ERC Guidelines for Resuscitation 2005 - HELIOS Kliniken GmbH

HELIOS Klinikum Aue 

ERC Guidelines for 

Resuscitation 2005 

Die neuen Empfehlungen zur 

kardiopulmonalen Reanimation 

HELIOS Klinikum Aue 

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. med. Thorsten Steinbrenner

„Laws of the House of God“ 

1. Gomers sterben nicht. 

2. Gomers gehen zu Boden. 

3. Bei Herzstillstand zuerst den eigenen Puls fühlen. 

4. Der Patient ist derjenige, der krank ist. 

5. Zuerst an Verlegung denken. 

6. Es gibt keine Körperhöhle, die nicht mit einer 14er Kanüle 

und einem sicheren, starken Arm erreicht werden kann. 

7. Alter + Serum-Harnstoff = Lasixdosis. 

8. Sie können dich immer noch mehr quälen. 

9. Die einzige gute Aufnahme ist eine tote Aufnahme. 

10. Wenn du keine Temperatur misst, stellst du auch kein Fieber fest. 

11. Zeige mir einen BMS, der meine Arbeit nur verdreifacht, und ich werde ihm die 

Füße küssen. 

12. Wenn der Radiologie-Resident und der BMS auf einer Thoraxaufnahme etwas 

Auffälliges sehen, kann dort nichts Auffälliges sein. 

13. Ärztliche Betreuung besteht darin, so wenig wie möglich zu tun. 

From „House of God“ by Samuel Shem 

HELIOS Klinikum Aue, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. med. Thorsten Steinbrenner

Grundsätzliches 

• Maximal drei Personen sind für eine Reanimation 

ausreichend – weniger ist mehr! 

• Eine Reanimation ist ein einfacher Notfall – schlimmer 

kann es nicht werden! 

• Für das Notfallmanagement (z.B. Reanimation, 

Schockraum, schwieriger Atemweg) ist ein Vorgehen 

nach Algorithmus und Leitlinien sinnvoll – begründete 

Abweichungen sind möglich! 

• Theoretische/mentale und 

praktische Vorbereitung ist 

entscheidend! 


ILCOR 

• International Liaison Committee on Resuscitation 

• Gründung 1993 

• „Its mission is to identify and review international science 

and knowledge relevant to CPR, and to offer consensus 

on tratment recommendations.“ 

• Task forces: 

– Basic life support (BLS) 

– Advanced cardiac life support (ACLS) 

– Acute coronary syndrom 

– Paediatric life support 

– Neonatal life support 

– Educational issues 


Consensus Conference 

• Dallas January 2005: 

„International Consensus Conference on ECC and CPR 

Science with Treatment Recommendations“ 

• Ergebnis: 

„Consensus on […] Science with Treatment 

Recommendations (CoSTR)“ 

Resuscitation 2005; 67:157-341 

• Davon abgeleitet unter Berücksichtigung regionaler 

Besonderheiten: 2005 ERC Resuscitation Guidelines 

Resuscitation 2005; 67(S1):1-189 

• Unterschiede AHA und ERC Guidelines! 


Chain of Survival 

• Frühes Erkennen, früher Notruf 

• Frühe CPR 

• Frühe Defibrillation 

• „Post resuscitation care“ 

Langhelle et al.: In-hospital factors associated with improved outcome 

after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2003; 56:247-63 


Basic Life Support (BLS) 

• Ohne CPR steigt die Mortalität um 7-10% pro Minute 

• Sofortige „Laienreanimation“ (BLS) verdoppelt bis 

verdreifacht die Überlebensrate (Mortalität 3-4% pro 

Minute) 

BLS ist essentiell für eine erfolgreiche Reanimation! 

• 40% initial VF/VT 

• Optimal: CPR und Defibrillation in den ersten 3-5 

Minuten (Überlebensraten zwischen 50-75%) 

• Jede Minute ohne Defibrillation vermindert die 

Überlebenswahrscheinlichkeit um 10-15% 

Einführung von AEDs 



Patient nicht ansprechbar? 

• Eigensicherheit beachten! 

• Bewusstsein prüfen 

– Ansprechen 

– Schütteln 




Hilfe holen! 

• Wenn der Patient nicht 

ansprechbar ist: 

Um Hilfe rufen! 




Hilfe holen! 

Atemwege freimachen 

• Patient ggf. auf den Rücken drehen 

• Atemwege freimachen und offen 

halten 

– Kopf überstrecken 

– Kinn anheben 




Hilfe holen! 


Keine normale Atmung? 

• Atmung prüfen 

– Sehen 

– Hören 

– Fühlen 

• Cave: Schnappatmung 

(bei bis 

zu 40% der Patienten) 

nicht mit 

normaler Atmung 

verwechseln! 




Hilfe holen! 



• Bei normaler Atmung 

– Seitenlage 

– Hilfe holen 

– Regelmäßige Atemkontrollen 




Hilfe holen! 



Notruf 

• Notruf (Patient zur Not alleine 

lassen) 




Hilfe holen! 



Notruf 

30 Thoraxkompressionen 

• Problem Pulskontrolle 

Bahr J, Klingler H et al.: Skills of lay people in 

checking the carotid pulse. Resuscitation 1997; 

35:23-26 

• Beatmung initial weniger wichtig 

als Thoraxkompression 

Kern KB, Hilwig RW et al.: 

Importance of continuous chest 

compressions during cardiopulmonary 

resuscitation: 

Improved outcome during a 

simulated single lay-rescuer 

scenario. 

Circulation 2002; 105:645-9 

• Deshalb: 





Hilfe holen! 



Notruf 


• Technik der Thoraxkompression: 

– Dicht neben dem 

Patienten knien 




Hilfe holen! 



Notruf 





– Handballen in der Mitte des Thorax 

plazieren 




Hilfe holen! 



Notruf 





– Handballen in der Mitte des Thorax 

plazieren 

– Hände verschränken, Position 

überprüfen 




Hilfe holen! 



Notruf 



– Senkrechte Kompression 

– 4-5 cm tief 

– Komplett entlasten 

– Kontakt beibehalten 

– 100 Kompressionen 

pro Minute 

– Kompression zu 

Dekompression 1:1 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Atemwege erneut öffnen 

• Nase verschließen, Mund öffnen 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Atemwege erneut öffnen 

• Nase verschließen, Mund öffnen 

• Normal einatmen 

• Mund über den Mund des 

Patienten platzieren 

• Luft über eine Sekunde 

einblasen 

• Thoraxexkursion 

beachten 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Ausatmung beobachten 

• Zweite Beatmung 

• Alternative Beatmungsmöglichkeit: 

Mund-zu-Nase 

• Thoraxkompression 

fortsetzen 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Vorteile von „30:2“: 

– Reduziert Unterbrechungen 

– Weniger Hyperventilationen 

(schlechteres Outcome) 

– Didaktisch günstiger 

30 : 

2 




Hilfe holen! 



Notruf 


2 Beatmungen 


• Thoraxkompression 

– Nur bei normaler Atmung unterbrechen 

– Unterbrechungen vermeiden 

– Bei mehreren Helfern alle zwei 

Minuten abwechseln 

• Beatmungsprobleme 

– Mundhöhle überprüfen 

– Kopf überstreckt? 


Automated External Defibrillator (AED) 


Atemweg freimachen 


30:2 bis AED angeschlossen 

Hilfe rufen! 

AED holen 

Schock empfohlen Kein Schock empfohlen 

1 Schock 

Biphasisch: 150-360 J 

Monophasisch: 360 J 

AED überprüft Rhythmus 

umgehend 30:2 für 2 Minuten umgehend 30:2 für 2 Minuten 


Defibrillation 

• „Defibrillation is a key link in the Chain of Survival and is 

one of the few interventions that have been shown to 

improve outcome from VF/VT cardiac arrest.“ 

• „Defibrillation is the single greatest advance in the 

treatment of VF cardiac arrest since the development of 

CPR.“ 

• 40% initial VF/VT 

• Optimal: CPR und Defibrillation in den ersten 3-5 

Minuten (Überlebensraten zwischen 50-75%) 

Valenzuela TD, Bjerke HS, Clark LL et al.: Rapid defibrillation by nontraditional 

responders: the Casino Project. Acad Emerg Med 1998; 5:414-415 

• Jede Minute ohne Defibrillation vermindert die 

Überlebenswahrscheinlichkeit um 10-15% 

Einführung von AEDs 


Defibrillation 

• Alle Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die zur 

Reanimation eingesetzt werden, sollten mit AEDs 

ausgebildet, ausgestattet und zu ihrer Anwendung 

ermutigt werden. 

• Frühdefibrillation sollte in allen Krankenhäusern, 

Arztpraxen und an Orten mit großen 

Menschenansammlungen möglich sein. 

• Ziel: < 3 Minuten von Kollaps bis Schockabgabe 


Zuerst CPR oder Defibrillation? 

• Schwache Hinweise darauf, dass bei einer Zeit >4-5 

Minuten bis zum ersten Schock 1,5-3 Minuten CPR vor 

der Defibrillation das Outcome verbessert 

Wik L, Hansen TB, Fylling F et al.: Delaying defibrillation to give basic 

cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular 

fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289:1389-95 

• Pragmatische Handlungsempfehlung: 

CPR sofort und ohne Unterbrechungen und Defibrillation 

so früh wie möglich 

(außerklinisch vorher 2 Minuten CPR) 

• Zum Anbringen der Klebeelektroden CPR nicht 

unterbrechen 


Eine oder drei Defibrillationen? 

• Schon relativ kurze Unterbrechungen der CPR 

reduzieren das Überleben erheblich 

Berg RA, Sanders AB, Kern KB et al.: Adverse hemodynamic effects of 

interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary 

resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation 2001; 

104:2465-70 (u.a.) 

• Nur 51-76% der gesamten Reanimationszeit erfolgen 

Thoraxkompressionen 

Wik L, Kramer-Johansen J et al.: Quality of cardiopulmonary resuscitation 

during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; 293:299-304 

• Deshalb: 

Sofort nach einer Schockabgabe weiter CPR ohne 

Pulskontrolle (nur in 2,5% tastbar) und 

Rhythmusanalyse 


Wellenform und Energie 

• Biphasische Defibrillation ist effektiver 

van Alem AP, Chapman FW et al.: A prospective, randomised and blinded 

comparison of first shock success of monophasic and biphasic waveforms in 

out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2003; 58:17-24 (u.a.) 

• Defibrillationsenergie: 

– Monophasisch: 360 Joule 

– Biphasisch: 150 Joule, ggf. steigern 

– Unbekannt: 200 Joule 

• Defibrillatoren eindeutig beschriften! 


Adult advanced life support (ALS) 

• ALS erweitert das BLS (Airway-Management, 

medikamentöse Therapie usw.) 

• Schwerpunkt auf In-Hospital-Resuscitation 

Patient kollabiert 

Um Hilfe rufen 

Nein Vitalzeichen? 

Ja 

Notfallteam verständigen 

BLS, CPR 30:2, O 2 

Evtl. AED/Defibrillator 

ALS mit Notfallteam 

„Erste Hilfe“ nach ABCDE 

O 2 , iv-Zugang, Monitoring 

Ggf. Notfallteam verständigen 


Adult advanced life support (ALS) 


Atemwege freimachen, 

Vitalzeichen prüfen 

CPR 30:2 bis Monitor bzw. 

Defibrillator angeschlossen 

Notfallteam 

rufen! 

Schock bei VF/VT Kein Schock bei PEA/Asystolie 

1 Schock 

Biphasisch: 150-360 J 

Monophasisch: 360 J 

Rhythmus prüfen 

umgehend 30:2 für 2 Minuten umgehend 30:2 für 2 Minuten 


Während der Reanimation 

• Reversible Ursachen beseitigen 

• Elektrodenposition und –kontakt überprüfen 

• Schaffen bzw. überprüfen: 

– iv-Zugang 

– Atemweg 

– Sauerstoff 

• Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn 

Atemweg gesichert 

(100 /min, AF 10 /min, AZV 6-7 ml/kg KG) 

• Adrenalin alle 3-5 Minuten 

• Erwägen: Amiodaron, Atropin, Mg 


Reversible Ursachen 

• 4 H‘s: 

– Hypoxie 

– Hypovolämie 

– Hypo-/Hyperkaliämie 

– Hypothermie 

• HITS: 

– Herzbeuteltamponade 

– Intoxikation 

– Thrombembolie 

– Spannungspneumothorax 


Medikamente: Applikation 

• Zentralvenös vs. Peripher 

– Peripherer Zugang ist schneller, leichter und sicherer und wird 

deshalb empfohlen 

– Medikamente mit mindestens 20 ml Volumen einschwemmen 

– Extremität für 10-20 Sekunden anheben 

• Intraossärer Zugang 

– Auch bei erwachsenen Patienten 

– Anstieg Plasmakonzentration mit ZVK vergleichbar 

– Venöse BGA, Hämoglobin, Elektrolyte bestimmbar 


Medikamente: Applikation 

• Endotracheale Gabe 

– Unkontrollierbare Plasmakonzentrationen 

– Dosierung meist unbekannt 

– Deshalb: Third-Line Applikationsweg 

– Adrenalin: 3 mg auf mindestens 10 ml Wasser 

(Literatur: 3 bis 10fache Dosis) 


Medikamente: Adrenalin 

• „…there is no placebo-controlled study that shows that 

the routine use of any vasopressor […] increases 

survival to hospital discharge.“ 

Anmerkung: Eine solche Studie läuft zur Zeit in Norwegen (Wik et al.) 

• Dennoch aufgrund tierexperimenteller Daten weiter 

empfohlen 

• Wirkmechanismus: 

Vasokonstriktion durch alphaadrenerge 

Wirkung 

myokardialer und zerebraler 

Perfusionsdruck steigt 

• Dosis: 

1 mg iv/io alle 3-5 Minuten, bei VF/VT nach 

zwei erfolglosen Defibrillationen 


Medikamente: Adrenalin vs. ADH 

• Betaadrenerge Wirkung: 

– Steigert evtl. den koronaren und zerebralen Blutfluss 

– Erhöht den koronaren Sauerstoffbedarf 

– Erhöht die myokardiale Ektopieneigung (v.a. in der Azidose) 

– Verschlechtert Oxygenierung durch Erhöhung des pulmonalen 

Shuntvolumens 

• ADH in hohen Dosen ist ein reiner Vasopressor 

(glattmuskulärer V1-Rezeptor) 

• Studien zeigten erhöhte ADH-Plasmaspiegel bei 

erfolgreich reanimierten Patienten 

• Zwei große, randomisierte Studien zeigten 

keinen Vorteil gegenüber Adrenalin 

Wenzel V, Krismer AC et al.: A comparison of vasopressine and 

epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. 

N Engl J Med 2004; 350:105-13 


Medikamente: Amiodaron 

• Klasse III Antiarrhythmikum 

• „…there is no evidence that giving any anti-arrhythmic 

drug […] increases survival to hospital discharge.“ 

• Aber signifikante Hinweise auf besseres 24-Stunden- 

Überleben 

Kudenchuk PJ, Cobb LA et al.: Amiodarone for resuscitation after out-ofhospital 

cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 

341:871-878 (ARREST-Studie) 

Dorian P, Cass D et al.: Amiodarone as compared with lidocaine for shock 

resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002; 346:884-890 (ALIVE-Studie) 


Medikamente: Amiodaron 

• Deshalb: 

Gabe von 300 mg langsam als Bolus in 20 ml Glucose 

nach drei erfolglosen Defibrillationen 

• Falls VT/VF weiter besteht: 

Wiederholungsdosis 150 mg Bolus, dann 900 mg über 

24 Stunden 

• Alternativ (aber nicht beides): 

Lidocain 1-1,5 mg/kg KG (Klasse IB Antiarrhythmikum) 


Medikamente: Magnesium 

• Keine Routinegabe 

• Erwägen bei 

– Refraktärer VF/VT wenn es Hinweise auf eine 

Hypomagnesiämie gibt (Therapie mit Schleifendiuretika) 

– Torsades-de-pointes Tachykardie 

– Digitalsintoxikation 

• Erhöht Kontraktilität des „stunned myocardium“ 

• Begrenzt Infarktausdehnung (Mechanismus unklar) 

• Dosis: 

2 g i.v., ggf. gleiche Repetitionsdosis nach 10-15 

Minuten 


Medikamente: Na-Bicarbonat 

• Keine Routinegabe 

• Gabe von 50 mmol (entspricht 50 ml NaBic 8,4%) bei 

– Hyperkaliämie 

– Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva 

– pH

Medikamente: Atropin 

• Keine Evidenz („…there are anecdotal accounts of 

success after giving atropine. It is unlikely to be harmful 

in this situation.“) 

• Dennoch: 

3 mg iv/io bei Asystolie oder PEA (HF

Medikamente: Theophyllin 

• Phosphodiesterasehemmer, cAMP steigt 

• Geringe therapeutische Breite 

• Ebenfalls keine Evidenz 

• Dennoch: 

250-500 mg iv/io (5 mg/kg KG) bei Asystolie oder 

atropinrefraktärer Bradykardie nach ROSC 


Medikamete: Calcium 

• Keine Evidenz, möglicherweise Schädigung von 

Myokard und Hirngewebe 

• Nur indiziert bei PEA bei 

– Hyperkaliämie 

– Hypocalciämie 

– Überdosierung von Ca-Kanalblockern 

• Dosis: 

10 ml Calcium 10% iv/io 


Medikamente: Fibrinolytika 

• Keine ausreichende Datenlage für den Routineeinsatz 

Anmerkung: TROICA-Studie mit rtPA bei Patienten mit VT/VF läuft z.Z. noch 

• Erwägen wenn eine Lungenembolie als Auslöser 

vermutet wird 

• Nach Applikation Reanimation für mindestens 60 bis 90 

Minuten fortsetzen! 


Airway: Intubation 

• Die orotracheale Intubation bietet die verlässlichste 

Atemwegssicherung, sollte aber nur versucht werden, 

wenn der Helfer 

– Adäquat ausgebildet ist und 

– Über fortlaufende Erfahrung verfügt 

• Erfahrene sollten bei der Laryngoskopie die 

Thoraxkompression fortsetzen lassen (Unterbrechung 

nur zur Stimmbandpassage) 

• Max. Dauer des Intubationsversuches: 30 Sekunden 


Airway: Intubation 

• Nach der Intubation: 

– Tubuslage prüfen, fixieren 

• Thoraxexkursion 

• Auskultation 

• Kapnometrie 

• ODD (Oesophagus Detection Device) 

– Thoraxkompression durchgängig mit 100 Kompressionen pro 

Minute 

– AZV 6-7 ml/kg KG, AF 10 /min 

– Hyperventilation vermeiden 


Airway: Maskenbeatmung 

• Die korrekte Anwendung der Maskenbeatmung erfordert 

erhebliche Ausbildung und Qualifikation 

Elam JO. Bag-valve-mask O 2 ventilation. In: Safar P, Elam JO, editors. 

Advances in cardiopulmonary resuscitation: The Wolf Creek Conference on 

Cardiopulmonary Resuscitation. New York, NY: Springer-Verlag, Inc.; 1977. p. 

73-79 

Dailey RH. The airway: emergency management. St. Louis, MO: Mosby Year 

Book; 1992. 

• 100% Sauerstoff und 

Reservoir 

• Ziel: Thoraxexkursion 

(500 ml AZV) 


Airway: Alternativen/Hilfen 

• Guedeltubus und Beutel-Maske 

(Reservoir nicht vergessen!) 

• Combitube 

• Larynxmaske (LMA) 

• ProSeal Larynxmaske 

• Larynxtubus 

• Nach erfolgreicher Platzierung 

ggf. durchgängige Thoraxkompression 

wenn Dichtigkeit 

ausreichend. Ansonsten 30:2 


Airway: Guedeltubus 


Airway: LMA 


Airway: Combitube 


Airway 

„Patientes do not die from failure to intubate; they die from 

failure to stop trying to intubate or from undiagnosed 

oesophageal intubation.“ 

Scott DB: Endotrachel intubation: friend or foe? 

BMJ 1986 (Clin Res Ed); 292:157-158 


Ausblick 

• Akutes Koronarsyndrom 

• Paediatric life support 

• Neonatal life support 

• Spezielle Krankheitsbilder 

– Rhythmusstörungen: Breit-/Schmalkomplex Brady-/Tachykardien 

– Elektrolytstörungen 

– Vergiftungen 

– Ertrinkungsunfälle 

– Hypo-/Hyperthermie 

– Anaphylaxie 

• Post resuscitation care 

– Therapeutische Hypothermie 


Vielen Dank! 

Empfehlungen zum Weiterlesen: 

• http://www.erc.edu 

Guidelines und Zusammenfassung 

der Änderungen incl. komplettem 

Literaturverzeichnis 


Skripte 

http://billroth.de/Krankenpflegeschule/ 


Fragen?

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