Evaluation des DMP Koronare Herzerkrankung (KHK ... - Barmer GEK

5. Risikoadjustierung
5.1. Methodisches Vorgehen im Rahmen der Modellbildung
Die folgenden Abschnitte erläutern die Modellschätzungen für die Risikoadjustierung
zentraler Werte im Rahmen der Evaluation der Disease Management
Programme für das Krankheitsbild der koronaren Herkrankheiten (KHK).
Allen Modellen liegt ein im Wesentlichen einheitlicher Kovariatensatz zu Grunde,
der im Rahmen hierarchischer Modelle mit jeweils zwei Ebenen („Patient“ und
„DMP einer Krankenkasse in einer Region“) verwendet wurde. Die Modelle
wurden bei KHK mit einem Datensatz geschätzt, der sich aus jeweils einer
Stichprobe des Gesamtdatenbestands der beiden Evaluationsinstitute
zusammensetzt. Pro Institut wurde hierzu je eine Stichprobe von 110.000
Patienten gezogen, die den Programmen zwischen dem 2. Halbjahr 2004 und
dem 2. Halbjahr 2009 beigetreten waren. Nach der Zusammenführung der
Stichproben wurden diese anonymisiert (Vergabe zufällig generierter Werte für
die DMP-Kennung und die Patientenkennung). Für jeden Patienten können in
halbjährlichem Abstand mehrere Messzeitpunkte vorliegen, wobei der
Beobachtungszeitraum sich maximal bis zum 2. Halbjahr 2009 erstreckt. Eintritte
in die Programme erfolgten ab dem 2. Halbjahr 2004. Die maximale Anzahl an
Beobachtungszeitpunkten und damit die maximale Anzahl an Records pro
Patient in dem Datensatz beträgt demnach 11 (bei Eintritt in das DMP im 2.
Halbjahr 2004 und dem letzten Beobachtungshalbjahr im 2. Halbjahr 2009).
Insgesamt setzte sich der anonymisierte gepoolte Datensatz aus 220.000
Patienten und 1.092.790 Records zusammen. Enthalten waren 270 DMP, die
allerdings zum Teil nur sehr gering besetzt waren. Deshalb wurden sieben DMP
mit weniger als drei Patienten für die Modellschätzung aus dem Datensatz
entfernt. Zusätzlich wurden Halbjahre ohne Erst- bzw. Folgedokumentationen
aus dem Datensatz entfernt. Der letztlich für die Modellschätzung der
medizinischen Zielgrößen verwendete Datensatz setzt sich aus 263 DMP mit
219.990 Patienten und 1.005.536 auswertbaren Records zusammen.
Da die ökonomischen Werte nur für eine Stichprobe aller Patienten vorliegen,
basieren auch die Modelle zur Schätzung der ökonomischen Zielgrößen auf
einer kleineren Fallzahl. Insgesamt lagen in dem gepoolten Gesamtdatensatz für
30.563 Patienten mit 132.197 Records ökonomische Werte vor. Die Zahl der
DMP lag bei 253. Allerdings waren auch unter den 253 DMP mit Patienten mit
ökonomischen Werten noch einige weitere DMP sehr gering besetzt, weshalb
auch hier alle DMP mit weniger als drei Patienten für die Modellschätzung der
ökonomischen Zielgrößen aus dem Datensatz entfernt wurden. Der letztlich für
die Modellschätzung der ökonomischen Zielgrößen verwendete Datensatz setzt
sich aus 251 DMP mit 30.559 Patienten und 132.188 Records zusammen.
In allen Modellen mit Ausnahme der Übergangsratenmodelle ist die
Eintrittskohorte (kodiert von 1 bis 11) und das Kalenderhalbjahr (kodiert von 0 bis
10) enthalten. Die Übergangsratenmodelle enthalten nur die Eintrittskohorte als
unabhängige Variable, da das Kalenderhalbjahr zum Zeitpunkt des Ereignisses
die abhängige Variable definiert. Im Fall der definierten Zielvariable "Tod" können
für alle Halbjahre einschließlich des Beitrittshalbjahres Ereignisse auftreten,
daher kann sich der Beobachtungszeitraum hier über alle elf Halbjahre
erstrecken. Im Gegensatz dazu zählen bei dem definierten Zielereignis „primärer
Endpunkt“ nur Ereignisse in den Folgedokumentationen, der Beobachtungszeitraum
erstreckt sich hier also über maximal zehn Halbjahre.
Bei der Ausreißerbehandlung wurde auf die bereits vorhandenen medizinischen
Wertebereiche zurückgegriffen. Falls die Werte außerhalb der gültigen
Wertebereiche lagen, waren die Werte bereits im gepoolten Datensatz mit dem
Code für fehlende Angaben (-1) abgelegt. Für alle anderen Variablen wurden
keine gültigen Wertebereiche definiert.
Fehlende Angaben wurden nicht ersetzt, was bedeutet, dass Records mit
fehlenden Angaben in der Modellierung nicht enthalten sind. Bei der
unabhängigen Variablen „BMI-Kategorie“ wurden fehlende Angaben allerdings
als gesonderte Kategorie (mit dem Wert 9) in die Modelle aufgenommen, da die
Anzahl der fehlenden Halbjahre bei dieser Variablen mit knapp 3.500 Halbjahren
(0,35%) deutlich größer als bei allen anderen unabhängigen Variablen war.
5.2. Kollektivabgrenzung
Da im risikoadjustierten Berichtsteil die Werte aus den Rohberichten zu
adjustieren sind, wurden grundsätzlich die selben Abgrenzungen gewählt wie im
Rohberichtsteil. Dies betrifft insbesondere die Abgrenzung der Kollektive.
Deshalb wurden bei der Modellbildung für KHK die Modelle über eine Selektion
ebenfalls ausschließlich für die jeweiligen Kollektive geschätzt, für die auch die
risikoadjustierten Werte berechnet werden sollen. Die anzuwendenden
Koeffizienten wurden demnach nur an der jeweiligen Gruppe, die das Kollektiv
bildet, bestimmt. Sie gelten insofern nicht für alle Programmteilnehmer.
Entsprechend wurden auch die mit dem gepoolten Datensatz berechneten
Mittelwerte, als Schätzer für die Gesamtmittelwerte, nur für das jeweilige
Kollektiv berechnet.
Mit der Kollektivabgrenzung einher geht in vielen Fällen eine Selektion der
Eintrittskohorten und der Kalenderhalbjahre. Wenn beispielsweise die
Raucheranteile bei den Patienten, die zur ED geraucht haben, betrachtet
werden, müssen folgerichtig alle Eintrittshalbjahre (Zähler des
Kalenderhalbjahres = 0) und die letzte Eintrittskohorte (derzeit das 2. Halbjahr
2009) ausselektiert werden.
Risikoadjustierte Berichtsteile des zweiten Evaluationsberichts der DMP KHK, BARMER GEK, Hessen 415