Veröffentlichungsreihe der Forschungsgruppe ... - WZB

Veröffentlichungsreihe der Forschungsgruppe
Gesundheitsrisiken und Präventionspolitik
Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung
ISSN-0935-8137
P93-206
Gesundheit - ein Alltagsphänomen
Konsequenzen für Theorie und
Methodologie von Public Health
von
Uta Gerhardt
Berlin, Juli 1993
Publications series of the research group
"Health Risks and Preventive Policy"
Wissenschaftszentrum Berlin fur Sozialforschung
D-10785 Berlin, Reichpietschufer 50
Tel.: 030/25491-577

Hanns Gotthard Lasch
gewidmet

ABSTRACT
I
Die Soziologie hat die Gesundheit im Kontext der Medizin
mittels zweier systemtheoretischer Ansätze unterschiedlich analysiert.
Erstens betrachtet Talcott Parsons das Zusammenspiel
Arzt-Kranker unter dem Gesichtspunkt der Reziprozität in gesellschaftlichen
Handlungssystemen (Teleonymie) mit Schwerpunkt
Gesundheit. Zweitens betrachtet Niklas Luhmann die binäre Handlungslogik
der Medizin als auf Krankheit als Positivwert gerichtet,
so daß Gesundheit sekundär wird.
Diese beiden Auffassungen werden miteinander dadurch verglichen,
daß ihnen zunächst der Gesundheitsbegriff der Medizinsoziologie
gegenübergestellt wird, der während des letzten
Jahrzehnts diskutiert wurde. Er unterscheidet zwischen professioneller
und öffentlicher Gesundheit, kontrastiert also
klinische (Wieder)herstellung der Gesundheit mit gesundheitspolitisch
gewährleisteter Prävention. Das dabei verwandte Bild
des sozial Handelnden entspricht dem Homo Sociologicus.
Diesem medizinsoziologischen Gesundheitsbegriff wird das
Gesundheitsphänomen entgegengehalten. Anknüpfend an die
komplexe Variante der medizinsoziologischen Lebensweisenforschung
wird ein Bild des gesellschaftlichen Phänomens
Gesundheit entworfen, das dieses als Alltag zeigt. Im Sinne
Alfred Schütz' wird argumentiert, daß Gesundheit fraglos gegeben
ist, solange man sie "hat", also erst thematisiert wird,
wenn sie problematisch ist, d.h. "fehlt". Dieser Alltagscharakter
der Gesundheit wird alternativ zum medizinsoziologischen
Begriff der "Lebensweisengesundheit" zunächst aufgezeigt.
Die nächste Frage ist, in welchem Verhältnis die neuerdings
entstehenden Gesundheitswissenschaften zu dem als Alltag erkannten
Gesundheitsphänomenen stehen. Public-Health-Medizin
("New Public-Health")' wird durch ihre drei Bereiche beschrieben,
nämlich Epidemiologie, Gesundheitsförderung und
Gesundheitspolitik und -Verwaltung. Ihr Bild des sozial
Handelnden ist der Homo Sociologicus bzw. die Sozialperson im
Sinne Emile Dürkheims. Der Public-Health-Medizin muß man die
klinische Medizin gegenüberstellen. Deren Handlungslogik
konzentriert sich auf den Einzelfall, der in der Praxis
diagnostisch-therapeutisch vorkommt. Die klinische Medizin
unterscheidet sich also entscheidend von der Public-Health-
Medizin; die zwei Formen der Medizin stehen neben- bzw. gegeneinander.
Für den Vergleich zwischen den beiden wird die Frage herangezogen,
welche Medizinform dem Phänomencharakter der Gesundheit
angemessen(er) ist. Gegen die Gesundheitswissenschaften - und
auch Luhmann - wird argumentiert, daß die "Public-Health"-Maßnahmen
Gesundheit als Alltagsphänomen weniger unberührt lassen
und daher stärker zurückdrängen und beschränken als die
klinische Medizin. Das heißt: Wenn die Gesundheit als das A l l ­
tagsphänomen gewahrt werden soll, das sie "ist", ist die Ausdehnung
des Gesundheitsdenkens in die Alltagsbereiche des gesellschaftlichen
Lebens hinein problematisch. Vor diesem
Hintergrund muß man die Medikalisierung der Gesellschaft
(Ausdehnung medizinischer Sichtweisen auf alle Lebensbereiche)

II
nicht - wie vielfach geschieht - von der professionalisierten
Medizin befürchten, sondern eher von ihrem Gegenpart, der
Public-Health-Medizin, erwarten.
Allerdings gibt es eine "vergessene" Variante der Medikalisierungsthese,
die keine ungerechte Kritik an der Medizinprofession
enthält. Parsons beschreibt Medikalisierung als
Fortschritt in der Moderne, wobei heute "Therapie statt Strafe"
allgemeines Prinzip wird. Damit ist die politische Seite des
soziologischen Gesundheitsinteresses angesprochen. Im abschließenden
Teil diskutiert der Essay einige Anwendungsbereiche
des Gedankens, daß Gesundheit ein Alltagsphänomen
ist; sie verdeutlichen und bekräftigen das politische
Bekenntnis der Soziologie (und der Medizin) zum Humanuni als dem
Prinzip der wissenschaftlichen Verantwortung.
Das vorliegende Paper geht zurück auf einen Vortrag, der am 10.
Februar 1993 im Rahmen des WZB-Kolloquiums gehalten und für die
schriftliche Fassung stark erweitert wurde.
Für weiterführende Kommentare und anregende Hilfen bedanke ich
mich bei Doris Schaeffer und Rolf Rosenbrock sowie den
Teilnehmern des WZB-Kolloquiums.

INHALTSVERZEICHNIS
Gesundheit im Kontext der Medizin:
Zwei systemtheoretische Ansätze 1
Der theoretische Gehalt des 7
Phänomens Gesundheit
Public Health als Gesundheitswissenschaft 2 0
Zwei Auffassungen der Medizin 28
Medizin und Gesundheit 32
Die Hintergründe der Medikalisierung 3 6
der Gesellschaft
Prolegomina zu einem soziologischen 44
Gesundheitsverständnis
ANMERKUNGEN 51
LITERATUR 55
Seite

Gesundheit im Kontext der Medizin:
Zwei systemtheoretische Ansätze
Eine soziologisch-theoretische Konzeptualisierung der Gesund­
heit entwirft Talcott Parsons' Social System (1951). Er führt
aus, daß Gesundheit eine funktionale Voraussetzung des sozialen
Systems als solchem ist, d.h. daß für das geordnete Gesell­
schaftsleben unerläßlich ist, daß die Bürger gesund sind. Dies,
so Parsons, erlaubt allererst, daß Chancengleichheit, die
Grundvoraussetzung demokratischen Zusammenlebens, grundsätzlich
besteht; sie ist ihrerseits wiederum Bedingung dafür, daß die
Systeme der Erziehung bzw. Ausbildung und der Wirtschaft bzw.
beruflichen Leistung durch Auswahl der Besten dazu beitragen
können, daß in Herrschaftspositionen möglichst keine Untaug­
lichen sitzen. Er schreibt:
"Die Produktivität der Wirtschaft ist die Grundlage dessen,
welche leistungsbezogenen Fähigkeiten erworben werden
können...Gleich wichtig ist, daß in der Gesellschaft Mitglieder
zur Verfügung stehen, die fähig sind, die positiv bewerteten
Leistungen zu erbringen...In diesem Zusammenhang...kommt es zur
Relevanz... der Gesundheit...Daß Leistung möglich ist,
ist...eine Funktion der Chancen (opportunity) an jedem Punkt
des Lebenszyklus, was wiederum eine Funktion der ökonomischen
Verhältnisse des Gemeinwesens ist...Aber auf einer 'tieferen'
und in gewissem Sinne allgemeineren Ebene hängt diese Leistung
von...Ausbildung...und Gesundheit ab...Innerhalb des Problemfeldes
der sozialen Kontrolle...bezeichnet das Gesundheitsproblem
klar den "tiefsten Punkt" in der Reihe Gesundheit -
Ausbildung - wirtschaftliche Chancen" (1958/1964:279).
Das Besondere an Parsons' Begriffsbestimmung der Gesundheit als
Funktionsvoraussetzung des gesellschaftlichen Geschehens ist
allerdings, daß er psychische Gesundheit meint. Er hält fest,
daß eine Gesellschaft aus freiwillig normativ orientierten
Individuen nur dann bestehen kann, wenn die einzelnen ver­
stehen, daß die Grenze der Freiheit des einen jene der Freiheit
des anderen ist - analog Rousseaus Prinzip der modernen Demo­
kratie. Die Feinfühligkeit, sich auf andere einzulassen, ist
demgemäß die strukturbildende Tugend des Menschen in der nicht
durch Zwang regierten Gesellschaft. Interaktionsintentionen bei
anderen adäquat einzuschätzen und darauf mit entsprechender
Gesellschaftsfähigkeit zu reagieren, so Parsons, kennzeichnet
die geistige Gesundheit der Gesellschaftsmitglieder. Sie wird

2
gestört, wenn die Individuen durch autoritär-totalitäre Regimes
zu "kranker" Weltanschauung veranlaßt oder durch individuell­
familiäre Fehlsozialisation geschädigt werden. Sie sind dann
nicht voll im Besitz geistig-gesellschaftlicher Gesundheit,
können allerdings - vor allem in einem nicht-demokratischen
gesellschaftlichen System - in ihrem Verhalten unauffällig
bleiben und sogar Einflußpositionen einnehmen. 1
In einem späteren Text erfaßt Parsons die Gesundheit mit dem
Begriff Teleonymie, • den er von dem Biologen Ernst Mayr über­
nimmt (1978, Mayr 1974). Damit ist die Fähigkeit des Menschen
bezeichnet, mit adversen Gegebenheiten sowohl des körperlichen
Zustandes als auch der Umwelt f ertigzuwerden, so daß ein
Gleichgewicht des Verhältnisses organischer oder gesellschaft­
licher Kräfte für den einzelnen (wieder)hergestellt wird. Er
schreibt:
"Teleonymie...kann definiert werden als Fähigkeit des Organismus,
oder seine Eignung, erfolgreich zielorientiertes Verhalten
zu gestalten...Vor diesem Hintergrund... gebe ich eine tentative
Definition der Gesundheit. Sie kann, in diesem breiteren Sinn,
als teleonomische Fähigkeit des individuellen lebendigen
Systems gelten...Von diesem Standpunkt ist die Krankheit eines
Individuums eine Schädigung seiner/ihrer teleonomischen Fähigkeit
.. .Gesundheit und Krankheit sind, als menschliche Phänomene,
sowohl organisch als auch soziokulturell. Auf der organischen
Ebene wird Gesundheit verstanden als eine hoch generalisierte
grundlegende Fähigkeit, die etwas anderes ist als
Kraft, Beweglichkeit oder Intelligenz. Ähnlich muß man die
Bedeutung der Gesundheit auf der Handlungsebene deutlich unterscheiden
von den relevanten Aspekten der Intelligenz, von
Wissen, von ethischer Integrität und anderen Qualitäten des
Individuums" (1978, 68-69,81). 2
Parsons faßt dabei die Medizin als Ergänzung der teleonomischen
Fähigkeit auf, die er vis medicatrix naturae nennt; die vis
medicatrix - ganz im Sinne der hippokratischen Medizin - muß
die teleonomischen Kräfte des einzelnen stärken, also "im Ein­
klang mit solchen Kräften arbeiten, anstatt willkürlich zu
intervenieren ohne Bezug auf solche Fähigkeiten" (1978:67).
In diesem Sinne dient das Arzt-Patient-System dazu, die Gesund­
heit - möglichst - wiederherzustellen. Die beiden Rollen des
Systems folgen denselben Patterns der Orientierungs-Alter­
nativen - Universalismus, Leistungsorientierung, affektive

3
Neutralität, funktionale Spezifizität und Kollektivitäts­
orientierung -, jeweils in arzt- und in krankenspezifischer
Ausprägung (siehe dazu Gerhardt 1987, 1991). Die Stadienabfolge
des Arzt-Patient-Geschehens folgt grundsätzlich der Phasierung
wie bei psychotherapeutischer Arbeit, nämlich von Permissivität
über Unterstützung und Verweigerung der Reziprozität zu Manipu­
lation der Belohnungen. Letztere Phase ist normalitätsähnlich
bzw. bezeichnet den Zustand, der bei Normalen im gesellschaft­
lichen Alltag vorherrscht: - positive Sanktionen folgen bei
gesellschaftlich angemessenem, negative Sanktionen bei nicht
angemessenem Verhalten (siehe dazu Gerhardt 1989a:34-56). Die
Krankenrolle, so Parsons, wird "im typischen Falle vorüber­
gehend" eingenommen (1951:438). Dies hat zwei Gründe: Erstens
wird nur der Gesunde von seinen Zeitgenossen ernstgenommen, so
daß das, was er/sie sagt oder tut, nicht als Auswirkung einer
Krankheit oder verminderten Zurechnungsfähigkeit, sondern als
Ausdruck fester Vorstellungen oder Bedürfnisse gilt; diese
Würde möchten die Individuen nicht auf Dauer einbüßen. Zweitens
ist auch die Umwelt daran interessiert, einen Menschen nicht
ohne Not dauerhaft von seinen/ihren beruflichen und familiären
Aufgaben zu entbinden und statt dessen zu verschonen und zu
versorgen; diese Bürde möchten sich Angehörige und Betreuer
nicht grundlos aufladen.
Parsons stellt im Social System.heraus, daß Wiedererlangung der
Gesundheit im Regelfall von den kranken Individuen gewollt
wird. Sie sind selbst daran interessiert, den Funktionszustand
gesellschaftlich von anderen ernstgenommener Normalität
(wieder) einzunehmen. Daher bildet Gesundheit den Schlußpunkt
des Krankseins, das vorübergehend für den einzelnen bedeutet,
die Rechte und Pflichten des Krankenstatus zu haben. In einem
Aufsatz der siebziger Jahre erweitert er das Theorem. Er er­
kennt nun, daß Gesundheit - medizinisch betrachtet - approxi­
mativ oder letztlich unerreichbar sein mag, obwohl - gesell­
schaftlich betrachtet - ein Leben geführt wird, das alle Auf­
gaben und Möglichkeiten des normalen Staatsbürgers enthält.
Damit ist angesprochen, daß Gesundheit als gesellschaftlicher
Tatbestand gleichzeitig mit Krankheit als medizinischem Befund
vorhanden sein kann. Der chronisch Kranke - Parsons, ein

4
Diabetiker, wählt sich selbst als Beispielfall - lebt oft über
Jahrzehnte ein Leben als Gesellschaftsmitglied (fast) wie ein
Gesunder; dies - wiewohl mit Einschränkungen -. ist möglich, ob­
wohl eine medizinisch kontrollierte, behandelte Erkrankung vor­
liegt (Parsons 1975). Da die im Alltag zwischen Gesellschafts­
mitgliedern vorherrschende Zuschreibung von Gesundheit sich
danach richtet, daß die Individuen ihre Berufs- und Familien­
rollen befriedigend erfüllen, ist die "Gesundheit" dieser
chronisch Kranken vorhanden als ein Zustand sozialer Teilnahme
an reziproken Beziehungen. Infolgedessen kann - wenn Funktions­
fähigkeit im normalen Berufs- und Familienleben möglich ist -
Gesundheit im gesellschaftlichen Sinn mit organischen Erkran­
kungen einhergehen. In diesem Sinne ist das Postulat gemeint,
daß die vis medicatrix der medizinischen Behandlung im Einklang
mit den Kräften des teleonomischen Könnens sein sollte, so daß
sie die vis medicatrix naturae ergänzt.
Dieser Gesundheitsbegriff unterscheidet sich von Niklas
Luhmanns Darstellung. In "Der medizinische Code" wird Gesund­
heit aus einer Perspektive beschrieben, die sich für die Funk­
tionslogik differenzierter gesellschaftlicher (Sub-)Systeme
unter dem Gesichtspunkt verbalisierbarer Handlungslogiken
interessiert. Die Medizin, so Luhmann, ist ein gesellschaft­
liches (Sub-)System, insofern sie die folgenden zwei Be­
dingungen erfüllt. Erstens hat sie ihren eigenen Arbeits­
bereich, den ihr kein anderes gesellschaftliches System
streitig macht, nämlich die Krankenbehandlung. Zweitens verfügt
sie über einen binären Code, nämlich" eine ihr eigentümliche
Codierung krank-gesund; diese ist für alle Mitglieder der
Gesellschaft und deren Krankheits-Gesundheits-Wahrnehmung und
-sorge verbindlich. Im Rahmen der Medizin - verstanden als
Krankenbehandlung -, so Luhmann, ist der" Positivwert Krankheit
und der Negativwert Gesundheit. Er schreibt dazu erläuternd:
"Der Positivwert vermittelt die Anschlußfähigkeit der Operationen
des Systems, der Negativwert vermittelt die Kontingenzreflexion,
also die Vorstellung, es könnte auch anders
sein...Nur Krankheiten sind für den Arzt instruktiv, nur mit
Krankheiten kann er etwas anfangen. Die Gesundheit gibt nichts
zu tun, sie reflektiert allenfalls das, was fehlt, wenn jemand
krank ist. Entsprechend gibt es viele Krankheiten und nur eine
Gesundheit. Die Krankheitsterminologien wachsen mit der

5
Medizin, und der Begriff der Gesundheit wird zugleich problematisch
und inhaltsleer. Gesunde sind, medizinisch gesehen, nicht
oder nicht mehr krank oder sie leiden an noch unentdeckten
Krankheiten" (1990:186-187).
Luhmann findet diese Codierung "absonderlich" (ibid.) und zur
Begründung vergleicht er die Medizin mit anderen gesellschaft­
lichen Systemen, beispielsweise dem Recht. Während es im
Rechtssystem, so stellt er fest, stets darum gehe, daß man
Recht zu bekommen sucht, den Positivwert, doch nicht etwa Un­
recht, den Negativwert, gehe es im Medizinsystem darum, "daß im
Code der Medizin die Krankheit, die man nicht will, als der
positive Wert fungiert und alle Detaillierung des Wissens und
der Operationen über diesen Wert verläuft" (1990:192), Er führt
aus:
"Das Rechtssystem hat schon seit der Frühmoderne seine Kompetenz
über eine bloße Konfliktregulierung ausgedehnt und riesige
Apparaturen zur Steuerung der rechtlichen Konditionierung des
Verhaltens entwickelt, vor allem Gesetzgebung, aber auch
kautelarjuristische Praktiken aller Art. Insofern ist die
Gesamtgesellschaft auch rechtlich relevant..., und Rechtskonflikte
müssen konsequent als Versagen des Rechtssystems aufgefaßt
werden...Im System der Krankenbehandlung...(bringt der)
Code ganz spezifische Selektionsgesichtspunkte zur Geltung.
..und (ist) mit eigenen Programmen ausgestattet, die
darüber instruieren, ob der Positivwert (zum Beispiel Krankheit)
oder der Negativwert (zum Beispiel Gesundheit) anzunehmen
ist...Besonderheiten...gehen vor allem darauf zurück, daß
Krankheiten an organisch individualisierten Körpern anfallen.
Man kann sie zwar typisieren, Krankheitsbilder entwickeln und
die Krankenbehandlung selbst entsprechend organisieren. Diese
Organisation kann aber (und hier liegt der Fall des Rechtssystems
ganz anders) nicht in die vorbeugende Lebensführungsberatung
übertragen werden" (1990:191-2).
An dieser Stelle sei festgehalten, daß Luhmann die Medizin
nicht nach denselben Gesichtspunkten wie das Recht beurteilt.
Er unterstellt ihr von vornherein eine andere Logik als den
anderen gesellschaftlichen Systemen - also anders als in Wirt­
schaft, Religion, Wissenschaft. Hätte er Medizin genau analog
zum Recht erfaßt, hätte er setzen müssen, daß es in der Medizin
darum geht, Gesundheit (wieder)herzustellen. 3
Diese Ziel­
perspektive hätte dann dem Funktionszweck des Rechts ent­
sprochen, daß jeder Bürger die Möglichkeit haben muß, sein
Recht zu erhalten. Daß das Rechtssystem grundsätzlich auch
darauf ausgelegt ist, die Rechtsfindung nicht zu

6
verunmöglichen, hätte parallel zur Zwecksetzung der Medizin ge­
sehen werden können, daß für jeden Patienten gewährleistet sein
muß, daß - je nach Krankheitslage - Gesundung, Besserung oder
Lebenserhaltung möglich werden.
Luhmanns Setzung ist widersprüchlich. Er unterstellt der pro­
fessionellen Praxis in der Medizin einen Negativwert, der­
jenigen im Recht jedoch einen Positivwert, obwohl- beide Systeme
damit befaßt sind, Abweichungen vom Typischen (Krankheit,
Kriminalität) institutionell zu kontrollieren. In beiden
Systemen, so mag eingeräumt werden, gelingt nicht immer im
Einzelfall, den Zweck zu erreichen. Beim Recht kann dies zwei
Gründe haben. "Herstellung" von Unrecht durch das Rechtssystem
kann daraus entstehen, daß das gesellschaftliche Gesamtsystem
seinerseits ein "Unrechtssystem" ist wie beispielsweise in
totalitären Staaten; andererseits kann Ungerechtigkeit oder Un­
recht auch innerhalb der Rechtsfindung erwachsen, und zwar
daraus, daß Fehler des Verfahrens in der Rechtssprechung vor­
kommen. Entsprechendes gilt für die Medizin: Krankheit kann un-
geheilt bleiben, weil die Interessenlagen des Arztes zu Maß­
nahmen der Patientenbehandlung veranlassen, die klinisch mög­
licherweise durch eine klare Indikation nicht begründet werden
können; andererseits können Fehler der Diagnostik und Therapie
vorkommen, die im Einzelfall eine Besserung oder Heilung er­
schweren oder verunmöglichen. Luhmann zieht daraus den weit­
reichenden Schluß, daß - als bestünde Analogie zum
"Unrechtsstaat" als Forum des Rechtssystems - die Medizin ein
"Krankenbehandlungssystem" sei, dessen Logik in der mutmaßlich
unbeschränkten Konstruktion der Krankheitskategorien liege.
Diese Annahme wird nicht begründet. Man muß aber fragen, ob die
Abweichungen vom Systemzweck Gesundheits(wieder)herstellung bei
der Medizin, die empirisch vorkommen, zu der Denkvoraussetzung
berechtigen, die Handlungslogik der Medizin bezwecke die Ver­
vielfältigung konstruktiv entstehender Krankheitsformen.

Der theoretische Gehalt des Phänomens Gesundheit
7
Parsons setzt voraus, daß Gesundheit - als wiederherzustellende
Reziprozitätsfähigkeit der Gesellschaftsmitglieder für den A l l ­
tag - Zweck der medizinischen Praxis ist; demgegenüber stellt
Luhmann fest, daß Gesundheit in der Medizin nur ein letztlich
irrelevanter Grenz- oder Negativwert ist, während die Krankheit
Positivwert besitzt. Allerdings hält Luhmann für
"alltagssprachlich...absonderlich, wenn Krankheit als positiver
und Gesundheit als negativer Wert bezeichnet werden muß"
(1990:187). Er macht also den Vorbehalt, daß der medizinische
Code, den er analysiert, nicht dem gesunden Menschenverstand
entspricht, d.h. nicht den Interessen der einzelnen Bürger in
der Gesellschaft, sondern denen der institutionell verselb­
ständigten Medizin. Man kann daraus erschließen, daß Luhmann -
wie Parsons - dazu neigt, einen Zustand für angemessener zu
halten, der die "perverse Vertauschung der Werte" (ibid.) ver­
meidet. Vom Odium der Wertvertauschung befreit wäre ein medizi­
nisches Wissen und Handeln infolgedessen, wenn Gesundheit den
Positivwert und Krankheit den Negativwert darstellt.
Die medizinsoziologische Diskussion bemüht sich seit den sieb­
ziger Jahren, diesen Positivwert Gesundheit durch Rückbezug auf
die Gesundheitsdefinition der Weltgesundheitsorganisation zu
konkretisieren. In der Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg, als
nach dem Ende der Kampfhandlungen und des millionenfachen
Leides Hoffnungen auf eine für alle Zukunft friedliche Welt
allgemein waren, postulierte die WHO-Definition, daß Gesundheit
für alle überall in der Welt erreichbar sei. Sie sollte sogar
mehr sein als nur Abwesenheit von Krankheit, sie versprach
vollständiges körperliches, geistiges und gesellschaftliches
Wohlbefinden. Entsprechend lautete die Zielperspektive
folgendermaßen:
"Gesundheit ist ein Zustand völligen körperlichen, seelischen
und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von
Krankheit und Gebrechen."

8
Seit den späten siebziger Jahren wurde diese Definition Grund­
lage großer Programme. Als Auslöser für die expansiven Initia­
tiven wirkte die bisher noch nicht überzeugend begründete Aus­
sage, daß eine wissenschaftliche Revolution in der Medizin im
Gange sei. 4
Gemäß Thomas Kuhns These, daß ein herrschendes
Paradigma jeweils durch ein neues und besseres abgelöst wird
(Kuhn 1962), wird angenommen, das Handlungsmodell der kurativen
werde durch jenes der präventiven Medizin abgelöst. Unter dem
Titel "Lebensweisen und Gesundheit", heißt es dazu in einem
Konferenzbericht des Europäischen Büros der Weltgesund­
heitsorganisation :
"Der Paradigma-Begriff...umschreibt...die Denk- und Wahrnehmungsmuster
einer Wissenschaft. Eine wissenschaftliche Revolution
und damit die Veränderung der Deutungsmuster erfolgt
nicht aufgrund von 'Bestätigungen' oder 'Widerlegungen'
einzelner Aussagen (obwohl sich im Prozeß des Niedergangs eines
Paradigmas immer mehr Phänomene als nicht 'lösbar' erweisen),
sondern aufgrund des Wandels der 'geschichtlichen Perspektive'.
Problemstruktur, Sprache, Regeln und Erfolgskriterien einer
Wissenschaft ändern sich von Grund auf. Viele Kritiker der
Medizin und Gesundheitsversorgung sehen das traditionelle medizinische
Paradigma der Herausforderung durch neue Denkweisen
und Lösungsmodelle ausgesetzt und in einem Ablösungsprozeß
durch eine sozialmedizinisch-ökologische Denkweise begriffen"
(Kickbusch 1983: IX).
Die Soziologie greift diese Initiative auf. Raymond Illsley
(1980) stellt die rhetorische Frage, ob professionelle oder
öffentliche Gesundheit ein angemessenerer Orientierungswert der
Soziologie sei. Er referiert zunächst die empirischen Befunde
über gesellschaftliche Ungleichheit bei Morbidität und Mortali­
tät. Sie zeigen weitgehende Benachteiligung der ärmeren
Schichten der Bevölkerung, und er leitet daraus ab, daß es der
professionellen Medizin, zumal sie gegen diese Ungleichheit
nicht kämpfe, eher um die Wahrung ihrer institutionellen Eigen­
interessen als um das Wohl ihrer (zumal Unterschichts-)
Patienten gehe. Unterschiedliche soziale Erfahrungen, stellt er
dar, kovariieren mit den Unterschieden der Krankheits- und
Sterbewahrscheinlichkeiten; bei den Unterschichten findet die
Forschung, so zählt er auf:
"(1) Defizite des Wachstums und der körperlichen Entwicklung in
Kindheit und Jugendalter, die die Anfälligkeit für Krankheit
während des späteren Lebens erhöhen;

9
(2) stärkere Exposition für lebens- und gesundheitsbedrohliche
Umweltbedingungen und Lebensstile;
(3) ungleiche Inanspruchnahme von Präventivmaßnahmen und der
Gesundheitsversorgung;
(4) ungleichen Zugang .zu den besten Einrichtungen und
Leistungen der medizinischen Versorgung" (1980:85)."
Illsley kommt zu dem Schluß, daß das professionelle Gesund­
heitsdenken der Medizin nicht zu ihrem Auftrag paßt, alle
Patienten optimal zu versorgen. Denn die Unterschiede etwa bei
der Morbidität und Mortalität zwischen Ober- und Unterschichten
belegen ausreichend, so erläutert er, daß die herrschende
Medizin defizitär bleibt. Abhilfe kann - dies steht für ihn
fest - eine Orientierung auf öffentliche Gesundheit leisten,
die für alle Gesellschaftsmitglieder gleichermaßen geplant wird
und erreichbar ist. Entsprechend schlägt er vor, die Soziologie
der Medizin als eine Soziologie der Gesundheit zunächst durch
Forschung zu etablieren. Im Laufe der Zeit sollen aus ihr
brauchbare Konzepte der Gesundheitspolitik abgeleitet werden.
Die schichtspezifischen Unterschiede des Gesundheitszustandes
analysiert auch Richard G. Wilkinson (1986). Seine Unter­
suchungen zeigen, daß ein einziger ökonomischer Parameter,
nämlich das wöchentlich berechnete Bruttoeinkommen, die Unter­
schiede in den Sterbeziffern der sozialen Schichten erklären
kann. So gelingt ihm, den Beweis zu führen - über den soge­
nannten Black-Report hinaus (Townsend und Davidson 1982) -, daß
die Unterschiede der gesundheitlichen Lage zwischen gehobenen
und unteren Schichtgruppen nicht auf eine Vielzahl lebensstil­
spezifischer Einzelvariablen verweisen, sondern auf ein mehr
oder minder eindimensionales Phänomen. Die Differenz der
Sterbewahrscheinlichkeiten zwischen den oberen und unteren
Schichten in Großbritannien, die sich während der Zeit zwischen
1951 und 1971 auf das doppelte verschlechterte (1986:14), be­
zeichnet daher einen einheitlichen Phänomenbereich der gesund­
heitlichen Ungleichheit.
Das Schichtenmodell der sozialen Ungleichheit wird in
Deutschland seit den achtziger Jahren indessen nicht mehr aner­
kannt. Es wird durch ein analytisches Konzept ersetzt, das sub-
gruppenspezifische Lebenslagen in den Vordergrund rückt.

10
Dadurch soll der Individualisierung der Lebensgestaltung in der
entwickelten Wohlstandsgesellschaft entsprochen werden (Hradil
1987, Krause und Schäuble 1988). Im Gesundheitsdiskurs werden
dementsprechend Lebensweisen thematisch, die jeweils bei
verschiedenen sozialen Gruppierungen vorherrschen. Dabei werden
sowohl gesundheitsgefährliche Umwelteinflüsse, die z.B. berufs­
bezogen auftreten, als auch schädliche Verhaltensweisen empi­
risch untersucht.
Die einfache Variante der Lebensweisenforschung betrifft ein­
zelne Gewohnheiten wie Rauchen oder Alkoholkonsum; sie kommen
bekanntlich alltäglich vor und können zugleich Suchtcharakter
haben. Die Verbreitung ungesunder Verhaltensweisen wird er­
mittelt; die Gesundheit ist gewissermaßen via negationis durch
die Abwesenheit gesundheitsbeeinträchtigender Verhaltens­
gewohnheiten festzustellen. Das Soziologische dabei ist, daß
sozialdemographische Merkmale wie Alter, Geschlecht, soziale
Schicht, ethnische Zugehörigkeit etc. dazu dienen, die Unter­
schiede hinsichtlich des Gesundheitszustandes zu erfassen.
Prinzip ist also der homo sociologicus, d.h. der Mensch in
seinen Gesellschafts-/Gruppenzugehörigkeiten. So entsteht ein
Bild unterschiedlicher Risiken für Erkrankungen, das zugleich
die Gegenseite der daraus erschlossenen gruppentypischen
Gesundheit ist. Im Hintergrund steht das Denken der sogenannten
Risikofaktorenmedizin (Abholz et al. 1982).
Das Menschenbild der Risikofaktorenmedizin ist mechanistisch.
Der einzelne wird als Konglomerat aus gesellschaftlichen Wirk­
kräften gesehen, die wie in einem Kräfteparallelogramm vorge­
stellt werden, so daß Verhalten als die Resultante aus den mul­
tiplen Einflüssen erscheint (Mechanic 1970). Beispielsweise
findet die Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie, so Ulrike
Maschewsky-Schneider (1993), "mit . Hilfe einer Cluster-
analyse. ..Gruppen von Frauen, die sich durch eine spezifische
Kombination (von) Risikofaktoren beschreiben lassen"; ent­
sprechend nennt sie die folgenden vier Gruppen, unter denen A
den höchsten und D den niedrigsten Anteil der Ober- und Mittel­
schichtangehörigen und umgekehrt D den höchsten und A den
niedrigsten Anteil der Unterschichtfrauen enthält:

11
"Gruppe A: In dieser Gruppe waren nur sehr wenige Frauen mit
Risikofaktoren. Raucherinnen, Frauen mit Bluthochdruck oder
Übergewicht waren nur zu einem kleinen Anteil vertreten; es gab
keine Frauen mit einer Hypercholesterinämie, also Frauen mit
einem zu hohen Cholesterinspiegel.
In der Gruppe B war ein sehr hoher Anteil von Raucherinnen,
nämlich nahezu 85 Prozent, vertreten.
In der Gruppe C gab es kaum Raucherinnen, dafür aber einen sehr
hohen Anteil von Frauen mit einer Hypercholesterinämie und
einem verhältnismäßig hohen Anteil von übergewichtigen Frauen
mit einem zu hohen Blutdruck.
In der Gruppe D kumulieren sich die Risiken. Hier fanden wir
einen hohen Anteil von Raucherinnen und Frauen mit einer Hypercholesterinämie
vor. Auch waren Frauen mit Bluthochdruck häufig
vertreten" (1993:201).
Zugleich werden die typischen Gesundheitsvorstellungen oder
"Laientheorien" ermittelt, die als Hintergrund des Gesundheits­
und Krankheitsverhaltens gelten. Nach dem Muster homo
sociologicus, also für die sozialen Gruppen und Rollen, sollen
die'' Gesundheitsvorstellungen typischerweise dafür verantwort­
lich sein, welche gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen in
unterschiedlichen Sozial- und Lebenslagen vorherrschen und
welche krankhaften Körperzustände ohne medizinische Versorgung
ertragen werden (d'Houtaud und Field 1984, Calnan 1987). Die
Denkmuster bezüglich Gesundheit und Krankheit sorgen also für
die Motivation und Auslöser des Verhaltens, das mehr oder
minder Risiko für die Gesundheit enthält.
Die komplexe Variante der Lebensweisenforschung geht über
solchermaßen beschreibende Risikobestimmung hinaus. Die Studien
des deutsch-amerikanischen Autorenteams Lüschen/Cockerham/Kunz
(1989) und Mildred Blaxters (1990) sind die bisher fortge­
schrittensten im Themengebiet. Luschen et al. suchen nach
"Lebensstilen, die Gesundheit befördern" (1989:114), und sie
stellen die Hypothese auf, daß zwischen den USA und der Bundes­
republik kein Unterschied bestehe, da in beiden Ländern
Gesundheits-Lebensstile der modernen westlichen Kultur einge­
bürgert sind. Sie verwenden sechs Indizes für Gesundheits-
Lebensstil und eine weitere Variable, um ihre Hypothese zu
testen (Sport, Rauchen, Alkohol, bewußte Ernährung, Bewertung
der äußeren Erscheinung und Entspannung sowie ferner subjektive

12
Gesundheitswahrnehmung). Das Ergebnis ist, daß Ober- und Unter­
schichten unterschiedliche Kombinationen der Parameter auf­
weisen, wobei Sport, Entspannung und bewußte Ernährung eher für
Oberschichten wichtig sind, während Alkohol und Rauchen mehr in
den Unterschichten vorkommen. Für beide Länder gilt, daß besser
Ausgebildete eher dem ersteren, weniger Ausgebildete eher dem
letzteren Vefhaltensmuster zuneigen. Andererseits gilt, daß
"die Deutschen eher Alkohol trinken, gesund essen wollen und
auf Entspannung achten. Die Amerikaner demgegenüber legen mehr
Wert auf ihre äußere Erscheinung und beurteilen ihre Gesundheit
positiver" (1989:124). Das Fazit ist, daß die eher paterna-
listische Gesundheitsversorgung in Deutschland offenbar das
eigenständige Gesundheitsbewußtsein nicht beeinträchtigt, da
Deutsche und Amerikaner gleichermaßen motiviert sind, für ihre
Gesundheit etwas zu tun.
Mildred Blaxters Studie Health and Lifestyles (1990) be­
schäftigt sich mit gesundheitsrelevanten Lebensgewohnheiten bei
einer nationalen Stichprobe in Großbritannien (England, Wales
und Schottland) . Sie erfaßte in zwei Hausbesuchen den von den
Betroffenen geschilderten Lebensstil und physiologische Grund­
daten wie Körpergröße, Gewicht, Blutdruck, Pulsrate, respira­
torische Funktion und ein- und ausgeatmetes Kohlenmonoxyd etc.;
ferner wurde durch einen von den Befragten auszufüllenden Bogen
der psychiatrische Status bestimmt. Die Studie erbrachte u.a.
folgende Ergebnisse:" Gesundheitsrelevante Verhaltensweisen
(z.B. Sport in der Freizeit) variieren auch mit der psychischen
Gesundheit; dabei ist die Umgebung wichtig, also ob der
Arbeitsplatz eine gehobene oder einfache Arbeit, stehende oder
sitzende Tätigkeit, und schließlich im industriellen Krisen­
gebiet mit hoher Arbeitslosigkeit und Luftverschmutzung im
Norden oder im wirtschaftlich prosperierenden Süden mit
besserer Lebensqualität insgesamt ist (im Vergleich unter den
Regionen Großbritanniens). Aber zugleich ist soziale Unter­
stützung gesundheitsrelevant (Familienstand, Familienleben),
wodurch "an sich" risikoreiche Verhaltensformen (beispielsweise
Rauchen) "weniger" schädlich werden, d.h. mit weniger Krank­
heitshäufigkeit korrelieren. Blaxter faßt ihre Ergebnisse
folgendermaßen zusammen:

13
"Bei einigen statistischen Assoziationen...ist offensichtlich,
daß die Beziehung nicht kausal ist. Zum Beispiel kann gutes
Eßverhalten nicht als Ursache größerer Erkrankungshäufigkeit
gesehen werden bei Männern, die Raucher oder Trinker sind, noch
sind die besonders niedrigen Erkrankungsraten der Frauen über
60 Jahren in manuellen Berufen, die ein ähnliches Verhaltensmuster
haben, Ergebnis ihres Rauchens, Trinkens und ihrer Ernährungsgewohnheiten.
Die letztere Gruppe der Frauen in manuellen
Berufen sind untypisch für ihre Altersgruppe und soziale
Schicht: sie haben höhere Einkommen als andere ältere Frauen in
manuellen Berufen. Die nicht-manuellen Männer, die Raucher
und/oder Trinker sind und sich richtig ernähren, stammen zumeist
aus bestimmten Berufen (z.B. Manager eher als freie
Berufe oder Angestellte), aus bestimmten Wohngegenden
(einschließlich Großstädten), und sie haben ein hohes Einkommen:
ihre Gesundheit wurde dargestellt als relativ schlecht
im Vergleich zu anderen Männern in nicht-manuellen Berufen. Mit
anderen Worten: Verhaltensmuster unterscheiden sich zwischen
Gruppen, die sich auch in vielen anderen Hinsichten unterscheiden.
Dies ist vielleicht ein weiterer Beleg dafür, daß
soziale Umstände, Berufe und 'Lebensstile' in einem breiteren
Sinne als einfach durch Messung von Rauchen, Alkoholgenuß,
Eßverhalten und Bewegungssport ein größeres Gewicht haben als
diese beschränkte Definition des gesunden Verhaltens"
(1990:231-232).
Die bisherigen Forschungen zum Lebensweisen-Gesundheits-
Zusammenhang - so kann man zusammenfassen - wählen zwei metho­
dische Zugänge. Erstens wird nach Abwesenheit von Krankheit
und/oder nach Verhaltensweisen gefragt, die relative Risiken
verkörpern, und die ein Tun oder Unterlassen darstellen. Ferner
werden die Handlungen ermittelt, die bereits als gesundheits­
fördernd bekannt sind (z.B. Sport, Entspannung) oder die Ein­
stellungen dazu; meistens werden Handlungen und Einstellungen
durch Befragung der Betroffenen ermittelt, also als subjektive
Wahrnehmung oder Selbsteinschätzung. Derartige Einstellungen
und Verhaltensweisen - als Cluster, genannt "Lebensstil" -
definieren eine typische Chance des Nichterkrankens. Sie kann
vergleichend betrachtet werden, und zwar als Lebensstilchance
des tatsächlichen Erkrankens bzw. Nichterkrankens an einer
bestimmten Krankheit oder als Wahrscheinlichkeit der Ver-
schonung hinsichtlich Krankheiten überhaupt. Operational ist
die typische Chance des Nichterkrankens - für Gruppenkategorien
wie Alter, Geschlecht, etc., sowie auch Nationalität - infolge­
dessen die eine Seite der Gesundheit.

14
Der zweite empirische Zugang zur Gesundheitsthematik ist sub­
jektive Befindlichkeit.' Das Meinen oder Bewußtsein des ein­
zelnen hinsichtlich dessen, wie krank er oder sie ist oder
nicht ist, wird mit Gesundheit gleichgesetzt. Derartige subjek­
tive Einschätzungen stehen neben objektiven Messungen zu Krank­
heitsrisiko bzw. Krankheitsinzidenz oder -prävalenz. Wenn be­
stimmt wird, wie die gesundheitliche Lage einer Bevölkerung
ist, stehen die statistischen Daten zur Krankheits- und Risiko­
verbreitung neben den Krankheits- und Gesundheitskonzepten der
Individuen; letztere werden insbesondere herangezogen, weil man
davon ausgeht, daß die Vorstellungen sich in Gesundheits- und
auch Krankheitsverhalten niederschlagen. Subjektive Befind­
lichkeit bzw. subjektive Angaben zum Gesundheitsbefinden und -
zustand gelten als ebenso aussagekräftig wie die objektiven
bzw. klinisch ermittelten Gesundheitswerte. 5
Darin meldet sich
der Anspruch der Soziologie zu Wort, den Bewertungen der
Patienten mindestens ebensoviel zu trauen wie den professionel­
len Urteilen der Mediziner. Blaxter zeigt auf, daß aus beidem -
dem subjektiven und dem objektiven Tatbestand - ein komplexer
Begriff der Gesundheit gebildet werden kann, der sich zur
Unterscheidung zwischen Typen der Lebenslage-Lebensweise
eignet.
Der komplexe Begriff, so argumentiert Thomas Abel (1991), ver­
weist auf das Phänomen. Lebensweise - mit Bezug auf Gesundheit
- ist kein additiv gegebener Sachverhalt aus nebeneinander­
stehenden Verhaltensformen, sondern ein ganzheitlicher Zu­
sammenhang. Um dem Phänomen analytisch näherzukommen, so Abel,
"müssen empirische Untersuchungen über das bloße Messen von
einzelnen Gesundheitsverhaltensweisen und -einstellungen hin­
ausgehen und zeigen, daß diese Merkmale untereinander verbunden
sind" (1991:901). Dies könne beispielsweise mit Bezug auf Über­
legungen Max Webers erläutert werden, wobei allerdings Origi­
naltexte anstatt der zuweilen verkürzenden und gelegentlich
verzerrenden sekundäranalytischen Darstellungen herangezogen
werden sollten (z.B. Lüdtke 1989).

15
Insbesondere geht es um den theoretischen Gehalt des Lebens­
weisenthemas im Zusammenhang der Handlungstheorie. Webers Hand­
lungstheorie fragt bekanntlich nach den Typen .verstehbarer - im
besten Fall rationaler - Handlungsmuster in interaktionalen
Reziprozitätszusammenhängen, die zugleich intentional und
reflexiv sind (Girndt 1967). Es genügt nicht, beschreibend dis­
parate Lebensweisenzusammenhänge wie soziale Milieus zu er­
fassen. Der Lebensstil oder die Lebensweise ist nicht vor­
wiegend ein kollektiver Wirkmechanismus, der das Tun oder
Leiden des einzelnen gestaltet oder prägt. Vielmehr geht es um
Rationalität als Komponente vernünftigen verstehbaren sozialen
Handelns. Damit wird Webers Konstrukt der Lebensführunq thema­
tisch. Lebensführung bedeutet religiös bzw. weltanschaulich be­
gründeten Stil alltäglicher wirtschaftlicher, privater etc.
Lebensgestaltung im Sinne umfassender Ideen oder Ideale (Weber
1904, 1920; Schluchter 1981). Zugleich enthält die Lebens­
führung ein Moment der aktiven Mitwirkung des einzelnen am Ver­
lauf und den Einzelhandlungen seines oder ihres biographischen
LebensZusammenhangs, wie Cockerham et al. betonen. Sie
schreiben dazu:
"Der Webersche Begriff der Lebensführung f der individuelle
Wahlmöglichkeiten erfaßt, bleibt nicht gänzlich jenseits substantieller
Werte. Vielmehr...wird...durch die Weber-Literatur
(...) die Assoziation zwischen 'Verantwortungsethik' und
Lebensführung erkannt. Wie Mommmsen (...) darstellt, veranlaßt
solche Ethik das Individuum, die möglichen Konsequenzen seiner
oder ihrer Handlungen mit einem Blick auf optimal mögliche
Realisierung der idealen Werte 'abzuwägen'. Wenn daher gute
Gesundheit ein hochbewerteter Zielzustand für ein Individuum
ist, wird das Verhalten der Person (Lebensführung) von einem
ethischen Zusammenhang geleitet, der die Wahlentscheidungen beeinflußt,
die der Verwirklichung dieses Zweckes dienen. Daher
sind Lebensstile (gesundheitliche und andere) kein Zufallsverhalten,
denen die strukturellen Verankerungen fehlen, sondern
sind typischerweise bewußte (formale) Wahlentscheidungen, die
durch Lebenschancen beeinflußt werden" (1993:12).
Andererseits steht fest, daß gesundheitliche Praktiken nicht
zum Repertoire der Tätigkeiten gehören, die von befragten
Familien dargestellt werden, wenn sie ihren Tagesablauf im
Interview in Einzelheiten schildern. Michael Calnan und Simon
Williams (1991) untersuchen vergleichend den Lebensstil bei
sozioökonomisch privilegierten und benachteiligten Familien.
Mit qualitativen Interviews prüfen sie, ob und als wie wichtig

16
Gesundheitsprobleme erwähnt werden. Sie finden, daß gesund­
heitsrelevante Seiten des Lebensstils überwiegend nicht bzw.
allenfalls vor allem bei denen zur Sprache kommen, die nicht
gesund sind. Bei Nichtkranken werden beispielsweise statt
dessen Zigaretten vielfach als "Belohnung" erwähnt, Arbeit gilt
auch als Bewegung und Ersatz für Sport, "ungesunde" Nahrungs­
mittel gehören zu den Genüssen, die die Familie sich gewohn­
heitsmäßig gönnt etc. Sie fassen zusammen:
"Unsere Interpretation ist, daß Gesundheit für die meisten
Menschen keine Priorität im Ablauf des täglichen Lebens hat und
nur auftaucht, wenn gesundheitliche 'Probleme'' entstehen.. .Dies
stützt die Argumente von...Autoren wie Dingwall (1976), der
darlegte, daß Gesundheit im Alltag selbstverständlich hingenommen
wird und nur zur Sprache kommt, wenn Krankheit erfahren
wird. Es stützt auch die breiteren ethnomethodologischen
(Garfinkel 1967) und phänomenologischen (Schütz 1932/1967) Perspektiven
auf die Organisation des Alltagslebens, die die
zentrale Wichtigkeit der selbstverständlichen und unausgesprochenen
Wissensbestände zeigen, die infragegestellt werden,
wenn - um Gerhardt (1989a) zu zitieren - "Störungen überhandnehmen"
(1991:526).
Der Alltag der nichtkranken Bevölkerung, so dokumentieren
Calnan und Williams, enthält wenig Handlungen der Gesundheits­
sorge. Statt dessen haben die Familien ihren eigenen, auf
Bedürfnisbefriedigung, Selbstbelohnung und gemeinsamen Res­
sourcengenuß gerichteten Umgang mit den üblicherweise gesund­
heitsbedeutsamen Tätigkeiten (Rauchen, Arbeiten, Essen etc) .
Deren Gesundheitsaspekt bleibt unbeachtet bzw. wird durch
andere Relevanzgesichtspunkte ersetzt. Mit anderen Worten: Bei
Nichtkranken, die ihren Tagesablauf in Einzelheiten be­
schreiben, wird Gesundheitsrelevantes nur in nicht-gesundheits-
bezogenen Zusammenhängen erwähnt, weil der Relevanzgesichts­
punkt Gesundheit bei ihnen - denn sie sind nicht' krank - keine
Rolle spielt. Das Phänomen Gesundheit fällt dabei durch
Nichtthematisierung auf. Wenn oder weil Gesundheit bei den
Betroffenen vorhanden ist, wird sie im Interview nicht erwähnt.
Gesundheit als Phänomen des Lebens im Alltag ist nicht thema­
tisch, insofern sie vorhanden ist und daher fraglos vor­
ausgesetzt werden kann.

17
Die Phänomenqualität des Fraglos-Gegebenseins ist durch Alfred
Schütz in der Soziologie bekannt. Er weist nach, daß Alltag
gesellschaftlich bedeutet, daß Lebensstrukturen verwirklicht
werden, die den Beteiligten fraglos gegeben sind. Die Orientie­
rungen des Alltags werden als derart selbstverständlich ange­
sehen, daß ihr Vorhandensein reflexiv nicht bewußt wird.
Interaktiv konstituieren fraglos gegebene Lebensbezüge den
sinnhaften Aufbau der sozialen Welt (Schütz 1932).
Dieser umfaßt zwei Vorgänge, die in bezug auf das Phänomen
Gesundheit wichtig sind. Schütz bezeichnet sie als die atten-
tionale Modifikation und als die Synthesis der Rekocmition.
Mit "attentionaler Modifikation" meint er die Konkretisierung
allgemeiner Vorstellungen eines Du in einer umweltlichen
(interaktionalen) Beziehung, wenn zwei Menschen tatsächlich
miteinander kommunizieren. Er schreibt über die "attention ä la
vie durch das jeweiligen Aufeinanderbezogensein":
"Dann erfahren aber alle meine und auch alle deine Zuwendungen
zum je eigenen Erleben und den je eigenen Erfahrungen aus der
umweltlichen Situation bestimmte attentionale Modifikationen.
Diese spezifische attentionale Modifikation, in welcher jeder
der Partner einer umweltlichen Beziehung dem Anderen zugekehrt
ist, wird von besonderer Wichtigkeit für die umweltliche
Wirkensbeziehung. In jeder Wirkensbeziehung setzt der Handelnde
bei seinem Partner eine Anzahl echter Weil- oder Um-zu-Motive
fraglos als konstant gegeben voraus und das aufgrund seiner Erfahrung
vom Verhalten dieses besonderen Du, auf welches zu er
handelt, und vom Verhalten eines Du überhaupt. An diesen fraglos
als gegeben vorausgesetzten konstanten Motiven orientiert
er zunächst sein Verhalten, gleichgültig ob diese supponierten
Motive tatsächlich motivierende Sinnzusammenhänge im Bewußtseinsablauf
des Partners sind" (1932:191). 6
Die eigentümliche Sozialität des Handelns besteht also nicht
darin, daß die Individuen die tatsächlichen Gegebenheiten bei
ihrem Gegenüber realistisch wahrnehmen. Vielmehr setzen sie
Motive oder Zustände als gegeben voraus, die empirisch mög­
licherweise anders sind oder sich anders im Bewußtsein der
Betroffenen darstellen. Zugleich verändert die interaktioneile
Beziehung aktuell - zumindest ansatzweise - die fraglos voraus­
gesetzten Vorstellungen über ein konkretes Du oder über das Du
allgemein.

18
Bei "Synthesis der Rekognition" spricht Schütz von Vorgängen,
die nicht die einzelnen der unmittelbaren Umwelt betreffen,
sondern die Menschen bzw. Personengruppen der weiteren Sozial­
welt. Die dem einzelnen persönlich möglicherweise nicht oder
nur oberflächlich bekannten Interaktionspartner kommunizieren
mit dem Handelnden entsprechend der Typik der mitweltlichen
Vorgänge: "Das Wesen der mitweltlichen Situation besteht darin,'
daß ein alter ego mir zwar nicht in Leibhaftigkeit, also in
räumlicher und zeitlicher Unmittelbarkeit, gegeben ist, daß ich
aber dennoch von seiner Koexistenz mit mir, von dem gleich­
zeitigen Ablauf seiner Bewußtseinserlebnisse mit den meinen
weiß. Dieses Wissen ist immer ein mittelbares, niemals habe ich
das alter ego in der Mitwelt als ein Selbst gegeben"
(1932:202). Die Konstitution der Mitwelt im Bewußtsein bringt
zwei Idealitäten hervor, die Schütz als jene des "Immer Wieder"
und des "Und So Weiter" beschreibt. 7
folgendermaßen:
Erstere charakterisiert er
"Weil (die fremden Erlebnisse, von denen ich mitweltliche Erfahrung
habe) losgelöst von dem subjektiven Sinnzusammenhang,
in dem sie sich konstituierten, beträchtet werden, weisen sie
die Idealität des 'Immer Wieder' auf. Sie werden als typische
fremde Bewußtseinsinhalte erfaßt, und sind als solche prinzipiell
homogen und iterierbar. Die Einheit des mitweltlichen
alter ego konstituiert sich somit ursprünglich nicht in seinem
Dauerablauf (...), sondern allein in einer Synthesis meiner
Deutungsakte von ihm in der Einheit meines Dauerablaufes. Diese
Synthesis ist eine Synthesis der Rekognition..." (1932:206).
Die Idealität des "Immer Wieder", so zeigen die aus Schütz'
Nachlaß herausgegebenen Strukturen der Lebenswelt (Schütz und
Luckmann 1979), verbindet sich mit der Idealität des "Und So
Weiter". Beide umschreiben "das fraglos Gegebene und das Pro­
blematische" - ersteres mittels der Idealitäten den Alltag be­
stimmend und letzteres als das, was tendentiell Alltags­
störungen bedeutet. Gerade mit Hilfe der Idealitäten werden
allerdings alltägliche Problemsituationen geglättet und solange
"hinweginterpretiert", bis die Störwirkungen offensichtlich
werden oder überhandnehmen. Die Idealitäten wirken also im
Rahmen der Synthesis der Rekognition stabilisierend auf das
Leben im normalen Alltag, so daß dieser trotz vielfältiger Pro­
blemlagen sich immer wieder beim fraglos Gegebenen einpendelt.
Das Eigentümliche dabei ist, so Hans-Georg Soeffner, daß das

19
Wissen, das die normalen Alltagsbezüge ermöglicht, keiner be­
sonderen Rechtfertigungserwartung unterliegt. Das heißt, das im
Alltag fraglos Gegebene wird von den Handelnden angenommen,
ohne daß geprüft wird, ob es "stimmt"; aber zugleich wird ange­
nommen, daß es jederzeit nachprüfbar wäre. Dadurch entsteht
subjektiv die Überzeugung, daß das fraglos Gegebene zugleich
das Richtige ist und daß derjenige auch rational handelt, der
sich am fraglos Gegebenen orientiert. Soeffner schreibt:
"Die Routinisierung des Alltagswissens und Alltagshandelns beruht
auf der Inexplizitheit, auf der Prämisse, daß nicht alles
gesagt oder gefragt werden muß. Man setzt tacit knowledge voraus,
das heißt, daß man etwas weiß, ohne daß man sagen muß oder
sagen könnte, was man weiß: Alltagswissen ist inexplizit, weil
es in einer Welt der Selbstverständlichkeiten untergebracht
ist. Diese Welt der Selbstverständlichkeiten funktioniert paradoxerweise
nur auf der Basis der Unterstellung, alles sei ausdrückbar,
falls die Forderung danach gestellt werde" (1989:19).
Das Phänomen Gesundheit hat zwei Eigenschaften, die zu Schütz'
Theorem der sozialen Tatbestände des Alltags passen. Erstens
ist Gesundheit ganzheitlich als Zustand gegeben; zweitens wird
sie fraglos hingenommen und folgt den Idealitäten des "Immer
iWieder" und "Und So Weiter". Mit anderen Worten: Gesundheit hat
"man, solange man an sie nicht denkt. Im Alltag handeln die
Akteure - als Gesunde -, ohne sich zu jedem Zeitpunkt bewußt zu
halten, daß sie gesund sind und andere, mit denen sie umgehen,
ebenfalls dafür halten. Sie halten sich auch nicht beständig
bewußt, daß sie es bleiben wollen und daß sie anderen nichts
antun möchten, das diesen verunmöglicht, es bleiben zu können.
Natürlich setzen sie dieselbe Orientierung bei anderen fraglos
voraus, so daß Reziprozität der Perspektiven besteht. Die
theoretische Gestalt der Gesundheit bedeutet für die Medizin­
soziologie, daß sie folgendes vergegenwärtigen sollte:
"Handlungs- und gesellschaftstheoretisch bedeutet die Selbstverständlichkeit,
daß Gesundheit im Alltag vorausgesetzt wird,
daß man nur Krankheit explizit wahrnimmt. Man hat Gesundheit,
so kann man sagen, immer dann, wenn ihr Fehlen nicht auffällt
oder andere Alltagspraktiken nicht stört. Sie t r i t t erst ins
Aufmerksamkeitsfeld, wenn sie brüchig wird oder in Krankheit
umgeschlagen ist. Dann wird retrospektiv ein Zustand des
Gewesenen als Gesundheit thematisch, der aber wiederherzustellen
ist oder möglichst sein sollte. Soziologisch hat
Gesundheit eine ähnliche Konstitution wie Raum und Zeit: man

20
erfaßt sie metrisch nach kulturellen Konventionen, alltagspraktisch
ist sie ganzheitlich gegeben" (Gerhardt 1993b:84).
Die Eigenschaft, ganzheitlich gegeben zu sein und fraglos im
Alltag vorausgesetzt zu werden, hat die Gesundheit mit anderen
Phänomenen gemeinsam. Beispielsweise sind im Alltag die
"Kollektivgüter" Luft oder Wasser, Rechtssicherheit oder ehe­
liches Sich-Verstehen fraglos gegeben. Damit ist gesagt, daß
erst ihre Beschaffenheit beim Zustand des Nicht-mehr-Vor-
herrschens, d.h. zum Beispiel bei verunreinigter Luft oder ver­
schmutztem Wasser, fehlender Rechtssicherheit oder verlorenem
ehelichen Einvernehmen dazu veranlaßt, überhaupt das Gut als
ein - nunmehr per Verlustzustand - reales Phänomen wahrzu­
nehmen. Das Gut wird thematisch via neaationis. nämlich indem
sein Fehlen oder Verschwinden darauf aufmerksam macht, daß es
einmal vorhanden war und überhaupt nicht fehlen sollte. Gesund­
heit, so kann man soziologisch folgern, wird als Wert der Hand­
lungsorientierung erst virulent, wenn sie nicht mehr vorhanden
bzw. nicht mehr fraglos gegeben ist.
Dieser Gesundheitsbegriff, dessen Wirklichkeitsverständnis
soziologisch im Einklang mit den handlungstheoretischen Konzep­
tionen Max Webers und Alfred Schütz' steht, legt nahe, die
soziologischen Überlegungen zu Public Health, das als neue
Gesundheitswissenschaft gilt, zu überdenken. Dies wiederum regt
an, die Frage nach der Funktion der Medizin aus soziologischer
Perspektive noch einmal zu stellen.
Public Health als Gesundheitswissenschaft
Die jüngere Medizinsoziologie, die "Gesundheit für alle im Jahr
2 000" bejaht, sucht nach einer Neudefinition der Aufgaben der
Medizin. Die neue Richtung, in die das Gesundheits-Krankheits-
Denken drängt, heißt Public Health. Seit dem Ende der achtziger
Jahre werden an deutschen Universitäten Ausbildungsprogramme in
Epidemiologie, Gesundheitswissenschaften und Bevölkerungs­
medizin eingerichtet, um den neu definierten Bedarf nach Public
Health durch Wissensvermittlung und Expertenqualifizierung zu
befriedigen. 8

21
Die "New Public Health"-Initiativen, die von der Weltgesund­
heitsorganisation mitgetragen werden, machen sich zur Aufgabe,
in fünf Bereichen der Gesundheitsförderung zu wirken. Verbesse­
rungen in diesen Bereichen sollen eine gesunde Lebensgestaltung
ermöglichen, ohne daß die Medizin als Vermittler der Gesundheit
auftritt. In der- "Ottowa-Charta für Gesundheitsförderung" der
WHO werden folgende genannt:
(1) Schaffung gesundheitsfördernder Lebens- und Arbeitswelten;
(2) Befähigung der Individuen zu gesundheitsförderndem Handeln;
(3) Stützung gesundheitsbezogener Bemühungen auf Gemeindeebene;
(4) Reorientierung der Gesundheitsdienste, mit besonderer
Berücksichtigung der Bedürfnisse der chronisch Kranken und
Pflegebedürftigen; und
(5) Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik.
Als Problembereiche für Public-Health-Maßnahmen, die durch Er­
forschung der Hintergründe und Auslösefaktoren gesellschaftlich
mitbedingter Krankheitstatbestände abzuklären sind, gelten bei­
spielsweise: HIV-Infektion und AIDS, Medikamenten- und Drogen­
abusus, Alzheimer-Erkrankung, Schwangerschaften Minderjähriger,
Unfälle, Rauchen und hoher Blutdruck (WHO 198 6). Sie bezeichnen
Themen, die sowohl in der soziologisch orientierten Ursachen­
forschung angegangen werden (sollen) als auch darauf hinweisen,
daß geeignete Interventionsprogramme zur Verminderung der
Erkrankungsinzidenz oder des Problemverhaltens beitragen
(können). Dahinter steht auch ein praktisch-politisches Inter­
esse, insofern die entsprechenden Gesundheitserziehungspro-
gramme, die sich aus den Forschungen rechtfertigen (sollen),
ihrerseits durch Public-Health-Stellen und -Teams durchgeführt
und evaluiert werden. Das Gesundheits-Krankheits-Konzept, das
in diesem Sinne den Arbeitsbereich der Gesundheitswissen­
schaften definiert, wird bei Dietrich Milles und Rainer Müller
in allgemeinen Formulierungen umschrieben; insgesamt kann man
daran sehen, daß die public-health-bezogenen Überlegungen
bisher zunächst eine Absichtserklärung bekunden, über
Bestehendes hinauszugehen:

22
"'Public Health' umfaßt mehr als der alte Begriff 'Öffentliche
Gesundheitspflege'...Auch der Begriff 'Gesuhdheitswissenschaften'
müßte ausgedeutet werden, damit die...Bereiche und
Verflechtungen einer 'Public-Health-Forschung' erfaßt sind. Das
zu bearbeitende Forschungsfeld reicht von der' deskriptiven und
analytischen Epidemiologie über Forschungen zu Institutionen
der Gesundheitssicherung, zur Gesundheitsökonomie, zur integrierten
sozialen Psycho-Somatik, zur Gesundheitserziehung bis
hin zu Forschungen über staatliche Maßnahmen der Gesundheitsförderung
und Prävention" (1991:7-8).
In einem Überblick über die Kernfächer und Organisation der
Studiengänge "Public Health" in den USA und Großbritannien
betonen Friedrich Wilhelm Schwartz und Bernhard Badura, wie
bedeutsam die Epidemiologie ist. Durch ein Programmprojekt der
Robert-Bosch-Stiftung konnten Erfahrungen aus dem Ausland aus­
gewertet werden, so daß die Aufbaustudiengänge in Deutschland,
die vielerorts entstehen, in die richtigen Bahnen gelenkt
werden können. Vor diesem Hintergrund nennen Schwartz und
Badura drei Kernfächer der Public-Health-Ausbildung: Epidemio­
logie, Gesundheitsförderung sowie Gesundheitspolitik und -Ver­
waltung.
Die Epidemiologie erkennen sie als "'Schlüsseltechnologie', um
hypothesengenerierende (deskriptive) oder hypothesengeleitete
(analytische) Ursachenforschung in hochkomplexen, nur gering­
gradig im Sinne von stringenten Ursache-Wirkungsketten durch­
schauten oder durchschaubaren Anwendungsgebieten durchzuführen,
in denen sich wegen der gewollten Offenheit der Beobachtungs­
situation ('Feldforschung') oder aus praktischen oder aus
normativ-ethischen Gründen (Auswirkung auf zum Teil sehr große,
vordergründig gesunde Bevölkerungsgruppen) streng kontrollierte
experimentelle Studiendesigns verbieten oder allenfalls
näherungsweise verwirklichen lassen" (Schwartz und Badura
1991:16-17). Immerhin kann die Epidemiologie auf eine über
fünfzigjährige Anerkennung in der Medizin und beeindruckende
Ergebnisse in der Forschung verweisen. Im Zusammenhang der
Public-Health-Studiengänge stellt sie sich in den Dienst der
Gesundheits(vor)sorge vor dem Hintergrund der breitgefächerten
Forschungsleistungen (Morris 1957).

23
Mit Blick auf diese Forschung charakterisiert Robert Anderson
die Maxime, der die Public-Health-Praxis folgt, anhand der
Kurzformel, die Tuula Vaskilampi für das Nordkarelien-Projekt
(Finnland) findet, nämlich: "Was gesund ist, ist gut, was unge­
sund ist, ist schlecht" (Vaskilampi 1981:193, cit. Anderson
1988:30). Die Ergebnisse der großen epidemiologischen Risiko­
studien, die im Public-Health-Denken weiterentwickelt werden,
passen in diesen Rahmen. Die Framingham-Studie, durchgeführt in
einem Suburb Bostons, erbrachte nach zwölfjähriger Auswertung
bezüglich Herz-Kreislauf-Funktionsfähigkeit (als Gegenpol der
Mortalität aufgrund von Herz-Kreislauf-Leiden), daß folgende
Risikofaktoren einen prädiktiven Wert haben: - erhöhte Blut-
cholesterinwerte, Rauchen, Anormalitäten des Elektro­
kardiogramms und hoher Blutdruck (Dawber et al. 1963). Die
Tecumseh-Studie, durchgeführt in einer Kleinstadt Michigans,
ermittelte für die Diagnosen Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkran­
kungen, Gicht und rheumatische Arthritis, daß sowohl medizi­
nische als auch soziale Risikofaktoren wirken. Erstere sind
Rauchen, Bluthochdruck, Serumcholesterin und Harnsäurespiegel
des Blutes; letztere sind Alter, Geschlecht und Familienstatus
(Fox et al. 1970:290f.). Durchschlagendes Ergebnis hinsichtlich
einer einzelnen Verhaltensweise ist der in den frühen fünfziger
Jahren gesicherte Befund, daß Rauchen wesentlich zur Entstehung
des Lungenkarzinoms beiträgt (Doli und Hill 1952). Viel­
beachtetes Ergebnis hinsichtlich eines Gesamt-Lebenszuschnitts
ist der gegen Ende der siebziger Jahre ermittelte Befund der
Alameda-County-Studie, daß Vereinsamte - auch wenn sie am
öffentlichen Leben noch teilnehmen, beispielsweise als Publikum
bei Vortragsveranstaltungen - in erhöhter Gefahr sind, im
nächsten Jahrzehnt zu versterben (Berkman und Syme 1979) .
Die Gesundheitsförderung, die sich aus Überlegungen recht­
fertigt, die aus solchen Forschungen abgeleitet werden, umfaßt
vor allem Präventionsprogramme. Ziel ist, über die
"Krankheitsverhütung (disease prevention) im herkömmlichen
Sinne" hinauszugehen und statt dessen "Gesundheitsförderung
(health promotion), wie sie etwa von der WHO gefordert und an­
gestrebt wird" zu leisten (Schwartz und Badura 1991:18). Dabei
wird an das 1984 erstellte Programmpapier der WHO "Concepts and

24
Principles of Health Promotion" angeknüpft. Es schlägt vor,
eine eigene Ausbildung in gemeindebezogener Gesundheitssorge
einzurichten, die sich vorwiegend auf Gesundheitserziehung zur
Prävention der oft beschworenen Massenerkrankungen des modernen
Lebens festlegt (z.B. Bluthochdruck). David McQueen (1991)
macht deutlich, daß dabei zwei sich stützende Zielperspektiven
verfolgt werden: Einerseits soll die Forschung dazu dienen, den
Leistungsbereich zu finden, in dem die praktische
Gesundheitsförderung am effektivsten tätig werden kann;
andererseits sollen praktische Programme der "New Public
Health" dazu beitragen, den Leistungsbereich gemeindebezogener
Gesundheitssorge abzustecken, so daß die Forschung imstande
ist, dort die Erklärungsmodelle zu ermitteln, die dem Öffent­
lichkeitscharakter der gesundheitspolitisch relevanten Lebens­
bereiche entsprechen. Er überlegt, daß "die Sorge um die
Public-Health-Praxis in der Gemeinde als eine Art 'Rückgabe der
Gesundheitssorge' an die Menschen in der Gemeinde gesehen
werden kann", und er meint dazu: "Eine zentrale Frage ist, wie
das Bewußtsein der 'neuen' Public Health in die Struktur einer
Institution eingebaut werden kann; in welcher Weise wird dieses
Bewußtsein durch Forschung, Lehre und Praxis entwickelt"
(1991:162) .
Der dritte Bereich ist Gesundheitspolitik und -Verwaltung.
Selbst über die USA, in denen eine Ausbildung zum Doktor der
Öffentlichkeitsmedizin (D.P.H.) möglich ist, klagen Schwartz
und Badura, wobei sie für Deutschland Programme empfehlen, in
denen Ökonomie, Recht und Verwaltungswissenschaft enthalten
sind: "Es scheint an den Schools of Public Health unbe­
strittener Konsens zu sein, daß das gegenwärtige Ausbildungs­
angebot auf keinen Fall diesen Anforderungen entspricht und daß
darüber hinaus in naher Zukunft wachsender Bedarf an einem ent­
sprechenden Angebot besteht" (1991:29). Alf Trojan und Helmuth
Hildebrandt stellen für das WHO-Programm "Gesündere Städte"
fest, daß zwar einige Anstöße bezüglich kommunaler Gesundheits­
politik entstanden. Aber mit Blick auf das Beispiel der Groß­
stadt Hamburg bemängeln sie, welche Schwierigkeiten einer Ver­
lagerung der Gesundheitsförderung auf die politische Ebene ent­
gegenstehen:

25
"Selbst wenn man anerkennt, daß die Einrichtung von Nichtraucherzonen
und gesünderes Kantinenessen strukturelle Maßnahmen
sind, lassen sie sich doch schwerlich als eigentliche
Verhältnisprävention betrachten, wie es z.B. Eingriffe in die
Verkehrspolitik und die Verringerung von Umweltbelastungen in
der Arbeits- und Lebenswelt wären" (1991:111).
Der Grund derart verengter Programmdefinition liegt, so Trojan
und Hildebrandt, in den Köpfen derer, die in den politischen
Entscheidungsgremien arbeiten und dort Vorstellungen ent­
wickeln, die dann praktisch umgesetzt werden; diese Amtsträger
und Experten könnten sich zwar Verhaltens-, doch nicht Verhält­
nisprävention vorstellen, so daß sie zwar Individuair isiko
bemerken und auch dessen Bekämpfung veranlassen, aber anderer­
seits das eventuell viel gravierendere Umweltrisiko
"übersehen". Daraus leiten Trojan und Hildebrandt ab, daß
Gesundheitsämter bzw. Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD) viel
umfassender als bisher in die politisch aufgelegten Programme
der Gesundheitsförderung einbezogen werden müßten. Die bis­
herige "ungeklärte Rolle" des ÖGD, so stellen sie fest, habe
beispielsweise zur Effektivitätsminderung des "Gesündere-
Städte"-Programms der WHO beigetragen: "Der verständliche
Wunsch, jegliche Bürokratie zu vermeiden, darf u.E. nicht zu
der Fehleinschätzung führen, daß ein solches anspruchsvolles
Projekt auf Struktur und gekonntes Management verzichten
könnte" (1991:115).
Epidemiologie, Gesundheitsförderung sowie Gesundheitspolitik
und -Verwaltung - die drei Bereiche der "neuen Public-Health"-
Konzeption - sind also unterschiedlich gut in der Forschung und
in der Praxis verankert. Während die Epidemiologie bereits auf
eine Entwicklung über ca. fünfzig Jahre zurückblicken kann,
gibt es Gesundheitsförderung mittels Gesundheitserziehungspro-
grammen in der Bundesrepublik Deutschland erst seit etwa zwei
Jahrzehnten (z.B. durch die Bundeszentrale für gesundheitliche
Aufklärung). Die Gesundheitspolitik und -Verwaltung erscheint
allen Vertretern der Gesundheitswissenschaften, die sie an den
Zielen der "neuen Public-Health"-Bewegung messen, defizient.
Einerseits, so wird beklagt, fehlen Entscheidungs- und Hand­
lungsbefugnisse für die Stellen und Gremien, die für die
öffentliche Gesundheit zuständig sind. Andererseits mangelt es

26
auf Landes- und Bundesebene, so wird gerügt, an Instanzen, die
im Sinne öffentlichkeitsbezogener Gesundheitssicherung dafür
verantwortlich sind, daß risikoträchtige Umwelten konsequent
flächendeckend ermittelt und zu Nutzen der allgemeinen
Schadensverminderung umgestaltet werden.
Vor diesem Hintergrund stellt sich noch einmal die Frage, was
das Gesundheitskonzept der "neuen Public-Health"-Debatte ist
bzw. wie es sich soziologisch zuordnet. Das besondere am "neuen
Public-Health"-Gesündheitsbegriff, so David Armstrong, ist, daß
er nicht mehr gegen den Krankheitsbegriff abgegrenzt ist.
Sondern zwischen Gesundheit und Krankheit besteht ein Konti-
nuum, so daß die Individuen - außer in Extremgruppen der Bevöl­
kerung - stets beides haben. Er schreibt dazu:
"Der Traum der neuen Medizin hat die Beziehung zwischen Gesundheit
und Krankheit reformiert. Nun sind sie nicht mehr polare
Gegensätze in einer binären Klassifikation, sie sind unausweichlich
innerhalb eines Kontinuums der Gesundheit miteinander
verwoben. Auf der einen Seite ist die Gesundheit in der Krankheit
enthalten; die Behinderten, die chronisch Kranken, die
Sterbenden und die Erkrankten können ihre Gesundheit durch angemessenes
Gesundheitsverhalten, fähigkeitsstärkende Reaktionen
und erfolgreiches Coping fördern. Gleichermaßen ist der Keim
der Krankheit jetzt in der Gesundheit enthalten. Gesundheit ist
ein zeitlich befristeter Verlaufszustand geworden, der die
Anfänge der Krankheit enthält, denen jedoch durch präventives
Handeln, Gesundheitsförderung und gesunde Lebensweise entgegengewirkt
werden kann" (1988:18).
Das Menschenbild, das dabei zugrundeliegt, ist an der Psycho­
logie beziehungsweise derjenigen Soziologietradition orien­
tiert, die den einzelnen im Schnittpunkt der Faktoren sieht,
die auf sein oder ihr Leben gestaltend kausal einwirken. Dabei
gilt der einzelne - im Sinne Emile Dürkheims These des Dualis­
mus Soziales-Individuelles - als soziale Persönlichkeit. Das
heißt, wichtig sind Unterschiede in den Bevölkerungen ent­
sprechend Geschlecht, Alter, sozialer Schicht, ethnischer Her­
kunft, kultureller Zugehörigkeit, Religion, Beruf, usw. Mit
anderen Worten: Das zugrundeliegende Menschenbild entspricht
dem homo socioloaicus; die Individuen werden vornehmlich als
Träger ihrer Statusrollen, zuweilen vermittelt durch Positions­
rollen, wichtig (z.B. hinsichtlich Streß im Beruf, etwa bei
Arbeitern oder Müttern). Für jede Rolle ist ein Gefährdungsgrad

27
als Erkrankungsrisiko bzw. eine Gesundheitschance - als
Nichterkrankungswahrscheinlichkeit - feststellbar. Biomathe­
matische Auswertung der offiziellen oder forschungsgenerierter
Morbiditäts- und Mortalitätsdaten ermittelt das relative Risiko
bei bestimmten Rollen bezüglich bestimmmter Erkrankungen etc.
Die bevölkerungsmedizinischen Aussagen über Risiko sehen den
einzelnen auf drei Ebenen der gesellschaftlichen Zusammenhänge;
dort wird er oder sie als homo sociologicus untersucht. Erstens
gibt es - auf niedrigster Abstraktionsebene - das Risikover­
halten. Es betrifft nachweislich erkrankungsfordernde
Verhaltensweisen, grundsätzlich jeglicher Art, vornehmlich
Rauchen, Alkoholabusus, Medikamentenabusus, sexuelle Praktiken
und ähnliches mehr. Zweitens werden Personen identifiziert, die
ein angebbar hohes Risiko - etwa hinsichtlich Herz-Kreislauf-
Erkrankungen - haben; sie werden als Angehörige sogenannter
Risikocrruppen wichtig, d.h. als Menschen aus Bevölkerungskate-
gorien mit statistisch überdurchschnittlich hoher Gesundheits­
gefährdung oder Erkrankungswahrscheinlichkeit. Drittens können
Risikostrukturen festgestellt werden, die auf der Ebene gesell-
; schaftlicher Großgebilde (z.B. Länder, Regionen) durch ver-
gleichsweise hohe gesundheitliche Gefährdungslagen auffallen.
Die Menschen, die auf den drei Ebenen des Verhaltens, der
Personeigenschaften (Gruppenzugehörigkeit, demographischen
Merkmalen) und der Gesamtumwelt (Lebenslage, gesellschaftlichem
Gesamtzusammenhang) jeweils eine gewisse Risikosituation ver­
körpern, kommen dabei nicht als Individuen ins Blickfeld. Im
Sinne Dürkheims, der zwischen der sozialen (Kollektiv-) und der
individuellen Persönlichkeit des einzelnen in den modernen
Gesellschaften unterscheidet, sind die Menschen in den Gesund­
heitswissenschaften als soziale Persönlichkeit (Sozialperson)
thematisch.

Zwei Auffassungen der Medizin
28
Die Public-Health-Medizin vertritt eine nicht-klinische Vari­
ante des Krankheits-Gesundheits-Denkens. Entsprechend den Vor­
annahmen der schließenden Statistik sieht sie den Einzelfall
als beliebig bzw. nicht aussagekräftig an. Dies entspricht der
Vorgabe, daß die Forschungsergebnisse für Bevölkerungen gelten,
also Kollektive, wobei von dort aus auf Individuen rückge­
schlossert wird. Mervyn Süsser (1973) sieht das Spezifikum der
Epidemiologie darin, daß sie sich am ökologischen Modell der
Lebenszusammenhänge orientiert. Dies begründet er mit dem - im
Sinne der klassisch-griechischen Tradition genuinen - hippokra-
tischen Prinzip, daß die Umgebung für die Entstehung und Hei­
lung von Krankheiten bedeutsam ist. Vor diesem Hintergrund, so
Süsser, sind die heute verwendeten Modelle des Verhältnisses
von Träger und Immunität und des spezifischen Agens der Krank­
heitsverursachung Fortentwicklungen des hippokratischen Ge­
dankens .
Die Logik der multivariaten Verursachung, so Süsser, erlaubt
auch, komplexe Zusammenhänge der Krankheitsentstehung epidemio­
logisch zu erfassen. Aber man muß stets bedenken, welche
Faktoren individuell und welche kollektiv bedeutsam sind. Da
sie diese Unterscheidung nicht treffen, so Süsser, erliegen
viele empirische Studien dem ökologischen Fehlschluß, d.h. der
Benutzung individuell erhobener Merkmale zur Beweisführung auf
Bevölkerungsebene oder umgekehrt kollektiver Merkmale auf Indi-
vidualebene. Letzteres geschieht beispielsweise bei der Be­
nutzung von Daten, die an der Gesamtheit beobachtbar sind - wie
etwa Luftverschmutzung oder Arbeitszeitregelung -, zur
Beweisführung auf der Ebene einzelner Bewohner oder
Erwerbstätiger. Verwechslungen bezüglich der Organisationsebene
von Daten bezeichnet Süsser als aggregativen und als
atomistischen Fehlschluß. Für den letzteren gibt er folgendes
Beispiel: Bluthochdruck ist häufiger bei Schwarzen als bei
Weißen in den USA, und es steht fest, daß bei Bluthochdruck oft
koronare Herzkrankheit entsteht; aber daraus kann nicht
gefolgert werden, daß koronare Herzkrankheit bei Schwarzen
häufiger als bei Weißen wäre - was empirisch falsch ist. Denn

1
:
29
erstere Daten gelten kollektiv, letztere individuell. "In
diesem Fall", so Süsser, "liegt die Disparität zwischen der
Individual- und der Aggregationskorrelation darin, welcher Grad
der Variation der abhängigen Variablen durch die unabhängige
Variable erklärt wird" (1973:60).
Derartige methodische Feinfühligkeit fehlt vielfach im bis­
herigen deutschen und wohl auch amerikanischen Public-Health-
Denken. Man wertet Daten auf der Individualebene als Ausdruck
der parzellierten Lebensumstände gesamtgesellschaftlicher Um­
welten oder der Teilhabe an gemeinschaftlichen Kollektividenti­
täten. Damit wird zwar das Problem gelöst, wie die in der offi­
ziellen Statistik üblichen häufigkeitsstatistischen Angaben
dazu dienen können, mittels schließender Statistik zu um­
fassenden bevölkerungsmedizinischen Aussagen zu gelangen. Aber
das Feld der Anwendbarkeit der Befunde im Einzelfall wird durch
einen methodologisch ungedeckten Sprung besetzt. Es steht bis­
her nicht fest, ob die Vorgänge am Einzelleben erschöpfend
durch die Gleichsetzung mit gleichartigen Merkmalsträgern
beschrieben werden. Im Gegenteil: Man muß annehmen, daß wesent-
liehe Aspekte der Lebenswelt der Menschen ausgeblendet bleiben,
wenn die interpretierbaren Befunde nur jene Seiten der indivi­
duellen Existenz betreffen, die als Widerspiegelung kollektiver
Zustände oder Bedingungskontexte gelten können. 9
Dies leitet zur Frage des Medizinbildes über, das im Public-
Health-Denken liegt. Es ist nicht das am Einzelfall der je­
weiligen Erkrankung orientierte klinische Denken. Sondern an
typischen Erkrankungsformen und -folgen ausgerichtete, durch
Kosten-Nutzen-Kalkulation als Grundlage von Evaluationspro­
grammen ausgewiesene diagnostisch-therapeutische oder - besser
noch - präventive Maßnahmen werden zur Krankheitsbekämpfung
favorisiert. Die traditionelle Standesmedizin wird demgegenüber
eher mit Mißtrauen betrachtet.
Somit steht nun das Wesen des medizinischen Geschehens selbst
zur Debatte. Was ist das Wesen der Medizin? Alvan Feinsteins
medizinphilosophische Analyse des klinischen Handelns stellt
klar, daß dabei praktische Vernunft am Werk ist. Im Einzelfall

3 0
jeder Symptomkonstellation, die ' grundsätzlich einmalig ist,
aber unter Typizitätsgesichtspunkten einem Krankheitsbild mit
hypothetischer Genese und Prognose zugeordnet wird, so
Feinstein, begleitet in jeder Situation wiederholtes seriales
klinisches Entscheiden den Vorgang der Diagnose und die auf
Wiederherstellung des Patienten bedachte Therapie. Dabei dienen
epidemiologische und andere Forschungsdaten als Material, auf
das sich die Entscheidung des Klinikers jeweils stützt. Die
doppelte Individualität der klinischen Entscheidung - als
Handeln am einzelnen und als prinzipiell einmaliges, i r ­
reversibles situationales Tun - bleibt entscheidend. Feinstein
schreibt über den Arzt, der im Einzelfall handelt:
"Indem er die bestehenden Symptome und Zeichen identifiziert
und indem er ihren Abweichungscharakter und ihre Dauer klassifiziert,
stellt der Kliniker eine Liste der signifikanten
Befunde zusammen, denen er seine vordringliche diagnostische
und therapeutische Aufmerksamkeit widmet. Wenn er diese vorläufigen
Bewertungen geleistet hat, ist er nun soweit, die
hauptsächliche klinische Entscheidungsfindung vorzunehmen. Sein
erster wichtiger Entscheidungsakt ist, die diagnostische Zuordnung
der dauerhaften Befunde zu bestimmen. Jeder Befund muß
berücksichtigt werden und muß eine Diagnose erhalten, so daß
der Befund einer bestimmten Erkrankung oder Kombination krankhafter
Vorgänge zugerechnet wird...Nun kann die therapeutische
Handlungsfindung (reasoning) beginnen" (1967:136).
Klinisch-wissenschaftliche Praxis - nur sie genügt dem
patientenbezogenen Orientierungsanspruch der Medizin - be­
deutet, daß die Einmaligkeit des einzelnen Falls in der Nach­
prüfbarkeit des Tuns aufgehoben ist; dabei ist jede Arzt-
Patienten-Beziehung ein gesonderter Fall, den der Arzt ver­
antwortet. "Wenn Wissenschaft von dimensionaler Messung ab­
hinge", so Feinstein, "könnte ein Kliniker niemals Wissen­
schaftler sein; er könnte nie mit der Schwierigkeit fertig­
werden, daß er keine dimensionalen Ausdrücke für die vielen
verschiedenartigen Phänomene am Krankenbett finden kann"
(1967:61).' Der Ausweg, so Feinstein, ist Standardisierung des
klinischen Handelns. Sie soll sich der Wissensbestände be­
dienen, die im Arzt-Patient-Geschehen konkret gebraucht werden.
Insbesondere das Krankheitsgeschehen als Verlauf muß beachtet
werden, wobei Genese und Prognose in der Krankengeschichte je­
weils im Einzelfall zusammenfließen. Zielpunkt der Überlegungen
Feinsteins ist eine Standardisierung des klinischen Handelns,

31
weil nur sie allzu breitstreuende Vielfalt und Relativität be­
grenzt und zudem unablässige Verständigung zwischen Ärzten vor­
aussetzt. Immer wieder sollen die Wege und. Zwecke, die die
ärztliche Arbeit in einem gegebenen Rahmen hat, miteinander ab­
geglichen werden. Der Stand der medizinischen Wissenschaft ins­
gesamt soll dabei auf die Versorgungslage an einem Ort und in
einer Zeitperiode bezogen werden. Diese Offenheit für den Fort­
schritt, der jeweils orts- und zeitgebunden neue Entwicklungen
bringt, ermöglicht stets für die Zukunft noch wirksamere Ab-
gleichung der Vorgehensweisen.
Hier berührt sich Feinsteins Aufriß der klinischen Entscheidung
mit Wolfgang Wielands Erkenntnis, daß die Wissenschaftlichkeit
der klinischen Medizin in ihrem Praxischarakter liegt (Wieland
1975). Jenseits der Natur- und der Geistes- und Sozialwissen­
schaften findet Wieland eine dritte Gruppe Wissenschaften, die
zum Beispiel das Recht und die Medizin prägen. Bei diesen
Praxiswissenschaften hat der singulare Akt der situations­
gemäßen Entscheidung - in der Medizin ist es die Diagnose -
wissenschaftlichen Wert. Wieland verweist darauf, daß "Medizin
als praktische Wissenschaft" bedeutet:
"Wenn praktische Wissenschaften primär nicht so sehr Erkenntnisse
über das Handeln, sondern das Handeln selbst zum Ziel
haben, so darf dies doch kein blindes Handeln sein. Es muß ein
Handeln sein, das sich stets an Grundsätzen orientiert und das
sich stets selbst muß darstellen, begründen und rechtfertigen
können. Die praktischen Wissenschaften haben zu diesem Zweck
besondere Kategorien und Hilfsmittel entwickelt. In der Medizin
gehört die Diagnose zu diesen Hilfsmitteln. Ihre Leistung besteht,
unter diesen allgemeineren Gesichtspunkten betrachtet,
vor allem darin, die Verbindung zwischen dem individuellen Fall
und jenen allgemeinen Gesichtspunkten herzustellen, aus denen
das Handeln gerechtfertigt werden kann" (1976:89).
Ähnlich argumentiert Fritz Hartmann, der die klinische Aufgabe
vor allem hinsichtlich chronischer Erkrankungen betrachtet. In
Patient. Arzt und Medizin (1984) stellt er klar, daß ärztliche
Anthropologie voraussetzt, nicht-epidemiologisch zu denken, er
betont:
"...daß es eine allgemeine, für jede Person, jede geschichtliche
Zeit und jede soziale Lage gültige Aussage nicht geben
kann. Es handelt sich um Handlungsbegriffe. In jedem Einzelfall
wird nach Übereinstimmung zwischen Krankem, Arzt und Gemein-

32
schaft gesucht. In der Regel vermittelt der Arzt zwischen
Einzelnem, Gemeinschaft und Wissenschaft, die auch ein Teil von
Gemeinschaft ist" (1984:15).
Diese Bestimmung der Medizin paßt mit den Vorstellungen des
Public-Health-Ansatzes nicht zusammen. Zwei Diskrepanzen seien
hervorgehoben. Erstens steht für die klinische • Praxis im
Mittelpunkt, daß der Einzelfall das Maß allen diagnostisch­
therapeutischen Handelns ist. Demgegenüber sieht die Bevölke­
rungsmedizin den Einzelfall methodisch als irrelevante Größe
der biomathematisch exakten Messung und theoretisch als
Konstrukt aus allgemeinen Sozialmerkmalen wie Geschlecht,
Alter, Beruf usw. Mit anderen Worten: Während die klinische
Praxis am Patienten das einmalige oder allenfalls typische
diagnostisch-therapeutische Verlaufsgeschehen sieht, sieht die
Bevölkerungsmedizin an ihm den homo sociologicus mit erwart­
baren Erkrankungswahrscheinlichkeiten und berechenbaren Gesund­
heitschancen. Zweitens ist die klinische Medizin darauf ange­
wiesen, per Kasuistik zu beobachten; sie löst dabei am Einzel­
fall das Problem, welche Symptomatik bei welchem Krankheitsbild
durch welche biochemischen oder pathophysiologischen Mecha­
nismen plausibel wird; erst darauf aufbauend und stets in Ver­
bindung zur klinischen Variabilität der Verursachungsvorgänge
führt die vergleichende Forschung einen systematischen Beweis
über ätiologische Zusammenhänge. Demgegenüber ist die Bevölke­
rungsmedizin kasuistisch blind und muß es sein; ihr Erklärungs­
feld liegt bei den sozialen Gebilden, deren Risikostruktur und
-Verteilung sie durch Forschung klärt und durch politisch­
praktische Maßnahmenprogramme verbessern hilft.
Medizin und Gesundheit
Die Frage, die beim Vergleich der beiden Medizinformen einen
Schritt weiterführt, richtet sich darauf, ob beide gleicher­
maßen adäquat sind. Adäquat bezüglich was? Als Kriterium für
Adäquanz verwende ich die Phänomenqualität der Gesundheit, die
oben näher beschrieben wurde. Die Frage lautet dementsprechend:
Ist die Bevölkerungsmedizin genauso wie die klinische Medizin
fähig, der Alltagsgegebenheit der Gesundheit gerechtzuwerden?

33
Oder - so kann die Gegenfrage lauten - ist die Bevölkerungs­
medizin besser oder schlechter als die klinische Medizin ge­
eignet, der Gesundheit als einem Alltagsphänomen einen Verwirk­
lichungsspielraum zu gewährleisten?
Gesundheit als Alltagsphänomen bedeutet, daß man solange frag­
los voraussetzt, daß man sie hat, als nicht durch Schmerzen
oder merkliche Funktionseinschränkungen der Punkt erreicht
wird, wo man feststellt, daß sie möglicherweise gefährdet oder
bereits verloren ist. Das heißt, als alltägliche Gegebenheit
bringt die Gesundheit mit sich, keine dauernden Schutz- oder
Stützhandlungen zu erfordern, die sie erhalten.
Historisch war die Sozialmedizin, der es um Beeinflussung der
Gesundheit der Gesamtbevölkerung durch betriebliche, kommunale
und landesweite Programme geht, höchst erfolgreich. Die
Cholerabekämpfung gelang durch Kanalisation und Abwässerklär-
wefke, die Pestausrottung durch Müllentsorgung, die Tuberku­
losebekämpfung durch Einrichtung öffentlicher Parks, Verbesse­
rung der Licht-Luftverhältnisse der privaten Wohnungen, Schul­
speisung etc. - um nur einige Leistungen der Infrastruktur und
Lebensgestaltung mittels öffentlicher Gesundheitspflege zu
nennen. Im Rahmen der umweltmedizinisch begründeten Public-
Health-Medizin des 19. Jahrhunderts gelangen Verbesserungen des
allgemeinen Gesundheitszustandes der Bevölkerung, und sie
wurden in den folgenden Jahrzehnten durch Reihenuntersuchungen
ganzer Bevölkerungsgruppen (in Schulen, Betrieben etc.) laufend
1 0
kontrolliert (Labisch 1992).
Parallel veränderte sich zudem der Bereich Hygiene. Das in der
zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts gewonnene Wissen über die
Bedeutung der Mikroben für Infektionen inspirierte die erfolg­
reiche Aufklärung der Bevölkerung darüber, daß Körperhygiene
Gesundheitsschutz gewährleistet. Die Medizin orientierte - nach
jahrelanger Skepsis - ihre modernen Regeln der Sterilität im
klinischen Arbeitsbereich an den Vorgaben mikrobentheoretisch
begründeter Hygiene.

34
George Rosen (1958) argumentiert, daß die Öffentlichkeits­
medizin, deren große Erfolge im späten neunzehnten Jahrhundert
unbestreitbar waren, für ihre Verdienste wenig Lob erhielt.
Statt dessen erntete die neue naturwissenschaftlich begründete
Labormedizin einen Teil der Lorbeeren, die der Public-Health-
Medizin zugestanden hätten. Die Öffentlichkeitsmedizin, so
stellt er dar, legte das Paradigma der Miasma-Verursachung von
Erkrankungen zugrunde - daher war logisch und richtig, bei­
spielsweise öffentliche Parks, Kanalisation etc. als krank-
heitsverhindernde Einrichtungen zu begreifen und zu finan­
zieren. Die segensreiche Wirkung der seit den vierziger Jahren
des vorigen Jahrhunderts durchgesetzten Public-Health-Maßnahmen
wurde allerdings erst nach 1880 fühlbar, und dann gerade in
jenen Jahrzehnten, als das neue Erklärungsparadigma der Mikro­
organismen rasant bekannt wurde. Das neue Denken baute auf der
Arbeit der Forschung auf, die das Miasma-Modell
weiterentwickelt und schließlich überwunden hatte, schreibt
Rosen, und zugleich verbuchte es die dankbare Bewunderung der
Allgemeinheit für die Verbesserung der Gesundheitslage allein
für sich, obwohl diese auch die Erfolge der öffentlichen
Maßnahmen spiegelte, die mit dem Miasma-Modell begründet worden
waren. Die naturwissenschaftlich begründete Lehre heimste
damals die Anerkennung ein, die teilweise auch der nunmehr
obsoleten Miasma-Medizin und den Public-Health-Programmen
gebührt hätte.
Die Erfolgshoffnungen sozialmedizinisch begründeter Programme
in der zweiten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts können sich
indessen nicht mehr auf dieselben Kriterien wie im 19. Jahr­
hundert stützen. Die vorrangigen Mortalitätsursachen liegen
heute bei chronischen Erkrankungen; deren Ätiologie ist oft un­
klar oder läßt mehrere Erklärungsmodelle zu. Die Genese
chronischer Krankheiten, etwa des Krebses oder der Herz-
Kreislauf -Leiden, ist nur bedingt - und zudem vorwiegend zu­
folge epidemiologischer Befunde anstatt auch durch klinische
Forschung - auf die bekannten. Risikoverhaltensweisen und
Risikolebensstile zurückzuführen. Diese sollen durch die
Gesundheitserziehung nunmehr beeinflußt werden, aber es steht
nicht fest, ob die wissenschaftliche Grundlage dafür überzeugt.

35
Die Assoziation zwischen Krankheitsvermeidung und Verhaltens­
änderung in der heutigen Public-Health-Medizin ist nicht in
derselben Weise naheliegend wie die Verzahnung zwischen der
Epidemienbekämpfung und der öffentlichen Gesundheitspflege im
19. Jahrhundert.
Die Frage ist, ob die Bevölkerungsmedizin in ähnlicher Weise
wie die klinische Praxis mit der Phänomenqualität der Gesund­
heit zurechtkommt. Die klinische Medizin, so behauptet Luhmann
bezüglich "medizinischem Code", interessiert sich zunächst
überhaupt nicht für Gesundheit, im Gegenteil, sondern nur für
Krankheitszustände und -tatbestände. Die Gesundheit ist ihr
kein Thema: er nennt sie den Negativwert des ärztlich-medizi­
nischen Denkens und Handelns.
Gegen Luhmann ist allerdings klarzustellen, daß Gesundung stets
das Ziel des klinischen Handelns ist. Grundsätzlich wird die
Wiederherstellung der Gesundheit bzw. eines gesund­
heitsäquivalenten Funktionszustandes angestrebt, in Grenzfällen
Erhaltung des Lebens als des nächstmöglich gesundheitsoffenen
Zustandes. Vor diesem Hintergrund ist die klinische Medizin
nicht interessiert am einzelnen, solange er oder sie gesund
ist. Beziehungsweise: Solange der einzelne sich gesund findet
und daher voraussetzt, daß er oder sie nichts "hat", also keine
Erkrankung besteht, ist auch kein Kontakt mit der Institution
Medizin zu erwarten. Die klinische Medizin läßt somit die
Phänomenqualität der Gesundheit unberührt. Weil und insofern
sie sich für den einzelnen nur interessiert, der krank ist oder
sich krank fühlt, bleibt die Klinik - als allgemeines ärzt­
liches Tätigkeitsfeld - unverbunden zur Gesundheit als A l l ­
tagsphänomen. Ärztliches Tun und fraglos vorausgesetzter
Funktionszustand Gesundheit im gesellschaftlichen Alltag
ergänzen einander, laufen parallel, überschneiden sich jedoch
kaum. In diesem Sinne kann die Frage der Beziehung zwischen
professioneller Medizin und Gesundheit folgendermaßen beant­
wortet werden:
"Was hat die Gesundheit mit der Medizin zu tun?... Erstens kann
man sagen, Gesundheit hat mit Medizin sehr viel zu tun, solange
die Medizin sich darauf richtet, Krankheiten, an denen Menschen
leiden, soweit zu lindern oder zu heilen, daß ein optimal

36
gesunder oder gesundheitsähnlicher Zustand (wieder-)hergestellt
wird. Der hippokratische Eid, dem jeder Arzt sich verpflichtet,
faßt in diesem Sinne Gesundheit als das Wesen der Medizin auf.
Zweitens kann man sagen, Gesundheit sollte mit der Medizin
nichts zu tun haben, solange man sie - die Gesundheit - 'hat'"
(Gerhardt 1993c:44).
Demgegenüber ist die Gesundheit in der Bevölkerungs- oder
Public-Health-Medizin auch bei nicht vorhandener Erkrankung
Thema der Gesundheitserziehung. Diese bemüht sich, den Indivi­
duen bei ihren Alltagsverrichtungen des Essens oder Trinkens,
der Arbeits- oder der Freizeitgestaltung, ganz zu schweigen von
Schlaf oder Sexualität, nahezulegen, den Gesichtspunkt zu be­
rücksichtigen, Gesundes bewußt zu tun und Ungesundes möglichst
zu unterlassen. Ein Ziel der Gesundheitswissenschaften ist, die
Gesundheitserziehung sicherzustellen; deren unwillkürliche
Begleiterscheinung ist wiederum, daß das Alltagsphänomen
Gesundheit in Frage gestellt wird. Die Public-Health-Medizin
versucht, beim einzelnen an die Stelle irrationaler Verhaltens­
routinen eine bewußte und auch rationale Gestaltung seines
Lebens im Dienste der Gesundheit zu setzen; dabei wendet sie
sich gerade gegen jene selbstverständliche Nichtthematisierung
des Gesundheitszustandes, der im Alltag allererst bedeutet, daß
man Gesundheit "hat".
Die Hintergründe der Medikalisierung der Gesellschaft
Irving Zola hat Anfang der siebziger Jahre auf die Gefahr hin­
gewiesen, daß Medikalisierung der Gesellschaft droht. Er ver­
weist auf die Verengung der Spielräume des Individuellen bei
immer breiterer Ausweitung der Definitionsspielräume für
gesundheitsrelevantes und daher durch bewußte Lebensführung zu
kontrollierendes Verhalten. Insgesamt will er vor der Gefahr
warnen, daß versicher'ungsrechtlich oder politisch Konsequenzen
aus gesundheitsschädigendem Verhalten angedroht oder gezogen
werden, was dazu führen könnte, daß "im Namen von Gesundheit
und Krankheit" dem einzelnen Freiheitsspielräume der
Selbstverwirklichung entzogen oder zerstört werden (Zola 1972,
1975) .

37
Christian von Ferber identifiziert die Gefahren der Medikali-
sierung mit der Entwicklung der modernen professionalisierten
Medizin, die erst durch die sozialpolitischen Sicherungs­
leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung voll ausgebaut
wurde. Er erläutert: "Arztzentrierte und naturwissenschaftlich­
technische Medizin und sozialstaatliche Finanzierung und Orga­
nisation des Gesundheitswesens bedingen und verstärken einander
in vielfältiger Weise" (1989:633), und er meint damit "im
wesentlichen das Entstehen einer Dienstleistungswirtschaft
'Gesundheitswesen' und die damit verbundene Berufsfeldsicherung
für die Ärzte" (ibid) . Letztlich, so folgert er, sei die Medi-
kalisierung der Gesellschaft die Folgeerscheinung der Ver­
wissenschaftlichung der modernen Medizin:
"Der fortschreitenden Zweckrationalität, der Verwissenschaftlichung,
Technisierung und Bürokratisierung verdanken schließlich
auch die Systeme sozialer Sicherheit ihre Existenz. Dieser
zivilisatorische Prozeß verbindet Medikalisierung und sozialstaatliche
Gesundheitspolitik" (636).
Der professionellen Machtfülle setzt er als Alternative ent­
gegen: Naturheilkunde, "Wiederbelebung und Reorganisation der
kommunalen Gesundheits- und Sozialpolitik" (641) und insbe­
sondere die "Selbsthilfebewegung: Sie verfolgt eine doppelte
Strategie: einmal die Wieder- und Neubelebung der Laienkultur
in der Heilkunde...; auf der anderen Seite werden neue Chancen
der Partizipation erschlossen" (642). Daß darin ein
"kulturelles und politisches Gleichgewicht zur Medikalisierung"
wirksam werden könne, setze allerdings voraus, daß die Reform­
bestrebungen zur Stärkung der Laienkultur "das überkommene
Bündnis von Medikalisierung und sozialpolitischer Gesundheits­
politik lockern und z.T. lösen werden" (ibid.). Von Ferber
führt die Medikalisierung der Gesellschaft auf die Verwissen­
schaftlichung und Arztzentrierung der Medizin zurück, deren
Privilegien durch den Sozialstaat verfestigt wurden. Zum Beleg
verweist er auf die "sozialen Funktionen einer biomechanischen
Medizin", insbesondere dabei die ärztliche Begutachtung der
Arbeitsunfähigkeit sowie der Erwerbs- und Berufsunfähigkeit und
weiterhin die Aufgaben bei der Feststellung von Rehabili­
tationsaussichten und/oder Behinderung. Diese Funktionen sieht
er als "Spitze des Eisbergs einer Medizin im Dienste der

38
besseren Anpassung der Menschen an gesellschaftliche Anforde­
rungen", wobei für deren Hilfeangebot beispielhaft seien:
Schmerz- und Beruhigungsmittel, Mittel zur. Familienplanung,
Aknemittel, kosmetische Chirurgie usw. (639).
Treffen sich derartige Überlegungen mit Luhmanns Setzungen der
"absonderlichen" Negativ-Positiv-Spanne des "medizinischen
Code"? Bei erstem Hinsehen scheint es, daß Luhmann, der bei der
Medizin ungelenkte Ausdifferenzierung von Krankheitskonstruk­
tionen sieht, dasselbe sagt wie von Ferber, der die pro­
fessionelle Autonomie der Medizin kritisiert. Von Ferber will
die durch den Sozialstaat gestärkte Machtfülle der Ärzteschaft
anprangern. Aber Luhmann richtet seine Analyse auf einen
anderen Punkt. Ihm geht es um die Fokussierung der klinischen
Medizin auf aktuelle Krankheiten, worin er eine rationale Stra­
tegie der Reaktion auf die unzweifelhafte Unsicherheit aller
Zukunft erkennt:
"Die Verlagerung des Schwerpunkts von Infektionskrankheiten auf
Zivilisationskrankheiten, also auf Krankheiten, die auf schwer
zu kontrollierende Weise als Resultat der Lebensführung auftreten,
erweitert den Relevanzbereich des Systems auf die
gesamte Lebensführung...[So] verlagert sich über die zunehmende
Bedeutung der Zivilisationskrankheiten die Ansprechbarkeit,
fast müßte man sagen: die Reizbarkeit und die Resonanzfähigkeit
des Systems der Krankenbehandlung in einer Weise, die wissensmäßige,
kommunikationspraktische, organisatorische und nicht
zuletzt finanzielle Folgen nach sich zieht. Und typisch ist die
Konsequenz, daß die Aktivitäten des Systems zu spät einsetzen.
Das hat gute rationale Gründe, wenn man die Ungewißheit der Zukunft
bedenkt. Bei einer rationalen Einstellung zu Risiken ist
es oft richtiger, den Schadenseintritt abzuwarten, als viel in
(wahrscheinlich unnötige) Vorbeugung zu investieren. Ja, in dem
Maße als ein System Schäden verkraften und ausgleichen kann,
wird es rationaler, auf diese Fähigkeit zu setzen, statt zu
versuchen,
X 1
192) .
alles Denkbare zu verhindern" (Luhmann 1990:191-
Verhinderung alles Denkbaren - auf diesen Begriff kann man die
Initiativen des "neuen Public Health" bringen. Bereits im Vor­
feld ihrer Entstehung sollen (tendentielle oder tatsächliche)
Massenerkrankungen - so beispielsweise anerkanntermaßen Herz-
Kreis lauf -Leiden oder neuerdings Hautkrebs - durch Prävention
abgefangen werden, wobei Maßnahmen der öffentlichen Gesund­
heitsförderung eingesetzt werden. Diese Maßnahmen umfassen
Interventionsprogramme, die die Individuen mit mehr oder minder

39
sanftem Zwang dazu veranlassen sollen, bei den Alltagsverrich­
tungen des Essens, Trinkens, Sich-Bewegens, Liebens, Schlafens
etc. jeweils das Gesunde zu tun und das Ungesunde zu lassen -
analog der erwähnten Maxime der Nordkarelienstudie "Was gesund
ist, ist gut, was ungesund ist, ist schlecht". *
Wer bestimmt nun, so muß man weiter fragen, was gesund und
daher gut und was ungesund und daher schlecht ist? Die wissen­
schaftliche Begründung der gesundheitspolitischen Interven­
tionsprogrammatik im "neuen Public Health" wird in denselben
epidemiologischen Großstudien gesucht, deren "Moral" durch die
Maxime der Nordkarelienstudie plastisch verdeutlicht wird. In
den Studien und auch in der aus ihnen begründeten Interven­
tionspolitik steckt offen oder implizit eine weltanschauliche
Vordefinition dessen, was als gesund bzw. gesundheitsfördernd
gelten soll.
In einem geschichtlichen Aufriß der Konzeptionen des Public
Health in Deutschland verweist Gunnar Stollberg darauf, daß
dabei eine weltanschauliche Komponente vielfach nicht wahrge­
nommen wird; daher bleibe die Public-Health-Debatte meist blind
gegen die Zwangselemente, die in ihrem eigenen Konzept stecken.
Stollberg zitiert zunächst folgende Definition Baduras:
"'Public Health bemüht sich um wissenschaftliche und praktische
Bewältigung von Problemen, die den Gesundheitszustand, ganzer
Populationen betreffen; insbesondere Entstehung und Verbreitung
von Massenkrankheiten; Gesundheitsförderung und Prävention;
Planung, Organisation und Lenkung von Gesundheitseinrichtungen;
Politik und Ökonomie des Gesundheitswesens'", und er fährt
fort: "Historische Definitionen von medizinischer Polizei, von
Sozialmedizin, Sozialhygiene, öffentlicher Gesundheitsfürsorge
u.a. sind ähnlich gewesen" (Stollberg 1993:1). Er zeigt, daß
Einschränkung der individuellen Handlungsfreiheit durch staat­
liche Maßnahmen der Gesundheitskontrolle durchaus zum Arsenal
präventiver Programmatik gehört: Seit dem fünfzehnten Jahr­
hundert gibt es Krankheitsbekämpfung und Vorbeugung durch
Behörden mit Eingriffsrechten in die Bewegungs- und Handlungs­
freiheit der einzelnen; während Gesundheit im liberalen Vormärz
als soziales Recht galt, das den Schutz des Staates für die

40
Armen erforderte, wurde Gesundheit im späten 19. Jahrhundert
als Resultat städtischer Umwelthygiene erkannt. Daraus bildete
sich eine Hygienebewegung, die unter der Thematik der Sozial­
hygiene auch rassische Eugenik einbezog. Aus der Perspektive,
daß die Rassenhygiene des Nationalsozialismus an die früheren
Hygieneprogramme anknüpfte, was man heute nicht vergessen
solle, warnt Stollberg vor den Implikationen der neuen gesund­
heitspolitischen Kontrollprogramme:
"Die Rassenhygiene hat sich um den Gesundheitszustand einer als
Ganzheit begriffenen Population bemüht; um Prävention und
Gesundheitsförderung war es ihr in besonderer Weise zu tun. Die
Lenkung von Gesundheitspolitik lag durchaus in ihrem Blickfeld.
Insofern muß im Sinne von Baduras Definition auch die Rassenhygiene
als eine Konzeption von Public Health begriffen werden.
Überdies wurde sie von einer zeitgenössischen sozialen Bewegung
aufgegriffen. Daß die Rassenhygiene insofern in die Ahnenreihe
von Public Health-Konzeptionen gehört, sollte für die Gegenwart
bedenklich stimmen" (1993:10-11).
Hier wird die Interventionslogik der Präventionsprogramme des
"neuen Public Health" problematisiert: Man kann also nicht
davon ausgehen, daß die Public-Health-Stellen, die sich um die
Verbesserung der gesundheitlichen Situation einer Bevölkerung
bemühen, eo ipso das "bessere Wissen" haben und auch das
Richtige tun. Es wäre ebensogut denkbar, daß hier ein neues
Expertentum mit gesundheitswissenschaftlichem Selbstbewußtsein
entsteht, das sich selbst als Gegenkraft gegen das Expertentum
der Medizin setzt. Deren professionelle Kompetenz mag mit viel­
fältigen Begründungen als inadäquat oder sogar gesundheitlich
kontraproduktiv abgelehnt werden - siehe beispielsweise von
Ferbers Kritik an der Medikalisierung durch die Medizin. Aber
die weltanschauliche Einseitigkeit, die in den Argumentationen
gegen das klinische Denken und Handeln steckt, ist unüberseh­
bar. Am deutlichsten wurde sie in Ivan Illichs polemischem
Essay Die Nemesis der Medizin (1975). Er bezweifelte die
Leistungskompetenz der professionellen Medizin und propagierte
eine Rückkehr zur Natur des "nichtentfremdeten" Lebens und
Leidens. Dabei wurden der modernen Klinik Fehlentwicklungen zur
Last gelegt, die die Kultur und selbst die Selbstbestimmung des
Menschen zerstört hätten. Illichs Thesen waren mehr als ein
Jahrzehnt bis in die zweite Hälfte der achtziger Jahre en
yocrue, obwohl heute ihr Dilettantismus durchschaut wird. Aber

41
die Kritik an der professionellen Medizin, die Iiiich mit
Behauptungen und Pseudo-Daten stützte, wird heute in der
Begründung der Gesundheitswissenschaften mit anderen Mitteln
vielfach weitergeführt.
Das neue Expertentum, das sich aufgrund der Public-Health-
Bestrebungen entwickeln dürfte, könnte zwar eine ähnlich
klinikfeindliche Haltung wie Iiiich einnehmen, aber anderer­
seits Kritik am eigenen Wissenbestand und den Grundlagen der
Präventionsprogramme nicht zulassen oder nicht ernst nehmen. In
der Medizin werden heute rasante Fortschritte gemacht, die zur
dauernden Fortentwicklung der Diagnose und Therapie veran­
lassen. Es ist fraglich, ob die Public-Health-Medizin, die
gerade dies an der klinischen Praxis als Technikorientierung
kritisiert, ihrerseits selbst fortschrittsfreundlich wäre. Es
wäre ebenso denkbar, daß die Öffentlichkeitsmedizin ihre Inter­
ventionslogik absolut setzt und nicht auf die wohlmeinenden
ernstzunehmenden Kritiker hört, die ihr dann aus den Reihen der
klinischen Profession sicherlich entgegentreten.
Die Medikalisierung der Gesellschaft, die kritisiert wird von
einem Standpunkt aus, der am Freiheitsspielraum des einzelnen
- auch als Krankem - interessiert ist, entsteht einerseits
aufgrund dessen, daß alltägliche Tätigkeiten und die
Lebensweise in die Definition des Gesunden bzw. der Gesundheit
einbezogen werden. Gesundes Leben, wie bekannt, ist explizit
Ziel der Public-Health-Bemühungen. Da dies auf Umgestaltung der
Lebensgewohnheiten hinzielt, ist die Medikalisierung der
gesellschaftlichen Lebensaspekte eher eine Gefahr, die von der
Öffentlichkeitsmedizin ausgeht, und weniger eine, die durch die
klinische Medizin vergrößert wird. Im allgemeinen interessieren
sich Ärzte wenig für die Probleme der Lebensweise - man wirft
ihnen deshalb sogar vielfach in der Literatur vor, sie achteten
allzu wenig auf die aus Patienten- oder Laienperspektive
wichtigen Fragen der Lebensweise.
Andererseits ist nicht sicher, ob mehr Freiheit der einzelnen
aus mehr Public Health resultiert. Die Gefahr einer Verbürokra­
tisierung oder Semi-Professionalisierung des Public-Health-

42
Sektors besteht, falls eines Tages entsprechende Berufsfelder
geschaffen werden, die für die Kommunen oder den Staat befrie­
digend arbeiten.
Medikalisierung kann indessen auch noch unter einem ganz
anderen Gesichtspunkt betrachtet werden. Parsons sah in ihr in
den späten fünfziger Jahren ein Anzeichen für gesellschaft­
lichen Fortschritt zu mehr Humanität. Er führte an, daß Ab­
weichungen von den Normen der Normalität bis in die erste
Hälfte unseres Jahrhunderts vornehmlich mit den Begriffen
Kriminalität und Sünde belegt waren. Dementsprechend war - vor
allem in der säkularisierten Industriegesellschaft - das
Bestrafungsparadigma richtungweisend. Mehr und mehr wurde es
durch ein therapeutisches Denken abgelöst, das nun bei Ab­
weichungen, die früher kriminell gewesen waren, krankhafte Vor­
gänge erkannte. Beispielsweise wurde Homosexualität bis in die
jüngste Vergangenheit nach dem Strafgesetzbuch geahndet,
gleichzeitig und danach wurde sie - unter dem Einfluß der
Psychoanalyse - ein Krankheitstatbestand, der medizinisch zu
therapieren war. (Heute kündigt sich an, daß darin eine eigene
Normalitätsform liegt). Zugleich wurden in den letzten Jahr­
zehnten Alkohol- und Drogenabusus, Übergewicht, Hyperaktivität
oder Aggressivität zu pathologischen Tatbeständen, jedenfalls
insofern, als von ihnen angenommen wird, daß sie therapeutisch
beeinflußbar sind. Derartige Störungen können also, so ist
heute selbstverständlich, durch Behandlung gebessert werden -
wobei die Medizin gleich oder mehr behandlungskompetent ist als
die Sozialarbeit, Selbsthilfe etc.
Aber Parsons geht noch einen Schritt weiter. Die heutige
Gesellschaft, in der hoher Wert auf gute und genaue Verhaltens­
gestaltung gelegt wird, so erläutert er, verlangt mehr Normen­
treue als frühere Gesellschaften. Dabei ist Gesundheit
besonders geistige Zurechnungsfähigkeit, also psychische
Gesundheit - wichtiger als in vergangenen Epochen. Er schreibt
dazu:
"Die amerikanische Gesellschaft ist...vielleicht so differenziert
wie überhaupt irgend je eine, ganz sicher differenzierter
als jene außerhalb der modernen westlichen Welt. Aber unter den
hochdifferenzierten Gesellschaften fällt sie auf, weil sie

43
großen Nachdruck auf das Feld und die Probleme von Krankheit
und Gesundheit legt im Verhältnis zu anderen Feldern und Problemen,
vielleicht mehr als irgendwo sonst. Es ist auch klar,
daß unsere Sorge um Gesundheitsprobleme seit der Jahrhundertwende
stark gestiegen ist, und ferner, daß das Phänomen neu
ist, daß das Problem der geistigen Gesundheit so herausragend
wichtig ist...Tatsache ist, daß im Zuge der Industrialisierung,
Urbanisierung, fortgeschrittenen Technisierung, Massenkommunikation
und vielen anderen Seiten unserer Gesellschaft die Verantwortung,
die der einzelne trägt, insgesamt auf eine andere
Ebene angehoben wurde. Das Leben ist notwendigerweise komplexer
und stellt höhere Anforderungen an das typische Individuum, obwohl
verschieden auf verschiedenen Ebenen. Bereits das Problem,
wie die Anforderungen zu erfüllen sind, ist daher viel
schwieriger geworden. Infolgedessen wächst die Motivation, sich
in die Krankheit auf psychiatrische (mental) oder psychosomatische
Weise zurückzuziehen. Entsprechend wächst die Bedeutung
der wirksamen Mechanismen des Coping, mit denen diejenigen,
die sich derart zurückziehen, behandelt werden"
(1958/1964:273, 281).
Damit ist ausgesagt, daß die therapeutische soziale Kontrolle,
die den einzelnen zur Normalität des Alltags zurückführt,
v humaner ist als die Bestrafung. Während in früheren Zeitaltern
obrigkeitliche Gewalt gegen Leib und Leben der Betoffenen vor­
herrschte, um Abweichungen vom Normalltag zu ahnden, ist heute
die - sozusagen - sanftere Gewalt der Therapie modern. Sie will
x den einzelnen nicht brandmarken, sondern durch Behandlung in
seine Lebensumwelt re-integrieren. Diese Medikalisierung der
Gesellschaft ist, so Parsons, eine angemessene Antwort auf die
Veränderung des typischen Abweichungsmusters in unserem Jahr­
hundert. In der demokratischen Industriegesellschaft ist heute
die typische Nichtnormalität eher Krankheit als Kriminalität,
so Parsons, und dies wiederum eher als psychisch-
psychosomatische denn als ("rein") körperliche Erkrankung.
Diese psychische Seite bedeutet Rückzug aus dem sozialen
Lebensgefüge als typischer Devianz vom Normalen, anstatt
gewalttätiger Handlungen, die die Grenzen zur Lebenssphäre der
anderen verletzen. Krankheit ist die moderne Form der
Abweichung vom Normalen, so Parsons, und die Medikalisierung
der Gesellschaft entspricht dieser "Wende zum eigenen Ich und
Körper".
Letzterer Gedanke, so kann man festhalten, ist dem
Phänomencharakter der Gesundheit kommensurabel. Wenn sich
therapeutische anstatt bestrafende Behandlungsmodelle auch für

44
Abweichungen wie Alkoholabusus etc. durchsetzen konnten, wird
damit nicht ausgeschlossen, daß sie-erst "greifen", wenn Kranke
aus eigenem Entschluß einen Arzt aufsuchen - anstatt durch die
Funktionspersonen oder Aspekte der Präventionsprogramme
ihrerseits aufgesucht und zur "Selbstbehandlung" veranlaßt zu
werden.
Prolegomina zu einem soziologischen Gesundheitsverständnis
Thema dieses Arbeitspapiers sind Konsequenzen für Theorie und
Methodologie von Public Health, die sich daraus ergeben, daß
Gesundheit ein Alltagsphänomen ist. Dabei erscheint ein Public-
Health-Ansatz möglich, der grundsätzlich nicht im Widerspruch
zur Phänomenqualität der Gesundheit steht. Aber um ein Gesund­
heitsverständnis zugrundezulegen, das den gesellschaftlichen
Alltagscharakter ernst nimmt, muß die Medizinsoziologie und
wohl auch die Sozialmedizin dazu bereit sein, ihren Gegen­
standsbereich und ihr Forschungsinteresse teilweise neu zu
überdenken.
Hinsichtlich der Theorie des Gesundheitswesens hat die kri­
tische Betrachtung folgendes ergeben: Unvermeidlich wird das
Alltagsphänomen Gesundheit durch die Public-Health-Medizin ge­
stört; im Bereich des Individuums werden Spielräume eigenver­
antworteter Lebensgestaltung immer mehr kontrolliert, und im
Bereich Gesellschaft nimmt die Medikalisierung von Lebens­
routinen überhand. Die Einengung der subjektiven Handlungs­
felder durch Programme, die eigentlich das Gegenteil bezwecken,
ist eine nicht-beabsichtigte Folgewirkung der Public-Health-
Leistungen, nicht deren gewolltes Ergebnis. Aber die unvermerkt
durch bevölkerungsmedizinische Gesundheitsförderung ent­
stehenden Herrschaftsmuster sind soziologisch beunruhigend. Für
die künftige Gestaltung von Public Health erfordern sie, den
begrifflichen Ansatz noch einmal zu überdenken. Die Planung für
Gesundheit muß, wenn sie ihr erklärtes Ziel im Auge behält, die
Lebensqualität der Menschen zu bessern, auf das Alltagsphänomen
abgestimmt werden.

45
Hinsichtlich der Methodologie ist die Vernachlässigung des
Einzelfalls und des empirisch Besonderen problematisch. Dadurch
wird eine Anknüpfung des Public Health an das klinische Denken
unmöglich. Dem klinischen Denken gelingt aber andererseits,
Gesundheit als Alltagsphänomen zu achten und zu beachten -
allein bereits deshalb, weil die Medizin erst tätig wird, wenn
für die Individuen ihr Gefühl des "Ich-habe-nichts" ("Ich-bin-
nicht-krank") brüchig wird. Erst wenn sie finden, daß sie nicht
(mehr) selbstverständlich am allgemeinen Leben teilnehmen
(können), entsteht bei den einzelnen ein Impuls zur Inanspruch­
nahme ärztlicher Leistungen - Soziologen finden darin ein
eigenes Thema, nämlich Krankheitsverhalten, das als Kaskade
vernetzter Entscheidungen die Grauzone zwischen Gesundheit im
Alltag und Arztbesuch ausfüllt (Mechanic und Volkart 1960, Zola
1973). Die Public-Health-Überlegungen übergehen diesen Bereich
beziehungsweise ersetzen die Entscheidungen der einzelnen durch
Programmvorgaben. Dann ist der einzelne zur Prävention ver­
pflichtet und notfalls kann er oder sie zur Vorsorgeunter­
suchung - sogar mit Einhaltepflicht - einbestellt werden (siehe
dazu beispielsweise Programme in der ehemaligen DDR oder das
Brustkrebs-Screening in Holland).
Aber dies sollte in einem freiheitlich-demokratischen Gemein­
wesen nicht geschehen. Der Staat - selbst in einer Demokratie -
ist möglicherweise ein schlechter Garant der individuellen
Lebenssphäre, wenn es um effektive Gesundheitssicherung geht.
Auf den implizit bei staatlichen Eingriffen und Programmen un­
vermeidlichen Dirigismus machte Stollberg (1993) aufmerksam,
und er erwähnte warnend die Machtfülle der öffentlichen
Instanzen der Gesundheitskontrolle im Nationalsozialismus. Man
muß also einen Public-Health-Bereich herausfinden, in dem die
Entscheidungsfreiheit der einzelnen grundsätzlich gewahrt wird;
erst dies gewährleistet allererst, daß die Alltagsphänomen-
qualität der Gesundheit unbeschadet bleibt.
Methodologisch bedeutet dies für die Forschung, daß sie zwei
Alternativen wählen und eine dritte vermeiden sollte. Entweder
die Forschung betrifft Kollektivzusammenhänge und sucht nach
Massenphänomenen - allerdings ohne atomistischen Fehlschluß.

46
Oder die Einzelfälle sind methodischer Ausgangspunkt der For­
schung - dann möge allerdings nicht nur anekdotische Material­
beschreibung von Einzelfallprotokollen herauskommen, sondern
durch typologische Analyse auch eine Aussage über
gesellschaftliche Kontexte. Die dritte Alternative, die nicht
weiterhin federführend sein sollte, ist Forschung, die
epidemiologisch verfährt, aber dann auf den Einzelfall
rückschließt - wobei heute der ökologische Fehlschluß, der
vielfach vorkommt, meistens nicht einmal als problematisch
empfunden wird.
Der Phänomencharakter der Gesundheit im Alltag läßt sie fraglos
gegeben sein. Diese Besonderheit der Gesundheit, nicht themati­
siert zu werden, obwohl jederzeitige Thematisierung möglich er­
scheint, eröffnet neue Perspektiven auf die gesellschaftlichen
Aspekte des Gesundheitswesens. Diese seien abschließend
skizzenhaft näher bezeichnet.
Seit den frühen siebziger Jahren ist bekannt, daß Gesundheits­
und Krankheitsverhalten zwei Diskrepanzen zwischen subjektiven
und objektiven Tatsachen umfaßt. Erstens führt lediglich etwa
ein Fünftel der erlebten Krankheitsepisoden dazu, daß ein Arzt
aufgesucht wird; die restlichen werden durch Medikamente aus
der Apotheke, Selbstbehandlung mit Hausmitteln oder überhaupt
nicht behandelt (Wadsworth et al. 1971, Hannay 1979). Zweitens
sagen selbst zahlreiche chronisch Erkrankte im Interview, daß
sie sich guter bis sehr guter Gesundheit erfreuen; zugleich
sagen viele, bei denen pathologisch nichts zu finden ist, daß
ihr Gesundheitszustand schlecht bis sehr schlecht ist. Blaxter
(1990:42) zieht daraus den Schluß, daß Gesundheit vier Dimen­
sionen hat, nämlich eine Fitness-, eine Behinderungsfreiheits-,
eine Nichtkrankheits- und eine psychosoziale Wohlbefindens­
dimension.
In unserem Zusammenhang sei festgehalten, daß die Viel­
schichtigkeit der Gesundheit (und des Krankseins) offenbar mit
ihrem Alltagscharakter zu tun hat. Scheinbar widersprüchliche
Befunde oder gar der oft zitierte "klinische Eisberg" (wobei
die Mehrzahl der behandlungsbedürftigen Symptome unter der

47
Oberfläche allfälliger Verleugnung des eigenen Befindens ver­
deckt liege) sollten nicht überinterpretiert werden. Ins­
besondere sollte man nicht darauf setzen, daß hier Aufklärung
der Individuen weiterhelfen und daß durch "richtige" umfassende
Maßnahmenprogramme erreicht werden könnte, daß die Diskrepanz
zwischen den verschiedenen Ebenen und Parametern der
Gesundheit/Krankheit verschwindet. Diese Vielschichtigkeit ge­
hört eo ipso zum Phänomen Gesundheit.
Die Vielschichtigkeit hat zwei Auswirkungen, die man beachten
muß oder bedenken sollte. So kann die Alltagshaftigkeit des
Gesundheitstatbestandes ihrerseits "unterlaufen" werden. Werden
beispielsweise beim Kindergartenbau Materialien verwendet, die
Formaldehyd oder Asbest enthalten, sind die dort betreuten
Kinder nolens volens einer Schädigung ausgesetzt. Sie geschieht
gewissermaßen hinter der Fassade des Alltagsphänomens Gesund­
heit; es verdeckt in diesem Falle den wahren Tatbestand poten­
tieller Erkrankung. Die einzig sinnvolle Lösung des Problems
ist, die giftigen Materialien zu entfernen, also die Umgestal­
tung der Schadstoffhaltigen Umwelt. Das Alltagsphänomen Gesund­
heit wird durch diese Umweltmaßnahmen nicht Iii Frage gestellt,
sondern allererst wieder voll hergestellt. Ähnlich wird das
Alltagsphänomen erhalten oder wiederhergestellt, wenn toxische
Emissionen in der chemischen Industrie, bei der Müllentsorgung
etc. kontrolliert werden. Bei Kernkraftwerken bezwecken Sicher­
heitsmaßstäbe und -kontrollen, daß die alltagsmäßig fraglose
Gesundheitsvorgabe einer nicht-giftigen Lebensumwelt gelten
darf. Dementsprechend sind "heimliche" Störfälle in Atomkraft­
werken in den westlichen Industriestaaten kriminalisiert, weil
es unrecht ist, die Gesundheit der Menschen, die die Schädigung
nicht erkennen, zum Fassadenphänomen zu entwerten.
Hier ist ein zweiter Aspekt angesprochen. In totalitären
Ländern, wo Andersdenkende oder Minderheitsethnien unterdrückt
werden, kann deren Chance, bei Erkrankung einen Arzt zu finden
und kompetent behandelt zu werden, grausam beschnitten werden.
Bei ihnen wird die Gesundheit dann gewissermaßen erzwungen,
denn ihre Lebensmöglichkeiten, falls sie nicht gesund "sind",
können unmenschlich begrenzt sein. Beispielsweise wurde in

48
Konzentrationslagern vielfach Gesundheit von den Häftlingen
vorgetäuscht und von den Kapos ohne Umschweife zudiktiert, denn
dies half, die verbleibenden Überlebenswege für sich selbst zu
nutzen. In diesem Sinne kann zur Schau getragene oder unter­
stellte Gesundheit durchaus politisch und auch ideologisch
sein. Sie erfordert also die Skepsis des Sozialwissenschaftlers
oder Arztes, der ihre Vordergründigkeit entlarvt. Man sollte
dabei nicht nur die ideologische Doppelgestalt feststellen und
daraufhin beispielsweise effektive Kontrollen der Individuen
anraten oder einleiten. Sondern die Erkenntnis, daß ein Herr­
schaftssystem sich des Gesundheitsphänomens zur Unterdrückung
der Bürger bedienen kann, muß zu aktiven Schritten zugunsten
der Bedrängten führen, die zunächst im Rahmen der institutio­
nellen Medizin verbleiben. Gestörte Gesundheit muß zuvörderst
medizinisch behandelt werden; daran kann sich - außerhalb der
ärztlichen Versorgung - Hilfe in der persönlichen Lebensführung
anschließen (Nahrung, Wohnung, Arbeit etc.). Durch
Zusammenarbeit zwischen Medizin und sozialen Diensten kann als
politische Aufgabe das Alltagsphänomen Gesundheit allgemein und
berechtigtermaßen im zwischenmenschlichen Geschehen (wieder)
hergestellt werden, wenn eine Gesellschaft aus dem totalitären
LebensZusammenhang herausfindet.
Die politische Dimension hat eine weitere Seite. Man kann sie
an zwei Beispielen erläutern. Erstens zeigt das, was nach dem
Reaktorunglück in Tschernobyl geschah und nicht geschah, eine
bemerkenswerte Besonderheit des Alltags. Die Sowjetbürger
setzten zunächst offenbar fraglos voraus, daß ihre Regierung
sie informieren und zur Räumung der verseuchten Umgebung auf­
fordern würde, wenn die Gefahr bedrohlich wäre. Die regierungs­
amtlichen Verlautbarungen verharmlosten indessen die
Katastrophe, und heute leiden Hunderttausende an Krebs und
anderen Erkrankungen, wobei sie weiterhin in den verseuchten
Gebieten leben und dort verseuchten Nahrungsmitteln, Häusern
etc. ausgesetzt waren.
Zweitens zeigt die Psychiatriepraxis in der ehemaligen
Sowjetunion und auch DDR, daß Gesundheit bei politisch Ver­
folgten negiert und zu Krankheit umgewandelt werden kann. Ab-

49
weichende Überzeugungen erschienen tatsächlich den in diesen
totalitären Ländern mit nicht (mehr) professioneller Medizin
ausgebildeten und praktizierenden Psychiatern im Krankenhaus
als Anzeichen geistiger Verwirrung bzw. als
behandlungsbedürftige Krankheit.
Fraglos vorausgesetzte Gesundheit und auch ihr Gegenpol -
diagnostizierte Krankheit - besteht also unter
Wahrnehmungsbedingungen, die durch Herrschaftsstrukturen
vorgegeben werden. Dabei wird eine Grenze zur Krankheit
gesetzt, die mit der Gesellschaft, in der dies geschieht,
insofern variiert, als mehr oder weniger Alltagsphänomen und
mehr oder weniger professionelle Medizin "zulässig" sind und
praktiziert werden (können). Soziologisch bleibt also
festzuhalten, daß eine auf die Gesundheit gerichtete
Betrachtung der Gesellschaft gut daran tut, nicht allzu forsch
über diese "gesamtgesellschaftliche", d.h. politische Seite des
Gesundheits-/Krankheitszusammenhangs hinauszugehen. Hier liegt
ein Bereich des Begreifens für die Soziologie als
Gesellschaftswissenschaft, in dem sie mit der Medizin
zusammenarbeiten kann - im Interesse der einzelnen und als
Überlegung über demokratische Lebensverhältnisse.
Allerdings mag man zusätzlich bedenken (insbesondere bzgl. des
zweiten der obengenannten Beispiele), daß psychiatrische
Störungen dem Alltagscharakter der Gesundheit nicht
grundsätzlich zuwiderlaufen (worauf beispielsweise Parsons
(1942) im politischen Zusammenhang hinweist). Denn psychische
Aberrationen werden charakteristischerweise bei den Angehörigen
und Außenstehenden, doch nicht zugleich bei den Betroffenen
wahrgenommen; diese halten sich für gesund, während wie -
selbst in Verantwortungspositionen - "krank" handeln (mögen).
Die psychische Gesundheit, die wechselseitig fraglos gegeben
ist, ist gewissermaßen nur mehr einseitig gegeben, wenn jemand
an einer psychiatrischen Störungen erkrankt ist. Der politische
Gefahrenwert der psychiatrischen Wirklichkeitsperspektive (z.B.
Paranoia) und der Mißbrauch der Psychiatrie als
Unterdrückungsinstrument - mit Konstruktion des
Krankheitstatbestandes - scheinen durch diesen Umstand

50
gleichermaßen begünstigt. Da die psychiatrische Gesundheit und
ihr Verlust nicht immer klar voneinander abzugrenzen sind, kann
die offizielle Politik in totalitären Ländern das
Alltagsphänomen manipulativ für Herrschaftszwecke nutzen (Wing
1978) .
Zwei Themen bieten sich für die Public-Health-Debatte an, die
eine soziologische Sicht der Systemaspekte der Gesundheit
sucht:
(1) Daß Staaten mit totalitärem Regime eventuell von Kranken
(d.h. psychiatrisch nicht normalen) Führern beherrscht
werden, ist medizinisch auch relevant als Gefahr der
Folter, der "Rassenhygiene" etc.
(2) Daß Staaten, die kein demokratisches Regime haben, eine
medizinische Praxis dulden, die klinisch unhaltbar und
professionell dilettantisch ist, ist soziologisch relevant
für die angemessene Würdigung der Leistung, die es
bedeutet, human zu handeln.

ANMERKUNGEN
51
1) Siehe dazu Parsons 1942. Dort führt er aus, daß
faschistische - deviante - Gesellschaftssysteme ihrerseits
(Geistes)Krankheit und Kriminalität fördern, indem sie sie
belohnen bzw. explizit der Heilung oder Bestrafung ent­
ziehen (z.B. die paranoide Weltsicht des manichäischen
Antisemitismus). Vgl. dazu auch: Gerhardt 1990a.
2) Parsons schließt daran die Bemerkung an, daß aufgrund der
dargelegten Unterschiede nicht - wie der berühmte Gesund­
heitsbegriff der Weltgesundheitsorganisation voraussetzt -
davon ausgegangen werden dürfe, daß menschliche Wohlfahrt
und Gesundheit dasselbe seien. Statt dessen handele es sich
um zwei unterschiedliche Dimensionen des optimalen Be­
findens.
3) Dieser Einwand gilt auch - siehe Parsons - mit Blick auf
die chronischen Erkrankungen. Bei ihnen bewirkt die ärzt­
liche Behandlung eine möglichst ausgedehnte Zeitphase der
approximativ gesundheitsähnlichen Performanz. Empirische
Studien über chronische Krankheitsbilder zeigen, wie die
Patienten über möglichst lange Lebensphasen ihren Arzt als
Ressource für Medikamente und Krisenintervention nutzen, um
ansonsten in Beruf und Familie möglichst wie ein Normaler
leben zu können (Schneider und Conrad 1983, Gerhardt 1990b,
Charmaz 1992). Die soziologische Relevanz der Problematik -
aus theoretischer Perspektive - diskutiert Gerhardt 1993a.
4) An dieser Stelle ist David Armstrongs These zu bedenken,
daß die Medizin in den letzten fünfzig Jahren biographische
Aspekte in die klinische Sichtweise einbezogen hat und
daher nicht etwa auf ein außerklinisches Denken hinaus­
läuft, sondern nur neue Elemente in die klinische Sicht­
weise einbindet. Die Soziologie steht demgemäß nicht gegen
die Klinik, sondern ist ein Aspekt der Modernisierung der
klinischen Sichtweise selbst. Siehe Armstrong 1984 und
unten S. 2 6f. dieser Abhandlung.

52
5) Die Literatur zu diesem Zusammenhang ist übersichtlich und
aufschlußreich dargestellt bei Noack 1993.
6) Hervorhebungen des Originals weggelassen.
7) Die Idealitäten des "Immer Wieder" und "Und So Weiter"
wurden ursprünglich durch Edmund Husserl in die philo­
sophische Phänomenologie eingebracht. Siehe dazu auch
Schütz 1953.
8) Dies bisher in Bielefeld (Zusatzstudiengang Gesund­
heitswissenschaften und Öffentliche Gesundheitsförderung),
an der Medizinischen Hochschule Hannover (Studiengang zum
Erwerb eines M.S.P. [Magister Sanitatis Publicae] sowie an
den Universitäten Düsseldorf, Ulm und München - um nur
einige zu nennen. Diese Studiengänge sind dazu ausersehen,
das Berufsfeld der Gesundheitswissenschaften zu etablieren.
Der Grundgedanke ist, daß durch die Tätigkeit beispiels­
weise der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung in
Gemeinden und Verbänden eine erhöhte Bereitschaft zu
öffentlichkeits- bzw. allgemeinheitsorientierter Gesund­
heitspflege geschaffen wurde; diese soll nun auch Nachfrage
nach den dafür ausgebildeten Spezialisten erzeugen, die aus
den Studiengängen für Public Health hervorgehen. Lang­
fristig erhofft man sieh von der Tätigkeit der Gesundheits­
wissenschaftler in Gemeinden und Verbänden, daß bessere
Vorsorge für alle Schichten der Bevölkerung getroffen wird.
Sie soll ihrerseits dazu beitragen, daß weniger Menschen
erkranken, also die Hilfe der Medizin zur Gesundung oder
Lebenserhaltung seltener in Anspruch genommen wird.
9) Beispielsweise hätte John Snow den Beweis der Cholera­
infektion durch Wasserverunreinigung nicht führen können,
hätte er nicht am Einzelfall eines Haushalts nachgewiesen,
daß der Broadstreet-Brunnen, jedoch nicht der Hampstead-
Brunnen verseucht war. Im modernen Epidemiologiedenken wäre
sein Beweisfall für die Durchschnittsberechnung und Perzen-
tildifferenzierung irrelevant gewesen. Seine 1854 bahn­
brechende Evidenz ginge heute wohl in den auf Durch-

53
schnittswerte hin interpretierten Massendaten spurlos
unter.
10) Bekanntlich argumentiert Thomas McKeown, daß die Verbesse­
rung der allgemeinen Gesundheitssituation (weitgehende Aus­
schaltung der Infektionskrankheiten als Todesursache) und
die dramatische Verlängerung der Lebenserwartung seit dem
18./19. Jahrhundert nicht durch die moderne Medizin er­
reicht wurde. Er führt an, daß statt dessen die Besserung
der Ernährungslage sowie Programme der Stadthygiene usw.
verantwortlich waren. Er übersieht dabei, daß im 19.
Jahrhundert umweltmedizinisches Denken zum Praxisbereich
der damaligen Medizin gehörte - der "Medical Officer of
Health" (ab den vierziger Jahren) war Vertreter der (noch
vorherrschenden) Miasma-Lehre usw. McKeown geht von der un­
richtigen Annahme aus, daß sich das Paradigma klinischer
Arbeit seit dem 18. Jahrhundert nicht gewandelt hätte. Nur
mit dieser Annahme kann er seine Kritik an der anscheinend
überschätzten Bedeutung der modernen Medizin begründen. In
den letzen zwei Jahrhunderten ist jedoch zunächst die
'Humorallehre durch die Miasma-Theorie (Umweltmedizin) und
diese später durch die Mikroorganismen-Erklärung abgelöst
worden, und diese hat sich heute zu biochemischen Modellen
der Pathogenese fortentwickelt. McKeown 1979 und dazu
Gerhardt 1989b.
11) Luhmann beruft sich an dieser Stelle interessanterweise auf
Aaron Wildawsky. Dieser argumentiert, daß es zwei Modelle
der Risikobewältigung gibt. Bis vor einigen Jahrzehnten war
das Versuch-und-Irrtum-Mode11 verbreitet, das zuließ, daß
ein Störfall oder Krankheitsereignis eintrat, bevor man
tätig wurde, um derartigen Fällen und Ereignissen auch für
die Zukunft vorzubeugen. Heute hat sich demgegenüber einge­
bürgert, bereits im Vorfeld denkbarer Risiken - also durch
Versuch-ohne-Irrtum - Verhältnisse schaffen zu wollen, die
keinerlei Störfälle oder Krankheitsereignisse mehr ent­
halten sollen. Derartiges Sicherheitsdenken, so Wildawsky,
ist selbst wiederum risikoreich, weil es offen für poli­
tische Ideologiebildung ist. Da kein Programm alle noch so

54
geringfügigen Risiken ausschließen kann, kann das Argument,
ein Programm enthalte Risiken, immer zur Ablehnung von
Initiativen verwendet werden, die man politisch nicht will.
Für den Krankheitszusammenhang argumentiert Wildawsky, daß
die Medizin heute gut genug ist, um immer noch beträcht­
liche Heilungs- und Lebensverlängerungchancen zu eröffnen,
wenn jemand erst dann zum Arzt geht, wenn er oder sie
tatsächlich (ernstlich), erkrankt ist. Vgl. Wildawsky
(1988).
Siehe oben, S. 23

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Forschungsgruppe Gesundheitsrisiken und Präventionspolitik
Das Krankheits- und Sterbegeschehen in industrialisierten Ländern wird hauptsächlich
von chronischen Erkrankungen bestimmt, deren Verursachungen weitgehend in den Be­
reichen Umwelt/Arbeit/Lebensweise liegen. Nach ihrer Manifestation sind sie medizi­
nisch meist nicht mehr heilbar. Auf die Verhütung des Ausbruchs solcher Krankheiten
richten sich konkurrierende Strategien. Sie unterscheiden sich hinsichtlich des Interven­
tionsfelds, der wissenschaftlich-disziplinären Untermauerung und der Institutionalisie­
rung. Die Forschungsgruppe untersucht und vergleicht Risikokonzepte, Wirkungen und
Entwicklungsbedingungen unterschiedlicher präventiver Interventionen und Strategien.
Mitglieder der Forschungsgruppe:
Dr. med. Thomas Elkeles, Dipl. Soz.
Dipl.-Psych. Karin Frenzel
Dipl.-Chem. Barbara Maria Köhler, Ph.D,
Dr. rer.pol. Hagen Kühn
Dipl.-Pol. Uwe Lenhardt
Martin Moers, M.A. (Philosophie)
Dr. phil. Doris Schaeffer
Priv.-Doz. Dr. rer.pol. Rolf Rosenbrock (Leiter)
Janos Wolf, Dipl.-Phil.