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RIesenzellaRteRIItIs Fortbildung Riesenzellarteriitis Rasche Diagnose und Therapieeinleitung sind entscheidend Priv. Doz. Dr. med. Johannes Grisar Klin. Abteilung für Rheumatologie Univ. Klinik für Innere Medizin III Wien Epidemiologie und Pathogenese – eine Erkrankung des höheren Lebensalters mit weiterhin unklarer Ätiologie. Bei der Riesenzellarteriitis (RZA), auch gelegentlich Arteriitis temporalis Horton genannt, handelt es sich um eine Entzündung der großen und mittelgroßen Arterien, die hauptsächlich im kranialen Strömungsgebiet lokalisiert ist seltener aber auch die Aorta und die kaudal lokalisierte Gefässe betreffen kann. Die Krankheit befällt so gut wie ausschließlich betagtere Personen, das mittlere Lebensalter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung beträgt 72 Jahre und vor dem 50. Lebensjahr kommt die Erkrankung so gut wie niemals vor. Ein hohes Lebensalter stellt übrigens gleichzeitig auch den höchsten Risikofaktor dar. Die Inzidenz (Zahl der Neuerkrankungen/Jahr pro 100.000 Einwohner) der RZA bei den über 50-Jährigen wird je nach Studie und geografi scher Region ca. zwischen 1 bis 80 beziffert, schwankt also beträchtlich. Allerdings bestehen diesbezüglich große ethnische und geografi sche Unterschiede: in skandinavischen Ländern ist die Krankheit am häufi gsten wahrend in südlicheren Breiten die Prävalenz abnimmt. Interessanterweise konnte in Olmstead County, einem im US-Bundesstaat Minnesota gelegenen Bezirk, in dem viele Nachkommen skandinavischer Einwanderer wohnen, ebenso eine höhere Prävalenz als in anderen Regionen festgestellt werden, was als Hinweis für eine genetische Komponente gedeutet wird. Was die Pathogenese dieser Erkran- kung betrifft, konnten in den letzten Jahren zwar mehr Erkenntnisse gewonnen werden, vollständig geklärt ist sie dennoch bei Weitem nicht: Der Auslöser der Erkrankung ist nach wie vor unbekannt, die Pathologie wird durch die Arterienverengung und Okklusion verursacht. Histologisch imponierend und namensgebend für die Krankheit sind die Riesenzellen bei denen es sich um Makrophagen handelt die in den inneren Gefässschichten akkumulieren und zu einer Intimaproliferation führen, allerdings kommt es in allen Teilen der Gefässwand zu pathologischen Prozessen. Als einer der ersten Vorgänge der Autoimmunreaktion dürfte es zu einer Aktivierung und Akkumulation von dendritischen, antigenpräsentierendend Zellen in der Adventitia kommen die über die Vasa vasorum einwandern kommen, was zu einer T-Zellaktivierung in der Adventitia und der Gefäßmuskulatur führt. In weiterer Folge kommt es zur Einwanderung von Monozyten und Makrophagen und zur Riesenzellbildung. Der gesamte Prozess der sich über alle Gefäßschichten erstreckt (siehe Abbildung 1) führt zu einer Stenose und/ oder Okklusion des betroffenen Gefäßes. Charakteristisch ist auch eine hohe lokale und oft auch systemische Erhöhung proinfl ammatorischer Zytokine, allen voran von Interleukin (IL)-6. Klinik und Diagnose – schnelles Handeln ist gefragt Die wahre klinisch-rheumatologische Herausforderung bei dieser Erkrankung liegt in der Differentialdiagnose und Therapie. Da ein Befall der cranialen Arterien unerkannt bzw. unbehandelt rasch zur Erblindung führen kann, ist bei Verdacht auf eine RZA überdies ein schnelles Handeln gefragt. Erschwerend kommt dabei das heterogene Muster an Begleitsymptomen hinzu. Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Fatigue und Gewichtsverlust können auftreten, Fieber über 38 Grad Celsius wird gelegentlich beobachtet. Natürlich ist aufgrund der Lokalisation der entzündeten Gefaesse auch ein diffuser Kopfschmerz nicht selten. Da viele Patienten rezidivierend über Cepahalea klagen, ist vor allem auf neu aufgetretene und hier vor allem in der Temporalregion lokalisierte Kopfschmerzen und Berührungsschmerz der Kopfhaut zu achten. Allerdings schließen klarerweise länger und anderorts lokalisierte Cephalea eine RZA keineswegs aus. Ein weiteres häufi ges Symptom ist ein neu aufgetretener Kieferschmerz bzw. eine Kiefer-Claudicatio, deren pathophysiologisches Korrelat eine durch die Gefaessokklusion der versorgenden Gefässe bedingte Minderperfusion ist. Ein absolutes Alarmsymptom ist aber die (meist einseitige) und plötzlich auftretende Augensymtomatik im Sinne eines Visusverlust, dem gelegentlich eine Amaurosis fugax, Flimmerskotome oder aber auch abrupt einsetzendes Doppelsehen vorausgeht; nicht selten suchen diese Patienten daher als erstes den Augenarzt auf. Bei einer derartigen Anamnese und einem Lebensalter von über 50 Jahren sollte auf jeden Fall differentialdiagnostisch an eine RZA gedacht werden. Das Korrelat für die Augensymptomatik können ein Verschluss seite 14 DER MEDIZINER 12 /2012
der Arteria centralis retinae oder eine anteriore bzw. posteriore ischämische Optikusathrophie sein. Manchmal ist die betroffene Arterie als deutlich verhärteter, druckdolenter Strang über der Schläfe zu spüren. Die vom American College of Rheumatology (ACR) empfohlenen Kriterien werten das Vorliegen einer RZA als wahrscheinlich wenn von den fünf unten aufgeführten Kriterien drei positiv zu werten sind: 1. Alter bei Erkrankungsbeginn mindestens 50 Jahre 2. Neuauftreten lokalisierter Kopfschmerzen 3. lokaler Druckschmerz oder abgeschwächte Pulsation einer Temporalarterie (ohne offensichtliche arteriosklerotische Ursache); 4. BSG-Beschleunigung von über 50 mm/ Stunde; 5. bioptischer Nachweis (Vaskulitis durch mononukleäre Zellinfiltration oder granulomatöse Gefäßentzündung meist mit Nachweis von Riesenzellen). Aufgrund der komplexen Klinik ist bei Verdacht auf eine RZA eine ausfürliche Laboranalyse jedenfalls indiziert. Hier ist vor allem auf die Entzündungsparameter und insbesondere die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), die im Sinne einer sogenannten Sturzsenkung dramatisch erhöht sein kann, zu achten. Eine Studie ergab, dass lediglich in 4 % der Patienten bei denen eine bioptisch verifizierte RZA nachgewiesen werden konnte die BSG im Normalbereich war. Eine normale BSG verringert also bei typischer Symptomatik die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer RZA enorm, dennoch schliesst es sie nicht gänzlich aus. Weitere Studien bestätigten auch, dass die Höhe der BSG relevant ist: nur 5,8 % einer 167 Patienten umfassenden RZA Kohorte zeigten eine BSG von unter 46 mm/h. Auch das C-reaktive Protein und die Leukozyten sind nicht selten erhöht, während das Blutbild oft Zeichen einer Anämie der chronischen Erkrankung zeigt. Die Temporal-Arterienbiopsie wird nach wie vor als Gold-Standard für die definitive Diagnose der RZA gehandelt, allerdings ist es fraglich wie lange das noch so bleibt (siehe unten). Die Spezifität der Biopsie ist sehr hoch, die Sensitivität der Biopsie beträgt allerdings 12 /2012 DER MEDIZINER (je nach Studie) nur 60-90 %. Bei Verdacht auf RZA sollte nach Möglichkeit die Biopsie rasch durchgeführt werden, trotzdem sollte der Therapiebeginn dadurch nicht verzögert werden, da die spezifische Histologie noch einige Zeit vorhanden bleibt. Auch ist die Lokalisation (einseitig/beidseitig) ist sorgsam abzuwägen. Nicht selten imponiert bei der klinischen Untersuchung eine Seite, die dann auch präferiert biopsiert werden sollte, bei Verdacht auf RZA aber fehlender Schläfensymptomatik kann eine beidseitige Biopsie erwogen werden. Die European League against Rheumatism (EULAR) empfiehlt eine unilaterale Biopsie von mindestens 1 cm Länge. Nur bei negativem Resultat kann eventuell später die kontra-laterale Seite biopsiert werden. Bei korrekt durchgeführter beidseitiger Biopsie und negativer Histologie, klinisch aber hohem Verdacht auf RZA besteht allerdings immer noch die Möglichkeit, dass die RZA die Temporalarterie ausspart und andere Gefäße wie z.B. die Aorta oder die grossen, extremitätenversorgenden Arterien betrifft. In so einem Fall sollte unbedingt auch an den Einsatz von anderen diagnostischen Methoden (siehe nächster Absatz) gedacht werden. Aufgrund der doch relativ niedrigen Sensitivität und der ständigen Weiterentwicklung auf dem Gebiet der bildgebenden Verfahren kommt diesen ein immer höherer Stellenwert bei der Diagnose der RZA zu. Folgende Methoden können zur Diagnostik der RZA angewendet werden: Duplexsonographie, 18-FDG-PET sowie die Kernspintomographie. In der Duplexsonographie ist das sogennante “Halo”-Signal sowie Okklusion, Stenose und verringerter Blutfluss charakteristisch. Wegen ihrer sehr gut zugänglichen Lage ist die Duplexsonographie vor allem bei Befall der Temporalarterien sehr geeignet während die Stärken des PET-Scan und in der Kernspintomographie vor allem beim Befall anderer, nicht unbedingt oberflächlich gelegener Arterien ausgespielt werden können. Die Spezifität der Duplexsonographie für die Diagnose der RZA wurde in mehreren Studien ermittelt und schwankt beträchtlich, jedenfalls ist sie aber heutzutage soweit verfügbar vor einer Biopsie anzuraten, da sie auch dazu beitragen kann die genaue Lokalisation der Biopsie zu optimieren. Mittelfristig ist es gut möglich, dass bildgebende Verfahren, insbesondere RIesenzellaRteRIItIs Fortbildung der Ultraschall die Biopsie als Methode der Wahl zur Diagnostik der RZA ablösen. Wichtig ist es auch, auf die Assoziation der RZA mit der Polymyalgia rheumatica (PMR) hinzuweisen, da diese beiden Krankheiten oft in einem Atemzug genannt werden. In der Tat können diese zwei Krankheitsentitäten gemeinsam vorkommen, allerdings sind sie keinesfalls gleichbedeutend. Die Charakteristik der PMR unterscheidet sich wesentlich von jener der RZA und soll hier nur kurz angeschnitten werden. Dass diese beiden Erkrankungen immer wieder gemeinsam erwähnt werden liegt einerseits daran, dass in ca. 15% der Patienten mit einer PMR histologisch auch eine RZA diagnostiziert wurde und andererseits kommen nicht selten bei RZA-Patienten die Symptome einer PMR vor, die nach Therapiebeginn rasch rücklaufig sind. Kardinalsymptom der PMR ist der ziehende, quälende Schmerz im Schulter- und/oder Beckengürtel. Gemeinsam sind beiden Krankheiten das Vorkommen im höheren Lebensalter sowie die meist besonders hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit. Die PMR ist verglichen mit der RZA ungefähr doppelt bis dreimal so häufig. Beide Erkrankungen sprechen meist exzellent auf Glukokortikoide an. Therapie der RZA – Altbewährtes und Neues Bei Diagnosestellung einer RZA sollte der Patient ehestbaldig an einen Rheumatologen überwiesen werden und die Therapie unverzüglich eingeleitet werden. Dies gilt umso mehr bei ophtalmologischen Symptomen. Eine Biopsie ist zwar alsbald wie möglich anzustreben, allerdings geht die rasche Therapieinitiation vor. Wie bereits oben erwähnt gilt es vor allem den Visusverlust zu verhindern und die Histologie ist einige Tage nach Therapiebeginn auch noch positiv. Die Therapie der Wahl sind Glukokortiokoide und diese sollten in einer Höhe von ca. 1 mg Prednisolonaequivalent/Tag begonnen werden. Die Art der Applikation (i.v. oder p.o.) spielt hierbei keine Rolle. Nach der initialen hoch dosierten Kortisontherapie ist diese zu tappern, wobei vor allem die BSG als Parameter zur Verlaufskontrolle verwendet werden sollte. Die Steroidtherapie sollte jedenfalls von einer Calcium/Vitamin D Substitution begleitet werden um einer Osteoporose 28 seite 15
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