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Fortbildung
vorzubeugen. Regelmässige Knochendichtemessungen
sowie gegebenenfalls
auch die Gabe von Bisphosphonaten
ist indiziert. Ausserdem ist bei länger
dauernder höher dosierter Steroidtherapie
auch auf andere glukokortikoidassoziierte
Erkrankungen wie Diabetes
und Katarakt zu achten.
Aufgrund des bei RZA-Patienten erhöhten
kardiovaskulären und cerebrovaskulären
Risikos wird in Absenz
von Kontraindikationen zusätzlich eine
niedrig dosierte Medikation mit Azetylsalizylsäure
(75-150 mg/die) empfohlen.
Der Stellenwert von Methotrexat in der
Therapie der RZA liegt nicht etwa in
einer überlegenen Wirkung der Substanz
sondern mehr in dem steroidsparenden
Effekt von Methotrexat, der
insbesondere bei Patienten bei denen
die Glukokortikoide nur langsam reduziert
werden können erwogen werden
sollte, wobei Azathioprin als weitere
Alternative zu Methotrexat.
Der grossen Erfolge von gezielten, gegen
bestimmte Zytokine gerichtete
Therapien bei der häufigsten entzünd-
lich rheumatischen Erkrankung, der
chronischen Polyarthritis hat auch Hoffnungen
bei den selteneren entzündlich
rheumatischen Erkrankungen geweckt.
Was den Einsatz von TNF-Blockern bei
der RZA betrifft ist die Studienlage allerdings
sehr dünn und es liegen kaum
Langzeitergebnisse vor.
Rezente Daten in allerdings sehr kleinen
Kohorten zeigen dafür einen sehr
guten therapeutischen Effekt von Tocilizumab,
einem IL-6 Rezeptorantagonisten,
die aber in weiteren Studien
noch überprüft und bestätigt werden
müssen. Zusammenfassend stellt die
RZA eine gar nicht so seltene Erkrankung
des höheren Lebensalters dar,
die aufgrund ihrer Symptomatik einer
raschen Diagnose und Therapie bedarf
und von einem Rheumatologen
behandelt und im Verlauf kontrolliert
werden sollte. Laborchemisch charakteristisch
ist eine stark erhöhte BSG
und mit Glukokortikoiden lässt sich
die Erkrankung meist sehr gut behandeln,
wenngleich neueste Erkenntnisse
auch auf weitere Therapieoptionen mit
Tabelle 1
Kurzzusammenfassung der Anamnese, Klinik und Labor bei RZA
Anamnese Alter über 50 Jahre, neu aufgetretenes Fatigue, Fieber, Cephales, Schläfenschmerz,
Kaubeschwerden, plötzliche Visusverschlechterung oder- verlust
Klinik Häufig prominente druckschmerzhafte Arteria temporalis, gelegentlich Symptome
einer PMR Als duplexsonographisches Korrelat der RZA „Halo“-Zeichen in der
Duplexsonographie der Arteria temporalis
Labor BSG massiv erhöht, CRP erhöht, Leukozytose und Anämie der chronischen Entzündung
Biologicals hoffen lassen. Auch die bis
dato als Gold-Standard für die Diagnose
gehandelte Arterienbiopsie könnte
eventuell durch bildgebende Verfahren
abgelöst werden.
Abbildung 1: HE-Färbung einer Temporalarterienbiopsie
eines Patienten
mit RZA. Die Inflammation betrifft
alle Gefässschichten. Besonders eindrucksvoll
ist das entzündliche lymphozytäre
Infiltrat (blaugefärbte Zellen),
das von der Lamina externa durch die
Gefässmuskelschicht in die Lamina
interna zieht. Das Gefässlumen wird
durch das Infiltrat in der Lamina interna
besonders eingeengt. (Präparat mit
freundlicher Genehmigung von Dr. B.
Hartmann)
Factbox:
Die RZA ist eine Erkrankung des
höheren Lebensalters, die fast nie vor
dem 50. Lebensjahr auftritt Kardinalsymptome
sind Schläfenschmerzen,
Kopfschmerzen, Kieferschmerzen
und manchmal auch eine druckdolente
Arteria temporalis. Gefürchtet
ist die ischämisch bedingte Optikusneuropathie
die zu einem akuten
Visusverlut führen kann Laborchemisch
am auffälligsten ist vor allem
die häufig massiv erhöhte BSG Nach
wie vor wird ist die Temporalarterienbiopsie
die diagnostische Methode
der Wahl, wobei hier auf die genaue
Lokalisation und entsprechende Länge
der Biopsie zu achten ist. Durch
den technischen Fortschritt ist die Duplexsonographie
aber eine gute und
geeignete diagnostische Alternative.
Die Erkrankung ist generell mit Glukokortikoiden
gut behandelbar; bei
langfristig hoher Steroidtherapie kann
die Gabe von Methotrexat sinnvoll
sein um Steroide einzusparen. Kleine
Studien zeigen gute Ergebnisse mit
einem IL-6 Rezeptorantagonisten,
und grösseren Kohorten über einen
längeren Zeitraum sind notwendig
um hier dies zu bestätigen.
Literatur beim Verfasser
Priv. Doz. Dr. med. Johannes Grisar
Klinische Abteilung für
Rheumatologie
Univ. Klinik für Innere Medizin III
Währinger Gürtel 18-20
1090 – Wien
seite 16 DER MEDIZINER 12 /2012