det er en fordel, at børnenes reaktionerkommer hurtigere, fordi den skadedeforælder er hjemme. Det betyder, atfagpersonerne hurtigere kan sætte indmed støtteforanstaltninger i forhold tilbørnene. Men det har ikke været i alletilfælde, at der blev taget tilstrækkelighånd om børnenes situation.”Jeg synes, det er hårdt at komme ide unge familier, hvor der er mindrebørn. Vi har ikke altid været nokopmærksomme på, hvordan børnenehar det. Og vi har heller ikke haftnogle kvalificerede tilbud dem. Detskal vi helt klart blive bedre til ifremtiden.”ErgoterapeutDet er projektledelsens vurdering, atdet ikke bør være de samme fagpersoner,der træner den skadede forælder,som også hjælper børnene. Børnenekommer nemt i en loyalitetskonflikt,hvis der opstår problemer i familien.De har brug for deres eget forum, hvorde har mulighed for at komme ud medderes sorg, angst, frustration og vrede.Når fagpersonerne observerer, atet barn har brug for støtte, forsøger deførst at få denne iværksat gennem detalmindelige PPR (Pædagogisk PsykologiskRådgivning).

58 Rehabilitering i eget hjemOpsummeringRehabilitering i eget hjem handler omat kombinere tilbud, så den skadedehele tiden har mulighed for at træne derelevante og nødvendige aktiviteter i deomgivelser, der er mest motiverende ogstimulerende for vedkommende. Projekteterfaringer antyder, at det isærer ADL-funktioner og aktiviteter som”kend dit køkken”, ”kend dit lokalområde”mv., som giver gode resultaterved at træne i eget hjem. Mens fysisktræning, undervisning og sociale aktivitetermed fordel kan lægges udenforhjemmet.Målet med rehabiliteringen er, atden skadede borger bliver så selvstændigog uafhængig af offentlige ydelsersom muligt efter endt rehabilitering.Altså at borgeren bliver herre i eget husi det omfang det kan lade sig gøre. Forat nå dette mål skal rehabiliteringenopleves som meningsfuld og relevantaf den skadede borger. Den skal derfortage udgangspunkt i vedkommendessamlede situation og behov. Løsningerskal sammensættes på borgerens præmisserog ikke på systemets.Samspillet er vigtigtSamspillet mellem især handleplansteametog rehabiliteringsteamethar betydning for at bevare fokus påden skadede borgers samlede situationog behov. De to team skal hver for sigog sammen agere som en samlet enhedmed fælles mål og fælles strategi. Samtidigskal fagpersonerne udvise megetfleksibilitet, opfindsomhed og handlekraft.For at dette kan lykkes er detvigtigt, at de involverede fagpersonerhver i sær kan se og forstå helheden iforløbet. Og se og forstå hvordan deresegen indsats spiller sammen med deandre fagpersoners indsatser.BrugerinddragelseBrugerinddragelsen dækker i praksisover et spektrum, der spænder fra beskedenindflydelse til meget indflydelse,men ikke overdragelse af kompetenceog ansvar. Når dette spektrum opstårog alle ikke er lige meget inddraget ellerhar lige meget indflydelse på deresforløb, skyldes det individuelle hensynog muligheder. Dette gælder både for deskadede borgere og de pårørende.Udfordringen for fagpersonerne erderfor hurtigt at få klarhed over, hvadfamilien ønsker og har ressourcer til,når det gælder medinddragelse. Der ernogle dilemmaer, der kan være svære atløse, og fagpersonerne vil retrospektivtset ofte blive kritiseret for ikke at havehandlet på en anden måde.Brugerinddragelse har også nogetmed gennemskuelighed, forudsigelighedog tilgængelighed at gøre. Ligesom deter vigtigt, at fagpersonerne kan se ogforstå helheden i rehabiliteringsforløbet,er det også vigtigt at den skadedeborger og de pårørende kan det. At deved, hvem der gør hvad med hvem hvornår.Hvem der har kompetence til hvad.Og hvordan systemerne fungere. Denskadede borger og de pårørende skalhave denne viden, fordi det i så faldbliver lettere for dem at deltage aktivti forløbet på en konstruktiv måde, derer til gavn for helheden. Eller de kanvælge at trække sig lade fagpersonernekøre forløbet, fordi det er let at se hvadder skal ske, og hvorvidt fagpersonernehar tjek på det eller ej.Stor udfordringSelv om projektet er kommet et stykkevej, ligger der fortsat en stor udfordringi at fremme gennemskuelighed, forudsigelighedog tilgængelighed. Dette gældernavnlig i forhold til selve sagsbehandlingenog indsigt i beslutninger og

Rehabilitering i eget hjem59afgørelser. Det er en udfordring at gørebevillingsvejene mere tydelige og synliggørelovgivningens mange mulighederfor at skabe individuelle og komplekseløsninger. Næste skridt bliver at sikre,at der er overensstemmelse mellem,hvad fagpersonerne, siger de, gør, og detde rent faktisk gør.

Kapitel 661Koordinering af dettværfaglige samarbejdeProjektets koncept bygger på tværfagligtog tværsektorielt teamarbejde. Iprojektet har vi gjort mange erfaringeri forhold til at arbejde i team og til,hvordan fagpersonerne kan blive bedretil at udnytte den mangfoldighed afviden, ressourcer og kompetencer, somde tilsammen repræsenterer.”Det er lige, hvad vi har sukket efteri lang tid. En model som giver osmulighed for at få et samlet overblikover den enkelte sags forløb ogfor at arbejde sammen mod et fællesmål på tværs af de traditionellegrænser. Det er virkelig godt.”ErgoterapeutOrganiseringen af projektet kan karakteriseressom en flad netværksorganisation,som går på tværs af en række selvstændigeog ligeværdige organisationer somkommuner, Socialforvaltninger, Sundhedsforvaltninger,sygehus, Hjerneskadecenter,Kommunikationscenter, privatevirksomheder mv. Medarbejdere fra disseorganisationer har samarbejdet om atløse en fælles opgave, nemlig at gennemføreforløb med rehabilitering i hjemmet.Tilsammen udgør disse organisationeren slags meta-organisation, deruden hensyn til sektorgrænser, afdelingerog fag har været rammen forkoordineringen af de sammenhængenderehabiliteringsforløb, som er gennemførti projektet.Mangfoldigheden i projektet dækkersåledes over:• forskellige fagligheder.• forskellige organisationer med forskelligmyndighed, økonomi, ledelseog kultur.• forskelle som køn, alder, interesser,personlige kompetencer og erfaring.Mangfoldigheden rummer en langrække muligheder for at fremme videndeling,kreativitet og innovation. Treegenskaber som er nødvendige for, atfagpersonerne kan optimere rehabiliteringsforløbet.Men mangfoldighed kanvære en vanskelig størrelse at håndtere,og et effektivt teamarbejde kommerikke af sig selv.Tværgående og sammenhængenderehabiliteringsforløbEn væsentlig opgave for fagpersonerne iprojektet var at koordinere samarbejdetpå tværs af fag, afdelinger og sektorer.Formålet var at skabe tværgående ogsammenhængende rehabiliteringsforløb,der tog udgangspunkt i den skadedeborgers samlede situation og at fastholdedette fokus som omdrejningspunkt igennem hele forløbet.Jacobsen og Thorsvik, 2002 anfører,at der er stort behov for kommunikationog koordinering i komplekse forløb,hvor fagpersonerne skal have mangeaktiviteter til at spille sammen. Og joflere mennesker, der er involverede i

62 Koordinering af det tværfaglige samarbejdeforløbet, jo større afhængigheden mellemaktiviteterne er og jo flere uforudsetesituationer, der kan opstå, jo størrebliver dette behov.Et rehabiliteringsforløb er netopkendetegnet ved tilstedeværelsen af alledisse forhold. Erfaringen fra projekteter da også, at kommunikation ogkoordinering i disse forløb er en særligudfordring. Med en succesfuld kommunikationog koordinering kan de arbejdemed fælles mål efter fælles strategi.Herved opstår en synergieffekt, ogfagpersonerne kan som fælles enhedpræstere mere, end de kan hver for sig.Fra neuropædagogisk forskning vedvi, at hvis forskellige faggrupper arbejdermed samme kognitive funktion,men i forskellige sammenhænge medudgangspunkt i hver deres faglighed,så giver det en større læringseffekt hosden skadede.I projektet har vi i fællesskab udvikleten prototype model for, hvordanfagpersonerne kan koordinere det tværfagligeog tværsektorielle samarbejde.Modellen har fået navnet forløbsbeskrivelse– en vejledning i rehabiliteringsforløb,forkortet forløbsbeskrivelsen.Den beskriver, hvordan man kanstyre et rehabiliteringsforløb igennemfra den skadede indlægges på sygehustil forløbet afsluttes cirka seks månederefter udskrivelsen, og hverdagen eftergenoptræning begynder. Suppleret medkommunernes egne interne vejledningerhar forløbsbeskrivelsen givet kommunerneet beredskab.ForløbsbeskrivelsenI projektet startede rehabiliteringsforløbetved indlæggelse på det lokalerehabiliteringssygehus, Esbønderup Sygehus.Forberedelsen og planlægningenaf det videre rehabiliteringsforløb efterudskrivning fra sygehuset skete mensden hjerneskadede stadig var indlagt ogsideløbende med, at sygehusets personaletrænede vedkommende. Fagpersonernefulgte nedenstående vejledningfor, hvordan det tværfaglige og tværsektoriellesamarbejde koordineres.Erfaringerne fra projektet viser, atvejledningen virker proaktivt. Det vilsige, at når fagpersonerne fulgte den ogundervejs tog hånd om problemsituationerog vanskeligheder før de udvikledesig, fik forløbene en forebyggendekarakter. Overgangen mellem sygehusog hjemmet kom til at fungere meregnidningsfrit.ForberedelsenForløbsbeskrivelsen tager udgangspunkti den skadedes samlede situationog gør det det muligt at bevare dettefokus i gennem hele forløbet. Metodiskbygger modellen på tværfagligt ogtværsektorielt teamarbejde, hvor erfarings-og videndeling udgør en centralbyggeklods. Desuden bidrager modellenmed udvikling af medarbejderneskompetencer.I dette afsnit vil vi beskrive, hvordanforløbsbeskrivelsen fungerede i projektperioden,som det fremgår af figur 4:Sygehuset orienterede kommunenKort tid efter at den skadede blevindlagt til genoptræning, orienteredesocialrådgiveren fra Esbønderup Sygehusetkommunen om, at vedkommendevar indlagt. Denne orientering blevsendt til kommunens kontaktpersonerpå hjerneskadeområdet.Flertallet af projektkommunerneønskede denne tidlige orientering, fordimange af disse forløb tog ekstra tid atforberede. Dette skyldtes, at der oftevar brug for at sætte flere forskelligeforanstaltninger i værk og involvere for-

Koordinering af det tværfaglige samarbejde63Figur 4ForløbsbeskrivelseAfslutningivningskonference)Møder ihandleplansteametMøder irehabiliteringsteametSygehusetHandleplansteam ogrehabiliteringsteamHandleplanUdskrivningPlanlægningsmødeKommune og specialrådgivning (HCN)Indkaldelse tilplanlægningsmødeTværfagligkonferenceIndlæggelse påEsbønderup Sygehus

64 Koordinering af det tværfaglige samarbejdeskellige fagpersoner. Kommunerne harønsket den tidlige orientering, selvomorienteringen ofte sker så tidligt iforløbet, at det endnu er meget usikkerthvilke behov borgeren vil have efterudskrivning.Den tidlige orientering skulle derforses som et varsel, der betød, at kommunen:• skulle aktivere sit hjerneskadeberedskab.• fik mulighed for at følge med i denskadedes genoptræning på sygehuset.• kunne gå i gang med planlægningenaf det videre rehabiliteringsforløb.Sygehusets læger og terapeuter overvejedetidligt i forløbet, om den skadede borgervil kunne profitere af rehabilitering ihjemmet efter udskrivning. Disse overvejelserdiskuterede personalet på denførste tværfaglige konference cirka 14dage efter indlæggelse. Hvis sygehusetspersonale besluttede at anbefale rehabiliteringi hjemmet, kontaktede sygehusetssocialrådgiver henholdsvis kommunenog Hjerneskadecentret, som hver isærvurderede, om de var enige i sygehusetsanbefaling. Derefter indkaldte sygehusetssocialrådgiver den skadede, nærmestepårørende eller bisidder og de relevantesamarbejdsparter til planlægningsmøde.Mødet holdtes så sent i forløbet, atsygehusets personale med stor sikkerhedkunne forudsige hvilke trænings- ogeventuelt plejebehov borgeren ville haveefter udskrivning. Mødet holdtes dog optimaltsenest 14 dage før udskrivningen.Dette for at kommunen kunne nå atfå planlagt det videre forløb.KalendergymnastikSom udgangspunkt deltog følgende fagpersoneri planlægningsmødet:• Den skadede og nærmeste pårørendeeller bisidder.• Kommunal rådgiver og kommunalvisitator.• Amtslig specialrådgiver og amtsligneuropsykolog.• Relevant personale fra sygehuset,ofte læge, ergoterapeut, fysioterapeutsamt en repræsentant fra plejen. Inogle tilfælde deltog endvidere sygehusetsneuropsykolog.• Talepædagog i de tilfælde, hvor denskadede borger havde sprogvanskeligheder.For at det kunne lade sig gøre at samlealle disse mennesker på en gang, vardet nødvendigt at aftale en fælles mødedag.I lang tid undlod projektledelsen atrøre problemet på grund af en antagelseom, at en tværfaglig og tværsektorielfælles mødedag ikke kunne lade sigarrangere. Cirka midtvejs i projektetnåede sygehuset, amtet og projektkommunernefrem til en aftale om, at planlægningsmødernesom udgangspunktholdtes fast én gang om ugen.Det betød, at de involverede fagpersonerpå forhånd skulle reservere to tiltre ugedage á cirka 1½ time i deres kalender.Det var sygehusets socialrådgiver,der i forbindelse med forberedelsenaf planlægningsmødet gav fagpersonernebesked om, hvilke dage møderne lå.Fagpersonerne forbereder sigI indkaldelsen til planlægningsmødetvedlagde socialrådgiveren lægelige,terapeutiske og sociale oplysninger omden hjerneskadede for, at de kommunaleog amtslige medarbejdere kunneforberede sig til mødet. Disse informationergav fagpersonerne mulighed forpå forhånd at reflektere over, hvad derfagligt set ville være den mest optimaleløsning for den skadede. Og hvordan dekunne stykke løsningen sammen. Detbetød for navnlig de kommunale repræ-

Koordinering af det tværfaglige samarbejde65sentanter, at de skulle vide, hvad kommunenkunne tilbyde, når de kom til etplanlægningsmøde. Og de skulle ogsåhave kompetence til at beslutte, hvilkenrolle kommunen skulle have i det videreforløb. Hvilken type træning de kunnetilbyde. I hvor mange timer. Samt omden kommunale rådgiver kunne bevilgepædagogisk støtte, hvis der var behovfor det.Denne forberedelse var nødvendigfor, at mødet kunne blive en succes. Etmøde, hvor de kommunale repræsentanterikke vidste, hvad kommunen kunnetilbyde, eller ikke havde kompetence tilat træffe beslutninger var uhensigtsmæssigbrug af tid for alle parter. Konsekvensenvar ofte, at man blev nødt tilat holde et nyt møde for at kunne træffede nødvendige beslutninger. Dette gjaldtselvfølgelig også, hvis det var amtetsmedarbejdere eller andre fagpersoner,der deltog uden den nødvendige videneller beslutningskompetence. For denskadede borger og de pårørende skabtedet usikkerhed og utryghed, hvis mødetafsluttedes uden klare beslutninger om,hvad der videre skulle ske.Når kommunens kontaktpersonermodtog en advis fra sygehusets socialrådgiverom, at en borger med pludseligerhvervet hjerneskade var indlagt,sørgede kontaktpersonen for, at sagenblev placeret hos den rette sagsbehandler.I de fleste kommuner voldte denneplacering ikke de store problemer. Visiteringenskete pr. automatik, og fulgtede visitationskriterier, kommunenhavde i forvejen. Men kommunen skullebeslutte, hvem der skulle deltage i planlægningsmødet,og disse medarbejdereskulle klædes på til opgaven.Disse forberedelser blev foretaget pået samrådsmøde. På mødet diskuterededeltagerne sagen og:• identificerede sagens hovedproblemstillingerpå grundlag af det foreliggendemateriale• overvejede alternativer.• afklarede de forvaltningsmæssigespørgsmål om kommunens mulighederfor at hjælpe den skadede.Hjerneskadecenter Nordsjællandforbereder sigI projektperioden diskuterede og visiteredeHjerneskadecenter Nordsjællandsager én gang om ugen.I hjemmerehabiliteringssager kobledecentret som udgangspunkt altiden rådgiver og en neuropsykolog på. Påden måde dækkede centret både lovgivningsmæssige,socialfaglige og neuropsykologiskeaspekter i en sag.Planlægning af forløbetFormålet med planlægningsmødet påsygehuset var at planlægge indholdet afforløbet efter udskrivelsen, så indsatsenstraks kunne sættes i gang. Planlægningsmødetbestod af:• et formøde mellem de involveredefagpersoner.• Planlægningsmøde med den skadedeborger og nærmeste pårørende.Grunden til denne opdeling var et fællesønske om, at fagpersonerne kunnefremstå som en samlet enhed med enfælles faglig anbefaling af, hvad detvidere forløb skulle indeholde. Det erprojektets erfaring, at denne enighedskabte tryghed hos den hjerneskadedeog nærmeste pårørende og dermedvirkede fremmende for en vellykketrehabiliteringsproces.De tilbagemeldinger projektledelsenhar fået fra de pårørende er, at de specielti starten af forløbet havde brug foret fagligt kvalificeret bud på, hvad dervar det bedste for den skadede. De pårø-

66 Koordinering af det tværfaglige samarbejderende ønskede en faglig styring og klareudmeldinger, de kunne forholde sig til.FormødetFor at fagpersonerne kunne kommemed de klare udmeldinger, havde debrug for en intern afklaring inden, demødte den skadede borger og pårørende.Denne interne afklaring skete underformødet.På formødet:• afklarede fagpersonerne deres fagligevurderinger af om rehabilitering ihjemmet var det mest optimale forden skadede borger.• diskuterede alternative muligheder.• afklarede de bevillingsmæssigespørgsmål, som for eksempel om dervar nok fagpersoner til at løfte opgaven?Hvordan rehabiliteringsforløbetskulle finansieres?Undervejs i projektet har der været endiskussion, om det var hensigtsmæssigt,at borgeren deltog i formødet. Diskussionernepå mødet er præget af mangefagspecifikke informationer og megetat forholde sig til forvaltningsmæssigt.Det er projektledelsens vurdering, atdiskussionerne er uinteressante for alleandre end netop fagpersonerne. I nogletilfælde kan diskussionerne give denskadede borger og de pårørende indtrykaf, at det sociale system er modvilligt,og at de som brugere er til besvær. Derforvurderer projektledelsen, at dissediskussioner ikke bør finde sted sammenmed den skadede og på pårørende.PlanlægningsmødetDet var på planlægningsmødet, atdet blev besluttet hvorvidt, der skulleiværksættes et rehabiliteringsforløb ihjemmet. Beslutningen var først endegyldigtaget, når den hjerneskadede ogeventuelle pårørende havde sagt ”ja”.Når beslutningen var taget, udarbejdedefagpersonerne et udkast til enugeplan. Ugeplanen blev sammensat påbaggrund af sygehusets viden om denskadede borger, vedkommendes egneønsker for fremtiden og families behovfor, at hverdagen kunne fungere.En kommune oplevede, at den skadedeborger havde et meget stort ønskeom at komme hjem så hurtigt som muligt.Det endte med, at kommunen gavefter for hans ønske, men det var ikkeen optimal løsning.”På det tidspunkt var vi slet ikkeparate til at modtage ham i kommunen.Det var midt i ferietiden, ogvi havde ikke ressourcer nok til atsætte det i værk, som var nødvendigt.Resultatet blev, at der kom altfor mange uhensigtsmæssige hovsaløsninger.Vi har i hvert fald erfaret,at det er vigtigt, at der er sammenhængmellem mål og ressourcer.”ErgoterapeutKommunal og amtslig rådgiversammensætter ugeplanenI perioden fra planlægningsmødet ogfrem mod udskrivningstidspunktetarbejdede de kommunale og amtsligerådgivere samt den kommunale visitatorpå højtryk for at få ugeplanen påplads. Det handlede om at:• indgå aftaler med de relevante udøvendefagpersoner.• koordinere, hvornår og hvor deforskellige fagpersoner skulle trænemed borgeren.• sikre de nødvendige bevillinger blevgivet.Målet var, at ugeplanen kunne træde ikraft allerede dagen efter, at den skadedeborger blev udskrevet fra sygehuset.

Koordinering af det tværfaglige samarbejde67Uge X Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag8.30 – 10.30 Ergoterapi i Ergoterapi Ergoterapi Ergoterapi Hjemme- Hjemmeihjemmet. i hjemmet. i hjemmet. i hjemmet pleje plejeMorgentoilette Morgentoilette Morgentoilette Morgentoiletteog morgenmad og morgenmad og morgenmad og morgenmad10.30 – 11.00 Pause Pause Pause Pause11.00 – 12.00 Fysioterapi Fysioterapi Fysioterapi Fysioterapii hjemmet i hjemmet på dagcenter på dagcenter12.00 – 15.00 Pause og Pause og Pause og Pause ogmiddagssøvn middagssøvn middagssøvn middagssøvn15.00 – 18.00 Indkøb Transport Madlavning IndkøbMadlavning Tøjvask Tøjvask MadlavningNB! Mobility træning fra tirsdag. I alt 24 timers træning om ugen.TransportOvenstående eksempel viser en ugeplanpå udskrivningstidspunktet.Handleplansteamet og rehabiliteringsteamettager formEfterhånden som ugeplanen faldt påplads, blev det muligt at sætte navnpå deltagerne i henholdsvis handleplansteametog rehabiliteringsteamet.I nogle forløb vidste de kommunale ogamtslige rådgivere derfor allerede efterplanlægningsmødet hvilke navngivnefagpersoner fra henholdsvis amt, kommuneog privat virksomhed, der skullekobles på hvilke team. I andre forløbblev disse personer fundet i takt med,at aftalerne faldt på plads.Det vigtigste var ikke rækkefølgenfor, hvornår de to team blev etableret,men at de var på plads, inden den skadedeblev udskrevet fra sygehuset. Denkommunale rådgiver skulle dog udpegesså tidligt i forløbet som muligt. Det varhende, der sammen med den kommunalevisitator og den amtslige rådgiverhavde ansvaret for, at ugeplanen faldtpå plads, og at de nødvendige bevillingerblev givet.Når projektledelsen har lagt så storvægt på, at den forsatte rehabiliteringkom i gang umiddelbart efter udskrivningen,skyldtes det eksisterende fagligog videnskabelig viden, som har dokumenteret,at hjernens evne til at blivegenoptrænet er størst i perioden op tilet år efter, at skaden er indtruffet. Detteskyldes dels den spontane remission,der kan blive bedre med træning. Ogdels at flertallet af de hjerneskaderamteer meget motiverede for den intensivetræning på dette tidspunkt.Når de to team var nedsat, udarbejdedeén af rådgiverne en telefon- oge-mailliste over alle teamdeltagerne iforløbet, så de havde mulighed for atkontakte hinanden.UdskrivningI nogle forløb afholdt sygehuset en udskrivningskonference.Det var afhængigtaf hvor mange foranstaltninger, dervar blevet sat i værk. På denne konferencefremlagde sygehusets personaleden skadede borgers sygeforløb samtredegjorde for, hvad status var lige nu.Den amtslige rådgiver fremlagde den

68 Koordinering af det tværfaglige samarbejdefærdige ugeplan, hvorefter borgerenog de pårørende kunne tage hjem medvished om det videre forløb og hvornårdet ville gå i gang.Evaluering og justering af mål ogretningFor at indsatsen fortsat kunne tilpassesden hjerneskadedes behov ogmotivation, var det nødvendigt at holderegelmæssige møder i både handleplansteametog rehabiliteringsteamet.Det gav de involverede fagpersonermulighed for kontinuerligt at evaluere,hvordan indsatsen virkede samtat justere mål og retning, når det varnødvendigt. Og det gav mulighed forat fastholde fælles mål og strategi iforløbet.Navnlig i de første to til tre månederefter udskrivelsen er det projektetserfaring, at der kan ske ændringer iden skadedes funktionsniveau. Derforvar specielt de første tre møder i de toteam særlig vigtige. Det første mødeholdtes mellem 14 dage og en månedefter udskrivning. De næste to møderholdtes henholdsvis to og tre månederefter udskrivning. De to team fastsattedatoerne for disse møder så tidligt iforløbet som overhovedet muligt.Det ville i praksis sige, inden borgerenblev udskrevet. Det var vigtigt, atfagpersonerne udviste stor samarbejdsviljeog fleksibilitet for, at det kunnelade sig gøre. Glemte teamet at fastsættedisse mødedatoer, viser al erfaring, atdet kunne blive endda meget vanskeligtsenere i forløbet at samle hele teamettil teammøderne. De to team kunnebetragtes som to parallelle spor, derkontinuerlig spillede sammen. Et mødei rehabiliteringsteamet efterfulgtes derforofte af et møde i handleplansteamet.Det intensive rehabiliteringsforløbafrundesDet er handleplansteamet, der formeltbesluttede, hvornår rehabiliteringsforløbetstoppede. Men denne beslutningskete med baggrund i en konkret fagligvurdering, som fagpersonerne i rehabiliteringsteametforetog. I sidste ende vardet neuropsykologen, der havde beslutningskompetencen.Afslutningen medførte, at denintensivt, specifikt fokuseret og individuelttilrettelagte hjemmerehabiliteringophørte, og hverdagen skulle begynde.Afslutningen blev nøje forberedt sammenmed familien, så den blev stilleog rolig. Rehabiliteringsteamet udarbejdedeen status med beskrivelse afborgerens eventuelle behov for permanenteforanstaltninger. Implementeringaf de permanente foranstaltninger blevvaretaget af kommunerne.Rådgiveren fra HjerneskadecenterNordsjælland vejledte om, hvad detamtslige system kunne tilbyde af undervisningog fortsat rådgivning. Og derkunne indgås aftale om opfølgning på etsenere tidspunkt.Kritik af planlægningsmødetDet indledende planlægningsmøde harvist sig at være ét af omdrejningspunkternei koordineringen af det tværfagligeog tværsektorielle samarbejde. Dehjerneskadede og de pårørende fortæller,at planlægningsmødet forbindersygehuset og hjemmet på en god måde.Planlægningsmødet gør overgangenmere glidende og mere målrettet.Samtidig fortæller de kommunale ogamtslige fagpersoner, at mødet er heltcentralt for, at de kan forberede og planlæggedet videre rehabiliteringsforløb.Men der har også været meget kritik afmødet, og det har taget tid at finde frem

Koordinering af det tværfaglige samarbejde69til den form og det indhold, som mødethar nu.De to største kritik punkter harværet, at:• nogle af de skadede og deres familier,oplevede mødet som kaotisk og forvirrende.• nogle kommuner følte sig som gidselved formødet og følte sig tvunget tilat acceptere sygehusets anbefaling.Kaotisk og forvirrende mødeCirka midtvejs i projektet modtogprojektledelsen tilbagemeldinger bådefra de skadede, deres familier og frafagpersonerne om, at de havde sværtved at kapere planlægningsmødet. Deoplevede det som kaotisk og forvirrende.Fagpersonerne mente, at problemet primærtskyldtes de mange obligatoriskedeltagere i mødet.Ved nærmere undersøgelse viste detsig, at planlægningsmødet så ud somdet gjorde, fordi denne organiseringførst og fremmest tilgodeså fagpersonernesbehov for at kunne planlægge ogagere i et rehabiliteringsforløb. Det varvigtigt, at fagpersonerne fik de bedstmulige rammer for at planlægge forløbet,men spøgsmålet var, om vi kunnetilrettelægge mødet, så de skadede ogderes pårørende også fik noget ud afdet?Da vi i projektledelsen gik lidt dybereind i problemstillingen, fandt vi udaf, at andre faktorer var medvirkendetil at give oplevelsen af et kaotisk møde.Disse faktorer handlede om, at:• den skadede og de pårørende ogsåhavde behov for at forberede sig tilmødet.• Den skadede og de pårørende havdebrug for at kende formålet medmødet. Hvem der deltog. Og hvad derforventedes af dem.• mødet blev styret.• mødet resulterede i klare udmeldingerom det videre forløb.• fagpersonerne signalerede venlighed,imødekommenhed og optimisme.• den skadede borger og de pårørendeogså lagde vægt på, at fagpersonernetalte med dem i stedet for om dem.For at leve op til brugernes krav om etbedre møde, måtte vi reflektere overvores egen praksis. Sygehusets terapeuterbegyndte herefter at informere denskadede og de pårørende om planlægningsmødetpå et tidligere tidspunkt iforløbet, så de også kunne forberede sigpå det. Terapeuterne fortalte om hvad,der var formålet med mødet? Hvem derville deltage? Og hvilke forventninger,der var til den skadede og de pårørendesdeltagelse i mødet.I projektets tovholdergruppe diskuteredevi, hvordan fagpersonerne kunnevære bedre forberedte til mødet. Vi nåedefrem til proceduren med, at sygehusetssocialrådgiver vedlagde relevanteoplysninger om den skadede som muligti indkaldelsen til planlægningsmødet.Vi diskuterede mødestyring og ogsåher fagpersonernes indbyrdes roller.Målet var, at• formødet mundede ud i en fællestværfaglig anbefaling af hvad detvidere forløb skal indeholde.• alle fagpersoner havde afklaret bevillingsmæssigespørgsmål hjemmefra.• mødet munder ud i klare udmeldingerom det videre forløb efter udskrivningog en skitse til en ugeplan.• fagpersonerne signalerer, at den skadedeog familien er velkomne.Endelig diskuterede vi, om vi kunneskære ned på antallet af mødedeltagere.Et af forslagene lød på, at hver organisationkun sendte en repræsentant.Denne ene repræsentant skulle videre-

70 Koordinering af det tværfaglige samarbejdeformidle de øvrige fagpersoners synspunkter.Forslaget vakte stor uenighed.Flertallet af fagpersonerne mente, athvis vi skar ned på antallet af deltagere,ville vi miste åbenlyse fordele vedplanlægningsmødet. Det drejede sig om,at det var lærerigt for de fagpersoner,der skulle fortsætte rehabiliteringen efterudskrivning, at se samspillet mellemden skadede borger, de pårørende ogsygehusets fagpersoner. For det førstegav disse observationer fagpersonerneen idé om, hvad der ville være hensigtsmæssigtat gøre i forhold til borgerenog de pårørende. For det andet indgikobservationerne som en brik i det førstebillede af borgeren og familien. Fagpersonernehavde desuden glæde af athilse på hinanden tidligt i forløbet.Resultatet af diskussionerne bleven aftale om, at deltagerne som afslutningpå formødet skulle beslutte, hvemder deltog i mødet. Denne beslutningskulle tage hensyn til om den skadedeborger og familien hørte til blandt dem,der forventer, at alle fagpersoner er tilstede. Eller om det er bedst med så fåfagpersoner som muligt.Sidst men ikke mindst diskuteredevi de fysiske rammer på mødet. Det erprojektledelsens tolkning, at æstetikkenhar en betydning for mødes afvikling.Kommunerne følte sig som gidslerNogle kommuner følte sig som gidselved formødet og følte sig nødsaget til atacceptere sygehusets anbefalinger. Dekommuner, der fremførte dette kritikpunkt,oplevede, at situationen opstod,fordi de typisk ikke kendte noget tilden skadede borger og de pårørende påforhånd. De havde svært ved at vurdere,om sygehusets anbefaling var rigtigeller forkert. Og de havde svært ved atoverveje alternative løsninger på dettegrundlag. I stedet oplevede de, at demåtte acceptere og betale. Det fandt deutilfredsstillende.Proceduren med at sygehusetssocialrådgiver vedlagde så mangeoplysninger om den skadede borgersom muligt i indkaldelsen til planlægningsmødetvar et forsøg på at delesygehusets viden med de øvrige aktøreri sagen. Der ud over var det muligtfor kommunens terapeuter at besøgeden skadede borger på sygehuset og sehvordan sygehusets terapeuter trænedemed vedkommende. Eller de kunneringe og få en snak over telefonen. Afressourcemæssige grunde benyttedekommunerne meget sjældent den førstemulighed. Det skete oftere, at navnligsygehusets socialrådgiver havde telefoniskkontakt med kommunal rådgiverop til et planlægningsmøde med detformål at de kommunale medarbejdere,der deltog i planlægningsmødet, kunnefå så meget relevant information sommuligt inden mødet.Det er projektledelsens vurdering at,det har forbrdret møderne af bruge forløbsbeskrivelserne.Aftalen om at senderelevant information om den skadedetil fagpersonerne samt ikke mindst denøgede tillid til og respekt for hinanden,som den hyppigere kommunikationmellem sygehusets socialrådgiver ogkommunen har givet.

Kapitel 771Teamarbejde i projektetI dette kapitel er der en beskrivelse afudviklingen i teamarbejdet og problematikker,der er forbundet hermed. Etteam kan defineres som:”en gruppe af personer med komplementærekompetencer, der arbejdertæt sammen for at nå et fælles mål.”Kjeld Fredens, 2004At medlemmer i et team skal havekomplementære kompetencer er med tilat understrege, at én person eller faggruppeikke kan løse teamets opgaveralene på en tilfredsstillende måde. Detkan ikke lade sig gøre.Konsekvenserne af en hjerneskadekan hurtigt komme til at indvirke påalle sfærer i den hjerneskadedes liv.På hjerneskadeområdet betyder det,at ingen faggruppe kan løfte et rehabiliteringsforløbalene. Det er projektetserfaring, at hver faggruppe kun kan tilgodeseen del af det samlede behov. Ogmåske er de behov, som den pågældendefaggruppe lægger vægt på, slet ikke demest relevante set med den skadedeborgers og de pårørendes øjne. Derforer der brug for et team til at løse denkomplicerede opgave.Samarbejde i teamI Kjeld Fredens, 2004 argumentererhan for, at der er flere fordele ved atarbejde i team. Et team kan:• øge produktiviteten og fremme kvaliteteni arbejdet.• fremme organisatorisk læring ogvidendeling.• sikre en optimal ressourcestyringmed hensyn til økonomi og tidsforbrug.• fremme kreativitet og innovation iorganisationen, hvis man udnytterforskellighedernes styrke.Men der er også vanskeligheder forbundetmed teamarbejde. Derfor sker det,at et team ikke altid kan høste alle deopremsede fordele. Vanskelighedernekan skyldes, at et effektivt teamarbejdeikke kommer af sig selv. Ligesom fiskenbehøver rent vand for at trives, behøverteamet gode rammer og muligheder forat virke optimalt. Samtidig kræver detnoget af fagpersonerne individuelt ogpersonligt at indgå i et team og få nogetud af det.Teamarbejde skal læres. Før mansætter denne læreproces i gang, måman identificere på hvilket niveauteamet befinder sig. Til det formålhar projektledelsen haft gode erfaringermed at anvende de fem trin i enteamudvikling (Katzenbach og Smith1998), der strækker sig fra almindeligearbejdsgrupper til selvledende højpræstationsteam(se mere i Kjeld Fredens2004 eller Jacobsen og Thorsvik 2002).

72 Teamarbejde i projektetDa projektledelsen satte denne læreprocesi gang, var det vores vurdering,at flertallet af teamene var potentielleteam på vej til at blive virkelige team.De potentielle team er kendetegnet vedat deltagerne forsøger at samarbejde,men arbejdet hæmmes af mål, der ikkeer tilstrækkeligt afklarede, manglendeforståelse for fælles behov for at samarbejdeog dårlig disciplin. Til forskel erdeltagerne i de virkelige team indstilletpå at realisere fælles mål og udvikle enarbejdsform med et fælles ansvar for atopnå gode resultater.Udfordringen handlede umiddelbartom at finde ud af, hvordan vi kunnevidereudvikle teamene til virkelig teamog gerne endnu videre til højpræstationsteam.For at gennemføre et intensivt specifiktfokuseret individuelt tilrettelagtrehabiliteringsforløb er der tre team,der skal spille sammen:• Handleplansteamet• Rehabiliteringsteamet• Det lokale kommunale samrådEtableringen af disse tre team er enudvikling af rehabilitering i hjemmet.Handleplans- ogrehabiliteringsteamSom tidligere nævnt kan handleplansteametog rehabiliteringsteametbetragtes som to samspillende teammed hver deres opgaver og rollefordeling.Men begge team er nødvendige forhelheden og sammenhængen i forløbet.De fungerer sideordnet og koordinererløbende deres indsatser med hinanden.Handleplansteamet kan typisk identificeresmeget tidligt i forløbet. Rehabiliteringsteametbliver etableret i taktmed, at ugeplanen falder på plads.Specielt i starten af projektet herskedeen vis skepsis og forvirring i forholdtil de to teams indbyrdes roller ogsamspil. Mange medarbejdere stillededesuden spørgsmålstegn ved om dettedobbelte bogholderi var nødvendigt.AnsvarsområderHandleplansteamet er ansvarlig for:• at den lovgivningsmæssige og økonomiskeramme for rehabiliteringsforløbeter på plads.• koordination af helheden i forløbet.• den rigtige timing, det vil sig atbevillinger bliver givet på det rettetidspunkt.• iværksættelse af tiltag.• at familiens forsørgelsesgrundlag er iorden.Rehabiliteringsteamet er ansvarlig for:• at definere indholdet i rehabiliteringsforløbet.• udførelsen af selve træningsindsatsen.• koordination af samspillet mellem deudøvende fagpersoner i rehabiliteringsteamet.De to team er afhængige af hinanden.Træningen kan ikke gå i gang, før denlovgivningsmæssige og økonomiskeramme er på plads. Omvendt kan denneramme ikke sættes, før indholdet erdefineret. Samspillet mellem de to teamer derfor afgørende for det videre forløb.Det skal sikre, at fagpersonerne yderden rigtige indsats. Det betyder, at:• den skadede oplever indsatsen sommeningsfuld og relevant.• indsatsen stemmer overens med vedkommendesbehov.• indsatsen medfører, at de ønskedemål nås.De bedste til at vurdere om indsatsener rigtig er den skadede selv, de pårørendeog fagpersonerne i rehabiliteringsteamet,der kommer i hjemmet og

Teamarbejde i projektet73følger indsatsen på tæt hold.Samspillet skal desuden sikre, atindsatsen tager udgangspunkt i denskadede borgers samlede situationog behov og at dette fokus bevaressom omdrejningspunkt igennem heleforløbet. Det forudsætter, at handleplansteametløbende justerer handleplanen.For at kunne gøre dette er teametafhængig af rehabiliteringsteametsviden om, hvordan indsatsen virker, oghvad der skal til fremover.Samspillet skal fremme kontinuiteteni forløbet. At fremme kontinuiteten iforløbet handler om at skabe den rigtigetiming således, at der er glidende overgangeinternt i det kommunale systemmellem de forskellige afdelinger og specialer.Det gælder eksempelvis, hvis denskadede bevæger sig fra sygedagpengetil pension, eller hvis vedkommendeskal igennem en arbejdsprøvning.Hvordan sikrer man for eksempel, atarbejdsprøvningen kommer til at foregåpå det tidspunkt, hvor borgeren er motiveret?Hvordan sikrer man, at arbejdsprøvningenforegår på en realistisk ogrelevant måde? For at sikre det, er detafgørende, at samspillet mellem de toteam fungerer.Et eksempel, hvor disse overgangeikke lykkes, er i en projektkommune,hvor en kvinde på 55 år skulle arbejdsprøves.Siden hun var ganske ung, havdehun altid været i arbejde, og hendeshøjeste ønske var at kunne blive vedmed at arbejde. Terapeuterne der havdetrænet med hende i hjemmet vurderede,at hun ville kunne arbejde 4 til5 timer om dagen. Denne viden nåedeikke sygedagpengerådgiveren, der stodfor at planlægge rammen for arbejdsprøvningen.Kvinden blev arbejdsprøvetotte timer om dagen og det mislykkedes.Dette var et hårdt slag for hende.Hun mistede herefter motivationen ogtroen på, at hun ville komme tilbage påarbejdsmarkedet.Efter nogle måneder fik hun tilkendtførtidspension.Deltagere i handleplansteametHandleplansteamet består typisk af:• den skadede borger og nærmestepårørende eller bisidder.HandleplansteamNeuropsykologPrimærkommunal terapeutHjerneskadetPårørendeKommunal rådgiverSpecialrådgiverSpecialundervisningPrivat aktørKommunal visitator

74 Teamarbejde i projektet• kommunal rådgiver (Handicaprådgiver/koordinatorhvis kommunen hardenne funktion).• kommunal visitator• amtslig specialrådgiver.• amtslig neuropsykolog.• andre relevante repræsentanter frarehabiliteringsteamet.Deltagerne af handleplansteamet skalsikre, at den skadede og de pårørendeinddrages i planlægning såvel som beslutningeri forhold til rehabiliteringsforløbet,hvorfor skadet og pårørendeer naturlige medlemmer af teamet.Derudover skal teamet varetage deforvaltningsmæssige opgaver. Af denårsag er den amtslige og den kommunalerådgiver samt visitator vigtige forteamet. Det er dem, der skal indstille tilog bevilge de relevante og nødvendigeydelser.Andre relevante repræsentanterkan eksempelvis være en talepædagog,den primære kommunale terapeut ellerfagpersoner fra private virksomheder,som er involveret i forløbet. Deres tilstedeværelsekan styrke koordinationen ogkommunikationen mellem aktørerne iden enkelte sag. Koordination handleri dette tilfælde ikke kun om samkøringmellem de forskellige fagpersonersindsatser, men også om koordinationmellem disse fagpersoners forskelligeorganisationer. Det er organisationermed hver deres opbygning, ledelse, økonomiog kultur, hvorfor medarbejdernehar forskellig fleksibilitet og forskelligmuligheder for netop at indgå i samarbejdemed andre udenfor organisationen.Deltagere i rehabiliteringsteametRehabiliteringsteamet består af defagpersoner, der er direkte involvereti genoptræningsdelen. Det drejer sigtypisk om:• neuropsykolog• ergoterapeut• fysioterapeut• neuropædagog eller pædagog• talepædagog• speciallærer.Også sygeplejersker og social- og sundhedsassistenterog - hjælpere kan væretilknyttet rehabiliteringsteamet. Teametledes af neuropsykologen, der også erRehabiliteringsteamErgoterapeutSpeciallærerNeuropsykologFysioterapeutTalepædagogNeuropædagog

Teamarbejde i projektet75ansvarlig for den faglige kvalitet i genoptræningen.Ledelsen af teamet skereventuelt i tæt samarbejde med denprimære kommunale terapeut.Neuropsykologen og de øvrige repræsentanterfra rehabiliteringsteametforsyner både den amtslige og denkommunale rådgiver samt visitator medfagspecifik viden om, hvordan rehabiliteringsindsatsenvirker og hvilkeydelser, der er relevante i forhold til denskadede borgers særlige problemstillingerog fortsatte udvikling. På dennemåde kan rådgiver og visitator visiteremed større kvalitet og præcision.Det er samrådet, der udpeger deltagernei rehabiliteringsteamet medudgangspunkt i de opgaver, der errelevante i det konkrete rehabiliteringsforløb.Der kan også være behov for enfagperson med særlige personlige kompetencer,hvilket samrådet diskutererog vurderer. I et rehabiliteringsforløbskulle en murer arbejdsprøves.Dette kom til at foregå på den måde,at mureren oplærte ergoterapeuten i,hvordan man bygger et badeværelse.For at denne type af arbejdsprøvningkunne lykkes, var det vigtigt, at ergoterapeutenvar villig til at indgå i dennelidt utraditionelle rolle og trække imurertøj.Midlertidige teamBegge team er midlertidige og knyttettil praksis på den måde, at de kuneksisterer så længe, rehabiliteringsforløbetvarer. Når rehabiliteringsforløbetafsluttes, opløses de.De forskellige fagpersoner er endviderekun tilknyttet teamene så længe,der er behov for deres ydelser. På denmåde kan det enkelte team sammensætningændre sig undervejs. Fagpersonernekan blive koblet af og på alt efter,hvad der er den skadede borgers behov.Det illustrerer følgende eksempel medSøren. I starten af hans forløb arbejdesynskonsulenten og Søren med færdeni forbindelse med, at han havde fået enhalvsidig synssvækkelse, en hemianopsi.Efter en måneds træning kunne han selvfærdens samt tage med S-tog og bus udenproblemer. Synskonsulentens opgavenvar dermed afsluttet, og han trådte ud afrehabiliteringsteamet. Han blev kobletpå teamet igen senere i forløbet, da Sørenvar motiveret for at træne i at cykle istærkt trafikerede områder.En fagperson kan godt deltage i flererehabiliteringsforløb, og dermed ogsåflere team på én gang.De lokale kommunale samrådSom et tredje organisatorisk tiltag harprojektet afprøvet ideen med etableringaf lokale kommunale samråd og tænktvidere i forhold til samrådenes rolle ogopgaver. Otte af de ni deltagende kommuneri projektet har nedsat et samråd.Samrådet mødtes i starten af projektetto timer en gang om måneden. I dagtre år efter forsætter fem af samrådenesamme mødefrekvens. Et samråd mødeshver 14 dag. To andre samråd mødeshvert kvartal.Deltagere i samrådetI modsætning til handleplans- og rehabiliteringsteameter samrådets medlemmersom udgangspunkt faste. Samrådetbestår af ledelsesrepræsentanter frahver af kommunens afdelinger i henholdsvisSocial- og Sundhedsforvaltningen,visitator samt amtslig specialrådgiver.I to af projektkommunerne deltagersygehusets socialrådgiver også i rådet.I de resterende samråd deltager hun adhoc efter opfordring. Figur 5, på næsteside viser samrådets sammensætning.Sammensætningen kan variere altefter kommunens organisering og behov.

76 Teamarbejde i projektetFigur 5Det lokale kommunale samrådKommunalSocialforvaltning*handicaprådgiver/koordinator*Sygedagpenge*Beskæftigelse*Pension*Kontanthjælp*Børn og ungeKommunal visitationVisitatorSamrådsmøde2 timer, 1 x mdl.KommunalSundhedsforvaltning*Hjemmesygepleje*Hjemmehjælp*Trænende terapeuterAmtslig rådgivning*RådgiverSygehus*SocialrådgiverNogle samråd består således af en kombinationaf ledelsesrepræsentanter ogalmindelige medarbejdere. I nogle samråder der otte til ti medlemmer, mensder er ganske få i andre. I flertallet afprojektkommunerne har deltagerne isamrådet ytret ønsket om også at få enrepræsentant fra Børn og Unge-afdelingenmed. Dette skyldtes, at der i mangeaf de berørte familier er hjemmeboendebørn. Det er lykkes i én kommune at fåBørn og Unge-afdelingen med. Og dettetiltag er så nyt, så det endnu er for tidligtat drage nogle erfaringer fra det.De lokale kommunale Samråd blevetableret med det dobbelte mål at:• fremme det tværfaglige og tværsektoriellesamarbejde internt i kommunerneog mellem amtet og denenkelte kommune.• varetage den overordnede sagsstyringi de konkrete rehabiliteringsforløb.Samarbejde på tværs af kommunenFlertallet af projektkommunernegik med i projektet med et ønske omat fremme det tværfaglige og tværsektoriellesamarbejde i kommunen.Kommunerne savnede især et tætteresamarbejde internt i deres Social- ogSundhedsforvaltning, men også mellemde forskellige forvaltninger.”Tidligere kunne det godt værelidt tilfældigt, hvilke tilbud den

Teamarbejde i projektet77enkelte borger med hjerneskade fik.Det kunne være meget afhængigtaf hvilken fagperson, der havdeansvaret for sagen. Nu har vi etmeget mere ensartet tilbud i helekommunen. Og det giver en størretilfredshed hos både borgere ogfagpersoner.”HandicapkoordinatorKommunerne er traditionel opdelt iafdelinger med hver deres opgaveområdersom eksempelvis sygedagpenge,kontakthjælp, beskæftigelse, pension,børn og unge, træning, hjemmepleje mv.Denne opdeling kan hæmme kommunikationenmellem afdelingerne og dermedbliver koordinationen en vanskeligopgave at løse i komplekse sager.Medarbejderne kunne ikke uden viderebevæge sig uden for deres område.Nogle medarbejdere gav udtryk for, atdet ville være det samme som at bevægesig ind på en anden medarbejdersdomæne og kompetenceområde, hvilketikke var særligt velset. Andre medarbejderefortalte, at årsagen til, at manholdt sig indenfor sit eget område, varfrygten for, at den, der åbnede op, risikeredeat komme til at sidde med allesagerne selv. Det vanskelige samarbejdemellem to afdelinger skyldtes i noglekommuner gamle konflikter. Så gamleat ingen længere rigtig viste, hvad deegentlig handlede om.De vanskelige vilkår for samarbejdebetød, at de kommunale medarbejdereofte kun kendte til hinandens arbejdsområderpå et overordnet plan. Hvadangik de konkrete sagsforløb, vidste deikke, hvad hinanden konkret arbejdedemed i forhold til den samme borger. Inogle tilfælde vidste medarbejderne endikke hvilke andre afdelinger, der varinvolveret i sagen.”Det kræver helt klart en anden ogny tænkning af arbejde sammenpå tværs i kommunen. Men det erogså blevet tydeligt for os i projektperioden,at ingen afdelinger kangennemføre et kvalificeret rehabiliteringsforløbalene. Vi er ganskeenkelt nødt til at samarbejde omden fælles opgave, så vi hele tidener sikre på, at der er en anden til attage over, når den ene slipper denskadede borger.”HandicapkoordinatorFormålet med at fremme det tværfagligesamarbejde var at:• lære hinanden og hinandens kompetencerbedre at kende.• øge den enkelte medarbejders systemkendskab,rammer og muligheder.• skabe gensidig forståelse for de forskelligeaktørers roller og forudsætningeri rehabiliteringsforløbet.• forsyne den enkelte medarbejder medoverblik, øgede handlemulighedersamt indsigt i og forståelse for deproblemstillinger, der gør sig gældendei den aktuelle sag.I én kommune har de oplevet, at det ihøj grad er lykkes at nedbryde de mure,der ellers skilte fagpersonerne.”Vi har fået et meget bedre sammenhængi sagerne, fordi vi harfået et større viden om og kendskabtil hinandens faglige kompetencer.Man kan sige, at de forskellige faglighederi langt højere grad kommeri spil, når vi mødes i de tværfagligefora, og det er uden tvivl med tilat fremme kvaliteten af indsatsen iforhold de skadede borgere.”Visitator

78 Teamarbejde i projektetDen overordnede sagsstyringDet vanskelige samarbejde betød også,at medarbejderne i mange tilfældearbejdede parallelt og ukoordineret. Iforhold til de komplicerede sager, havdefå personer det fulde overblik og ingenkunne påtage sig den overordnede styringaf sagen. De forskellige medarbejderesressourcer og kompetencer komderfor sjældent i samspil. Den enkelterådgiver stod typisk helt alene medsagen, men havde ofte ikke det nødvendigekendskab til hjerneskadeområdet.Projektets mål med at sikre en overordnetsagsstyring var at:• skabe mere kvalitet og sammenhængi forløbet.• sikre, at indsatsen tager udgangspunkti den skadede borgers samledesituation og behov.• at sikre, at så længe borgeren er iet uafklaret forløb, vil de foranstaltninger,kommunen sætter i værkikke blokere for andre muligheder,men der imod understøtte en fortsatudvikling.• at sikre en bedre udnyttelse af desamlede ressourcer.I en kommune oplevede de, at det i begyndelsenvar svært at få en overordnetstyring på sagen. Ledelseskompetencenvar flydende, og der var ikke formuleretet fælles mål med indsatsen. Men da deting kom på plads efter et par frustrerendemøder, begyndte sagen at flydemeget bedre.”Vi fandt i hvert fald ud af, at deter meget vigtigt at få den overordnedestyring på plads. Og voreserfaring er, at det skal være én afkommunes egne repræsentanter, derskal være tovholder på sagen. Detgav en meget bedre sammenhæng iforløbet samtidig med, at møderneblev kortere og mere effektive.VisitatorEt billede på den overordnede styringaf et rehabiliteringsforløb kan væreet gammeldags urværk med en massetandhjul, der skal spille sammen på denrigtige måde. Ligesom i urværket harrehabiliteringstandhjulene forskelligestørrelser og bevæger sig med forskelligehastigheder.I modsætning til urværket tikker rehabiliteringsforløbetnogle gange megethurtigt og andre gange langsomt. Alletandhjulene i rehabiliteringsforløbet erheller ikke aktive på en og samme tid.I rehabiliteringsforløbet kobles tandhjultil og fra, afstemt efter, hvad der er denskadede borger og de pårørendes behov.Og hele tiden på en måde så urværketikke går i stå eller i stykker derved.Én af kommunerne har oplevet,hvad god timing har betydet for sagensudvikling. De erfarede, at det var vigtigtat have bevillinger og beslutninger påplads, inden de startede sagen op.”Vi kunne hurtigt se, at det ikke varmuligt for os at starte de aktiviteter,vi gerne ville sætte i værk, førend der var truffet de nødvendigebeslutninger. Så i stedte for at kasteos hovedkulds ud i forløbet, arbejdedevi intenst på at få beslutningernepå plads, så vi var parate tilat sætte maskineriet i værk samtidig.Og det viste sig at være en heltrigtig beslutning.”SagsbehandlerÉn af de store udfordringer for samrådethar været at hjælpe handleplansteametmed at sikre, at de rettetandhjul spiller sammen på den rigtigemåde med den rette timing. Eller medandre ord at sikre den overordnede

Teamarbejde i projektet79styring af sagen. I én kommune svigtededenne styring, fordi det var uklart,hvem der havde det overordnede ansvarfor sagen.”Det er min oplevelse, at der ikkevar styr på, hvem der havde kompetencentil at træffe de endeligebeslutninger. Vi sad til to møderi træk uden, at der blev truffetde nødvendige beslutninger, fordiingen vidste, hvem der kunne gøredet. Det var meget frustrerende.”TalepædagogEt eksempel på hvordan samrådetfungererOpstarten af en sag sker ofte ved, atden kommunale kontaktperson harmodtaget meldingen fra sygehuset om,at en borger fra kommunen er blevetindlagt, og at der vil være behov forhjælp efter udskrivelsen. Herefter tagerkontaktpersonen sagen med på det førstkommende samrådsmøde. Er der ligeblevet afholdt samrådsmøde, og sagenhaster, sørger kontaktpersonerne for, atsagen placeres hos den rette rådgiver,og at andre relevante fagpersoner orienteres.Formålet er at finde ud af hvem,der deltager fra kommunen i planlægningsmødet.En sag kan også startes op ved, atsygehusets socialrådgiver deltager isamrådsmødet og ved samme lejlighedinformerer om nye sager. Hun vil vedsamme lejlighed spørge om hvem, derbliver rådgiver på sagen, og hvem derdeltager i planlægningsmødet.På samrådsmødet tages alle nyesager op. Sagen startes på den måde,at kontaktpersonen fremlægger sagenshovedproblemstillinger. Samtidig erfagpersonerne opmærksomme på, omden skadede borger har givet udtrykfor særlige ønsker og behov. Hereftersammensætter samrådet om muligthenholdsvis handleplans- og rehabiliteringsteametom ikke andet så overordneti forhold til hvilke faggrupper, derskal knyttes til sagen.Deltagerne i samrådet lægger strategien,og de aftaler hvem, der gør hvad.Handleplansteamet udarbejder en listetil den skadede og de pårørende medinformation om, hvilke fagpersoner deskal kontakte:• Kontaktpersoner i forhold til handleplan• Vedr. barnet: Socialrågiver Astrid Hansenaha@bjergbykom.dk Tlf.: 8254 9901• Vedr. økonomi:Socialrådgiver Kurt Olsenkuo@bjergbykom.dk Tlf.: 8254 9605• Vedr. Støtte og træning:Pernille ChristensenPernille@hotmail.dkEller• Socialpædagog Søren Buhrsøb@fba.dk Tlf.: 2246 2032• Kontaktpersoner i forhold til indsatsen• Neuropsykolog Ruth Knudsenruk@fba.dk Tlf.: 4034 8157• Ergoterapeut Lis Jensenlij@bjergbykom.dk Tlf.: 8254 8201Navne, e-mail adresser og telefonnumre erændredeM

80 Teamarbejde i projektetHerefter overtager de to team sagen.Det er efterfølgende deres opgave atkøre sagen, og koordinere indbyrdes.I én af kommunerne har de erfaret,hvor vigtigt det er, at teamene heletiden spiller sammen på den rigtigemåde.”Det er helt afgørende, at vi fårkoordineret indsatsen mellem deforskellige team, så vi kan giveborgeren det rette tilbud på det rettetidspunkt. Derfor er det vigtigt, atder hele tiden er den rette timing ogflow i indsatsen, således at borgerenog de pårørende ikke lægger mærketil, at det er forskellige faggrupperog forskellige dele af kommunen,som yder indsatsen.”HandicapkoordinatorNår samrådet skal afrunde en sag, kandet være med til at sikre, at overgangenfra den intensive genoptræning til hverdagenbliver glidende, og den skadedeborger opnår det niveau, vedkommendefremover skal fungere på. Samrådetkan desuden hjælpe med at få de involveredefagpersoner kanaliseret over iandre forløb eller til andre opgaver.Da kommunerne er forskelligt organiseretog har forskellig størrelse, er derforskellige måder at køre samrådene på.Den overfor skitserede måde, er bredtdækkende, men der kan være lokalevariationer.Fordele ved projektetsteamopbygningDet har flere fordele, at handleplans- ogrehabiliteringsteamet etableres ad hoci hvert enkelt rehabiliteringsforløb ogløbende tilpasses i takt med, at opgaverneændrer sig.For det første er det den skadedesamlede situation og behov, der definereteamets sammensætning og ikkeomvendt. Udgangspunktet for indsatsenbliver dermed borgerens livsverden ogmotivation, og dette individuelle fokuskan bevares gennem hele forløbet.For det andet bevarer teamene enåben og nysgerrig mangfoldighedskultur,der fremmer videndeling, kreativitetog innovation. Det skyldes, atteamets forskellige deltagere qua derestætte samarbejde med hinanden og medborgeren og de pårørende hele tiden udfordrerhinanden på både faglige og personligekompetencer. Den dynamik, somteamets deltagere er underlagt, tvingerfagpersonerne til hele tiden at forholdesig til nye fagpersonernes viden,opfattelser, observationer og fortruknemåder, at gøre tingene på. Samtidighæmmer dynamikken den naturligetendens til at et team, der fungerer medde samme deltagere og samme type afopgaver i længere tid, stivner i bestemteopfattelser, vaner og rutiner.I komplekse individuelt tilrettelagteforløb, hvor forskellighed og løbende tilpasninger reglen, er der netop brug forvidendeling, kreativitet og innovationfor, at teamet kan løfte opgaven og optimererehabiliteringsforløbet til fordelfor den skadede borger og familien.Det er projektets erfaring, at derer tre store fordele ved at ledelsesrepræsentanternedeltager i samrådet.Ledelsesrepræsentanterne kan:• øge samrådets beslutningskompetence.• bringe problemstillinger, erfaringerog løsningsforslag videre i systemetmed større effekt.• virke som kulturskabere i resten aforganisationenDet vil blive uddybet senere i kapitlet.På medarbejdersiden har teamarbejdetden fordel, at medarbejderne på

Teamarbejde i projektet81samme tid udvikler både deres fagligekvalifikationer og personlige kompetencer.Der ud over har projektledelsen fåetmange tilbagemeldinger fra både ledereog medarbejdere, at de oplever en størrearbejdsglæde, større ansvarsfølelse forde enkelte forløb og større innovationskraft.Vanskeligheder ved teamarbejdetDer er også vanskeligheder forbundetmed at arbejde i team, hvilket projektledelsenerfarede allerede inden udgangenaf det første projektår. Teamenefungerede ikke efter hensigten, og dervar stor usikkerhed blandt projektdeltagernei forhold til, hvordan man egentliggjorde det der med at arbejde i team.Der var ligeledes mange misforståelser.Indgreb i metodefrihedenÉn af årsagerne til vanskelighedernevar, at de involverede fagpersoner varvant til at være selvledende. Men nuvar der krav om, at denne selvledelseskulle koordineres med de andre fagpersonersindsatser i rehabiliteringsprocessenog med de fælles mål. Der var ogsåkrav om, at de skulle følge forløbsbeskrivelsen.Den fastlagde blandt andethvem, der skulle være med i samarbejdet,og hvor ofte de som et minimumskulle mødes i teamene. Det var en nyudfordring for mange af fagpersonerne.Det kunne være svært at se den godeidé i at følge en fælles skabelon, ognogle af dem betragtede den som etindgreb i deres metodefrihed.”Det er vigtigt, at tovholderne i deenkelte sager har en vis erfaringmed at lede og styre processer, ellerskan det være svært at få de forskelligefagpersoner til at spille sammen.Jeg oplevede i begyndelsen, atde bare gjorde, som de plejede atgøre, selv om vi aftalte noget andet.Det var meget frustrerende.”ErgoterapeutDe fleste var positive overfor skabelonen,men gav specielt i starten udtrykfor, at det var svært at huske at fåinddraget de andre fagpersoner. Særligtvar det svært at huske dem, man ikkevar vant til at samarbejde med. Detvar meget nemmere at gøre, som manplejede. Eksempelvis fortalte en lederfølgende:”Altså Bodil og jeg, vi plejer ligeat snakke sammen og så klarer videt. Så derfor glemte vi at inviterede andre. Men de skulle nok haveværet med.”LederPå den måde kom teamet aldrig til atfungere, og teamdeltagernes mangfoldighedkom ikke i spil. Sådanne situationerskabte stor forvirring og irritationblandt de fagpersoner, der troede, de varmed i et team men oplevede, at teametikke blev brugt.I andre rehabiliteringsforløb kunneprojektledelsen konstatere, at de toteam og samrådet ikke brugte hinandensærlig meget. Rehabiliteringsteamog handleplansteam glemte at snakkesammen og i nogle tilfælde blev detlokale samråd ikke involveret, hvis deropstod problemer, som rehabiliteringsteameteller handleplansteamet ikkeselv kunne løse.Praktiske problemerDer var også en række praktiske vanskelighedermed at få teamstrukturentil at fungere. Det var svært at findetidspunkter, hvor alle i et team kunnekomme til møde samtidig. Der var vanskelighederi forhold til at få skrevet

82 Teamarbejde i projektetdagsorden til mødet, få den sendt ud tildeltagerne i ordentlig tid, så hver isærhavde mulighed for at forberede sig.Vanskeligheder i forhold til at styre møderne.Skrive referat fra møderne mv.Desuden er det projektets erfaring,at det var svært at komme tilbage i rytmen,hvis en møderække blev brudt. Oguden møderne begyndte forløbet langsomtat smuldre. Det første der smuldredefor teamet var det fremadrettedeog proaktive element. Vi blev derforklar over, at der var behov for mereviden om teamarbejde, og at det varnødvendigt at træne teamdeltagerne.MangfoldighedskulturDet kulturskabende er en vigtig funktioni forhold til at fremme et kompetencemiljø,der blandt andet rummerdet, man kan kalde en mangfoldighedskultur.En mangfoldighedskultur, er enkultur der anerkender og giver plads tilat individernes forskellighed kan udviklesog anvendes konstruktivt til fordelfor helheden.Det er en kultur, der er præget aftryghed, tolerance, tillid og åbenhedblandt deltagerne. En kultur der åbnerop for tværfagligt og tværsektorieltsamarbejde samt videndeling.Det er projektets erfaring, at deter kun gennem tilstedeværelsen af ensådan kultur, det for alvor bliver muligtat få adgang til de fordele, der liggeri de forskellige fagligheder, personligekompetencer og ressourcer.Mangfoldighedskulturen er derfornødvendig for, at teamene kan fungeremere effektivt, men det er også relevant,at den spreder sig til resten aforganisationen. Det er vigtigt for atundgå, at rehabiliteringsarbejdet bliverisoleret. Det vil gøre det vanskeligerefor fagpersonerne at løse deres opgaversamt at honorere kravet om fleksibilitetog timing af de forskellige indsatseri rehabiliteringsforløbet. Over tid vilen isoleret position endvidere betyde,at rehabiliteringsarbejdet mister sinmangfoldighed og rummelighed. Og såforsvinder fordelene ved teamstrukturen.Ledere som rollemodellerFordelen ved at repræsentanter fraledelsesniveauet deltager i samrådet erderes betydning som rollemodeller ogkulturskabere i resten af organisationen.Både i forhold til at påvirke andreledere i organisationen og medarbejderne.”Vi lavede et stort arbejde med atbeskrive vores organisation og herunder,hvordan samrådet skulle arbejde,men vi fik det aldrig rigtig tilat fungere. Der manglede en ledelse,som tog ansvar og udstak rammernefor, hvordan de enkelte sagerskulle forløbe. I de fleste tilfælde vardet tilfældigt, hvem der fik sagen,fordi den aldrig kom på dagsordeni samrådet. Det var meget uheldigt.”ErgoterapeutDet er projektledelsens vurdering, atlederne har en meget stor indflydelsepå den kultur, der forplanter sig nedgennem lagene i organisationen. Ikke såmeget gennem det de siger, men i højeregrad gennem det de gør og viser. Det harhaft en positiv betydning for projekteti de kommuner, hvor lederne har væretsynlige.En mellemleder fra en af projektkommunernefortalte i forbindelse med midtvejsevalueringen,at hun altid huskedeat fortælle om sidste nyt fra projektet ogsamrådsarbejdet hver gang, hun deltog iledernetværket, og i øvrigt så meget hun

Teamarbejde i projektet83kunne komme til ved alle mulige andrelejligheder. På den måde forsøgte hunat gøre projektet mere synligt og gøreandre interesserede i idéer og erfaringerfra projektet, som kan bruges i andredele af organisationen. I kraft af sin positionsom mellemleder var hun såledesmed til at legitimere projektet. Dennepointe er mindst lige så vigtig.Det er projektets erfaring, at i detøjeblik lederen ikke kontinuerligt bakkerop om medarbejdernes deltagelsevil deltagelsen og engagementet blivemindre. Dette hænger sammen med, atalle har travlt og er nødt til at prioriterebenhårdt med hensyn til, hvadde bruger deres tid til. Kan–opgaverhar det med at blive sorteret fra, elleri hvert fald kraftigt nedprioriteret iforhold til skal-opgaver. Lederens signaleller direkte udmelding har stor betydningfor, hvilke opgaver medarbejderneprioriterer, og hvilke de vælger fra.Den ledelsesmæssige opbakning ersærlig vigtig i opstarten, hvor alle erusikre på, hvad det hele er for noget,men den må aldrig forsvinde helt, hvissamrådets funktion skal bevares.Velfungerende teamTeamarbejdet kræver meget af fagpersonernepersonligt, og det krævernoget ledelsesmæssigt. Det er to vigtigeelementer. Derudover har vi identificeretto andre elementer som vi har kaldtfælles sprog og anerkendende relationer.Med udgangspunkt i to seminarer omkringteamarbejde, satte vi begreberneunder lup og blev mere bevidste om,hvad der skulle til for at skabe velfungerendeteam. Og hvordan vi bedrekunne bruge denne viden i praksis.Fælles sprogFor at teamarbejdet kan fungere er detafgørende, at fagpersonerne kan talesammen og forstå, hvad hinanden siger.Hvis det er første gang teamets deltageremøder hinanden, må de i begyndelsenbruge tid på at pejle sig ind påhinanden og finde et fælles sprog. I alleteam har deltagerne oplevet, at de foreksempel talte et forskelligt fagsprog,også de der faktisk havde den sammeuddannelsesmæssige baggrund. At dekom fra forskellige organisationer ellerbare forskellige afdelinger, inden forsamme organisation var nok til, at sprogetvar så forskelligt, at de kunne taleforbi hinanden.Når teamene har fået etableret etfælles sprog, kan de begynde at findeud af hinandens kompetencer, og hvorden enkelte fagperson er i forløbet. Dethandler om:• hvilken position vedkommende hari organisationen og hvilken myndighedskompetence.• hvad vedkommende kan bidrage medi rehabiliteringsforløbet.• hvilke interesser vedkommende har?Hvad er det, han eller hun læggermærke til.Typisk vil fagpersonerne bemærke såvelsom overse forskellige aspekter i etforløb alt efter hvilke faglige briller, deser forløbet med.En ergoterapeut, der deltog i et afprojektets frontpersonalekurser fortalte,at én af de ting, hun lærte af det tværfagligeteamarbejde var, at hun skullebruge sin faglighed på en anden måde,end hun tidligere havde gjort.”I starten af kurset arbejdede vi megetmonofagligt med udgangspunkti de problemer, vi hver især så forden skadede borger. Ved slutningenaf kurset var vi nået så langt, at vii stedet for tog udgangspunkt i deproblemer og vanskeligheder, denskadede borger selv gav udtryk for.

84 Teamarbejde i projektetNu brugte vi vores faglighed tilat finde ud af, hvordan vi kunnearbejde hen mod de mål, borgerenselv ønskede at nå. Det betød også,at der nogle gange eksempelvis sletikke var brug for mine kvalifikationersom ergoterapeut.”ErgoterapeutDet er vigtigt først at afklare den enkeltefagpersons interesser og fokusområdei forløbet for derved at sikre, at teametfor det første ikke snakker forbi hinanden.Og for det andet er nået frem til enfælles opfattelse af fælles mål, før detlægger strategien og handler i praksis.Og disse fælles mål skal tage udgangspunkti borgerens ønsker og behov.I de enkelte team skal man væreopmærksomme på, at der kan være storforskel i fagpersonernes viden og kunneni forhold til det at arbejde i team. Nogleer erfarne teamarbejdere. Andre har måskealdrig prøvet det før. Ligeledes kander være stor forskel i deltagernes videnom hjerneskadeproblematikker. Forskelleneskal hurtigt identificeres og håndteres.Det vil sige, at de uerfarne skalopkvalificeres. Denne opkvalificering ersket på to måder i projektet. Gennemdeltagelse i kurser og seminarer samtgennem supervision og erfarings- og vidensdeling.Udfordringen med uerfarnemedarbejdere var derfor størst i startenaf projektperioden. Efterhånden er derblevet en stor gruppe af kvalificeredefagpersoner med både viden om hjerneskadeproblematikkerog teamarbejde,som kommunerne kan trække på.Det er projektets erfaring, at opgavenmed at skabe fælles sprog og fællesfodslag samt opkvalificeringen af deuerfarne fagpersoner er en meget vigtigopgave for alle team.Anerkende relationerHvis teamarbejdet skal fungere, er dethelt afgørende, at teamdeltagerne kanfungere indbyrdes med den mangfoldighed,som de hver især repræsenterer.Men disse relationer kommer ikkenødvendigvis af sig selv. Det kræveren målrettet indsats med at skabeanerkende relationer. Om det lykkesafhænger af kvaliteten af mødet mellemparterne. Er teamdeltagerne åbne iforhold til nye synspunkter, holdninger,værdier mv? Eller er mødet præget afmistillid og lukkethed overfor det anderledes?Det gør en afgørende forskel.Tidligt i projektforløbet var dermøde i én af projektkommunerne. Deltagernekom fra forskellige afdelinger ikommunens Social- og Sundhedsforvaltningerne.Der var afsat et par timer tilmødet. Formålet var, at medarbejderneskulle finde ud af:• om de ville etablere et Samråd.• hvad samrådets opgaver skulle være.• hvem der skulle deltage i samrådet.Stemningen på mødet var præget afusikkerhed om, hvad projektet handledeom, og hvad det indebar for demat være med i det. Fra projektledelsensside var vores strategi at kaste enmasse idéer på bordet blandet med godeog dårlige erfaringer fra andre kommuner.Vi kom med eksempler på, hvorvi kunne se, at de kunne få glæde af ettværfagligt og tværsektorielt samarbejde.Men vi gjorde det også klart, at deselv skulle tage initiativet og sige ja tilat etablere et samråd. Og de skulle selvbeslutte, hvad det skulle beskæftige sigmed, og hvem der skulle deltageDer gik lang inden, der kom reaktionerfra mødedeltagerne. Men kort førmødet sluttede, rømmede én af de kommunaleledere sig og sagde, at de måskeogså skulle etablere et samråd. Og det

Teamarbejde i projektet85viste sig, at det var der bred enighedom. Det blev starten på samrådsarbejdeti den kommune.Ved at medarbejderne har respektfor og tillid til hinanden, kan de brugehinandens forskellige fagligheder,personlige kompetencer og ressourcerkonstruktivt i forløbet. Men som tidligerenævnt opstår disse anerkendenderelationer ikke bare af sig selv, og sletikke hvis udgangspunktet er mistillidog negative forventninger.At bytte billederI projektet har vi arbejdet med at skabeanerkendende relationer ved at sætteord og billeder på forskellighederne.Helt konkret har vi gjort det, at vi harsat os omkring bordet og i overførtbetydning byttet billeder. Denne øvelseer foregået i de forskellige projektforasom samrådet, handleplans- og rehabiliteringsteamog tovholdergruppen. Ogdet er foregået i forbindelse med diversekurser, seminarer og temadage.Nedenstående er et eksempel på,hvordan medarbejdere fra kommunaleSocial- og Sundhedsforvaltninger i startenaf projektet så på hinanden:” I siger, vi aldrig rider samme dag,som vi sadler. Og heller ikke sammemåned, og at det derfor ikke nytterat samarbejde med os. Vi siger, at Irider alt for hurtigt. I ser hverkentil højre eller venstre, men pløjerbare derudaf med skyklapper på.Nogen gange har I så travlt, at Iend ikke opdager, at I har glemthesten.”Kommunal rådgiverOg her et eksempel på hvordan medarbejderefra kommunerne opfattedesygehuset:” I udskriver borgerne for tidligt forat spare penge og flytte byrden tilkommunerne. I udreder ikke borgerenordentligt for at spare penge ogflytte byrden til kommunerne. Og Isender alt for lidt information omborgeren, fordi I i bund og grund erligeglade med borgerne, så snart debare er ude af jeres system.”Kommunale medarbejdereOmvendt mødte vi fra amtets medarbejderesside den opfattelse, at kommunernevar mere eller mindre inkompetentei forhold til at beskæftige sig med rehabilitering,hvorfor det var nødvendigt athåndtere dem på en særlig måde.”De kan finde ud af drift og genoptræningaf hofter. Det er det, de ergode til”Amtslige medarbejdereSådanne billeder og opfattelser virkerikke fremmende for et godt samarbejde.Man kan næsten sige, at ethvert samarbejde,ud over det absolut uundgåelige,er udelukket. Billeder af samme typefandtes overalt i feltet. Pointen med atfremhæve disse billeder er, at når mansidder rundt om bordet, er det vigtigt atfinde ud af:• hvordan ser det virkelige billede ud?• hvorfor ser det sådan ud?• hvordan kunne vi hellere tænke os,at billedet skulle se ud?• hvordan kommer vi derhen?• hvad kan vi gøre?• hvad kan I gøre?Arbejdet med at bytte billeder ophørerimidlertid aldrig. På grund af rehabiliteringsforløbeneskompleksitet og demange fagpersoner, der er involverede,kan der hurtigt opstå forkerte historierog misforståelser. Det er en del af sam-

86 Teamarbejde i projektetarbejdet, at når der opstår disse misforståelser,så gælder det om at få demafklaret med det samme, før rehabiliteringsforløbetkører ud af et forkert spor.Det er projektledelsens erfaring, atdet er en god idé at kontakte de relevantesamarbejdspartnere med detsamme, hvis der er noget, man ikkeforstår eller er helt uenig i. Det er langtat foretrække frem for at gå og danneforestillinger om hinanden, som måskeer helt forkerte. Og som i hvert fald kanvirke blokerende for et frugtbart samarbejdei den enkelte sag.Desuden har vi arbejdet med atskabe anerkendende relationer i praksis.Samtidig med at vi har arbejdet med dekonkrete rehabiliteringsforløb, har vi forsøgtat vise deltagerne, hvordan forskellighedernekan anvendes konstruktivt.Fremgangsmåden er at tage udgangspunkti de konkrete vanskelighederog problemstillinger, som en eller flerefagpersoner oplever i et forløb. Hereftereksemplificerer vi, hvordan de andrefagpersoner kan bidrage til løsningen.I en projektkommune havde hjemmeplejensmedarbejdere for eksempelvanskeligheder med, hvordan de skulleforholde sig i en konkret sag. De føltesituationen var gået i hårdknude, ogat de stod helt alene med deres problemer.På samrådsmødet diskuterede videres vanskeligheder. Her viste det sig,at nogle få hjælpemidler kunne løsneop for problemet. Men det var sværtfor medarbejderne at kommunikeremed borgeren. Det blev aftalt, at denkommunale rådgiver, der havde en godkontakt til familien, tog over. Hun villetale med familien om situationen oghjælpemidlerne. Hvis familien accepterede,kunne ergoterapeuten bevilges tilundervisning til brug af hjælpemidlerne.Vi sluttede mødet af med at evaluere,hvad vi lige havde gjort og hvordan.Vi spurgte også hjemmeplejens repræsentant,om hun synes hun havde fåetnoget ud af mødet. Om hun var tilfredsmed det foreløbige resultat, og det varhun. Hun var meget fortrøstningsfuld.Endelig har vi arbejdet med atsynliggøre forskellighederne gennemløbende skriftlig formidling, primært ide halvårlige afrapporteringer og nyhedsbrevene.Den personlige psykologiskeudfordringAt rumme forskellighed kræver ogsånoget af den enkelte person på detpsykologiske plan. Lars Paludan-Müller,2004 argumenterer for, at hver enkeltperson må udvide og ændre sin horisont,kognitive mønstre og forståelsermod en større tolerance og åbenhed forat få det fulde udbytte af mangfoldigheden.Fagpersonerne skal være villige tilat udvikle og ændre deres antagelser,nedbryde fordomme og agere kollektivttrods individuelle forskelle.Dette indeholder det menneskeligeog kulturelle paradoks, at menneskergenerelt søger sammen med ligesindedei betydningen andre, som, vi synes,er ligesom os selv. Ifølge antropologMarianne Gullestad sker dette, fordi viisær i Skandinavien opfatter lighed somenshed. Og ensheden forsyner os medtryghed og bekræftelse på, at vi er den,vi gerne vil være. Med andre ord blivervi bekræftet i vores selvidentitet gennemsamværet med ligesindede andre– dem der er ens med os selv.Bliver man derimod for ulige og forforskellige, træder man ud af enshedenog bliver pludselig en trussel mod detteens fællesskab. Dermed bliver man ogsåen trussel mod den identitet fællesskabethar defineret og løbende bekræfterhinanden i. Den normale reaktion påforskellighed er afstandstagen.

Teamarbejde i projektet87For at optimere teamarbejdet, er derderfor behov for, at deltagerne udvikleren ny social forståelse og nye fællesværdier, der i højere grad fokusere påmangfoldighed frem for enshed. Dennemenneskelige og kulturelle omstillingsker dog ikke over en nat. Der er taleom langsommelige forandringsprocesser.Solist-rollen under presI projektet erfarede vi, at nogle fagpersonerpå den ene side gerne villeteamarbejdet. På den anden side vardet vanskeligt for dem at gøre det, derskulle til for, at teamarbejdet så kunnelykkes. Det var blandt andet at åbnesagerne og dele dem med de andre involveredefagpersoner. At følge forløbsbeskrivelsensamt at acceptere rollensom en del af et team i stedet for rollensom solist.”Vi har arbejdet meget med at få deforskellige faggrupper til at spillesammen i stedet for at spille modhinanden. Det var tydeligt, at deskulle lige vænne sig til, at de ikkelængere hver især bare kunne gøre,som de plejede at gøre. Nu skullede diskutere sagen og indrette deresindsats efter de fælles mål. Det toglidt tid, inden folk vænnede sig tildet. Men det har vist sig at være etklart kvalitetsløft.”ErgoterapeutTeamarbejde kræver en omstilling pådet psykologiske plan. Desuden kræverdet et anderledes og tættere samspilmed samarbejdsparterne end solistrollenkræver. Åbenhed er i denne forbindelseet vigtigt begreb. I teamarbejdetskal fagpersonerne endog have megetstor åbenhed overfor hinanden for at fåsamarbejdet til at fungere.Denne åbenhed indbefatter, at:• andre fagpersoner kan se en overskulderen og følge med i, hvordanman udfører sit arbejde.• man kan vise både styrker og svagheder.• man kan bære, at andre fagpersonervurderer ens præstationer og ogsåkan finde på at give kritik.Individet på spilKjeld Fredens skriver i sin artikel ”Etlæringsmiljø for fremtidens kompetentemedarbejder”, at:”…netværket gør os opmærksommepå noget foruroligende, nemlig atselvet ikke længere er det enesteomdrejningspunkt. Der er ikkeplads til eneren, og det er svært atgøre karriere i et netværk, tværtimodoplever man, at man somindivid er summen af de relationer,man indgår i, og det vil kunne giveproblemer i forhold til vores identitetsfølelse”.Kjeld FredensSamme problemstilling gør sig gældendefor teamarbejdet. Teamarbejdet giverkun ringe mulighed for, at den enkeltefagperson kan skille sig ud som ensærlig person og gøre karriere. Underforståetat markere sig med individuellepræstationer, der ikke på forhånd er aftaltog afstemt med teamet. I projektethar vi oplevet, at forsøg herpå, nemt fården uheldige sideeffekt, at det øjeblikkeligtsvækker koordineringen og sammenhængeni forløbet. I nogle tilfældemedfører handlingen endvidere, atfagpersonen i processen får kompromitteretde andre fagpersoner eller deresorganisationer, hvorved teamdeltagernekan blive spillet ud mod hinanden.Dette skaber utryghed i familien ogogså fagpersonerne imellem og virker

88 Teamarbejde i projektetnegativt - ikke kun på teamsamarbejdetmen uundgåeligt også på koordineringenog sammenhængen i forløbet.I teamarbejdet er den enkelte fagpersonog dermed individet underlagtfælles beslutninger og krav om fællesfodslag. Og fagpersonen skal kunneagere i denne sammenhæng uanset omfagpersonen er enig i alle beslutninger.På den måde er teamarbejdet med til attvinge solisten fra at være individorienterettil at være relationsorienteret.Selvom de er solister, skal fagpersonernekunne agere i et fællesskab til trodsfor de individuelle forskelle.Ejerskab til en sagProjektledelsen har erfaret, at ordetejerskab får en lidt anderledes betydningi teamarbejdet. I teamarbejdetsnakker vi om ejerskab til en sag ogikke over en sag.Ejerskab til en sag skærper opmærksomhedenpå, at der er flere forskelligefaggrupper involveret i forløbet, og atingen faggruppe alene kan bestemme,hvad der skal ske i forløbet.I teamarbejdet er den enkelte faggruppepå denne måde frataget ejerskabetover en sag, og dermed ogsåretten til at bestemme forløbets indhold.Dette ejerskab er i stedet udelegeret tilhandleplansteamet, hvor borgeren ogfamiliens behov og ønsker vægter tungt.I teamarbejdet er fagpersonerne såledeskonsulenter og sparringspartnere.Lysten skal drive værketIkke alle fagpersoner er interesseredei at arbejde i team. Et team er megetsårbart i forhold til den enkelte deltagersengagement. En fagperson, der afden ene eller anden årsag ikke følgerteamets fælles spilleregler eller ikke eri stand til at udfylde sin rolle i teamet,trækker teamets præstation nedad.Det kommer hurtigt til at gå ud overkvaliteten af teamets samlede indsatsoverfor den skadede borger og familien.”På det teoretiske plan fik vi udarbejdeten flot beskrivelse af voresorganisation. Men i praksis gjordefolk alligevel bare, hvad der passede,fordi vi ikke var gode nok til atfå formuleret nogle fælles mål i deenkelte sager. Dermed fik vi helleraldrig opbygget et fælles ejerskab tilforløbene.”ErgoterapeutUdfordringerne i teamarbejdet betyderogså, at selv om deltagerne er megetmotiverede for at arbejde i team, er detikke sikkert, at det lykkes i første omgang.Man skal lære at arbejde i team.Og man skal kunne rumme omstillingenpå det personlige og individuelleplan. Begge processer tager tid. Fornogen længere tid. For andre korteretid. Det er projektets erfaring, at manhjælper forandringsprocessen på vej vedat fremme udviklingen af en mangfoldighedskultur,der er præget af tryghed,tillid, åbenhed og gensidig respekt. Ien sådan kultur tør deltagerne i højeregrad overskride egne grænser. Detbliver nemmere at åbne op for anderledessynspunkter. Nemmere at se nyeaspekter.Kompetencer i teamarbejdetDet er projektledelsens opfattelse, atteamarbejdet også kræver, at deltagernehar nogle særlige kompetencer ud overde faglige. Teamarbejdets arbejdsprocessergør det nødvendigt, at teamets medlemmerbesidder nogle kompetencer,der ligger ud over deres faglige kompetencer.Det er vigtigt at være fagligdygtig, men det er ikke tilstrækkeligttil, at teamet kan løse sine opgaver med

Teamarbejde i projektet89størst mulig kvalitet og fortsat udviklesig. Kompetencerådet har beskrevet dekompetencer som:• læringskompetence• forandringskompetence• relationskompetence• meningskompetenceLæringskompetenceLæringskompetence handler om at havekendskab til læreprocesser, strategier,læringsstile og tværkulturel læring.Læring spiller en afgørende rolle ialle udviklings- og forandringsprocesser,da forandring i bund og grund handlerom, at nogen skal gøre noget på en andenog måske helt ny måde. I projektethar læringskompetence derfor væretvigtig for både den skadede borger, denærmeste pårørende og især fagpersonerne.Det er der flere grunde til.Rehabiliteringsprocessen er enlæringsproces. Den indebærer, at denskadede borger skal genvinde tabtefunktioner eller lære at kompensere fordisse. Samtidig skal borgeren orienteresig mod en ændret tilværelse. Sådanneprocesser er i stort omfang læreprocesser.Fagpersonerne skal derfor kunnelære fra sig.De skal på én gang både underviseog træne den skadede borger samt i etvist omfang også de pårørende. Da ikkealle lærer bedst på den samme måde, ogda nogle hjerneskadede kan være ramtpå selve indlæringsevnen, skal fagpersonernemestre forskellige læringsstileog strategier. Jo flere indlæringskanalerfagpersonerne behersker, jo bedre kande målrette deres indsats efter denskadede borgers situation.Da én af de centrale metoder i projektethar været erfarings- og videndelinghar det også været væsentligt, atfagpersonerne selv kunne tage i mod nylæring, og at de har kunnet udvikle sig.ForandringskompetenceForandringskompetence handler omevne og vilje til at flytte sig mentalt,fysisk og rollemæssigt.Som det fremgår af denne rapport,udfordrer teamarbejdet teamdeltagernesforandringskompetence. Samarbejdsparterneskifter, arbejdspladsenskifter, uforudsete ting kan ske, og manskal være parat til at udfylde flere ognye roller undervejs i et rehabiliteringsforløb.RelationskompetenceRelationskompetence handler om evnentil at samarbejde, kommunikere ogskabe netværk.At gennemføre et individuelt tilrettelagtrehabiliteringsforløb forudsætter,at den enkelte fagperson udviser storfleksibilitet, samarbejdsevne og lydhørhedoverfor de andre teamdeltagere. Deter vigtigt, at man kan udvirke empati.Det vil sige, at man kan sætte sig iden andens sted og se verden med hanseller hendes øjne. Man skal være godtil at lytte og god til at give og modtagekonstruktiv kritik.MeningskompetenceMeningskompetence handler om atkunne opleve sammenhænge og retning.At kunne finde værdier i disse og atkunne identificere sig med dem.Meningskompetencen er yderst vigtigi forhold til at skabe motivation. Hvisman ikke kan se meningen med det, manlaver, kan det være svært at motivere sigtil at yde en indsats. Den, der ikke kanse meningen, har ligeledes svært ved athandle på en konstruktiv og fornuftigmåde. Og det gælder både for den skadedeborger og fagpersonerne.”Jeg vil ikke sige, at der var decideretmodstand blandt fagpersonerne,

90 Teamarbejde i projektetmen de kunne ikke se meningenmed at bygge en organisation opomkring den enkelte sag, og så vardet svært at få dem til at samarbejde.Men det blev heldigvis bedremed tiden.”ErgoterapeutMeningskompetencen har derfor ogsånoget at gøre med, hvordan man kommerfra viden til handling. Endelig harden betydning for, hvor forpligtede ogengagerede teamdeltagerne optræder.Det er projektets erfaring, at jo stærkeremening, jo stærkere forpligtelse ogengagement.Ledelse og teamarbejdetDet er ligeledes projektets erfaring, atet team skal ledes. Uden ledelse begynderteamet hurtigt at falde fra hinanden.Beslutninger og aftaler bliver ikkeoverholdt, fordi ingen fik skrevet demned. Vigtige møder bliver ikke afholdt,fordi ingen fik lavet en indkaldelseog en dagsorden. Og ingen følger op iforhold til misforståelser, forglemmelsereller passivitet. Det bryder teametsrytme, og usikkerhed og utryghed bredersig blandt dets deltagere. Pludselighar man ikke længere et team, men enrække medarbejdere, der arbejder i småsubgrupper, parallelt og asynkront.”Vi har alt for mange dårlige erfaringermed, at den ene fagpersonikke vidste, hvad den anden lavede.Og derfor var der aldrig nogensamling på forløbene. Det er blevetmeget bedre efter, at vi har fået styrpå organisationen og fået fællesretning på arbejdet.”Kommunal rådgiverNår man taler om ledelse og teamarbejde,taler man om to forskelligeformer for ledelser. Ledelse af teamet,hvor målet er at teamet bliver selvledende.Og ledelse i teamet, hvor måleter at sikre at teamet hele tiden er istand til at løse sine opgaver med størstmulig kvalitet. Det er en opgave fororganisationens ledelse at sikre, at derbliver etableret en kvalificeret ledelse afteamet, som kan være med til at sikre,at teamet bliver selvledende. Ledelse iteamet varetages af teamet selv.Selvledende teamI projektet har vi arbejdet målrettetmed ledelse af teamet. Målet har været,at teamene bliver selvledende. Fordeleneved selvledende team i forhold tilløsningen af komplekse rehabiliteringsopgaverer, at disse team kan tage denødvendige beslutninger hurtigere, nårforandringer kræver det, end eksempelvisafdelingslederen eller lederniveauetover kan. Tidligere skete det ofte, atkomplicerede og typisk dyre rehabiliteringsforløbskulle forelægges ledelsenog nogle gange også politikere i kommunen,før der kunne tages en beslutningvedrørende indsatsen. Det var megetbureaukratisk og tidskrævende. Det harde oplevet i én af kommunerne:”Vi har fået en meget bedre oghurtige sagsgang, fordi der sidderledere i samrådet, som kan tage denødvendige beslutninger på stedet.Det har vist sig at være en storfordel, fordi sagerne kommer til atkøre meget hurtigere end førhen.”HandicapkoordinatorTeamet er tættere på praksis, har etstørre overblik over detaljerne i forløbet,og er derfor ofte også mere kreativeog innovative i deres løsningsforslag.De ved, hvad der skal til, længe før enleder, der ikke er med i forløbet har

Teamarbejde i projektet91mulighed for at sætte sig ind i det ogvurdere forskellige løsninger.”Arbejdet med sagerne er blevetmere målrettet, fordi vi ikke længereskal vente på hinanden. Og påbeslutninger, som skal tages af allemulige andre mennesker end dem,der faktisk har kendskab til den enkeltesag. Det har gjort sagsarbejdetmeget mere effektivt.”FysioterapeutUlempen ved selvledelse er, hvis teametikke fungerer. I så fald vil teamarbejdetvære et merforbrug, og teamets præstationkan nemt komme til at være ringere,end hvad hver enkel teamdeltagerhar mulighed for at præstere individuelt.Dette kan skyldes den usikkerhedog de misforståelser, der nemt opstår,hvis teamet ikke fungere.TeamledelseDe vigtigste krav til god ledelse afteamet, så det kan blive selvledende,kan sammenfattes i syv punkter, som erbeskrevet af Jacobsen og Thorsvik 2002.De skriver, at lederen skal:• bidrage til, at målene for arbejdetformuleres på en klar, relevant ogmeningsfuld måde for alle i gruppen.• fremme tilslutning til målene ogtroen på, at de er relevante, vigtige,hensigtsmæssige og realistiske.• motivere medlemmerne i gruppentil at samarbejde om at udvikle dekompetencer, der er nødvendige for atudføre opgaverne på en tilfredsstillendemåde.• organisere arbejdet på en sådanmåde, at gruppen får mest muligt udaf de enkeltes stærke sider.• håndtere relationerne mellem gruppenog andre aktører i omgivelserne.• lave en klar og realistisk plan forarbejdet, og han eller hun skal heletiden evaluere og tilpasse arbejdet tilmålene.• bekæmpe tendenser til den gruppetænkningder isolerer teamet fradets organisatoriske sammenhæng.Teamet skal bevare en åben og konstruktivmeningsudveksling, der øgervidendeling i organisationen.For at teamet udvikler sig til at bliveselvledende, er det vigtigt, at lederenlærer teamets deltagere selv at tageledelsen på disse områder. Til dette formåler transformationsledelse effektiv.Første fase af denne form for ledelsehandler om at bygge teamet opog fremme korpsånden. Den næste fasegår ud på at træne teamet, så dets kompetencerkan forankres, og teamet kanblive selvledende (Læs mere om hvordanman leder udviklingen af et teami Kjeld Fredens 2004 og Jacobsen ogThorsvik 2002). Den største udfordringfor lederen i denne proces er langsomtat give slip og faktisk uddelegere kompetencentil teamet i takt med, at dettilegner sig de ledelsesmæssige kompetencerog strategier.Når teamet er blevet selvledende,kan ledelsen af teamet med fordel gåpå omgang blandt teamets deltagere.Dette kan være med til at sikre, atteamet bevarer motivationen, en åbenog konstruktiv meningsudveksling og atteamet udvikler sig.Teamledelse handler overordnet setom at sikre, at teamet løser sine opgaverpå en sådan måde, at den skadedeborger og de pårørende oplever størstmulig kvalitet. Det handler om at sikre,at den daglige drift af teamet fungerer,så både familien og fagpersonerne opleveret sammenhængende og kvalificeretforløb. Det vil sige at sikre, at administrativeopgaver som eksempelvis møde-

2tEAMARBEjDE I PROjEKtEtindkaldelse, mødestyring, referatskrivning,udformning af aftaler om teametsspilleregler fungerer. Ledelsen i teamethandler også om at sikre, at teamet haren god trivsel og et godt arbejdsmiljø,som fremmer teamdeltagernes kreativitetog innovation. Det handler om atbygge motivation ind i teamets arbejdsprocesser,hvilket fremmer teametspræstation og produktivitet. Og dethandler om at sikre, at teamet fortsatudvikler sig for på den måde at bevareet velfungerende og dynamisk team.I én af kommunerne har de rigtigegode erfaringer med, at den samme personfølger sagen gennem hele processen.”Som handicapkoordinator harjeg fulgt alle de sager, vi har haft iprojektet. Det har virkelig givet etkvalitetsløft, at den samme personer tovholder igennem hele forløbet,fordi vi har undgå mange afde misforståelser og kiks, som ofteopstår, fordi de enkelte fagpersonerikke får snakket ordentligt sammenundervejs.”HandicapkoordinatorFigur 5Illustrerer sammenhængen mellemteamets fire funktionerAdministrationSpilleregleraftalte procedurerKommunikationog KoordinationGod trivselKreativitet oginnovationØget Kvalitet iopgaveløsningenDynamik ogfortsat dygtighedUdviklingØget præstationog produktivitetMotivation

Teamarbejde i projektet93KommunikationJo mere komplekst et forløb er, jo størreer behovet for kommunikation. Hviskommunikationen ikke fungerer, erdet vanskeligt eksempelvis at træffefornuftige beslutninger. Vanskeligt atskabe en vellykket koordination, forhvad er udgangspunktet? Og hvad ermålet? Hvilken retning skal koordineringenhave? Det oplevede de tydeligt ién kommune:Figur 7Alle kommunikerer med alleAEB”Vi har aldrig fået opbygget ensystematik i forhold til kommunikationeni de enkelte sager. Og detbetyder, at vi har haft meget sværtved at opbygge og fastholde et fællesperspektiv på de enkelte sager.”ErgoterapeutI én kommune havde fagpersonerneikke erfaring for at samarbejde påtværs af de faglige og organisatoriskeskel. Og det betød, at de ikke vidste,hvordan de skulle kommunikere medhinanden.”I begyndelsen var det svært for osat få samarbejdet til at fungere. Vikunne tydeligt se, at der var et stortbehov for, at vi kommunikerede medhinanden, men vi havde ikke værktøjernetil det. Derfor var det en storhjælp for os, at der var så megetfokus på kommunikation i projektet.Og det fungerer effektivt nu, hvor vihele tiden kan følge med i, hvad dersker i den enkelte sag.”Kommunal rådgiverDecentralekommunikationsnetværkDet er projektets erfaring, at organiseringenaf fagpersonerne i team gør detnemmere at opnå velfungerende kommunikation.Vi tror, at det skyldes flereDfaktorer. Men første og fremmest skyldesdet etableringen af de decentralekommunikationsnetværk, som teamenedanner. Og så skyldes det de fire f’er:• fælles sprog• fælles afsæt• fælles mål• fælles fodslagJacobsen og Thorsvik 2002 anfører aten række eksperimenter har vist, atarbejdsopgavernes kompleksitet erafgørende for hvilken type af kommunikationsnetværk,der vil være mesteffektivt. Er opgaverne komplekse, giverdecentraliserede kommunikationsnetværkhurtigere løsninger med færre fejlend centraliserede strukturer. For enkleog rutinemæssige opgaver forholder detsig omvendt.I det decentrale kommunikationsnetværkkan hvert medlem kommunikeremed alle de andre i gruppen. Detillustrerer figur nr.7Information kan på den måde givesdirekte til de relevante modtagere ogpasserer derved færre fortolkningsled.C

94 Teamarbejde i projektetDet vil sige, at informationerne går gennemfærre personer, som skal videregivedem til andre. Det er kendt, at jo flerefortolkningsled en information passerer,jo mere forvrænget kan den risikereat blive. Dette skyldes, at hver persontolker informationen på sin egen måde.Enten på baggrund af vedkommendessærlige funktioner og specialisering. Påbaggrund af vedkommendes personligopfattelse af situationen. Eller måskepå baggrund af en personlig ellerpolitisk dagsorden. Med den direktekommunikation modtages en renereinformation, som er mindre fordrejet ogforvrænget.Samtidig giver det decentrale kommunikationsnetværkmulighed forhurtige tilbagemeldinger. Det er vigtigti rehabiliteringsforløbene, hvis de skalvære effektive og nå de oplistede mål.For at gøre den direkte kommunikationnemmere har alle deltagerne af deto team hinandens e-mail adresse ogtelefonnumre. På den måde bliver detnemmere for den enkelte fagperson atkoordinere sin indsats med de andreinvolverede fagpersoner, fordi de kanringe eller maile direkte til hinanden oglave aftaler.Følgende uddrag fra referat fra ethandleplansmøde er et eksempel på,hvordan de involverede fagpersoner kanplanlægge denne koordinering:”Omkring madlavning klarer Sørendet stort set selv. Nyt fokusområdebliver at give mere udfordring imadlavningsprocessen. Søren skalderfor fremover træne på selv atkunne hele processen; læse opskrifter,overskue indkøbene, transportog indkøb. Samarbejde med synskonsulentenplanlægges i forbindelsemed træning af transport.Ergoterapeuten kontakter synskonsulenten…Tilskud til merudgifterved transport kan søges hos sagsbehandler.Støtteteamet og ergoterapeutenlaver et fælles oplæg tildenne ansøgning…… Der er tilkommet funktion overvenstre skulder, og der ses begyndendeaktivitet over albuen. Mereintensiv træning af armene og dekognitive færdigheder påbegyndespå dagcenter. Træningen vil ergoterapeutensørge for at koordineremed Egedammens indsats.”Ansigt til ansigtSamtidig mødes de to team regelmæssigtved de respektive teammøder.Ansigt til ansigt kommunikation regnesfor at være den kommunikationsform,der overfører mest information, såværdien af disse møder må ikke undervurderes.Erfaringer fra projektet viser,at kommunikationen såvel som koordinationenbegynder at skride, hvis ikkemøderne bliver afholdt regelmæssigt.Og dermed bliver rehabiliteringsindsatsenikke optimal.I én kommune har de meget konkreterfaret betydningen af at have mødthinanden ansigt til ansigt.”Det er meget nemmere at kontaktehinanden, når der er blevet sat ansigtpå navnet eller e-mail adressen.Vi kan registrere, at der er megetmere kontakt på tværs i kommunen,fordi vi nu kender hinanden bedre.”FysioterapeutDisse fakta viser, hvorfor teammøderikke umiddelbart kan erstattes af e-mail korrespondance, men nødvendigvismå forgå ansigt til ansigt. På teammøderneformidles information af højkompleksitet på relativt kort tid. Det ervigtigt, at alle deltagerne forstår infor-

Teamarbejde i projektet95mationen, og at hver især går fra mødetmed klarhed over, hvad vedkommendeskal gøre i perioden indtil næste møde.Det personlige kendskabTeammøderne indeholder både et fagligtog et socialt og kulturelt element.På teammøderne evaluerer deltagerneden hidtidige indsats og planlægger denfremtidige indsats. Faglige spørgsmålbliver diskuteret. Eventuelle fejl ogmisforståelser bliver rettet. Der bliverformuleret en fælles strategi og skabt etfælles fodslag. Dette er kommunikativtmuligt, fordi alle involverede fagpersonerer til stede.Samtidig lærer de forskellige fagpersonerhinanden og hinandens arbejdsområderat kende, og de har mulighedfor at skabe anerkendende relationer tilhinanden. Gennem samtalen skaber deogså et fælles sprog. Det er det socialeog kulturelle element.Projektledelsen har fået mangetilbagemeldinger fra fagpersonerne om,at team- og samrådsmøderne har givetdem en større forståelse og respekt forde andre faggruppers arbejde. Det harde oplevet i en kommune, hvor samspilletmellem rådgiver og terapeuter erblevet meget tættere, efter de er kommetmed i projektet.”Vi terapeuter har fået en megetstørre indsigt i, hvad det er sagsbehandlerenlaver. Og ikke mindst ibetydningen af hendes arbejde. Detvar vi nok ikke så opmærksommepå før, og det har givet os en størrerespekt for den del af sagen.”ErgoterapeutSamarbejdet er blevet mere velfungerende,fordi man kender hinandenbedre. Man ved, hvad hinanden kan.Og man kan tale det samme sprog. Deter blevet nemmere at bede en andenfaggruppe om hjælp. Det er blevet nemmereat spørge om noget, man gerne vilhave afklaret. Og det er blevet nemmereat lave aftaler og planlægge sammen.Projektledelsen oplever desuden, atdet personlige kendskab til hinandenhar stor betydning for både kommunikationenog koordinationen. Det åbnerdørene og muliggør uformel kommunikation,og det letter samarbejdet.De decentrale kommunikationsnetværksuppleret med personoverlappetmellem henholdsvis handleplans- ogrehabiliteringsteamet medvirker, at informationmellem de to team kan flydenemt og hurtigt.Aftaler om kommunikationsvejeSom andre kommunikationsmodellerhar også decentrale kommunikationsnetværkfordele og ulemper. Modellenfungerer, når deltagerne husker atinformere alle. Det er således vigtigt,at al relevant information vedrørenderehabiliteringsforløbet tilflyder allefagpersoner i ens team. Og at lederneaf henholdsvis handleplans- og rehabiliteringsteamethar en tæt dialog ogsørger for al relevant information gliderubesværet mellem de to team.Derudover har teamene indgåetaftaler om nogle kommunikationsvejei tilfælde af konflikt eller andre uoverensstemmelser.Hvis der for eksempelopstår vanskeligheder i forhold til denforvaltningsmæssige indsats, orienterermedarbejderen, der oplever dissevanskeligheder, den kommunale ogeventuelt den amtslige rådgiver. I særligetilfælde ved uenighed, konflikterog personaleproblemer skal det lokalesamråd involveres. Dette kan ske ved,at en kommunal rådgiver, afdelingensrepræsentant eller den amtslige rådgivertager sagen op i samrådet.

96 Teamarbejde i projektetDer kan også opstå vanskelighederi forhold til den konkrete træningsindsats.I disse tilfælde orienterer medarbejderen,der oplever disse vanskeligheder,neuropsykologen om det. Deter neuropsykologens opgave at løse ogdrøfte disse vanskeligheder med de relevantepersoner. Neuropsykologen skalendvidere orientere den kommunale ogden amtslige rådgiver om det.ICF-statusrapportenJo flere fagpersoner der arbejder sammeni et forløb, jo vigtigere er det, atalle:• mødes ansigt til ansigt.• danner et fælles overblik.• følger med i, hvad de andre fagpersonerforetager sig sammen med denskadede borger.IT kan hjælpe med til at øge detteoverblik.Et tværfagligt og tværsektorieltredskabI projektet har vi afprøvet WHO´s ICFklassifikationi IT-programmet ICF-statusrapporten.Det er et fælles tværfagligtog tværsektorielt informations- ogkommunikationsredskab.ICF-statusrapporten består af 50udvalgte items (områder), som formidlersygehusets slutoplysninger om borgeren.Derudover indeholder den personligeog sociale oplysninger, epikrise,ugeplan for borgerens faste rehabiliteringsaktiviteter,notatark, bilag samtfrem for alt oplysninger om borgerensegne ønsker og planer.ICF-statusrapporten er internetbaseret.Den giver borgeren og fagpersonerneadgang til samme typeraf informationer og muligheder for atkommunikere.Fælles informationDenne procedure for videregivelse afsygehusets information om borgerenbetød, at den hjerneskadede og alle involveredefagpersoner havde de sammeoplysninger på samme tid samlet i detsamme dokument. Informationerne omborgeren i ICF-statusrapporten var imange tilfælde mere omfattende end deinformationer, fagpersonerne tidligeremodtog på anden vis. Fagpersonernehar derfor i mindre grad end tidligereskulle bruge tid på at indhente supplerendeoplysninger om borgeren. Idenne forbindelse har rapporten vist sigat kunne tjene som et fælles udgangspunkt,hvorfra tværfaglige diskussionersamt erfarings- og videndeling harkunnet foregå. Det har haft en positivbetydning i forhold til, at fagpersonernehurtigere har kunnet nå frem til atidentificere sagens hovedproblemstillingerog på den baggrund formulerefælles mål og løsninger.På den måde har ICF-statusrapportenogså bidraget til at fremme koordinationen.Det er navnlig ugeskemaet,hvor alle fagpersoner på samme tidkunne se, hvem der gør hvad hvornår,der har denne positive sideeffekt.Det har været vanskeligt for projektledelsenat få medarbejderne i kommunernetil at fortsætte med at skrivei rapporten. I nogle kommuner varstatusrapporten det tredje elektroniskesystem, de skulle dokumentere derespraksis i. Og projektledelsen oplevede,at mange havde vanskeligt ved at se,hvordan ICF kunne være andet endekstraarbejde. Kombineret med at brugenaf ICF ikke var pålagt af ledelsesniveauet, blev den af mange betragtetsom en kan-opgave, og følgelig nedprioritereti en travl dagligdag

Teamarbejde i projektet97Få erfaringer med ICFPå baggrund af de relativt få erfaringervi har i projektet med anvendelsen afICF-statusrapporten, er det vanskeligtat drage nogle entydige konklusioner.Men konklusionen er, at statusrapportenhar et potentialeVellykket koordineringSom allerede antydet kan decentralekommunikationsnetværk, personligtkendskab eller IT-systemer ikke ståalene, hvis fagpersonerne skal kunnese helheden i rehabiliteringsforløbet ogforstå meningen med det. Det er vigtigtfor at skabe fælles fodslag og for, at fagpersonernehele tiden selv koordinererderes indsats med de andre fagpersonersindsatser og med de fælles mål.Fælles ansvarDet er projektets erfaring, at alle involveredefagpersoner skal påtage sig etansvar for koordineringsarbejdet. Menalle skal ikke koordinere lige meget, ogalle skal ikke koordinere det samme.Dette kan forklares med, at udførelsenaf de forskellige aktiviteter i etrehabiliteringsforløb i mange tilfælderummer en høj grad af planlægning,gensidig tilpasning og videndeling bådemed borgeren såvel som med de andrefagpersoner. Det er nødvendigt for, atfagpersonerne kan fremstå som ensamlet enhed, der arbejder med fællesprioriterede mål og fælles strategi. Deter også nødvendigt for at fastholde fokuspå borgerens samlede livssituationog behov. I det intensive og individuelletilrettelagte rehabiliteringsforløb er detmed andre ord nødvendigt, at fagpersonernehele tiden ved, hvad de andrefagpersoner foretager sig, og hvordandet går, så de kan tilpasse deres indsatsefter, hvordan den skadede og familienhar det. Men det kræver, at fagpersonernehar fleksibilitet og omstillingsparathed.For at koordineringen lykkes, er detafgørende, at alle fagpersoner kan se ogforstå:• helheden i indsatsen.• hvordan deres egen indsats spillersammen med andre fagpersonersindsatser.• meningen med den samlede indsatsfor at kunne handle konstruktivt ogselvstændigt til gavn for helheden.At se og forstå helhedenAt se og forstå helheden i indsatsenhandler om at tænke helhedsorienteret.Det er ikke alene i forhold til sit egetfag, men også i forhold til det samledeforløb. Helheden strækker sig i tid frarehabiliteringsforløbet tager sin begyndelseved indlæggelse på sygehus til detafsluttes, og hverdagen begynder. Helhedenbreder sig i rum og inkluderersamtlige aktører og organisationer, derer involverede i forløbet uanset fagligbaggrund og organisatorisk placering.For det andet handler helheden omat se og forstå, hvordan rehabiliteringsforløbetfungerer. Altså at blive klarover hvem gør hvad med hvem hvornår.Og det handler om at forstå hvordanens egen organisation fungerer. Denneforståelse giver den enkelte fagpersonet overblik, der gør det muligt at handlekonstruktivt til gavn for helheden.For at kunne fastholde fokus på denskadede borgers samlede livssituationog behov, er det nødvendigt, at de involveredefagpersoner er opmærksommepå, at indsatserne påvirker hinanden.Fælles koordinering såvel internt sompå tværs af teamene og loyalitet overforfælles mål er vigtige elementer for, atden samlede indsats bliver så sammenhængendeog effektiv som mulig.

98 Teamarbejde i projektetAt se meningen med indsatsenVi har tidligere beskrevet, at motivationog oplevelse af indsatsen som meningsfuldog relevant er nøgleord i rehabilitering.Det gælder for skadede såvel somfor fagpersonerne. Vigtige spørgsmål iden forbindelse er:• Hvorfor gør det en forskel, at jegbruger tid og kræfter på at sættemig ind i, hvad de andre fagpersonerforetager sig med borgeren?• Hvorfor gør det en forskel, at jegbruger tid på at mødes med de andrefagpersoner og koordinere minindsats med dem? Hvilken værdi hardet?At kunne se meningen med indsatsenhar den virkning, at fagpersonerne fårenergi og motivation til at gøre denekstra indsats, som denne form forsamarbejde ofte kræver. Konkret erdette udtrykt i tilbagemeldinger frafagpersonerne om, at de oplever størrearbejdsglæde, større engagement, størreinnovation, mere handlekraft, overblikog ansvarlighed, hvis sagerne bliverfulgt helt til dørs.Disse tre forhold at se og forståhelheden, se og forstå hvordan deresegen indsats spiller sammen med andrefagpersoners indsatser og at se meningenmed indsatsen er centrale for enmere vellykket koordination.OpsummeringKoordination af det tværfaglige samarbejdespiller en central rolle i forsøgetpå at skabe tværgående og sammenhængenderehabiliteringsforløb, dertager udgangspunkt i den skadedeborgers samlede livssituation og sombevarer dette fokus som omdrejningspunkti gennem hele forløbet.Det er projektledelsens opfattelse, atalle de involverede fagpersoner skal påtagesig et ansvar for koordineringsarbejdet,hvis indsatsen skal lykkes. Hverfagperson har sin egen unikke rolle iforløbet med der tilhørende forpligtelserom hele tiden at koordinere og tilpassesin indsats i forhold til de fælles målog de andre fagpersoners indsatser. Detkræver en stor grad af fleksibilitet ogomstillingsparathed.TeamarbejdeAt arbejde i team kræver noget affagpersonerne, der rækker ud over defaglige kvalifikationer. Det er vigtigtat være faglig dygtig, men det er ikketilstrækkeligt for at sikre et godt og effektivtteamarbejde.For at teamarbejdet kan blive mereeffektivt og for, at fagpersonerne kanhøste fordelene ved en bedre udnyttelseaf mangfoldigheden, skal fagpersonerne:• hurtigt kunne pejle sig ind på hinanden.• etablere fælles sprog og fælles fodslag.• skabe anerkendende relationer, derhandler om at fagpersonerne møderhinanden med respekt, tillid, lydhørhed,åbenhed og positive forventninger.• have stor åbenhed over for hinanden,der indbefatter, at man kan tåle, atandre fagpersoner ser en over skulderen.At man kan vise både styrkerog svagheder. Og at man kan bæreandre fagpersoners vurderinger ogkritik af ens præstation.• udvide og ændre deres horisont, kognitivemønstre og forforståelser moden større tolerance og åbenhed.• være indstillet på, at solister skalhave opmærksomhed på helheden ogfællesskabet.• kunne agere kollektivt trods individuelleforskelle.

Teamarbejde i projektet99Processerne hjælpes på vej, hvis fagpersonerneendvidere besidder fire metakompetencer.Dem har Kompetencerådetbeskrevet som:• Læringskompetence• Forandringskompetence• Relationskompetence• MeningskompetenceAt teamet er selvledende betyder ikke,at teamet er uden ledelse. Det er projektetserfaring, at teamet skal ledes,både i processen mens det bliver selvledendeog som selvledende team. Mender er tale om to forskellige ledelsesopgaver.At teamet bliver selvledende, eren ledelsesopgaver, der ligger udenforteamet, mens ledelse af det selvledendeteam varetages af teamet selv.MangfoldighedMangfoldighed rummer en lang rækkemuligheder for at fremme videndeling,kreativitet og innovation. Tre egenskabersom er nødvendige for at fagpersonernekan optimere rehabiliterings- forløbettil fordel for den skadede borgerog familien. Men mangfoldighed kanvære en vanskelig størrelse at håndtereog et effektivt teamarbejde kommerikke bare af sig selv. Der kan være behovfor, at fagpersonerne erhverver sigmere viden om teamarbejde, og det kanvære nødvendigt at træne teamene.kommunikerer indbyrdes og med borgerenog dennes pårørende.Det er projektledelsens erfaring, atdecentrale kommunikationsnetværk,hvor alle kan kommunikere direktemed alle kombineret med teammøderne,hvor alle involverede fagpersoner mødesansigt til ansigt giver hurtigere løsninger.Dette skyldes i grove træk, at informationenbliver bedre. Der kan opnåshurtige tilbagemeldinger. Misforståelsereller uklarheder kan hurtigt opfangesog rettes. Samtidig lærer fagpersonernehinanden bedre at kende, får størreforståelse og respekt for hinandensarbejde samt skaber et fælles sprog, derfremmer samarbejdet. Og som en andensidegevinst øger både den faglige ogtværfaglige udvikling.Vellykket koordinering og kommunikationstår og falder dog i sidste endemed, at fagpersonerne kan se og forståhelheden i rehabiliteringsforløbet. Kanse og forstå hvordan deres egen indsatsspiller sammen de andre fagpersonersindsatser. Og kan se meningen med det.Denne overordnede helhedsforståelsegør, at fagpersonerne bliver i standtil at handle selvstændigt og konstruktivttil fordel for det samlede forløb.KommunikationGod kommunikation er ligeledes centrali skabelsen af det tværgående og sammenhængenderehabiliteringsforløb.Hvis kommunikationen ikke fungerer,er det vanskeligt at træffe fornuftigebeslutninger eller skabe vellykket koordination.For hvad er udgangspunktetog hvad er målet? Og hvilken retningskal koordineringen have? Det er sværtat finde ud af, hvis fagpersonerne ikke

Kapitel 8101Uddannelse og opkvalificeringI projektet ville vi forandring. Vi ville udvikleog forbedre kvaliteten i rehabiliteringsforløbet.Løsninger skulle konstruerespå den hjerneskadedes præmisser. Forat nå det mål måtte alle de involveredefagpersoner udvikle sig selv. Og de måtteudvikle de organisationer, de er en del af.Derfor havde vi fokus på begrebet læring.”Tidligere snakkede vi om at sætteden skadede borger i centrum. Nuhar vi lært, at vi skal sætte problemeti centrum og i stedet inddrageborgeren og de pårørende i løsningerneaf problemet. Det betyder, atfamilien i lang højere grad ser sigselv som en del af teamet og som endel af løsningen.”Ergoterapeutog Kjeld Fredens (Kjeld Fredens 2000)definition af forskellige læringsbegreber.Figur 8 illustrerer den læringsmodel, vihar arbejdet efter:Figur 8LæringsmodelInnovationUdviklingKreativitetLæring handler helt overordnet om atændre adfærd og tænke anderledes,så denne passer bedre til at kunnehåndtere forandringer, opgaver, skabenye meninger, nye værdier og mål. Daforandring i bund og grund handler om,at nogle mennesker skal gøre noget påen anden, måske helt ny måde, bliverdet klart at læring spiller en afgørenderolle i alle udviklings- og forandringsprocesser.Større engagementog ansvarsfølelseKvalifikationerStørre arbejdsglædeDe fireMeta-kompetencerLæringsmodelI projektet har vi lagt os op af Kompetencerådets(Kompetencerådet 2002)Kompetencemiljø

102 Uddannelse og opkvalificeringKvalifikationer og kompetencerKvalifikationer er individuelle oghandler om, hvad den enkelte fagpersonformelt har lært. Kvalifikationer eraltså faglig viden som er standardiseretog har en stor grad af sprogliggørelse.Kvalifikationer svarer til viden-omhvorfor”know-that” viden, hvilketbliver uddybet senere i kapitlet.Kompetencer definerer vi ifølgeKjeld Fredens som:… når man kan omsætte sin videnog sine faglige kvalifikationer i enny sammenhæng; altså er det evnentil at bruge det man kan.”Kompetencerne er derfor afhængigeaf den sammenhæng, de indgår i. Deer både subjektive og intersubjektive.Samtidig er de kendetegnet ved enringe grad af sprogliggørelse.Metakompetencer beskriver et abstraktniveau for kompetencer. De firemetakompetencer som Kompetencerådetarbejder med, og som vi har valgt atlægge os op ad, er:• Læringskompetence• Relationskompetence• Forandringskompetence• Meningskompetence.Kompetencemiljøet er et miljø derfremmer læring. Det er et miljø, som påsamme tid er videnscentreret, vurderingscentreret,relationscentreret oglæringscentreret.At kompetencemiljøet er videnscentreretbetyder at viden indsamles ogorganiseres, samt at medarbejderne haradgang til denne viden. Vurderingscentreretat den indsamlede viden systematiskvurderes, evalueres og resultaternepræciseres og formidles. Samtidig sesen præcisering af nøgleværdier, imateriellesåvel som materielle. Relationscentreretat miljøet vægter partnerskaber,netværk og samarbejde. På den mådekan medarbejderne skabe mere dynamiskerelationer, større fleksibilitet ogde har lettere adgang til viden. Endeligbetyder læringscentreret et fokus pålærerprocesser hvilke blandt andet findersted gennem det praktiske arbejde,videnudvikling, videndeling og videnledelse(Mandag Morgen. Strategiskforum 2001).Det er projektledelsens opfattelse,at når fagpersonernes kvalifikationerog metakompetencer sættes i spil iforhold til hinanden i et udviklendekompetencemiljø, så opstår der kreativitetsamt mulighed for innovation ogudvikling.Uddannelse og opkvalificeringFor at fremme læring i projektet, harfagpersonerne arbejdet med i sær treforhold:• Kvalifikationer• Kompetencer• KulturFagpersonerne har udviklet og forbedretderes faglige kvalifikationer gennemkonkret uddannelse og opkvalificering.Dette har fundet sted både på kurser,temadage og seminarer samt i praksisgennem supervision og erfarings- ogvidendeling. De har udviklet derespersonlige kompetencer mod størreselvledelse blandt andet gennem dettværfaglige og tværsektorielle teamarbejde,praksis og i forbindelse medseminarerne. Endelig har de arbejdetmed at fremme en mangfoldighedskultur,der anerkender og giver plads til atindividernes forskellighed kan udviklesog anvendes konstruktivt til fordel forhelheden. Det er en kultur, der er prægetaf tillid, tryghed og åbenhed blandtfagpersonerne. En kultur, der åbner op

Uddannelse og opkvalificering103for tværfagligt og tværsektorielt samarbejdesamt videndeling, og som dermedvirker fremmende på læring.Kulturen er overordentlig vigtig for,at fagpersonerne kan få udbytte af atsætte deres kvalifikationer og kompetenceri spil i forhold til hinanden. Somtegn på at mangfoldighedskulturenudviklede sig i projektperioden harprojektledelsen særligt hæftet sig vedfølgende indikatorer:• Åben og konstruktiv dialog mellemfagpersonerne.• Positiv og optimistisk indstilling.• Fokus på muligheder frem for begrænsninger.• Fokus på løsningsmodeller, der førtetil beslutninger og resultater.Samspil mellem teoretisk viden ogpraksisIfølge Jacobsen og Thorsvik, 2002indeholder læring altid to komponenter- nemlig viden og handling. Sammetankegang finder vi hos Peter HoldtChristensen (2002). Viden er bådeen teoretisk indsigt i, hvorfor nogetfungere eller sker, kaldet know-that el.viden-om-hvorfor. Og viden er praktisk,hvilket gør det muligt at udføre videngennem handling, kaldet know-how el.viden-om-hvordan.Viden-om-hvorfor og viden-omhvordanViden-om-hvorfor er eksplicit viden, oghar altså en høj grad af sprogliggørelse.Den er formuleret og i mange tilfældestandardiseret på en sådan måde, atman kan tilegne sig den gennem bøger,erfarings- og videndeling, hjemmesider,i standarder og retningslinier, databasermv.Viden-om-hvordan er tavs viden. Dener ikke formuleret, og den kan væresvært at sætte ord på. (Peter HoldtChristensen 2002). Man kan tilegnesig den tavse viden gennem oplæringi praksis som eksempelvis sidemandsoplæring,mesterlære eller føl-ordning.Man kan også forsøge at gøre den tavseviden eksplicit gennem erfarings- ogvidendeling. Men det er ofte en vanskeligproces, fordi den ikke er formuleretmen en del af praksis. Tavs viden erbare noget man gør uden nødvendigvisat tænke over det.Man kan både lære gennem andreserfaringer. På den måde kan man få deli eksplicit viden og dermed styrke sinviden-om-hvorfor. Og ved selv at erfaregennem handling, hvorved man styrkersin viden-om-hvordan.Begge typer af viden er dog nødvendigfor, at der kommer noget ud af det ipraksis. For eksempelvis at kunne udføreADL-træning i hjemmet er det nødvendigt,at fagpersonen ved noget om ADLtræning.Hvad det går ud på? Hvilkeaktiviteter der er tale om, når man snakkerADL mv. Det er viden-om-hvorfor.Dernæst skal vedkommende kunne overføredenne viden til faktisk at gennemføretræningen sammen med den skadedeborger og få de forskellige aktiviteter tilat lykkes. Det er viden-om-hvordan.Dette forklarer også hvorfor, detikke er nok at sende medarbejdere påkursus for at forbedre en given indsats.Forbedringen sker først, når medarbejderenoverfører den ny viden-om-hvorfortil praksis ved konkret at udføre denødvendige handlinger, og der igennemtilegner sig praksiserfaring. Det betyder,at jo bedre medarbejderne er til attilegne sig viden-om-hvorfor og omsætteden i viden-om-hvordan, jo større erderes muligheder for at optimere kvalitetenaf den faglige indsats.”Plejepersonalets deltagelse i frontpersonalekursernehar betydet, at de

104 Uddannelse og opkvalificeringhar fået mere ansvar, og de er blevetmeget bedre til selv at tage initiativer,fordi de er blevet mere sikre ideres faglighed. De deltager også iteammøderne, når det er relevant.Det har virkelig styrket den samledeindsats i forhold til familien.”FysioterapeutI projektet har vi været opmærksommepå denne vekselvirkning mellem de tovidensformer, og vi har arbejdet målrettetpå at kombinere dem. I de projektkommuner,hvor der for eksempel ikkehar været så mange projektforløb, harteamarbejdet i stedet for taget udgangspunkti andre komplekse forløb, hvorder har været flere afdelinger og aktørerinvolveret. Det var nødvendigt at inddragedisse sager, for uden samspilletmed praksis oplevede vi hurtigt, at samarbejdetog modeludviklingen blev enren teoretisk øvelse, der var vanskelig atidentificere sig med og bruge i praksis.I undervisningsforløbene er teorienligeledes altid blevet sat i relation tilpraksis. Det er blandt andet sket ved,at fagpersonerne skulle forholde sig påforskellig vis til konstruerede men realistiskecases. Og skulle forholde sig tilegne erfaringer og diskutere dem. Detstyrker læringen.Læring i etudviklingsperspektivNår vi taler om læring i et udviklingsperspektiv,er tre udviklingsprocesservigtige. Det er, at:• få den nødvendige viden• sætte viden i spil• udvikle videnDisse tre processer vekselvirker medhinanden. Man må først have videnfor at kunne sætte viden i spil. Vedat sætte viden i spil, får man viden.Samtidig udvikles viden ved, at manbruger andres ideer og forklaringer tilat bygge videre på egne. Eller ved atman sammensætter viden på anderledesmåder. Den nye viden udfordrer deneksisterende og kan dermed forandreeller erstatte denne. Fagpersonerne fårsåledes en ny viden, som igen kan sættesi spil. På den måde virker processernehele tiden ind på hinanden i endynamisk udviklingsproces. Ingen afprocesserne er vigtigere end de andre.Alle tre er nødvendige for den fortsattelæring og udvikling.Fagpersonerne har arbejdet med detre processer i projektet, som vist i figur9. Se næste side.At få den nødvendige videnFør man kan få fat i den nødvendigeviden, må man som fagperson minimumbesvare to spørgsmål:• Hvilken viden ønsker fagpersonen atfå tilført?• Hvor findes denne viden?Hvilken viden ønsker fagpersonen?Som en del af opstarten på projektetbesøgte projektledelsen 17 kommuneri Frederiksborg Amt. Besøgene havdedet dobbelte formål at diskutere projektetog at undersøge, hvilke mulighederog begrænsninger kommunerne så iat deltage i projektet. Selv om diskussionernedermed ikke handlede direkteom hvilken viden kommunerne, synesde manglede, gav dialogrunden et godtoverblik over presserende vidensbehov.Dernæst udsendte projektledelsenet spørgeskema til alle fagpersonerne iprojektet, hvor de blev bedt om at udpegeog prioritere forskellige emner, degerne ville vide mere om. Samtidig blevde bedt om at oplyse, hvilken faggruppede tilhørte. På denne måde fik projekt-

Uddannelse og opkvalificering105Figur 9Læring i et udviklingsperspektiv: De tre nødvendige processer.At få dennødvendige videnForandre eksisterendeviden eller smidegammel viden udAt udvikle videnAt sætte viden i spilledelsen for det første indsigt i de forskelligevidensbehov fordelt på faggrupper,hvilket gav et godt udgangspunkt iforhold til planlægningen af temadageog seminarer. For det andet fik vi etmere detaljeret indtryk af de forskelligedeltageres forudsætninger for at indgå iprojektet.Endelig har projektledelsen løbendeigennem projektperioden opmuntretfagpersonerne til at komme med forslagtil emner, de gerne ville vide mere om.Projektledelsen har også selv foreslåetemner, som vi forventede kunne havefagpersonernes interesse. Den viden,som de samlet set ønskede at få mereindsigt i, kan inddeles i følgende emneri prioriteret rækkefølge:• Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde,herunder viden om teamarbejde,koordination og kommunikationpå tværs af fag og sektorer.• Muligheder og tilbud for yngre mederhvervet hjerneskade, herunderviden om undervisning, uddannelse,arbejde samt genoptræning, aflastning,botilbud mv.• Metoder og principper for træning ogpleje af hjerneskadede mennesker.• Samarbejde med pårørende.• Hjernens opbygning og følger efter enhjerneskade.• Sprogvanskeligheder og kommunikationmed afasiramte.• Lovgivningsmæssige forhold.• Krisereaktioner hos den skadedeborger og hos pårørende

106 Uddannelse og opkvalificeringSenere er flere emner kommet til. Deter blandt andet:• Tavshedspligt og videregivelse afpersonfølsomme oplysninger.• Snitflader i samarbejdet mellem amtog kommune i forhold til genoptræning.• Medfinansiering efter grundtakst-modellen.• Information om ADHD, tidlig opståethjerneskade, hjernerystelser og piskesmæld,apopleksi, progredierendesygdomme, sclerose og demens.Hvor findes den viden?Vores udgangspunkt for at finde fremtil den nødvendige viden var, at denallerede eksisterede ét eller andet sted inetværket. Vi forventede at finde videnhos fagpersoner i henholdsvis amtet,kommunerne, private virksomheder oghos eksterne konsulenter. I publiceretlitteratur, rapporter, evalueringer, standardermv. Samt i organisationernespraksis og kulturer.Vi skulle altså ikke ud at eksperimentereeller opfinde ny viden for atløfte projektets mål om at udvikle og forbedrekvaliteten af rehabiliteringsforløbene.Vi skulle grave den viden frem, derallerede var, bruge den og udvikle den.”Vi har arbejdet meget med atfortælle den gode historie. Blandtandet har vi terapeuter haft utroligmeget glæde af at høre hjemmehjælpernefortælle mange hverdagshistorierom, hvordan de oplever atvære i den skadede borgers hjem.Det har åbnet vores øjne for mangesmå detaljer, som vi ikke tidligerehar været opmærksomme på.”ErgoterapeutIsær de kommunale medarbejdere oplevedeikke alene hjerneskadeområdet,men også deres egen organisation, somen sort boks. Ofte kendte medarbejderefra forskellige afdelinger kun megetlidt til hinanden. Og de kendte hellerikke meget til hvilken faglig viden ogkompetencer, de andre afdelinger såvelsom medarbejdere havde. Dette var iflertallet af projektkommunerne særligtudtalt for forholdet mellem Social- ogSundhedsafdelingerne.”Det at vi har været flere forskelligefaggrupper på kursus sammen,har betydet, at vi har fået et megetstørre indblik i hinandens faglighed,arbejdsmetoder og organisationsformer.Det har vist sig atvære en kæmpe fordel, når vi skalsammensætte de enkelte team, fordivi kender hinanden bedre, og vi vedmere om, hvad hinanden står for.”FysioterapeutUdfordringen for både projektledelse ogprojektdeltagere bestod derfor først ogfremmest i at finde frem til og få synliggjortden eksisterende viden, der var iorganisationerne.En stor del af dette arbejde erforegået i henholdsvis handleplans- ogrehabiliteringsteamene, i de kommunalesamråd og i tovholdergruppen. Herhar medlemmer gennem erfarings- ogvidendeling lært hinanden at kende ogsamtidig fået indsigt i hinandens fagligeviden, kompetencer og ressourcer.Denne viden har vi løbende opdateretog udviklet via samarbejdet.Vi har også fået viden om, hvor deneksisterende viden findes gennem udarbejdelseaf organisationsbeskrivelserne.Hver projektkommune har beskrevet,hvordan deres kommune er opbygget,og hvordan information om borgerenbevæger sig fra amtet og ind i kommunenog rundt i kommunen. Figur 10 er

Uddannelse og opkvalificering107Figur 10Informationsflowet ml. sektorerneInformationsflowet mellem sektoreneDen amtslige socialogundervisningssektorKommunikationscentret(KC)HjerneskadecenterNordsjælland(HCN)Det amtsligekoordinerendemødeDen amtsligesundhedssektorHillerødSygehusAkutEsbønderupSygehusRehabiliteringEgenlægeSocialafdelingJobbeskæftigelsesygedagpengekontanthjælppensionKontaktpersonerGudrun Nielsen fraSocialafdelingenPeter Dahl fraSundhedsafdelingenKommunenSamrådFrontpersonaleBørn ogUngeSundhedsafdelingenVisitationUdfører:HjemmeplejenHjemmevejleder forerhvervet hjerneskadeSocialpsykiatriSelvvisiterende:GenoptræningFaglig visitationGrundtakstSpecialundervisningscenterEgedammenHvidovreTraumecenterAlle personnavne er opdigtedeHjemmepleje: Dorthe Jacobsen og Kamille HansenHjemmevejledning: Morten Andersen Og Bente FriisGenoptræning: Anne Petersen, Pia Mikkelsen,Ida Sørensen og Mette Thomsenet eksempel på en sådan beskrivelse:Flertallet af projektkommunernestartede beskrivelserne med at beskrive,hvordan organiseringen og informationsflowetså ud før etableringen afsamrådet. Disse beskrivelser gav stof tileftertanke på grund af deres kompleksitet.Det blev tydeligt for enhver, hvor letmisforståelser kunne opstå og hvor let,information kunne gå tabt. Figur 11 eret eksempel på en organisationsbeskrivelsefør etableringen af samrådet fraen anden kommune.

108 Uddannelse og opkvalificeringFigur 11Informationsflowet mellem sektorerne før etablering af samrådetInformationsflowet mellem sektorene før etablering af samrådetDen amtslige socialogundervisningssektorDen amtsligesundhedssektorEgenlægeKommunenFaglig visitationGrundtakstKommunikationscentret(KC)HillerødSygehusAkutSikringsgruppenHandicapteamSygedagpenge/KontanthjælpTrænendeterapeutVisitatorFamilieafdelingSpecialundervisningscenterEgedammenEsbønderupSygehusRehabiliteringPlejeenhedenHjælpemidler/boligændringerHjerneskadecenterNordsjælland(HCN)Det amtsligekoordinerendemødeAt få fat i videnFor at få fat i viden har vi anvendt såmange kanaler, som det overhovedetvar muligt for os at åbne.Men nogle strategier har været meregennemgående end andre. Således er enbetydelig del af viden opnået gennemerfarings- og videndeling i henholdsvisde to teams handleplans- og rehabiliteringsteam,de lokale kommunale samrådsamt i tovholdergruppen. En andendel er opnået gennem mere traditionelundervisning.I løbet af projektperioden har projektledelsenafholdt følgende kurser ogundervisningstilbud:• Seks frontpersonalekurser.• Et samarbejdskursus for pårørendeog professionelle.

Uddannelse og opkvalificering109• Fem seminarer med temaerne:Videndeling og læringsmiljøerFremtidsværksted om fremtidensrehabiliteringTeamarbejde – ledelse, udviklingog forankring. Hvordan gøres deti praksis?Teamarbejde i organisationer– hvordan gøres de bevægeligedele i organisationen mere synligetil gavn for hele processen?Mangfoldighed – Vedligeholdelseog udvikling af tværfagligemiljøer i foranderlige omgivelser.Hvordan gøres det i praksis?• Seks temadage med følgende temaer:Snitflader i samarbejdet mellemamt og kommuneMedfinansiering efter Grundtakst-modellenTavshedspligt og videregivelse afpersonfølsomme oplysningerABC-koncepterne (Affolter, Bobathog Coombs)Hjernens opbygning og funktionsamt følgevirkningerFokus på kommunikation medafasi-ramte.• 10 undervisningsgange i to af projektkommunernemed følgendetemaer:ADHDTidlig opstået hjerneskadeHjernerystelser og piskesmæld,ApopleksiProgredierende sygdomme somsclerose og demensProjektledelsen planlagde navnlig seminarernesom input til de nødvendigeudviklingsprocesser i forløbet. På denmåde rummede seminarerne deres egenlogiske tråd og afspejlede fagpersonernesudvikling igennem projektperioden.Fra opstarten, hvor udfordringen varat komme i gang med at videndele, tilafslutningen, hvor udfordringen var atsikre, at fagpersonerne kunne bevare ogvidereudvikle de opnåede fordele ved detværfaglige miljøer, der opstod i projektperioden.Seminarerne har på den mådeværet rettet meget mod at udviklefagpersonernes kompetencer, menstemadagene og undervisningsgangene ihøjere grad har været rettet mod at øgederes kvalifikationer. Projektledelsenvurderer at cirka 200 medarbejdere i althar deltaget i undervisningsdelen.Sidst men ikke mindst har mangefagpersoner i projektkommunerne fåetfat i viden gennem sidemandsoplæring.F.eks. har de medarbejdere, derhar deltaget på Frontpersonalekurset inogle kommuner stået for oplæringen afde andre medarbejdere i deres afdeling.I samrådene har nye deltagere inogle kommuner fulgt en kollega overet stykke tid, hvorefter vedkommendehar overtaget pladsen. I handleplansogrehabiliteringsteam har for eksempeltalepædagogerne superviseret de andrefaggrupper, fysioterapeuterne har vistog oplært eksempelvis ergoterapeuterog medarbejdere fra hjemmeplejenhvordan man hjælper en konkret borgermed forflytninger mv. Sidemandoplæringer således foregået i mange forskelligesammenhænge. I nogle tilfælde harder været tale om deciderede kortereeller længere forløb. I andre tilfælde haroplæringen været mere ad hoc.At sætte viden i spil”Hvis bare vi vidste det, vi ved.”Kjeld FredensAt sætte viden i spil handler om at deleerfaringer og viden med hinanden. Deter en måde at sikre en bedre udnyttelseaf den eksisterende viden. Og det er enforholdsvis nem måde at få fat i den

110 Uddannelse og opkvalificeringnødvendige viden på, såfremt man ved,hvilke personer man skal kontakte. Ogsåfremt de ønsker at dele deres videnmed én.”Der er ingen tvivl om, at vi skullehave haft sendt flere andre faggrupperend terapeuterne på frontpersonalekurset.De andre ville havehaft stor glæde af at få tilført denfaglige viden, som blev præsenteretpå kurset.”ErgoterapeutProjektets erfaringer viser, at fagpersonernekan løse deres opgaver på korteretid og med større kvalitet, hvis de fåradgang til den nødvendige viden. Detteer lykkes i de tilfælde, hvor erfaringsogvidendelingen resulterer i, at fagpersonernefår en større indsigt i opgavenskarakter og problemstillinger samt etstørre overblik over deres handlemuligheder.Teamene er omdrejningspunktetDet er i handleplans- og rehabiliteringsteamsamt i de kommunale Samråd, atviden for alvor er sat i spil i projektet.Formålet var at sikre en helhedsorienteretindsats og at fremme kreativitet,innovation og udvikling, hvilket varnødvendigt for at optimere rehabiliteringsforløbet.”Vi har haft meget glæde af uddannelsesaktiviteternei projektet. Voresplejepersonale har været med påfrontpersonalekurserne, og det harvirkelig styrket tværfagligheden.”ErgoterapeutViden blev eksempelvis sat i spil ved, atfagpersonerne i et team mødtes, om enkonkret problemstilling.Diskussioner og uenighedNår viden sættes i spil, kan der opstådiskussioner og uenighed mellem dediskuterende parter. Det er meningen.Uenighed kan have flere positivekonsekvenser så længe, fagpersonerneholder diskussionerne på et sagligt planog til stadighed kredser om at finde denoptimale løsning på en problemstilling.De positive konsekvenser er eksempelvisinnovation, øget bevidsthed omhinandens ligheder, forskelle, styrkerog svagheder samt styrket sammenholdfor dem, der formår at komme gennemuenighederne på en konstruktiv måde.Det er projektets erfaring, at uenighedog diskussion fører til kvalitativtbedre beslutninger og løsninger, fordimange synspunkter bliver trukket frem,ny information kommer til og de forskelligesynspunkter bliver udfordret.”Specielt i begyndelse var vi langtfra enige om, hvordan vi skullegribe den enkelte sag an i voreteam. De faglige grænser var trukketrimelig skarpt op, men efterhåndensom vi fik os snakket ind påhinanden, blev vi meget bedre til atbruge vores forskelighed til at findenye løsninger og nye måder at gribesagen an på. Det har været virkeliggodt.”FysioterapeutHvis uenighederne derimod får lov tilat udvikle sig og få en følelsesmæssigkarakter eller bliver personlige i stedetfor faglig, bliver uenighederne ødelæggendeog destruktive for opnåelsen afgode løsninger.Vi har kun få eksempler på, atuenigheder har fået en følelsesmæssigkarakter eller er blevet personligei stedet for faglige. Fagpersonerne harværet gode til hele tiden at holde sig

Uddannelse og opkvalificering111den konkrete problemstilling for øjeog arbejde med udgangspunkt i denskadede borgers ønsker og behov. Denneindstilling har projektledelsen forsøgt atfremme ved blandt andet selv at væremeget opmærksomme på at holde fokuspå de konkrete problemstillinger. Ved atse på muligheder frem for begrænsninger.Samt ved at have en anerkendendetilgang overfor fagpersonerne, eksternesamarbejdspartnere og hinanden.I situationer hvor uenigheder erspidset til og endt i konflikt, skyldes detprimært karakteren af relationer mellemde uenige fagpersoner og utilstrækkeligkommunikation. Det er såledesikke uenighederne som sådan, der erproblematiske, men fagpersonernesevne og i nogle tilfælde vilje til at villesamarbejde.Det er projektledelsen erfaring, atdet er meget vanskeligt at løse op fordisse konflikter. I nogle tilfælde harsamrådet kunnet identificerer stridspunkterneog løse konflikten, hvorefterfagpersonerne har kunnet kommevidere. I andre tilfælde har en mellemmandkunnet bringe situationen forbidet kritiske punkt, og fagpersoner harkunnet genopdage hinanden og se hinandeni et konstruktiv og positivt lys.Barrierer for videndelingDenne måde at arbejde på kræver ettæt samspil og en stor åbenhed mellemfagpersonerne. Denne åbenhed indbefatter,som tidligere nævnt, at:• andre fagpersoner kan se dig overskulderen og følge med i, hvordan duudfører dit arbejde.• du kan vise både styrker og svagheder.• du kan bære, at andre fagpersonervurderer dine præstationer og ogsåkan finde på at give dig kritik.Det er på disse punkter, vi har oplevetflest barrierer for videndelingen. Detkræver mod og tillid at åbne op. Ellervise hvor man personligt ihar brugfor mere viden. Det kræver også modog tillid at lade andre kikke én overskulderen.Læring via erfarings- ogvidendeling”Vi lærer noget om vore borgeresspecifikke problemstillinger, somvi aldrig før har vidst eller haft enchance for at få af vide.”OmrådelederSamtidig med, at opgaverne bliver løst,oplever fagpersonerne i teamene, at deudvikler deres faglige kvalifikationer ogpersonlige kompetencer. Dette gælderbåde for handleplans- og rehabiliteringsteamsog de kommunale Samråd.Ved at de forskellige fagligheder ogpersonlige kompetencer kommer i spili forhold til hinanden oplever fagpersonerne,at deres faglighed bliver styrket.Det bliver mere tydeligt, hvad der erkernen i deres eget fag, og hvad de enkeltefaggrupper er særligt gode til.Samtidig bliver det også mere tydligere,hvor deres begrænsninger er. Eksempelvissiger en kommunal terapeutom møderne i rehabiliteringsteamet:”Det er utroligt lærerigt at høre deandre faggruppers vurderinger. Detgiver både et bedre overblik overhelheden og en bedre forståelse for,hvad de andre laver og kan. Samtidigbliver jeg bedre selv.”Kommunal terapeutTeamet afdækker det samlede billedeaf borgerens skade, og kobler denneviden sammen med borgerens konkretelivssituation. Desuden oplever fagper-

112 Uddannelse og opkvalificeringsonerne, at de får en større indsigt iog forståelse for helheden i det felt, deagerer indenfor. Gennem teamarbejdetbliver flere dele af helheden synlige. Deandre fagpersoners bidrag giver nuancerpå problemstillingerne og indsigt ide muligheder og tilbud, der eksistereri henholdsvis kommunen og amtet.Fagpersonerne fortæller, at det giverdem handlemuligheder og dermed ogsåstørre mulighed for at optimere indsatsenoverfor borgeren og de pårørende.”Det er fint at få tilført nogetmonofaglig viden, men det er dentværfaglige dimension i uddannelsesforløbene,der for alvor har flyttetnoget i det daglige arbejde. Ogsåfordi det ikke handler om flerfaglighed,men om reelt tværfagligt samarbejdemed fælles mål og fællesmetoder. Det har givet os en mereholistisk tilgang til sagsforløbene.”TalepædagogOgså i de kommunale Samråd er erfarings-og videndelingen med til at klædeden enkelte fagperson på i forhold tilat håndtere de enkelte sager. Det giverdem et øget overblik og en faglig indsigti en konkret borgers sag og de specifikkeproblemstillinger, der gør sig gældende.Tidligere betragtede de kommunalerådgivere disse sager som problemsager,der var meget ressourcekrævende, mennu ser de dem ikke længere som nogetstort problem, fordi de har et fast konceptat arbejde efter.Hvor en problematisk og kompliceretsag førhen var den enkelte rådgiverseget problem, har samarbejdet i samrådetresulteret i en ny forståelse afog praksis for, at disse kompliceredesager skal fagpersonerne løfte i fællesskab.Det kan give gevinst at trækkepå den tværfaglige struktur. Dette bådei forhold til at sammensætte bedre ogmere målrettede tilbud til familien. Ogi forhold til en bedre udnyttelse af de iforvejen eksisterende ressourcer i kommunenog i amtet.Ved at sætte viden i spil, kunne fagpersonerneløse de komplicerede sagerpå kortere tid og med større kvalitet.Samtidig udviklede de deres fagligekvalifikationer og personlige kompetencer.For mange af dem ændrede arbejdetmed de komplicerede sager sig ligeledesfra at være energislugende sager medtilhørende evig dårlige samvittighedtil at blive fagligt spændende og udfordrendesager.At udvikle videnErfarings- og videndeling er en velkendtmåde at udvikle viden på. Detteskyldes, at eksisterende viden bliverudfordret, vendt på hovedet eller kombineretpå andre måder, end den enkeltefagperson ellers ville have gjort det.Det er en måde at overskride sin egentænkning og blive opmærksom på flerefacetter, nuancer, muligheder og barrierer.Den enkelte fagperson får altsåmulighed for at se på sin egen faglighed,holdninger og værdier med andrebriller.”Selv om jeg føler mig meget erfarenog har taget en del anden efteruddannelse,så har frontpersonalekursetalligevel givet mig utrolig meget.Ved at være sammen med de andrefaggrupper er jeg begyndt at se påmit fag og min egen faglighed påen ny måde. Og det kan jeg brugekonstruktivt i det tværfaglige samarbejde.”ErgoterapeutMan kan derfor sige, at det nye udsynåbner mulighed for, at fagpersonerne

Uddannelse og opkvalificering113kan blive inspireret af hinanden, byggevidere på hinandens viden samt opdagenye sammenhænge og muligheder. Foreksempel fortalte en rådgiver fra en afprojektkommunerne, at de længe havdehaft en fornemmelse af, at kommunenmanglede dagtilbud til borgere mederhvervet hjerneskade. Qua det tværfagligesamarbejde fik de et helt præcistbillede af, hvad de manglede. I dettetilfælde brugte rådgiveren de forskelligefagpersoners viden og erfaringer ogkunne efterfølgende dokumentere, ather var et hul i kommunens tilbud.En ledende terapeut fra en andenprojektkommune fortalte, at hun havdefået startet et forsøg, hvor kommunenbrugte terapeuternes ekspertise indenforkontanthjælpsområdet. Terapeuternekunne hjælpe med en udredningaf disse borgeres funktionsniveau bådefysisk og kognitivt samt yde en relevantgenoptræning til de af dem, der havdebrug for dette. I dette tilfælde har denledende terapeut opdaget nye måder,hvor kommunen kunne få glæde afterapeuternes faglige kvalifikationer.Disse eksempler viser, at det nyeudsyn åbner mulighed for kreativitet,innovation og udvikling, men der eringen garanti for at dette altid sker. Detkræver en bevidsthed om, hvordan mankan udvikle ny viden i organisationen.Produktion af værdifuld videnVed at trække på hinandens faglige videnog personlige kompetencer bidragerfagpersonerne i de forskellige teams tilproduktionen af fire typer af værdifuldviden. Disse fire typer af værdifuldviden identificerer Peter Holdt Christenseni sin bog om videndeling (2004),som:• Faglig viden• Koordinerende viden• Objektbaseret viden• Relationsbaseret videnFaglige viden øges qua sparringen medde andre fagpersoner.Koordinerende viden er med til atsikre, at faglig viden koordineres tilen samlet indsats. Den koordinerendeviden forsyner fagpersonerne medklarhed i forhold til, hvem der skal gørehvad, med hvem hvornår i rehabiliteringsforløbet.Hvor forløbsbeskrivelsenbidrager med koordinering på det overordnedeplan, bidrager teamarbejdetmed koordinering på det meget nære ogkonkrete plan i forhold til, hvordan fagpersonernekan gennemføre de enkelterehabiliteringsaktiviteter med den rettetiming og intensitet.Objektbaseret viden beskriveranvendelsen af den faglige eller koordinerendeviden på et objekt. I projekteter dette objekt den skadede borger. Denobjektbaserede viden forsyner fagpersonernemed en større indsigt i og forståelseaf borgerens samlede situation ogspecifikke problemstillinger. Fagpersonernefremhæver denne viden somsærlig værdifuld. Det skyldes, at dener unik og svær for fagpersonerne attilegne sig andre steder end netop gennemerfarings- og videndeling på tværsaf fag, afdelinger og sektorer.Relationsbaseret viden beskriver,hvor man som fagperson kan finde, denviden man søger. Den relationsbaseredeviden giver fagpersonerne adgang til viden,de har brug for, men ikke selv har.Og de kan opnå denne viden på korteretid ved at bruge hinanden.Alle fire videnstyper opstår i samspilletmellem fagpersonerne og er medtil at fremme effektiviteten og kvalitetenaf rehabiliteringsforløbet.For at disse processer kan foregå, erdet en forudsætning, at det er de relevanteog nødvendige fagpersoner, der er

114 Uddannelse og opkvalificeringmed i teamarbejdet. De skal besidde dekvalifikationer og kompetencer, der gør,at teamet kan løse sine opgaver. I etkonkret forløb med en flygtningefamilie,fortalte den primære terapeut, hvordande skaffede sig den nødvendige viden,som de manglede:”Det pludselig gik op for os, at vivar nødt til at vide noget mere omden kultur, familien kom fra og isærdeleshed noget om familielivog familieroller. Det havde en storbetydning, at faderen var udenarbejde, og vi kunne ikke rigtigkomme igennem med vores indsats.Måske på grund af det. Men ingenaf os vidste rigtig noget. Så vi fandtud at, at vi måtte have fat i en fraIntegrationsafdelingen til at hjælpeos med at finde ud af, hvad deregentlig foregik i den familie.”Primær terapeutDet er projektledelsens erfaring, at produktionenaf de fire videnstyper blivermindre, hvis teamet mangler nødvendigekvalifikationer og kompetencer. Man kanogså sige, at der opstår videnshuller. Jostørre disse huller er, jo mere ufuldstændiger den viden, der kommer ud af det,og jo mindre udbytte får fagpersonerneaf teamarbejdet. Og det påvirker effektivitetenog kvaliteten af rehabiliteringsforløbeti negativ retning.EnkeltkredslæringDen læringsmodel, der i vid udstrækningligger til grund for udviklingen afde fire typer af viden i teamarbejdet,kalder teoretikerne Agyris og Schon enkeltkredslæring(I Jacobsen og Thorsvik2002).Enkelkredslæring er viden om”hvordan”. For at nå et bestemt mål,kender aktørerne et bestemt antalFigur 12EnkeltkredslæringJustering af adfærd gennemrefleksion-i-handlingenHandlingÆndre handlingFejl/tabmulige handlemåder og alternative vejeat gå. Samtidig gør enkeltkredslæringaktørerne i stand til at opdage fejl veddet, de gør, for at nå målet. Og de kanjustere deres opgaveløsning. Man kanderfor også sige, at enkeltkredslæringer et resultat af en bedre udnyttelse afde eksisterende fagligheder, personligekompetencer og ressourcer kombineretmed refleksion-i-handlingen (Jacobsenog Thorsvik 2002), som det fremgår affigur 12:Som et led i koordineringen af rehabiliteringsforløbetfinder fagpersonerneud af hvem, der har hvilken viden, oghvem der gør hvad. Teamet planlæggeri samarbejde med den skadede borgerog de pårørende den fremtidige indsatsog lægger strategi for, hvordan planenkan gennemføres. Hvis noget mislykkes,forsøger teamet igen på en andenmåde. Det følgende er et eksempel påkultur og adbejdspres. I et forløb skullede kommunal rådgiver kontakte enkollega fra en anden afdeling. Formåletmed henvendelsen var at få kollegaentil at give en bestemt bevilling, som kunhun havde kompetencen til at bevilge.Rådgiveren blev opfordret til at kontaktekollegaern flere gange. Teamet

Uddannelse og opkvalificering115forsøgte nu på en anden måde at opnådet ønskede resultat.Hvis det imidlertid stadigvæk ikkelykkes at opnå det ønskede resultat, måteamet overveje de forudsætninger, dethandler på grundlag af, for at vurdere,om de gør det på den rigtige måde.Teamet må udforske hvorfor det ikkeopnår det ønskede resultat i en bestemtsammenhæng. Derved bevæger man sigover i en anden form for læring kaldetdobbeltkredslæring.DobbeltkredslæringDobbeltkredslæring er en viden om”hvorfor”. Dobbeltkredslæring indebærer,at man hele tiden sætterspørgsmålstegn ved de grundlæggendepræmisser for ens handlemåde. Manforholder sig kritisk og reflekteret tilde værdier og den opfattelse, der styrerens handlinger. I dobbeltkredslæringudvikles viden derfor på baggrund afrefleksion-over-refleksionen, som detfremgår af figur 13:I eksemplet overfor kontaktederådgiveren stadigvæk ikke kollegaen.Derfor måtte teamet stoppe op og findeud af hvorfor? Når nu rådgiveren havdeforstået opgaven og forstået, at det varnu, hun skulle handle, hvad var så denbagvedliggende årsag til, at hun ikkegjorde det? Hvad havde teamet overset,der forhindrede rådgiveren i at gøresom aftalt?Det viste sig at handle om kulturog arbejdspres. På grund af det storearbejdspres, som alle i afdelingen varunderlagt, havde rådgiveren det dårligtmed at bede kollegaen om at prioriterehendes sag over de andre sager, somhun vidste, at kollegaen havde liggendeog som også hastede. Og hun følte, athun blandede sig i kollegaens arbejdeved at pege på hvilken bevilling, kollegaenskulle give. Hun syntes ikke, hunkunne tillade sig nogen af delene.Årsagen til at det ikke lykkes at nået bestemt resultat kan også skyldes, atden pågældende fagperson ikke har dennødvendige bevillingskompetence. Detkan også være, at opgaven strider i modfagpersonens værdier eller opfattelse af,hvad der er praksis for.Det sidste gjorde sig gældende i etandet forløb i en anden projektkommune.Her var fagpersonen principieltimod, at mennesker med erhvervet hjerneskadeskulle have en masse tilbud,som andre borgere ikke fik. Hun mente,Figur 13DobbeltkredslæringJustering af styrende værdier og grundlæggende opfattelser gennemrefleksion-over-refleksionenStyrende værdierog grundlæggendeopfattelserHandlingÆndre handlingFejl/tab

116 Uddannelse og opkvalificeringdet var forkert at gøre forskel på kommunensborgere. Og at det derfor var imod kommunens politik. I hendes øjnevar hjerneskaderamte hverken værreeller bedre stillet end så mange andre,så hvorfor skulle de pludselig forfordeles?Derud over var hun bekymret for atgå ud over kvalitetsstandarden.I dette konkrete eksempel ændredefagpersonen sine styrende værdier oggrundlæggende opfattelser, da hunerfarede forskellene mellem det at haveen hjerneskade og eksempelvis væredement. Samtidig blev hun opmærksompå kommunens praksis på området,hvilket gav hende et væsentlig størreråde rum i de enkelte sager.I projektet er begge læringsmodellerblevet anvendt. Enkeltkredslæringer effektiv så længe teamet handler pågrundlag af de rigtige forudsætninger, også længe teamet besidder et stort handlingsrepertoire.Dobbelt kredslæring ereffektiv, når enkeltkredslæring ikke slårtil, og der er behov for at opdage nye sammenhængeeller alternative muligheder.Læring i etforankringsperspektivFor at få plads til ny viden er det vigtigtbåde at kunne forandre eksisterendeviden og i nogle tilfælde simpelthensmide gammel viden ud. Det betyder,at den nye viden skal implementeresog forankres i organisationens arbejdsmåder,faste rutiner, standarder, retningslinier,databaser mv. Desuden skalden enkelte fagperson ændre sig bådementalt og rollemæssigt.Implementering af ny videnDen måde vi har arbejdet med implementeringaf ny viden i projektet haroverordnet set handlet om tre forhold:• Ny viden, nye ideer og arbejdsmåderskal afprøves i takt med, at de udvikles.• Processer og resultater skal løbendeformidles.• Refleksionsprocesser i egen organisation.Ny viden, nye ideer ogarbejdsmåder skal afprøves i taktmed, at de udviklesProjektledelsen opmuntrede fagpersonernetil at fortsætte med at afprøveog anvende ny viden og nye arbejdsmåderi deres dagligdag. Ved at gøre det,gør man det langsomt til en uformeldel af praksis. På den måde bliver detat arbejde med den ny viden og nyearbejdsmåder en implementeret del afhverdagen, og det forøger mulighedernefor at forankre denne måde at arbejdepå i organisationen.Processer og resultater skalløbende formidlesFor at fremme implementeringenyderligere, har vi lagt vægt på løbendeat formidle vigtige processer og resultater.Det drejer sig eksempelvisom erfaringerne fra samarbejdet i dekommunale Samråd og handleplans- ogrehabiliteringsteams, fagpersonernesudbytte af undervisningsforløb, nyeideer og muligheder i forhold til genoptræningen,kontaktpersonordningen, deinterne vejledninger mv. Formidlingener foregået mundtlig ved samrådsmøder,tovholdermøder og teammøder samtved oplæg på konferencer, seminarerog temadage. Desuden er det foregåetskriftligt gennem udsendelse af nyhedsbrevet,halvårsafrapporteringerne ogindlæg på hjemmesiden.Refleksionsprocesser i egenorganisationFor at få implementeret og forankret

Uddannelse og opkvalificering117den nye viden, er det nødvendigt, at derbliver sat gang i refleksionsprocesseri ens egen organisation. Kommunerneskulle afklare, hvilke nye arbejdsgangeog tiltag, de ønskede at bevare og videreudvikleefter projektets ophør. Hvadville de gerne nå at have på plads? Oghvad skulle der til for, at det kunnelykkes?Så snart disse refleksioner var afklarede,var det vigtigt at gå i gang medforankringen. Det vil sige at sætte denødvendige handlinger og tiltag i gang,så de kunne realisere deres ønsker forfremtiden. I mange tilfælde har denneforankringsproces handlet om at få nyearbejdsgange, ny organisering og ændringeraf målgrupper godkendt af henholdsvisledelsen og det politiske niveaui kommunerne såvel som i amtet.Hvad kræver det afmedarbejderen?Det kan være svært at slippe gammelviden, arbejdsmåder og vaner. Men hvisman som fagperson ikke prøver det nyehelhjertet, kan resultatet faktisk blivedårligere, end hvis man bare fra startenaf gjorde det, som man plejede at gøre.Det er altid vanskeligt at kaste sigud i en ny måde et arbejde på, og detskaber samtidig en naturlig usikkerhed.Bliver resultatet af det nye nu ligesågodt som det, man plejer at gøre? Hvorforskal man ikke gøre det på den måde,man er bedst til? Hvad er der i det nye,som er bedre end det gamle?Det kræver ekstra ressourcer atlære det nye samtidig med, at manskal bryde med det gamle. Nye arbejdsmåderbliver sårbare, fordi der nemtopstår fejl og misforståelser. Hvis en nyaktivitet ikke udføres som aftalt, kandet have en negativ påvirkning på deøvrige aktiviteter, der er afhængige afomtalte aktivitet. Det kan skabe forvirringog usikkerhed. Som konsekvenskan resultatet blive dårligere, end hvisfagpersonerne fra start af bare havdegjort, som de plejer at gøre.At slippe gammel viden, arbejdsmåderog vaner kræver, at medarbejderenisær besidder både forandringskompetenceog meningskompetence.Forandringskompetence drejer sigom evnen til at omstille sig og til athåndtere forandringer. Fagpersonenskal kunne flytte sig mentalt, rollemæssigtog fysisk. Og skal kunne rummeden usikkerhed og stressfornemmelse,der ofte følger med, når vante forhold ogrammer ændrer sig. Fagpersonen skalkunne miste lidt af kontrollen for efteren tid at genfinde den i en ny sammenhængi en ny situation. Fagpersonenskal kunne omstille sig og lære nyt.Meningskompetence drejer sig om atkunne se sammenhænge, finde værdieri disse og kunne identificere sig meddem. Dette foregår ofte følelsesmæssigtog intuitivt. Personen lærer, fordi detgiver mening for vedkommende. Mankan se mål og retning.Hvis fagpersonen samtidig besidderdisse kompetencer, vil omstillingen ogden foregående læring ske nemmere oghurtigere. Det er projektledelsen erfaring,er at når man ikke kan se meningenmedforandringerne, kan det væresvært at gå ind i dem. Og de har derforsvært ved at handle på en konstruktivog fornuftig måde.Endelig har kompetencerne betydningfor, hvor engagerede fagpersonerneer i forhold til at indgå i forandringsprocesserne.Det er projektledelsenserfaring, at medarbejderne er mere engagerede,jo stærkere de kan se meningenmed forandringerne. Jo nemmereog hurtigere forgår forandringsprocesserne.

118 Uddannelse og opkvalificering”Hele uddannelsessiden af projektethar været med til at fremmekreativiteten og arbejdsglæden ivores kommune. Teamarbejdet, nyemetoder og det, at vi nu arbejdermed fælles mål har virket megetinspirerende på os.”Kommunal rådgiverDer er også fagpersoner, som mener, deudmærket kan se meningen med forandringerne,men de er uenige i, at udviklingenskal bringes i den retning. Mankan altid diskutere, om de virkelig harset meningen. Om de har forstået sammenhængenrigtigt. Hvilket også er det,der er sket undervejs i projektet. Hvisdisse uenigheder er til stede i organisationen,er det vigtigt at få skabt endialog om det. Det kan være, at uenighederneer utryk for misforståelser, somså er vigtige at få ryddet af vejen. Mendet kan også være, at uenighedernebygger på grundlæggende forskelligeværdier og opfattelser af, hvad der ergodt og dårligt, rigtig og forkert. Og deter nødvendigt at få diskuteret for, atman kan komme videre i udviklingsprocessen.Fra viden til handlingDet har interesseret projektledelsen,hvordan man bevæger sig fra viden tilhandling. Hvad skal der til? Hvorforlykkes det for nogen kommuner? Oghvorfor lykkes det ikke for andre?Projektet har været én lang træningi at bevæge sig fra viden til handling.Det er projektledelsens vurdering, atdet er i vid udstrækning lykkes for os,så hvad er de kvalificerede bud på, hvadder skal til?Vi har identificeret fire forhold, somskal være til stede:• Mål og retning• Relevant viden• Positiv indstilling og selvtillid• Innovativ ledelseMål og retningMål og retning handler om at have enidé. At kunne se meningen med den.Og at indstille alle sanser på, at deter den vej, man skal nu. Det er vigtigtikke at være så fokuseret på idéen, atman overhører andre signaler og tegnfra omverdenen. Retningen kan værerigtig nok, men der kan være mangeveje til målet, og det skal man væreåben overfor. Man skal ligeledes væreopmærksom på, at målet kan ændre sigundervejs.Relevant videnRelevant viden handler om at besiddeden relevante viden for at kunne handlepå en måde, der bringer én nærmeremålet. For eksempel nævner mangefagpersoner, at det er helt afgørende athave viden om, hvordan organisationerneer opbygget og fungere i forhold tilat få sagerne til at lykkes. Med systemkendskabetoplever mange fagpersoner,at de kan køre sager igennem uanset,hvor svære og komplekse de er.Positiv indstilling og selvtillidPositiv indstilling hænger tæt sammenmed selvtillid. Det drejer sig om at tropå sin idé og tro på, at det kan lade siggøre. Ved at have billederne af at lykkesinde i hovedet og billederne af, hvadman skal gøre for at få det til at lykkes,er halvdelen af handlingen udført. Detnæste skridt med at føre billederne udi virkeligheden kommer nemmere, fordihjernen har allerede gjort det.Innovativ ledelseDet er nødvendigt, at ledelsen ogsåmestrer omstilling og læring. Det nytterikke noget med handlekraftige, selv-

Uddannelse og opkvalificering119ledende og innovative medarbejdere,hvis ledelsen ikke arbejder efter sammeprincipper. Det gælder for ledelsen omat give plads til decentralisering og uddelegeringaf opgaver og ansvar. IfølgeJacobsen og Thorsvik skal lederenintervenere mindst muligt over forteamet, når det først er etableret ogfungerer godt. I stedet skal lederenbruge sine ressourcer på at udvikle ogformidle værdier og holdninger, der gør,at organisationen fremstår som noget,de ansatte kan identificere sig med ogvære stolte af at tilhøre. Som de ser enselvstændig værdi i at arbejde for.OpsummeringLæring er noget man gør. Det er enproces. Læring betyder også forandring.Her og nu eller senere. For at fremmelæringen i projektet, har fagpersonernearbejdet med at øge deres kvalifikationerog personlige kompetencer samtidigmed, at de har udført det praktiskearbejde med de enkelte rehabiliteringsforløb.Desuden har de arbejdet med atfremme en mangfoldighedskultur. Deter en anerkendende kultur, der giverplads til at udvikle fagpersonernes forskellighedog anvende den konstruktivttil fordel for helheden.Kvalifikationer, kompetencer og kulturer tre faktorer, projektledelsen haroplevet som særlig vigtige for at fremmekreativitet, innovation og udvikling.Men ingen udvikling kan finde steduden, at fagpersonerne samtidig lærer.hvilket gør det muligt at omsætte videntil handlinger kaldet viden-om-hvordan.Den traditionelle modsætning mellemdet teoretiske og det praktiske skalophæves. Det er nødvendigt, at fagpersonernehar begge typer af viden for, atde kan tilrettelægge og udføre rehabiliteringsarbejdeti praksis. Og jo bedrede er til at tilegne sig både viden-omhvorforog viden-om-hvordan jo størreer deres muligheder for at optimerekvaliteten af indsatsen.Læring i et udviklingsperspektivNår projektledelsen ser læring i etudviklingsperspektiv, mener vi, at derer tre vigtige processer at få sat i gang.Det drejer sig om at:• få den nødvendige viden• sætte viden i spil• udvikle videnDet er vores erfaring, at ingen afprocesserne er vigtigere end de andre.Alle tre er nødvendige for den fortsattelæring og udvikling.Viden og handlingLæring indeholder altid to komponenter.Det er viden og handling.Viden er både en teoretisk indsigt i,hvorfor noget fungere eller sker kaldetviden-om-hvorfor Og viden er praktisk,

121PerspektiveringProjektets perspektiverEvalueringen af projektet viser, atmedarbejderne i projektkommunerne,på Esbønderup Sygehus og HjerneskadecenterNordsjælland har udviklet enpraksis for rehabilitering, som visermarkante resultater i forhold til borgertilfredshed,medarbejdertilfredshed,udviklingspotentialer og økonomiskegevinster.Man kan stille sig det spørgsmålom de markante resultater peger fremmod nogle perspektiver, som kan fåindflydelse og betydning i forhold til deomlægninger kommunerne står over formed kommunalreformens ikrafttræden?Som bekendt er principperne forkommunalreformen at:• borgeren har én indgang til de kommunaleydelser• kommunens tilbud skal tilgodeseborgernes behov• indsatsen skal ske i nærmiljøet isammenhæng med de lokale tilbud.Sætter vi disse principper i forhold tilde metoder, der er anvendt i projektetog de resultater, der er opnået, ser detud til, at kommunerne har realistiskemuligheder for at virkeliggøre deoverordnende principper i reformeni den daglige praksis. I projektet harden skadede og de pårørende haft enklar og entydig indgang til det vidererehabiliteringsforløb efter udskrivningfra sygehus.Den entydige indgang kombineretmed det kommunale samråd har givetflere valgmuligheder og individuelle,fleksible løsninger i de konkrete forløb.Mere medbestemmelse og inddragelsei beslutningsprocesserne og et størremedansvar når de valgte beslutningerskal gennemføres. Det er at tilgodeseborgerens behov.Borgertilfredshed.Af de hjerneskadedes og de pårørendesudsagn i kapitel 4 fremgår det, at netopmedansvar, fleksibilitet og valgmulighederhar betydning for deres tilfredshedmed de gennemførte rehabiliteringsforløb.Den måde rehabiliteringen efterudskrivning fra sygehus gennemførespå peger på mulighederne for at virkeliggøreet mere ”aktivt medborgerskab”.Det er et rolleskift fra at blive betragtetsom passiv modtager til at være aktivdeltager i sit eget rehabiliteringsforløb.Medarbejdertilfredshed.Dette skifte i roller, holdninger og gensidigeforventninger mellem fagpersonerog de skadede stiller nye udfordringertil fagpersonernes personlige, fagligekompetencer, til læring og innovation.Det viser erfaringerne fra projektet. Deter også et skift i medarbejdernes roller;fra at yde omsorg og pleje til at gå ind ien aktiv dialog med den skadede og depårørende samt andre faggrupper.

122 PerspektiveringBlandt udfordringerne kan nævnes:• at kunne vise lydhørhed, fleksibilitetog handlekraft• at kunne forholde sig til mange udfordringerog opgaver på en gang• at kunne arbejde i team med andrefaggrupper og arbejde i fællesskabermod samme mål,• at besidde de tilstrækkelige fagligekompetencerFor kommunerne må disse udfordringerog forventninger fra borgeren inviteretil, at der bliver eksperimenteret mednye måder at arbejde på. Måder som vilstille anderledes krav til kommunernespolitiske og administrative ledelser. Detvil kræve overvejelser om, hvordan mankan gå fra minutstyring til rammestyringog fortsat opretholde økonomisk ogledelsesmæssigt overblik samtidig med,at der er plads til og mulighed for fagligudvikling, fleksibilitet og innovation.Et skifte i den retning vil medvirketil at skabe læringsmiljøer og mulighederfor at udvikle medarbejderneskompetencer. Dermed vil der blive etgrundlag for at skabe attraktive arbejdspladser.Kan det lade sig gøre at gå over tilrammestyring og samtidig fastholdeet ledelsesmæssigt og politisk overblikpå et område, som er kendetegnet vedstigende udgifter og krav om stramstyring?Udviklingspotentialer.Udviklingen af forløbsbeskrivelsen,oprettelsen af de kommunale samråd ogden internetbaserede ICF-statusrapporter efter vores opfattelse et grundlag, derkan bruges til videreudvikling af kvalitetsstandarderog guidelines, som kandokumentere resultaterne af indsatsen,skabe overblik og vise områder, hvor arbejdsmetoderog indsats kan forbedres.Kan dokumentation, guidelines ogstandarder på hjerneskadeområdettage afsæt i den medicinske traditionog overføres til kommunernes indsatspå rehabiliteringsfeltet? Sikkert. Mennår indsatsen foregår på andre vilkår iden skadedes eget hjem, når der er taleom en mangesidig indsats, der er rettetmod alle aspekter af den skadedestilværelse, så kan der være anledningtil at gøre noget andet. Derfor foreslårvi at gå en anden vej. En vej som tagerafsæt i projektets erfaringer og resultater.En vej som foregår på borgerenspræmisser. Og som indbygger udvikling,sikring af kvalitet og læring.Dokumentation, guidelines ogstandarder for rehabilitering på hjerneskadeområdetforeslår vi både byggerpå evidens og på værdier, erfaringer ogsociologisk, psykologisk, social, antropologiskog økonomisk viden. Det er i densammenhæng en mulighed at anvendeden internetbaserede ICF-statusrapporttil dokumentation og effektanalyser.Økonomiske gevinster.Den økonomiske analyse viser, at der erøkonomiske gevinster ved rehabiliteringi hjemmet. Analysen dokumenterer, atden samlede nettoværdi af den intensive,specifikt fokuserede og individuelttilrettelagte hjemmerehabilitering vurderesat svare til en effektivitetsgevinstpå 76.000 kr. pr. patient fratrukketmeromkostningerne på 15.000 kr. pr.patient. Det giver en sundhedsøkonomisknettogevinst for den gruppe, derhar deltaget i projektet på ca. 60.000kr. pr. patient. Der er dog tale om etmindre ikke randomiseret forsøg, hvorforresultatet mere må forstås som enindikation af muligheder end som enendegyldig bevisførelse.Ikke mindre interessant viser analysen,at rehabilitering i hjemmet resul-

Perspektivering123terer i markant bedre selvhjulpenhed iden gruppe, der deltog i projektet, hvor87 % blev selvhjulpne. I kontrolgruppenblev kun 43 % selvhjulpne. Går manlængere ned i analysen viser det sig,at det især er i forhold til de sværestskadede, at rehabilitering i hjemmethar stor positiv effekt. Med størreselvhjulpenhed er der mindre behov forkommunens tilbud om praktisk bistandog pleje, og dermed vil der være økonomiskegevinster for kommunen. Resultaterder må give stof til refleksion over,hvordan kommunerne vil tilrettelæggeog gennemføre rehabiliteringsindsatsen.

Litteratur125LitteraturBorg, Tove. Livsførelse i hverdagenunder rehabilitering. Et socialpsykologiskstudie. Ph.d- afhandling dec.2002. Health, Humanity and Culture:2002Christensen, Peter Holdt. Om vidensledelseperspektiver til refleksion.Samfundslitteratur: 2002Christensen, Peter Holdt. Vidensdeling– perspektiver, problemer ogpraksis. Handelshøjskolens Forlag:2004Christensen, Pia Haudrup og Rasmussen,Lisbeth Ekström. Forandring ifællesskab: En medicinsk antropologiskundersøgelse blandt apopleksiramtefamilier i Danmark. Specialerækkenr. 30. Institut for Antropologi:1990Fredens, Kjeld. Mennesket i hjernen.En grundbog i neuropædagogik.Systime Academic: 2004Fredens, Kjeld. Et læringsmiljø forden kompetente medarbejder. I:Steen Hildebrandt og Søren Brandi:Kompetenceguldet. Børsen: 2000: 170-200Gullestad, Marianne. The Art of SocialRelations. Essays on Culture,Social Action and Everyday Lifein Modern Norway. ScandinavianUniversity Press. (UniversitetforlagetAS): 1992Hvid, Mikkel og projektgruppen. Rehabiliteringi hjemmet gør en forskel.2001ISBN 87-980889-9-8Huset Mandag Morgen. Kompetencemiljøer- Videnssamfundetsvirksomhedsmodel?. Huset MandagMorgen. Strategisk Forum: 2001.Jacobsen, Dag Ingvar og Thorsvik, Jan.Hvordan organisationer fungerer.Indføring i organisation og ledelse.Hans Reitzels Forlag: 2002Jenkins, Richard. Social Identity.Routledge. London and New York: 1996Langhorne P, Taylor G, Murray G, DennisM, Anderson C, Bautz-Holter E,Dey P, Indredavik B, Mayo N, PowerM, Rodgers H, Ronning OM, Rudd A,Suwanwela N, Widen-Holmquist L andWolfe C. Early supported dischargeservices for stroke patients: a metaanalysisaf individual patient data.Lancet 2005 Feb;365(9458):501-6

126 LitteraturLarsen, Torben. Hjemmetræning afpatienter med apopleksi – en medicinskteknologivurdering. MedicinskTeknoligivurdering – puljeprojekter2005; 5(1). København:Sundhedsstyrelsen, CEMTV:2005Larsen, Torben. Sundhedsøkonomiskevaluering af hjemmerehabiliteringaf yngre patienter I FrederiksborgAmt med pludselig opstået hjerneskade.CAST – Center for AnvendtSundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering.Syddansk UniversitetsTrykkeri:2006Lingås, Lars Gunnar. Over andresDørstokk. Yrkesetikk i arbeidhjemme hos klienter og pasienter.Kommuneforlaget: 2000Nyhedernes Tænketank Mandag Morgen.Den motiverede medarbejder– kompetencemiljøer i praksis. MandagMorgen: 2002.Socialministeriet. De Forenede Nationerstandardregler om Lige mulighederfor handicappede. Socialministeriet:1994Socialministeriet. SocialpolitsikÅrsmøde 2000. Det åbne velfærdssamfund– brugere og pårørende icentrum. Socialministeriet: 2000Thomsen, Ole. Brugerindflydelse forudsatte grupper. Følgegruppen omsocialpsykiatri og socialt udstødte.Socialministeriet: 2002Thønnings, Selena Forchhammer. Patient-klient- menneske – et værdigtforløb. Hjerneskadecenter Nordsjælland.Frederiksborg Amt: 2002Udviklingscentret. Samarbejde skaberudvikling. Udviklingscenter forbevægelseshandicap og hjerneskade.Frederiksborg Amt: 2000Paludan-Müller, Lars. Mangfoldighedi organisationer – en psykologiskudfordring. I psykologisk Set. 21 årgang.Nr. 54. juni: 2004Projekt Rehabilitering i hjemmet.Forløbsbeskrivelse – en vejledningi rehabiliteringsforløb. HjerneskadecenterNordsjælland. FrederiksborgAmt: 2005.Rehabiliteringsforum Danmark ogMarselisborgcentret. Rehabilitering iDanmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet.Marselisborgcentret:2004