Neuroradiologie für Kinderärzte: CT und MRT
Neuroradiologie für Kinderärzte: CT und MRT
Neuroradiologie für Kinderärzte: CT und MRT
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<strong>Neuroradiologie</strong> <strong>für</strong> <strong>Kinderärzte</strong>:<br />
Professor <strong>für</strong> Neuroplastizität des kindlichen Gehirns<br />
Abt. Neuropädiatrie <strong>und</strong> Entwicklungsneurologie<br />
Klinik <strong>für</strong> Kinder- <strong>und</strong> Jugendmedizin<br />
Eberhard-Karls-Universität Tübingen<br />
martin.staudt@med.uni-tuebingen.de<br />
<strong>CT</strong> <strong>und</strong> <strong>MRT</strong><br />
Martin Staudt<br />
Chefarzt<br />
Klinik <strong>für</strong> Neuropädiatrie <strong>und</strong> Neurorehabilitation<br />
Epilepsiezentrum <strong>für</strong> Kinder <strong>und</strong> Jugendliche<br />
Schön Klinik Vogtareuth<br />
mstaudt@schoen-kliniken.de<br />
45 min incl Diskussion
Gliederung<br />
1. Indikationen <strong>CT</strong> / <strong>MRT</strong><br />
2. <strong>MRT</strong>-Normalbef<strong>und</strong>e bei Kindern („pitfalls“)<br />
3. Tipps zur <strong>MRT</strong>-Bef<strong>und</strong>ung<br />
4. Exemplarische pathologische Bef<strong>und</strong>e<br />
5. Diffusionsbildgebung<br />
2
Vorteile der Magnetresonanztomographie<br />
• überlegener Weichteilkontrast<br />
• beliebige Wahl der Schnittebenen<br />
• gute Darstellung auch in der hinteren Schädelgrube<br />
• gute Darstellung von (auch älteren) Blutungen<br />
• frühere Erkennung von Ischämien / Entzündungen<br />
. . .<br />
• keine Strahlenbelastung<br />
3
Fallbeispiel 1<br />
• 12jähriger Junge versucht einen vom Hang rollenden<br />
Heuballen (ca. 200 kg) davon abzuhalten, auf einen<br />
parkenden Pkw zu rollen<br />
eingequetscht zwischen Heuballen <strong>und</strong> Pkw<br />
• primär bewusstlos, vom Notarzt intubiert, mit<br />
Hubschrauber in die Klinik<br />
warum <strong>CT</strong> <strong>und</strong> nicht <strong>MRT</strong> ?<br />
4
Warum <strong>CT</strong> ?<br />
„Taktisch“:<br />
• rascher durchführbar<br />
(<strong>CT</strong>: 2-3 min; <strong>MRT</strong>: > 30 min)<br />
• gut verfügbar<br />
• Patient gut zugängig<br />
• Implantate, ferromagnetisches<br />
medizinisches Gerät<br />
unproblematisch<br />
„Inhaltlich“:<br />
• überlegene Darstellung<br />
knöcherner Strukturen<br />
• gute Darstellung frischer<br />
Blutungen<br />
<strong>CT</strong> hat klare Vorteile bei Notfällen,<br />
insbesondere bei SHT<br />
5
Knochenfenster <strong>und</strong><br />
Weichteilfenster sind<br />
unterschiedliche<br />
Darstellungen<br />
identischer Daten
Fallbeispiel 2<br />
• 14jähriges Mädchen<br />
• beim Handballspiel plötzlich starke Kopfschmerzen,<br />
Erbrechen, wirkt verwirrt / Sprachstörungen<br />
8
Warum <strong>CT</strong> ?<br />
„Taktisch“:<br />
• rascher durchführbar<br />
(<strong>CT</strong>: 2-3 min; <strong>MRT</strong>: > 30 min)<br />
• gut verfügbar<br />
• Patient gut zugängig<br />
• Implantate unproblematisch<br />
„Inhaltlich“:<br />
• überlegene Darstellung<br />
knöcherner Strukturen<br />
• gute Darstellung frischer<br />
Blutungen<br />
9
Warum <strong>CT</strong> ?<br />
„Taktisch“:<br />
• rascher durchführbar<br />
(<strong>CT</strong>: 2-3 min; <strong>MRT</strong>: > 30 min)<br />
• gut verfügbar<br />
• Patient gut zugängig<br />
• Implantate unproblematisch<br />
• leise<br />
• oft ohne Sedierung<br />
durchführbar<br />
neurologische Beurteilbarkeit<br />
„Inhaltlich“:<br />
• überlegene Darstellung<br />
knöcherner Strukturen<br />
• gute Darstellung frischer<br />
Blutungen<br />
• sicherer Nachweis /<br />
Ausschluss neurochirurgischerNotfallsituationen<br />
10
Fallbeispiel 2<br />
11
Fallbeispiel 2<br />
<strong>CT</strong> ist gut geeignet zum<br />
Nachweis / Ausschluss<br />
neurochirurgischer<br />
Notfallsituationen<br />
12
Apropos Strahlenbelastung: <strong>CT</strong> ≠ <strong>CT</strong><br />
13
Apropos Strahlenbelastung: <strong>CT</strong> ≠ <strong>CT</strong><br />
• Gute Auflösung, guter Kontrast<br />
hohe Strahlenbelastung<br />
• Niedrige Auflösung, wenig Kontrast<br />
niedrigere Strahlenbelastung<br />
Bei Frage nach Ventrikelweite, Shuntlage etc.<br />
Low-dose <strong>CT</strong> anfordern, ggf. wenige Schichten!<br />
14
Warum <strong>CT</strong> ?<br />
„Taktisch“:<br />
• rascher durchführbar<br />
(<strong>CT</strong>: 2-3 min; <strong>MRT</strong>: > 30 min)<br />
• gut verfügbar<br />
• Patient gut zugängig<br />
• Implantate unproblematisch<br />
• leise<br />
• oft ohne Sedierung<br />
durchführbar<br />
neurologische Beurteilbarkeit<br />
„Inhaltlich“:<br />
• überlegene Darstellung<br />
knöcherner Strukturen<br />
• gute Darstellung frischer<br />
Blutungen<br />
• sicherer Nachweis / Ausschluss<br />
neurochirurgischer Notfallsituationen<br />
15
Warum <strong>CT</strong> ?<br />
„Taktisch“:<br />
• rascher durchführbar<br />
(<strong>CT</strong>: 2-3 min; <strong>MRT</strong>: > 30 min)<br />
• gut verfügbar<br />
• Patient gut zugängig<br />
• Implantate unproblematisch<br />
• leise<br />
• oft ohne Sedierung<br />
durchführbar<br />
neurologische Beurteilbarkeit<br />
„Inhaltlich“:<br />
• überlegene Darstellung<br />
knöcherner Strukturen<br />
• gute Darstellung frischer<br />
Blutungen<br />
• sicherer Nachweis / Ausschluss<br />
neurochirurgischer Notfallsituationen<br />
• Nachweis von Verkalkungen<br />
spezifischer <strong>und</strong> sensitiver als<br />
<strong>MRT</strong><br />
16
FLAIR T2* <strong>CT</strong><br />
Verkalkungen bei Kraniopharyngeom
Verkalkungen bei Neurozystizerkose
T2*-<strong>MRT</strong> <strong>CT</strong><br />
Verkalkungen bei konnataler Toxoplasmose
T2*-<strong>MRT</strong> <strong>CT</strong><br />
Im Nachweis von Verkalkungen ist die <strong>CT</strong><br />
Verkalkungen sensitiver bei <strong>und</strong> konnataler spezifischer Toxoplasmose<br />
als die <strong>MRT</strong>
<strong>MRT</strong> ≠ <strong>MRT</strong>: „Routine-<strong>MRT</strong>“ vs. hochaufgelöstes „Epi-<strong>MRT</strong>“<br />
21
<strong>MRT</strong> ≠ <strong>MRT</strong>: „Routine-<strong>MRT</strong>“ vs. hochaufgelöstes „Epi-<strong>MRT</strong>“<br />
22
Gliederung<br />
1. Indikationen <strong>CT</strong> / <strong>MRT</strong><br />
2. <strong>MRT</strong>-Normalbef<strong>und</strong>e bei Kindern ( + „pitfalls“)<br />
3. Tipps zur <strong>MRT</strong>-Bef<strong>und</strong>ung<br />
4. Exemplarische pathologische Bef<strong>und</strong>e<br />
5. Diffusionsbildgebung<br />
23
Signalverhalten in der <strong>MRT</strong><br />
FLAIR: Hyperintensität<br />
Myelinisierung<br />
Diffusion<br />
T1: Hyperintensität<br />
T2: Hypointensität<br />
Alter<br />
24
1 Monat<br />
T1w<br />
T2w
4 Monate<br />
T1w<br />
T2w
8 Monate<br />
T1w<br />
T2w
12 Monate<br />
T1w<br />
T2w
16 Monate<br />
T1w<br />
T2w
6 Jahre<br />
T1w<br />
T2w
1 Monat<br />
12 Monate<br />
6 Jahre<br />
niedrigere<br />
<strong>MRT</strong> Sensitivität<br />
im Alter von<br />
6 - 18 Monaten<br />
--> Kontrolle !
Peritrigonale Aufhellung<br />
16 Monate 16 Jahre
„Balkenhypoplasie“ des Neugeborenen<br />
1 Monat Erwachsener
Gliederung<br />
1. Indikationen <strong>CT</strong> / <strong>MRT</strong><br />
2. <strong>MRT</strong>-Normalbef<strong>und</strong>e bei Kindern („pitfalls“)<br />
3. Tipps zur <strong>MRT</strong>-Bef<strong>und</strong>ung<br />
4. Exemplarische pathologische Bef<strong>und</strong>e<br />
5. Diffusionsbildgebung<br />
34
FLAIR<br />
1. Schritt: mitt-sagittales Bild
Arnold-Chiari-Malformation
Neugeborenes,<br />
Balkenagenesie
Medulloblastom
2. Schritt:<br />
axiale T2 / FLAIR T1 ohne KM T1 mit KM
2. Schritt:<br />
axiale T2 / FLAIR T1 ohne KM T1 mit KM<br />
gleiche Patientin, 2 Jahre später
3. Schritt:<br />
Coronare T2 / FLAIR<br />
(Fossa interpeduncularis Hippocampus)
Reihenfolge der <strong>MRT</strong>-Bef<strong>und</strong>ung:<br />
- midsagittales Bild (übersichtliche Anatomie)<br />
- axiale T2 / FLAIR (sensitiv)<br />
- axiale T1 ohne, ggf. mit Kontrastmittel<br />
- coronare T2 / FLAIR (Hippocampus)
Gliederung<br />
1. Indikationen <strong>CT</strong> / <strong>MRT</strong><br />
2. <strong>MRT</strong>-Normalbef<strong>und</strong>e bei Kindern („pitfalls“)<br />
3. Tipps zur <strong>MRT</strong>-Bef<strong>und</strong>ung<br />
4. Exemplarische pathologische Bef<strong>und</strong>e<br />
5. Diffusionsbildgebung<br />
43
periventrikuläre Leukomalazie (PVL)<br />
Milde PVL – periventrikuläre Gliose
periventrikuläre Leukomalazie (PVL)<br />
Milde PVL – periventrikuläre Gliose
periventrikuläre Leukomalazie (PVL)<br />
Asymmetrische PVL
periventrikuläre Leukomalazie (PVL)<br />
Schwere PVL – periventrikuläre Gliose + Marklagerverlust
periventrikuläre Leukomalazie (PVL)<br />
Schwere PVL Periventr.Gliose + Marklagerverlust<br />
sek<strong>und</strong>är schmächtiger Balken
periventrikuläre Leukomalazie (PVL)<br />
10 Mon<br />
Problem der frühen Diagnose – vor Abschluss Myelinisierung<br />
Courtesy Olof Flodmark, Karolinska Stockholm
5 Jahre<br />
periventrikuläre Leukomalazie (PVL)<br />
Courtesy Olof Flodmark, Karolinska Stockholm
5 J<br />
Basalganglien/Thalamus Läsionen,<br />
Gyrus prae/postcentralis
Basalganglien/Thalamus Läsionen,<br />
Gyrus prae/postcentralis<br />
4 J
Gliederung<br />
1. Indikationen <strong>CT</strong> / <strong>MRT</strong><br />
2. <strong>MRT</strong>-Normalbef<strong>und</strong>e bei Kindern („pitfalls“)<br />
3. Tipps zur <strong>MRT</strong>-Bef<strong>und</strong>ung<br />
4. Exemplarische pathologische Bef<strong>und</strong>e<br />
5. Diffusionsbildgebung<br />
53
1 x 1 der Diffusionsbildgebung<br />
= Messung der Beweglichkeit von Wassermolekülen<br />
im Extrazellulärraum<br />
zytotoxisches<br />
Ödem<br />
(z.B. hypoxisch)<br />
Diffusion ↓<br />
Signal ↑<br />
normal<br />
vasogenes<br />
Ödem<br />
(z.B. perifokal)<br />
Diffusion ↑<br />
Signal ↓<br />
54
FLAIR Diffusion<br />
zytotoxisches Ödem bei akuter Ischämie<br />
ADC<br />
(apparent diffusion<br />
coefficient)
Diffusion FLAIR<br />
FLAIR<br />
24h nach cerebraler<br />
Minderperfusion<br />
6 Wochen später
FLAIR Diffusion<br />
ADC<br />
(apparent diffusion<br />
coefficient)<br />
vasogenes Ödem<br />
nach Embolisation <strong>und</strong> Operation einer AV-Malformation
1 x 1 der Diffusionsbildgebung<br />
graue Substanz weiße Substanz<br />
Diffusion ist leichter<br />
<strong>und</strong> gerichtet<br />
Diffusion<br />
58
1 x 1 der Diffusionsbildgebung<br />
Staudt et al, Neurology 2006<br />
59
Fallbeispiel<br />
60
Beispiel: Lokalisation relevanter Strukturen<br />
61
Beispiel: Lokalisation relevanter Strukturen<br />
f<strong>MRT</strong>: repetitives Drücken der Finger des Untersuchers<br />
62
Beispiel: Lokalisation relevanter Strukturen<br />
f<strong>MRT</strong>: repetitives Drücken der Finger des Untersuchers<br />
63<br />
Auswertung <strong>und</strong> Navigation:<br />
iPlan 2.6, BRAINLAB
Beispiel: Lokalisation relevanter Strukturen<br />
f<strong>MRT</strong>: repetitives Drücken der Finger des Untersuchers<br />
DTI: Fibertracking motorischer <strong>und</strong> somatosensorischer Bahnen<br />
64<br />
Auswertung <strong>und</strong> Navigation:<br />
iPlan 2.6, BRAINLAB
Beispiel: Lokalisation relevanter Strukturen<br />
f<strong>MRT</strong>: repetitives Drücken der Finger des Untersuchers<br />
DTI: Fibertracking motorischer <strong>und</strong> somatosensorischer Bahnen<br />
65<br />
Auswertung <strong>und</strong> Navigation:<br />
iPlan 2.6, BRAINLAB
Beispiel: Lokalisation relevanter Strukturen<br />
f<strong>MRT</strong>: repetitives Drücken der Finger des Untersuchers<br />
DTI: Fibertracking motorischer <strong>und</strong> somatosensorischer Bahnen<br />
Export der Daten in die intraoperative Neuronavigation<br />
67<br />
Auswertung <strong>und</strong> Navigation:<br />
iPlan 2.6, BRAINLAB
Neuropädiatrie:<br />
Tom Pieper<br />
Steffen Berweck<br />
Gerhard Kluger<br />
Michael Granel<br />
Andrea Zsoter<br />
Kristina Weber<br />
Stephanie Keßler<br />
Carolin Zeches<br />
Melanie Hessenauer<br />
Neurochirurgie:<br />
Manfred Kudernatsch<br />
Anästhesie:<br />
Carlos Sarmiento<br />
Kinderklinik:<br />
Ingeborg Krägeloh-Mann<br />
Karen Lidzba<br />
Marko Wilke<br />
Samuel Gröschel<br />
Hendrik Jünger*<br />
Gerhard Niemann*<br />
<strong>Neuroradiologie</strong>:<br />
Michael Erb<br />
Wolfgang Grodd<br />
Neurologie:<br />
Hans-Otto Karnath<br />
Christian Gerloff*<br />
MEG-Zentrum:<br />
Christoph Braun * mittlerweile anderswo<br />
Klinik <strong>für</strong> Neuropädiatrie <strong>und</strong> Neurorehabilitation Abt. Neuropädiatrie <strong>und</strong> Entwicklungsneurologie<br />
Epilepsiezentrum <strong>für</strong> Kinder <strong>und</strong> Jugendliche Klinik <strong>für</strong> Kinder- <strong>und</strong> Jugendmedizin<br />
Schön Klinik Vogtareuth Eberhard-Karls-Universität Tübingen<br />
68
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