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Op I O I d a b h ä n g I g k e I t Fortbildung State-of-the-Art der Behandlung von Opioidabhängigkeit Mag. Birgit Koechl Med. Univ. Wien Zentrum für Public Health Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bei Vorliegen einer Opioidabhängigkeit ist die Behandlung mit einer Opioiderhaltungstherapie und Psychoedukation State of the Art (Fischer, 2002; Haltmayer et al., 2009). Diese Form der Behandlung hat sich auch der Detoxifizierungsbehandlung gegenüber als vorteilig erwiesen. Substanzabhängige von Opioiden bedürfen einer speziellen Betreuung, so ist die Behandlung der Suchterkrankung essentiell, um die Patientin selbst zu stabilisieren, in physischer und psychischer Hinsicht zu unterstützen und in weiterer Folge eine soziale Wiedereingliederung zu ermöglichen. Eine multiprofessionelle, flächendeckende Versorgung mit nieder- und hochschwelligem Zugang unterschiedlicher Einrichtungen ist ein Schlüsselpunkt für die Behandlung dieser PatientInnengruppe. Wesentlich für eine entsprechende Behandlung ist auch eine genaue Abklärung von psychiatrischen und somatischen Komorbiditäten. Aus ökonomischen Gründen wird eine ambulante Betreuung einer stationären Behandlung vorzuziehen sein (Fischer & Kayer, 2006), bei speziellen Indikationen ist es aber notwendig ein stationäres Setting zu ermöglichen. Eine Behandlung dieser PatientInnenpopulation soll in den Mainstream der Allgemeinordinationen eingebettet werden, wobei eine rege Interaktion zwischen Spezialambulanzen und niedergelassenen Ärzten vorhanden sein soll. In den Spezialambulanzen ist auf eine niedrige Fluktuation des Personals zu achten, zumal besonders diese PatienInnen ein hohes Maß an Stabilität bedürfen. Die ambulante Erhaltungstherapie mit Opioiden und Psychoedukation aus gesundheitsökonomischer Sicht ist allen anderen Interventionen überlegen und stellt eine gute Möglichkeit dar, um PatientInnen zu behandeln und biopsychosozial zu stabilisieren (Beubler et al., 2001). Generell muss auch betont werden, dass die Gruppe der Opioidabhängigen durch die medikamentöse Erhaltungstherapie immer älter wird und maßgeschneiderte Interventionen für die älteren PatientInnen zukünftig notwendig sein werden (Rosen et al., 2008; Koechl et al., in press). Einleitung Die weltweite Lebenszeitprävalenz einer substanzgebundenen Abhängigkeit liegt bei 9,9%, die europaweite Lebenszeitprävalenz einer Opioidabhängigkeit zwischen 0,1-0,6% (Jacobi et al., 2004; Wittchen et al., 2011). In Österreich wird die Zahl der politoxikomanen KonsumentInnen (mit Opioiden inkludiert) auf 25.000-35.000 (3,0-4,2 Fälle pro 1.000 EinwohnerInnen) geschätzt, wobei sich nach österreichischen Angaben eine wesentlich geringere Zahl (27% - 52%; n≈14,962 im Jahre 2010) in Opioiderhaltungstherapie befindet (UNODC, 2004; EMCCDA, 2005; UN- ODC, 2011; Habl, 2010). Heutzutage werden substanzabhängige PatientInnen nach wie vor stigmatisiert und von der Gesellschaft ausgeschlossen, weshalb es zu Randbildungen kommt und was mitunter ein Grund für die geringe Anzahl von PatientInnen in Behandlung ist (EMCCDA, 2010). PatientInnen in einer Opioiderhaltungtherapie zeigen erhöhte Retentionsraten für die Therapie und auch der Beikonsum illegaler Substanzen wird verringert - neben den Vorteilen einer regelmäßigen professionellen Betreuung. Zusätzlich ist auch eine begleitende psychoedukative Behandlung empfehlenswert. Das Langzeitziel nach erfolgreicher Behandlung der chronischen Erkrankung kann die Substanzfreiheit sein, wobei ein längerer Zeitraum ohne Beikonsum einer langsamen Reduktion des verschriebenen Opioids unbedingt vorangehen muss (WHO/ UNODC/UNAIDS, 2004). Bei kurzer Opiatabhängigkeit, speziell bei Minderjährigen und jungen Erwachsenen, kann eine graduelle und schrittweise, ambulante oder stationäre Detoxifizierungstherapie angedacht werden (Gandhi et al., 2003; Sances et al., 2005). Eine graduelle Detoxifizierung (über mehrere Wochen) ist einer Kurzzeitdetoxifizierung vorzuziehen, zumal die Abbruchsraten geringer sind, die PatientInnen nicht durch erfolglose Versuche den Substanzkonsum zu beenden frustriert werden und die Gefahr einer tödlichen Intoxikation und Akutmortalität niedriger ist (Day et al., 2005; Strang et al. 2003). Bei Rückfällen ist jedoch eine Behandlung mit einer Opioiderhaltungstherapie empfehlenswert (Collins et al., 2005). Diagnose/Diagnostik der Substanzabhängigkeit Die Substanzabhängigkeit von Opioiden wird aktuell mit dem „Internationalen statistischen Klassifikationssystem der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme“ („International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems“, 10. Re- seite 8 DER MEDIZINER 12 /2012
vision - Abkürzung: ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation diagnostiziert (Dilling et al., 1993). Für eine valide Diagnosestellung von Abhängigkeit muss beachtet werden, dass drei oder mehr der hier tabellarisch angeführten Kriterien der Abhängigkeit während des letzen Jahres vorhanden gewesen sein müssen (Dilling et al., 1993): Die Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung von Opioidabhängigkeit ist, wie bei jeder Form von Substanzabhängigkeit, eine exakte Diagnosestellung mit einer Abklärung von somatischen und psychiatrischen Komorbiditäten. Zusätzlich sind aus forensischen Gründen urintoxikolgische Untersuchungen, bevor auf die Opioidmedikation eingestellt wird, sinnvoll. Aktuell wird das standardisierte Interview „European Addiction Severity-Index“ (Abkürzung: „EUROP-ASI“) zu einer umfassenden Diagnoseerstellung eingesetzt (Scheurich et al., 2000). Mit dem EUROP-ASI werden die bisherige medizinische und psychiatrische Krankengeschichte, soziale- und forensische Anamnese, Ausmaß und Dauer der psychiatrischen Erkrankung sowie frühere und derzeitige durchgeführte Therapien erhoben. PatientInnen mit hoher psychiatrischer und somatischer Komorbidität sollten in einer multidisziplinären Spezialeinrichtung von einem multiprofessionellen Team aus PsychiaterInnen, PsychologInnen und SozialarbeiterInnen behandelt werden. Eine Behandlung von PatientInnen, die keine komorbiden Störungen oder Erkrankungen aufweisen und in erster Linie ein Problem mit der entsprechenden Substanz ha- 12 /2012 DER MEDIZINER ben ist auch in Allgemeinordinationen entsprechend gut und erfolgreich. Opioiderhaltungstherapie Die Opioiderhaltungstherapie ist eine dauerhafte pharmakologische Behandlungsmethode, die sich als wissenschaftliche State-of-the-Art-Therapie etabliert hat und eine effektive und sichere Möglichkeit darstellt, um eine Opioidabhängigkeit zu behandeln (Fischer & Kayer, 2006). Eine eindeutige Vorgangsempfehlung kann nicht klar definiert werden, diese Entscheidung hat der Arzt individuell zu treffen und zu verantworten. Mögliche Medikamente, die für die Erhaltungstherapie eingesetzt werden können sind Methadon, Polamidon, Buprenorphin, Buprenorphin/Naloxone oder oral retardierte Morphine. In der Schweiz wird auch die ärztliche Heroinverschreibung eingesetzt, in Österreich und anderen EU-Ländern besteht hierzu gegenwärtig kein Bedarf. Gelegentlich werden Codeinprodukte eingesetzt, wovon allerdings abgeraten wird. Methadon ist die State-of-the-Art- Medikation in der Therapie der Opioidabhängigkeit, wobei Österreich eines der ersten europäischen Länder war, das diese Behandlung ermöglichte und worauf auch die relativ geringe HIV- Prävalenz bei intravenös applizierenden KonsumentInnen zurückzuführen ist (Fischer & Kayer, 2006) . Methadon Methadon wird global seit 1965, in Österreich seit 1987, zur Behandlung von Opioidabhängigkeit eingesetzt. Metha- Tabelle 1 Diagnosekriterien der Abhängigkeit nach ICD-10/ F 11.2 (Dilling et al., 1993) 1. Ein starker Wunsch oder Zwang, Substanzen zu konsumieren 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Substanz oder Alkoholkonsums 3. Substanzkonsum mit dem Ziel, Entzugssymptome zu mildern und der entsprechenden positiven Erfahrungen. 4. Ein körperliches Entzugssyndrom 5. Nachweis einer Toleranz. Um die ursprünglich durch niedrige Dosen erreichten Wirkungen der Substant hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich. 6. Ein eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit der Substanz 7. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums 8. Anhaltender Substanz- oder Alkoholkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen. Op I O I d a b h ä n g I g k e I t Fortbildung don ist ein μ-Opioidrezeptor-Agonist mit einer Halbwertszeit von 24-36 Stunden (Brunton et al., 2008). Methadon ist die am häufigsten verwendete Substanz in der Opioiderhaltungstherapie und kann in Form einer Zuckertrinklösung oder in Kapselform (Methaddict®) verabreicht werden. Es sollte individuell, aber ausreichend hoch dosiert werden, gute Retentionsraten sowie geringer Beikonsum bei >60 mg/pro Tag. Mögliche Nebenwirkungen sind Obstipation, Gewichtszunahme, Libidoverlust, starkes Schwitzen, Schwindel, Gelenksschmerzen, Stimmungsschwankungen, Antriebslosigkeit und/oder Depression. Errektionsstörungen bei Männern sowie eine Verlängerung der QT-Zeit müssen berücksichtigt werden, wobei bei letzterem Frauen gefährdeter sind (Krantz et al., 2009). Levomethadon (L-Polamidon®) Levomethadon ist die purifizierte Form des racemischen Methadon. L-Polamidon® wird als Flüssigkeit verabreicht und ist in Österreich seit kurzem als Medikament zugelassen. Levomethadon zeigt seine Vorteile in seinem geringerem Nebenwirkungsprofil, vor allem bei geringerem Einfluss auf die QT-Reizleitung (Verthein et al., 2007). Buprenorphin Buprenorphin ist ein partieller μ-Rezeptor-Agonist und ein voller k- Rezeptor-Antagonist mit einer Halbwertszeit von 6 bis 8 Stunden und einer mittleren Wirkdauer bis zu 72 Stunden (Brunton et al., 2008). Durch diese Eigenschaft zeigt Buprenorphin ein höheres Sicherheitsprofil. Buprenorphin wurde weltweit seit 1990, in Österreich seit 1999, zur Behandlung von Opiatabhängigkeit verwendet. Buprenorphin wird sublingual verabreicht (Subutex® 2 mg und 8 mg; Bupensan® 2mg, 4mg, 8mg) mit einer mittleren Dosierung von 16 mg/pro Tag. Mögliche Nebenwirkungen sind Obstipation, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Müdigkeit, Schwächegefühl, Übelkeit und Schwitzen. Buprenorphin hat ein vergleichsweises sicheres Anwendungsprofil, wirkt aber mäßig euphorisierend, sodass PatientInnen eine deutlichere „Klarheit“ wahrnehmen im Vergleich zu Methadon oder retadierten Morphinen (Maremmani et al., 2004). seite 9
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