S3_LL Bipolar Hauptartikel_2012

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Leitthema A u s s c h l u s s fahren genutzt und die Kombination wird auch empfohlen, obgleich dies leider auf wenig Evidenz fußt. Therapie der akuten Episoden und Phasenprophylaxe Therapie der Manie Systematische Literaturrecherche** Screening Titel/Abstracts Screening Volltexte Qualitätsbewertung Datenextraktion Evidenzlevel pro Studie (SIGN 2 ) Zusammenstellung der Evidenz Evidenzgrad pro Fragestellung /Intervention (nach GRADE 3 ) Considered Judgement Empfehlung/Statement Zur Behandlung einer akuten manischen Episode spielt die Pharmakotherapie häufig eine zentralere Rolle als bei anderen Therapieindikationen im Rahmen bipolarer Erkrankungen. Insbesondere Psychotherapie (s. unten) ist auf eine aus einem Leidensdruck entstehende Veränderungsmotivation des Patienten und auf damit einhergehendes Krankheitsgefühl und Krankheitseinsicht angewiesen. Diese Aspekte sind während einer manischen Krankheitsphase aber häufig nur gering ausgeprägt. Gleichwohl stellt eine professionelle Beziehungsgestaltung und die Schaffung therapeutisch günstiger Umweltbedingungen die Basis für die Maniebehandlung noch vor dem Einsatz eines Medikaments dar. Leitlinienfragestellungen Ein- und aussgeschlossene Studien NICE Guideline 2006 1* Abb. 2 8 Entwicklungsprozess. 1 The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care, NICE 2006, 2 Guidelines of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group, 3 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, *Literatur bis Mitte 2005, **ab 2005 neue Recherche mit NICE-Suchkriterien plus Recherche für zusätzliche Fragestellungen 578 | Der Nervenarzt 5 · 2012 Die Evidenzbasis ist relativ umfangreich. Wie im Algorithmus (. Abb. 3) ersichtlich, wurden für Lithium, Carbamazepin, Haloperidol, Valproinsaure sowie die atypischen Neuroleptika Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Ziprasidon und mit Einschränkungen auch für Asenapin und Paliperidon Empfehlungen formuliert. Auch für einige zusätzlich zu einer bestehenden Behandlung gegebenen Wirkstoffe (bei unzureichender Response auf die Monotherapie) konnten trotz sehr eingeschränkter Evidenzlage Empfehlungen formuliert werden. Auswahlkriterien sind u. a. spezifische Vorerfahrungen und der Wunsch des Patienten, die unterschiedlichen Nebenwirkungsprofile, der Bedarf nach einem sedierenden oder nichtsedierenden Pharmakon und die Eignung eines Antimanikums zur anschließenden Fortführung als Phasenprophylaktikum. Zur Information für die Entscheidung sind spezifische Profile möglicher Interaktionen und unerwünschter Wirkungen in der Leitlinie aufgeführt. Für den Einsatz von Lamotrigin, Oxcarbazepin, zur zusätzlichen Gabe von Amisulprid zu Valproat und zur Kombination zweier Stimmungsstabilisierer konnten keine Empfehlungen formuliert werden (meist aufgrund fehlender adäquater Evidenz). Für die Monotherapie mit weiteren Substanzen, für die ein antimanischer Effekt diskutiert wird (Phenytoin, Zonisamid, Retigabin, Topiramat, Gabapentin, Pregabalin, Tiagabin, Chlorpromazin, Tamoxifen, Calciumantagonisten und Memantin) wurden aus demselben Grunde keine Empfehlungen formuliert. Abgeraten wird vor der zusätzlichen Gabe von Levitiracetam zu Valproat, und von Topiramat oder Gabapentin zu Lithium oder Valproat. Psychotherapie in manischen oder hypomanischen Zuständen zu beginnen oder fortzusetzen, kann unter bestimmten Bedingungen sinnvoll sein (z. B. Kontakthalten und Motivation für Veränderung schaffen, wenn die akute manische Symptomatik im Rahmen einer bereits bestehenden Psychotherapie auftritt oder wenn Betroffene (oder deren Angehörige) in diesem Zustand gezielt Hilfe aufsuchen). Eine psychotherapeutische Begleitung in hypomanischen und manischen Zuständen zielt einerseits auf eine Stabilisierung und Reduktion der Symptomatik bei den Betroffenen selbst hin (z. B. durch Stimuluskontrolle, Aktivitätsplan, Reduktion von Stimulation, Strategien zur Energieabfuhr), aber sie kann auch helfen, die emotionale Expressivität in Familie und Partnerschaften zu reduzieren oder vor einer Eskalation zu schützen. Ein Einüben von klaren Kommunikationsregeln – idealerweise unter Einbezug der Bezugspersonen in der Therapie – ist hierbei hilfreich, auch und vor allem unter Berücksichtigung von potenziell reizbaraggressivem Verhalten. Bei den nichtmedikamentösen somatischen Therapieverfahren ist die Evidenzlage insgesamt sehr begrenzt. Vor allem in Fällen von Pharmakotherapieresistenz kommt eine Elektrokonvulsionstherapie (EKT) infrage. Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) wird noch als experimentelles Verfahren angesehen, zu dem keine ausreichenden Daten vorliegen, die den Einsatz der rTMS bei Manie unterstützen. Ein therapeutischer Schlafentzug ist kontraindiziert. Ein Algorithmus zur Behandlung der Manie ist in . Abb. 3 dargestellt.
Monotherapie Kombinationstherapie ARI, CBZ 1 , DVP 3 , HAL 2 , Li, OLZ, QUE, RIS, ZIP DVP 3 + OLZ, DVP 3 + RIS, Li + OLZ, Li + RIS Therapie der bipolaren Depression Erst in der jüngeren Vergangenheit werden getrennte Studien für bipolare und unipolare Depressionen durchgeführt [11]; die Therapie der unipolaren Depression ist hierbei aber deutlich umfangreicher untersucht. In der klinischen Praxis werden daher häufig Therapiestrategien auf bipolare Depressionen übertragen, die nur für unipolar erkrankte Patienten ausreichend untersucht sind. Ferner wird nicht in allen Studien zwischen depressiven Episoden bei BipolarI und BipolarIIVerläufen unterschieden, obwohl vor allem bei BipolarIVerläufen, und weniger bei BipolarIIVerläufen, ein Umschlagen der Depression in eine manische Phase unter der medikamentösen Behandlung gefürchtet wird. Innerhalb der Akuttherapie können verschiedene Therapieziele abgegrenzt werden. Erst in jüngerer Zeit wurde systematisch beachtet, dass auch Patienten, deren depressive Symptomatik als remittiert betrachtet wird, häufig anhaltende Schwierigkeiten in der vollständigen Wiederaufnahme ihres Lebensalltags (z. B. Berufstätigkeit, familiäre Aufgaben) haben. Die vollständige funktionelle Genesung wird daher inzwischen als ein noch Schutzmaßnahmen (für Patienten und ggf. für andere Personen) Beratung, Aufklärung, Einwilligung des Patienten/gesetzl. Vertreters bzgl. Behandlung (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige) zusätzlich EKT ASE, PAL Nicht ausreichendes Ansprechen DVP 3 + ARI, DVP 3 + QUE, Li + ARI, Li + QUE, HAL 2 + Allop, Li + Allop weiter gefasstes Ziel verstanden. (Zur Phasenprophylaxe s. unten.) Die Studienlage zur Frage der Indikation einer Pharmakotherapie bei bipolarer Depression unterscheidet leider kaum bezüglich des Schweregrades. Therapie-Depression3. Bei einer leichten depressiven Episode besteht nur in Ausnahmefällen die Indikation zu einer depressionsspezifischen Pharmakotherapie, da hier Risiken und Nebenwirkungen den erhofften Nutzen überwiegen. Psychoedukation, psychotherapeutische Interventionen im engeren Sinne, Anleitung zum Selbstmanagement und Einbeziehung von Selbsthilfegruppen stehen im Vordergrund (KKP). Therapie-Depression4. Für eine akutantidepressive Pharmakotherapie bei einer leichten depressiven Episode können u. a. sprechen: F Wunsch/Präferenz des Patienten, F positive Erfahrung des Patienten mit gutem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie in der Vergangenheit, F Fortbestehen von Symptomen nach anderen Interventionen, + Benzos 4 B 0 KKP + Psychotherapie 5 Weiterhin nicht ausreichendes oder fehlendes Ansprechen Aufklärung, Einwilligung des Patienten/gesetzl. Vertreters bzgl. EKT (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige) Abb. 3 8 Phasenspezifische Therapie der Manie. 1 Beachte hohes Interaktionsrisiko, 2 im Rahmen einer Notfallsituation oder zur Kurzzeittherapie, 3 Vorsicht: gilt nicht für Frauen im gebärfähigen Alter, 4 zeitlich eng begrenzt, 5 Kontakt halten, bei leichteren Phasen verhaltensnahe Maßnahmen. Empfehlungsgrade: B, 0, KKP (klinischer Konsenspunkt). Allop Allopurinol, ASE Asenapin, ARI Aripiprazol, Benzos Benzodiazepin, CBZ Carbamazepin, EKT Elektrokonvulsionstherapie, HAL Haloperidol, Li Lithium, OLZ Olanzapin, PAL Paliperidon, QUE Quetiapin, RIS Risperidon, DVP Valproat, ZIP Ziprasidon F Episoden mittelgradiger oder schwerer Depression in der Vorgeschichte des Patienten, F rasche Symptomprogredienz als Hinweis auf eine sich möglicherweise entwickelnde schwere depressive Episode, F psychiatrische Komorbidität. (Statement) Therapie-Depression5. Wenn bei einem Patienten mit einer akuten bipolaren Depression eine Phasenprophylaxe besteht, dann ist es sinnvoll, diese bezüglich Dosis und ggf. Serumspiegel zu optimieren. Besteht keine Phasenprophylaxe, ist es sinnvoll, zu prüfen, ob eine Indikation besteht und diese ggf. in der akuten depressiven Phase zu beginnen (KKP). Therapie-Depression6. Bei einer mittelgradigen Episode einer bipolaren Depression stellt die depressionsspezifische pharmakotherapeutische Behandlung eine wesentliche Option dar (Statement). Therapie-Depression7. Eine schwere Episode einer bipolaren Depression sollte pharmakotherapeutisch behandelt werden (s. spezifische Empfehlungen und Therapiealgorithmus; KKP). Der Nervenarzt 5 · 2012 | 579
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