Prozesse führen - Städtisches Klinikum München
Prozesse führen - Städtisches Klinikum München
Prozesse führen - Städtisches Klinikum München
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Prozesse</strong> <strong>führen</strong> – der Weg durchs Labyrinth<br />
19. Münchner Qualitätsforum 2009<br />
<strong>München</strong>, 19. November, 2009<br />
Versorgungsprozesse in der Kardiologie –<br />
haben wir noch Optimierungsmöglichkeiten<br />
Professor Dr. Stefan Sack, FESC<br />
Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin<br />
Zentrale Notaufnahme, Sektion Innere Medizin<br />
Städtische <strong>Klinikum</strong> <strong>München</strong> GmbH – <strong>Klinikum</strong> Schwabing
Themenbereiche für Optimierungsansätze<br />
Behandlungspfade<br />
(Behandlungs)Leitlinen (Guidelines)<br />
Erlösoptimierung durch DRG – Kodierung (Kodierassistenten)<br />
Aufnahme- und Entlassungsmanagement (Case Manager)<br />
Sektorübergreifende Patientenversorgung<br />
Neue Techniken in der Patientenversorgung<br />
(Bsp. Telemedizin)<br />
Drittmittelforschung<br />
Einkaufsgemeinschaften
Klinische Behandlungspfade in der<br />
Kardiologie<br />
Ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst<br />
gefundene berufsgruppen- und institutionenübergreifende Konsens<br />
bezüglich der besten Durchführung der Krankenhaus-<br />
Gesamtbehandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität<br />
und Berücksichtigung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen<br />
sowie unter Festlegung der Aufgaben und der Durchführungs- und<br />
Ergebnisverantwortlichkeit.<br />
Der Behandlungspfad steuert den Behandlungsprozess: gleichzeitig ist<br />
er das behandlungsbegleitende Dokumentationsinstrument und erlaubt<br />
die Kommentierung von Normabweichungen zum Zwecke fortgesetzter<br />
Evaluation und Verbesserung.<br />
Bunzemeier H et al. In: Das Krankenhaus 1/2003, DKG
Begriffsvielfalt um Clinical Pathways<br />
Interdisciplinary Treatment<br />
Plan<br />
Leitlinie<br />
Algorithmus<br />
Geplanter Handlungsablauf<br />
Case Map<br />
Clinical Practise Guideline<br />
Standard<br />
Clinical Pathways<br />
Critical Pathway<br />
Integrierter Patientenpfad<br />
Richtlinie<br />
Prozessablaufbeschreibung<br />
Clinical Care Plan<br />
Behandlungsstandard<br />
Checkliste<br />
Bonzel T et al. Behandlungspfade in der Kardiologie Handbuch, Verlag PCO, 2007
Unterscheidung von klinischen Pfaden und<br />
Leitlinien<br />
Clinical Pathways<br />
ausgewählte hausintern konsentierte<br />
Handlungsempfehlungen<br />
variantenarm (best practice)<br />
den Behandlungsprozess steuernd<br />
auf Wissen und Zielen basierend<br />
abteilungsübergreifend<br />
an Zeiten orientiert<br />
Sagen, wie wir es machen<br />
systematisch entwickelte<br />
Entscheidungshilfen<br />
variantenreich<br />
Leitlinien<br />
den Behandlungsprozess unterstützend<br />
auf Wissen basierend<br />
fachabteilungs- oder diagnosespezifisch<br />
nicht zeitgebunden<br />
Sagen, wie man etwas macht<br />
Modifiziert nach: Bonzel T et al. Behandlungspfade in der Kardiologie Handbuch, Verlag PCO, 2007
Leitlinien (Guidelines)<br />
Definition:<br />
Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen ("statements"),<br />
um die Entscheidungen von Klinikern und Patienten über<br />
angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische<br />
klinische Umstände ("situations") zu unterstützen.<br />
Unterscheidung zwischen Richtlinien und Leitlinien<br />
Richtlinie ist die Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution<br />
konsensiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist<br />
und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht.<br />
Leitlinie ist eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche (pflegerische)<br />
Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen, sie ist eine wissenschaftlich begründete und<br />
praxisorientierte Handlungsempfehlung und Orientierungshilfe im Sinne von Handlungs- und<br />
Entscheidungskriterien, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss.
Leitlinien (Guidelines)<br />
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie –<br />
Herz-und Kreislaufforschung
Empfehlungsstärke<br />
I. Evidenz und allgemeine Übereinkunft, dass eine<br />
Therapie effektiv und nützlich oder heilsam ist<br />
II. Widersprüchliche Evidenz/Meinung über Effektivität<br />
und Nutzen der Therapie<br />
II a. Evidenzen/Meinungen favorisieren die Effektivität und<br />
den Nutzen der Therapie<br />
II b. Nutzen und Effektivität ist weniger gut durch<br />
Evidenzen/Meinungen belegt<br />
III. Evidenz und allgemeine Übereinkunft, dass eine<br />
Therapie nicht effektiv, nicht möglich oder heilsam ist
Evidenzgrad<br />
A Daten aus mehreren ausreichend großen, randomisierten<br />
Studien oder Metaanalysen<br />
B Daten aus einer randomisierten Studie oder mehreren<br />
großen nicht randomisierten Studien<br />
C Konsensus-Meinung von Experten basierend auf Studien<br />
und klinischer Erfahrung
Evidence based Medicine<br />
Evidenzgrad<br />
A<br />
B<br />
C<br />
V = Vorteil, N = Nachteil<br />
I<br />
Empfehlungsgrad (Experten)<br />
V >>> N<br />
V >>> N<br />
V >>> N<br />
IIa<br />
V >> N<br />
V >> N<br />
V >> N<br />
IIb<br />
V > = N<br />
V > = N<br />
V > = N
Besonderheiten in der Kardiologie<br />
Die Kardiologie eignet sich für die Entwicklung von Behandlungspfaden in<br />
besonderen Maße:<br />
Steigende Patientenzahlen aufgrund demografischer Entwicklung und<br />
zunehmend verhaltensbedingter Risikofaktoren<br />
Verstärkung der Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen<br />
Hypercholesterinämie, Bewegungsmangel, Diabetes mellitus etc.,<br />
insbesondere bei der jüngeren Bevölkerungsgruppe<br />
Umfangreiche und hoch entwickelte medizinische Diagnostik<br />
Fundierte Grundlage von Basiswissen, welche in umfangreichen Leitlinien<br />
zur Verfügung stehen<br />
Stete Innovationen in der Kardiologie erlauben qualitativ hochwertige und<br />
standardisierte Prozessabläufe<br />
Viele Patienten mit ähnlichem Krankheitsbild<br />
Hohe Letalität durch ein akutes Einsetzen von Herz-Kreislauf-Störungen<br />
Hoher Bedarf an suffizienter Dokumentation im Hinblick auf zunehmende<br />
Haftungsrisiken
DGK - Positionspapier
DGK - Positionspapier<br />
Indikation zur kathetergestützen<br />
Aortenprothesenimplantation
Klinische Behandlungspfade<br />
- im <strong>Klinikum</strong> Schwabing<br />
Akutes Koronarsyndrom
Akutes Koronarsyndrom<br />
Instabile Angina<br />
NSTEMI<br />
STEMI<br />
Plötzlicher Koronartod<br />
(Sudden coronary death, SCD)<br />
Hamm CW Z Kardiol 2004;93:72-90
Akutes Koronarsyndrom<br />
Leit-<br />
symptom Schmerz<br />
Arbeits-<br />
diagnose<br />
EKG<br />
Labor<br />
Endgültige<br />
Diagnose<br />
Akutes Koronarsyndrom<br />
ST-Elevation ohne ST-Elevation<br />
CK-MB Troponin Troponin neg<br />
STEMI NSTEMI Instabile Angina<br />
Hamm CW Z Kardiol 2004;93:72-90
Akutes Koronarsyndrom (ACS)<br />
• mit ST Hebung + Enzyme <br />
• mit ST Hebung, aber keine Enzyme<br />
(Prinz Metal Angina)<br />
• keine ST Hebung, aber Enzyme <br />
• keine ST Hebung, keine Enzyme<br />
STEMI 40%<br />
PMA 1%<br />
NSTEMI 40%<br />
Inst. A.p. 20%
Akutes Koronarsyndrom<br />
Algorithmus zur Diagnosefindung und Risikostratifizierung<br />
Troponinerhöhung<br />
Patient mit akutem Koronarsyndrom<br />
Angina> 20 min in ärztlicher Begleitung<br />
mit Defibrillator<br />
Risikomerkmale<br />
ST-Streckensenkung>0,1 mV<br />
Hämodynamische Instabilität<br />
Rhythmusinstabilität<br />
Refraktäre Angina<br />
Diabetes mellitus<br />
Spätestens innerhalb von 48 Std<br />
Invasive Herzkatheterdiagnostik<br />
Krankenhauseinweisung<br />
12-Kanal-EKG innerhalb 10 Minuten,<br />
Troponin sofort, Ergebnis < 60 min,<br />
Anamnese+Untersuchung<br />
Keine ST-Streckenhebung ST-Streckenhebung<br />
(Neuer) LSB<br />
Keine Risikomerkmale<br />
Reperfusions-<br />
Therapie<br />
Wiederholte 12-Kanal EKG/Ggf. kontinuierliche ST-Monitoring/Troponinkontrolle<br />
Risikomerkmale<br />
oder<br />
Erneute Angina<br />
Positiver Belastungstest<br />
Hamm CW Z Kardiol 2004;93:72-90<br />
Keine Risikomerkmale<br />
Nichtinvasive Diagnostik<br />
Differentialdiagnostik<br />
nichtinvasiver Belastungstest<br />
Konservativ
Erlösoptimierung durch DRG-Kodierung<br />
(Kodierassistenten)<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
29.01.2009<br />
18.02.2009<br />
25.03.09<br />
31.03.09<br />
MDK - Prüfungen 2009<br />
06.05.09<br />
16.06.09<br />
23.07.09<br />
13.08.09<br />
26.08.09<br />
27.10.09<br />
12.11.09<br />
Geprüfte Fälle (n=421) Keine Erlösänderung (n=229) Erlösminderung (n=177) Mehrerlös (n=11)
Erlösoptimierung durch DRG-Kodierung<br />
(Kodierassistenten)<br />
Aufgaben der Kodierfachkraft<br />
Korrigieren und Einpflegen der korrekten ICD-Codes und Prozeduren<br />
Überprüfen der Pflegediagnosen und Dokumentation<br />
Bindeglied zwischen Pflege, Sozialdienst und Arzt<br />
Ansprechpartner für Krankenkassen und MDK<br />
Organisieren und Bearbeiten von MDK-Prüfungen<br />
Schulung für Ärzte und Pflege<br />
Erlössteigerung durch Verweildaueroptimierung<br />
Entlastung des Arztes von der Bürokratie
Erlösoptimierung durch DRG-Kodierung<br />
(Kodierassistenten)<br />
Ampelsystem für Verweildauer<br />
groupen des einzelnen Pat. mit Fach-, oder Aufnahmediagnose in der<br />
Stationsbelegliste<br />
daraus ergibt sich die vorläufige VWD,<br />
gegliedert in uGVD, mGVD und oGVD<br />
farbliche Unterscheidung der jeweiligen VWD-Grenzen<br />
Blau = Entlassung bei erreichen der uGVD/ Beginn der<br />
mGVD am Wirtschaftlichsten für die Abteilung<br />
Grün= Entlassung innerhalb der oGVD bringt keine<br />
Erlössteigerung<br />
Gelb= oGVD endet demnächst, KK müßte Zuschläge<br />
bezahlen<br />
Rot = oGVD überschritten, Zuschläge pro Tag, diese müssen gut<br />
dokumentiert sein sonst droht Streichung durch KK
Erlösoptimierung durch DRG-Kodierung<br />
(Kodierassistenten)<br />
Ampelsystem für Verweildauer<br />
Name Geb.datum Aufnahme Station DRG DRG-Bez. R.-gewicht Schweregr Anz.DiagVerweiltage oGVD mGVD uGVD<br />
Neumann Wolfgang (M, 11.04.1928 81) 27.10.2009 3H F24A Perkutane Koronarangioplastie 2,675 mit komplexer 4 7Diagnose 14 19.11.2009 und hochkomplexer 08.11.2009 Intervention 31.10.2009 oder mit perkutane<br />
Dönges Klaus (M, 68) 05.02.1941 04.11.2009 3H F71C Nicht schwere kardiale Arrhythmie 0,502 und 1Erregungsleitungsstörungen 4 6 14.11.2009 09.11.2009 ohne äußerst 06.11.2009 schwere oder schwere CC<br />
Berck Alfred (M, 75) 23.10.1934 05.11.2009 3H F24B Perkutane Koronarangioplastie 1,763 mit komplexer 0 1Diagnose 5 18.11.2009 und hochkomplexer 12.11.2009 Intervention 07.11.2009 oder mit perkutane<br />
Koskowski Hubert (M, 69) 12.04.1940 01.11.2009 3H F56B Perkutane Koronarangioplastie 1,355 mit hochkomplexer 1 5 Intervention, 9 09.11.2009 ohne 05.11.2009 äußerst schwere 03.11.2009 CC, oder Kryoplastie<br />
Strobel Harald (M, 44) 22.06.1965 05.11.2009 3H F24B Perkutane Koronarangioplastie 1,763 mit komplexer 0 1Diagnose 5 18.11.2009 und hochkomplexer 12.11.2009 Intervention 07.11.2009 oder mit perkutane<br />
Wenleder Peter (M, 88) 28.06.1921 06.11.2009 3H I68C Nicht operativ behandelte Erkrankungen 0,74 0 und Verletzungen 4 4 22.11.2009 im Wirbelsäulenbereich, 14.11.2009 09.11.2009 mehr als ein Belegungst<br />
Von Oberkamp Edeltraud 28.06.1941 (W, 68) 08.11.2009 3H L64A Harnsteine und Harnwegsobstruktion, 0,481 0Alter > 75 1 Jahre 2 od. 15.11.2009 mit äußerst 12.11.2009 schweren 10.11.2009 oder schweren CC oder Ure<br />
erreichen der uGVD/Beginn mGVD bester E-Tag<br />
innerhalb der oGVD aber nicht erlössteigernd<br />
oGVD endet demnächst<br />
oGVD überschritten
Themenbereiche für telemedizinische<br />
Betreuung herzkranker Patienten<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
(Diagnostik und Therapiekontrolle)<br />
Herzinsuffizienz<br />
(kardiovaskuläre Ereignisse, Körpergewicht)<br />
Implantat bezogenes Telemonitoring<br />
(HSM, ICD, CRT)<br />
Arterielle Hypertonie<br />
(Messung in Patientenumgebung, Schwangerenbetreuung)<br />
Koronare Herzkrankheit<br />
(Infarkterkennung, Frührehabilitation)<br />
Patienten-Compliance<br />
(Service Center)
Telemedizinisches Betreuungskonzept
Thesenpapier / Anwendungsempfehlungen<br />
VDE und AG 33 Nukleus Telemonitoring<br />
Publiziert 11/2009
Schema zur Diagnostik symptomatischer HRST:<br />
Einsatz der Telemedizin<br />
Schwab JO, Müller A, Oeff M, Neuzner J, Sack S, Pfeifer D, Zugck C: Herz 2008:33:420-430
Patient remote control
Einsatz von Telemonitoring<br />
Vitaphone 100 IR
Idea: Development of an early indicator<br />
to recognize heart failure<br />
decompensation<br />
Reaction time<br />
Heart Failure Monitor<br />
Body<br />
weight<br />
Symptoms<br />
14 5 2<br />
days
Drittmittelforschung<br />
Trennung der Forschungsbereiche zwischen Hochschulen und<br />
Akademischen Lehrkrankenhäuser:<br />
Hochschulen: Grundlagenforschung<br />
Akademische Lehrkrankenhäuser: Versorgungsforschung<br />
Phase III/IV Studien<br />
Einführung neuer Implantationstechniken in die Klinik<br />
(Mitralklappenrekonstruktion, Aortenklappenersatz,<br />
CCM-Therapie, etc.)<br />
Förderung der Promotion, Ausbildung von study nurses<br />
Rekrutierung von Arzt- und Pflegestellen<br />
Beide Einrichtungen: Lehre und Studentenausbildung
Einkaufsgemeinschaften<br />
Beispiel UNICO (NRW), EEKeG (Einkaufsgemeinschaft<br />
kommunaler Krankenhäuser)<br />
Synergien in der Produktbeschaffung<br />
(Vereinfachung der Bestellpraxis, Lagerung, Austausch)<br />
Vereinheitlichung von Therapien innerhalb der Konzerngruppe<br />
Nachlass<br />
Einsparungseffekte in der Materialbeschaffung<br />
Abstimmung der 4 Kardiolog. Kliniken (KB, KH, KN, KS)<br />
Einsparsumme in 2010: ca. € 250.000,--
Change language