Brandenburgisches Ärzteblatt Ausgabe 03/2006

Studien vorliegen, konnte der Nutzen einer
HD-CT für diese prognostisch ungünstigen
Erkrankungsstadien wahrscheinlich gemacht
werden [7]. Allerdings konnte in der bislang
einzigen prospektiv-randomisierten Studie
(IT94) bei Patienten im ersten Rezidiv und mit
günstigen Prognosefaktoren in einer vorläufigen
ersten Analyse kein Vorteil einer frühzeitigen
HD-CT gezeigt werden [5].
Aufgrund der noch immer nicht zufriedenstellenden
Therapieergebnisse bei Patienten
der Gruppe 4 (primär mediastinaler KZT,
hepatische u./o. zerebrale Metastasierung,
stark erhöhte Tumormarker) wird seit Jahren
versucht, durch den Einsatz dosisintensiver
Therapien die Prognose dieser Patienten zu
verbessern. Allerdings konnten die in der
Vergangenheit untersuchten alternierenden
Chemotherapieprotokolle verglichen mit 4
Zyklen PEB keine Verbesserung der Remissions-
oder Überlebensraten nachweisen
[12]. Bessere Ergebnisse werden auch für
diese Patientengruppe durch den frühzeitigen
Einsatz einer primären HD-CT erzielt
[13,14]. In einer sorgfältig angelegten Matched-pair-Analyse
zeigte sich im Vergleich
zu einer Standardchemotherapie mit PEI
oder PEB ein klarer Vorteil zugunsten einer
sequenziellen HD-CT bereits im Rahmen der
Primärbehandlung [6].
Da die Ergebnisse der bisherigen positiven
Analysen für die HD-CT bei den vier Patientengruppen
jedoch noch durch die laufenden
randomisierten Studien bestätigt werden
müssen, kann die Behandlung der
entsprechenden Patienten außerhalb von
aktivierten Studienprotokollen derzeit nicht
empfohlen werden. Eine abschließende Beurteilung
des Stellenwerts der HD-CT ist gegenwärtig
noch nicht zu treffen. Die potenziellen
Kurz- und Langzeittoxizitäten sowie
die Prinzipien der frühen Intensivierung
oder der späteren Konsolidierung durch die
HD-CT verlangen noch nach einer klar evaluierten
Datenlage auf der Basis der evidenzbasierten
Medizin. Auf der anderen
Seite kann konstatiert werden, dass sich Toxizität
und behandlungsbezogene Mortalität
durch die in den letzten Jahren deutliche
Verbesserung der Supportivmedizin, u.a.
durch die Nutzung von hämatopoetischen
Wachstumsfaktoren und peripheren Stammzellen
aus dem Blut, weiter senken ließen.
Mehrere Studien demonstrierten hierbei eindrucksvoll,
dass durch die frühe Intervention
eine deutliche Abnahme der kumulativen
Toxizität erreichbar ist [15,16].
Die Bewertung der eigenen Therapieergebnisse
gestaltet sich aufgrund der geringen Fallzahl
des zudem heterogenen und selektiven
Patientenguts sowie der verschiedenen angewandten
Studienprotokolle (insgesamt 6)
äußerst schwierig. Betrachtet man allein die
Ergebnisse der First-Line-Therapie bei Patienten
mit „poor prognosis“ (n=6), die in unserer
Untersuchung ein 3-Jahresüberleben von 50%
aufweisen, könnte leicht der Eindruck entstehen,
dass hier keine Überlebensverbesserung
im Vergleich mit konventionellen Standardprotokollen
erreicht wurde. Diese Überlegung ist
jedoch wenig zielführend, da die Daten einem
erheblichen Selektions-Bias unterliegen. Im
gesamten Untersuchungszeitraum (9/97–
6/04) wurden in Cottbus 11 Patienten mit
„poor prognosis“-Kriterien nach IGCCCG behandelt.
Von dieser Patientengruppe konnte
nur bei einem Patienten ein Langzeitüberleben
mit Standardchemotherapie erreicht werden.
Vier Patienten zeigten einen Relapse der Tumorerkrankung
unter der herkömmlichen
Chemotherapie und wurden dann der HD-CT
zugeführt, bei den 6 Patienten mit initialer HD-
CT lagen zudem eingangs bereits ungünstigere
Prognosefaktoren im Vergleich der „poor
prognosis“-Kriterien vor (vorrangig extragonadaler,
mediastinaler KZT). Trotzdem erreichten
von diesen 6 Patienten durch die HD-CT
drei ein Langzeitüberleben (>36 Monate).
Ähnlich problematisch ist es, die Bedeutung
der HD-CT in der Rezidivsituation aus unseren
Ergebnissen ableiten zu wollen. Bei einem
von 7 Patienten konnte ein Langzeitüberleben
(> 36 Monate) erreicht werden, das 1-Jahresüberleben
betrug 14 %. Als nützliches Kriterium
zur Entscheidungshilfe, welcher Patient
in der Rezidivsituation einer HD-CT zugeführt
werden sollte, konnte auch in unserer Untersuchung
der Beyer-Score evaluiert werden.
Patienten mit einem Beyer-Score>2 wiesen
nur ein mittleres Überleben von 6,3 Monaten
auf, so dass hiermit eine Selektion möglich
wäre, die Patienten vor einer wenig Erfolg
versprechenden HD-CT bewahrt.
Die therapiegenerierte Morbidität in unserer
Untersuchung ist sehr hoch, liegt jedoch im Erwartungsbereich
für die jeweiligen Therapieprotokolle.
Eine behandlungsassoziierte Mortalität
von 15,4% (n=2) ließ sich trotz der
Anwendung einer modernen Supportivtherapie
in einer Klinik mit ausgewiesener HD-CT-
Expertise nicht verhindern und demonstriert
die ausgesprochene Toxizität, die weiterhin mit
einer Dosisintensivierung verbunden ist.
Zusammenfassend konnte unsere Untersuchung
die komplexen Krankheitsverläufe von
Patienten mit einem fortgeschrittenen testikulären
KZT verdeutlichen und darstellen, dass
hier interdisziplinäre Behandlungskonzepte
unter Nutzung der Möglichkeiten einer HD-
CT benötigt werden, um das Ziel der Kuration
zu erreichen. Trotz weitreichender Standardisierung
der Diagnostik und Therapie
des KZT über die nationalen und europäischen
Leitlinien, ist eine adäquate Therapie
fortgeschrittener Hodentumoren nicht katalogartig
durchzuführen, sondern bedarf ei-
Fortbildung
ner umfassenden Erfahrung des Therapeuten
sowie einer weiten interdisziplinären Kooperation.
Aufgrund der geringen Patientenzahlen
in bisherigen Studien ist momentan noch
nicht abschließend geklärt, welche Patientencharakteristiken
für das Ansprechen auf
eine HD-CT prognostische Bedeutung besitzen.
Da die bisherigen Erfahrungen nicht
ausreichen, und in den meisten Zentren die
Fallzahlen für die Analyse solcher Prognosefaktoren
zu gering sind, ist es unbedingt notwendig,
Patienten- und Behandlungsdaten
einheitlich zu registrieren und auszuwerten.
Die HD-CT bei Patienten mit Keimzelltumoren
ist eine aufwändige und belastende
Maßnahme, die trotz positiver Tendenzen
gegenwärtig noch nach der richtigen Indikation
sucht, für einige Patienten jedoch erstmalig
neue Heilungschancen aufzeigt.
Literatur bei Verfasser:
Dr. med. M. May
Oberarzt der Urologischen Klinik,
Carl-Thiem-Klinikum Cottbus,
Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik
Charité zu Berlin,
Thiemstraße 111, 03048 Cottbus,
Tel.: (0355) 46 21 06, Fax: (0355) 46 20 53
E-Mail: M.May@ctk.de
Symposium
Asthma – Sport – Doping
in Cottbus
Viele Ausdauersportler entwickeln asthmatische
Krankheiten. Gleichzeitig wird Asthmatikern
empfohlen, Sport zu treiben. Diesen
scheinbaren Widerspruch möchten die Veranstalter
des Symposiums „Asthma – Sport – Doping“,
das am 18. März in Cottbus stattfindet,
aufklären. Ferner steht die Frage im Mittelpunkt,
welche Medikamente sporttreibende
Asthmatiker einnehmen dürfen, ohne unter Doping-Verdacht
zu geraten.
Zu den Referenten zählt u.a. der Chirurg Dr.
Andreas Koch, Mannschaftsarzt vom FC Energie
Cottbus. Er wird einen Vortrag über die Bedeutung
der aktuellen Dopingrichtlinie für die
tägliche Praxis halten. Der Organisator der
Veranstaltung, Dr. Frank Käßner vom Ambulanten
Zentrum für Lungenkrankheiten und
Schlafmedizin in Cottbus, wird über die Abrechnungsmöglichkeiten
von Vorsorge- und
Kontrolluntersuchungen bei Sportlern sprechen.
Das Symposium wird von der Landesärztekammer
Brandenburg zertifiziert.
Beginn der Veranstaltung ist um 10 Uhr im Radisson-Hotel,
Vetschauer Straße 12, in Cottbus.
Weitere Informationen zum Symposium
und den Anmeldemodalitäten erhalten Sie unter
der Rufnummer 0355/543922.
Brandenburgisches Ärzteblatt 3/2006 16. Jahrgang
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