S3_LL Bipolar Hauptartikel_2012

Leitthema
Beratung, Aufklärung, Einwilligung des Patienten/gesetzl. Vertreters bzgl. Behandlung (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige)
Monotherapie
Li ARI 2 , CBZ, DVP, LAM 3 , OLZ 4 , RIS 5
LAM 1
Kombinationstherapie
Nicht ausreichendes Ansprechen
DVP + QUE 6 , DVP + ZIP 7 , DVP + Li,
Li + QUE 6 , Li + ZIP 7 , TAU* + RIS 3,5
Aufklärung, Einwilligung des Patienten/gesetzl. Vertreters bzgl. EKT (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige)
gen zu Kombinationsmöglichkeiten. Diese
beziehen sich u. a. auf die zusätzliche
Gabe von Quetiapin oder Ziprasidon zu
einer bestehenden Behandlung mit Lithium
oder Valproat, wenn die Patienten
auf die Kombination bereits in der Akutphase
respondiert haben.
In der Phasenprophylaxe ist das Ziel
der Psychotherapie, den gebesserten bzw.
remittierten Zustand zu erhalten und
neue Krankheitsepisoden zu verhindern.
Die Behandlung setzt somit nach Abklingen
einer akuten depressiven bzw. (hypo)
manischen Episode ein. In einem solchen,
zumindest teilremittierten Zustand scheinen
Patienten mit einer bipolaren Störung
am meisten von einer Psychotherapie zu
profitieren. Das Neulernen und die Verbesserung
der Adaptionsfähigkeit erfordert
Zeit. Daher ist es günstig, die Psychotherapiekontakte
nach anfänglichen
wöchentlichen Kontakten (in Krisen sogar
mehrmals wöchentlich) über mehrere
Monate, über ein Jahr oder sogar auf
mehrere Jahre zu verteilen. In der Leitlinie
ist eine Empfehlung zur rezidivprophylaktischen
Behandlung mit einer aus­
zusätzlich EKT
Kein Ansprechen
oder keine Evidenz für
Kombination des
Monotherapie-Wirkstos
Umstellung auf anderen
Wirksto in Monotherapie
führlichen und interaktiven Gruppenpsychoedukation
formuliert. Eine manualisierte,
strukturierte kognitive Verhaltenstherapie
kann bei aktueller Stabilität und
weitgehend euthymer Stimmungslage
empfohlen werden. Auch eine FFT kann
angeboten werden (und zeigte eine gute
rezidivprophylaktische Wirkung), allerdings
machen die Therapiemodalitäten
(2 Therapeuten, zu Hause bei der Familie)
die Umsetzung schwierig. Eine IPSRT
kann dann fortgeführt werden, wenn sie
bereits in der akuten Episode begonnen
wurde und eine langfristige und kontinuierliche
Betreuung intendiert ist.
Für die Anwendung nichtmedikamentöser
somatischer
Therapieverfahren
in der
Phasenprophylaxe bipolarer Erkrankungen
liegen keine systematischen und methodisch
höherwertigen Studien vor. Hinzu
kommt, dass alle genannten Verfahren
mit Ausnahme von Vagusnervstimulation
(VNS) und tiefer Hirnstimulation (DBS)
akute und im Rahmen von wiederholten
Einzelbehandlungen eingesetzte Interventionen
sind und methodisch an sich nicht
für eine kontinuierliche Langzeitbehand­
A
+Psycho -
therapie
ausführliche und
interaktive PE
KVT,
FFT,
IPSRT 8
B 0 KKP
Abb. 5 8 Phasenprophylaxe der bipolaren Störungen. 1 Gegen depressive Episoden bei Ansprechen in Akutphase, KKP für
Einsatz gegen depressive Episoden auch ohne Ansprechen in Akutphase, 2 gegen manische Episoden bei Ansprechen in Manie,
3 bei Rapid Cycling, 4 bei Ansprechen in Manie, 5 Depotpräparat, bei Ansprechen in Akutphase, 6 bei Ansprechen auf diese
Kombination in Akutbehandlung, 7 bei Ansprechen auf ZIP in Manie, 8 bei Beginn in akuter Phase und längerfristiger Planung,
*Behandlung wie üblich: jede Monotherapie und Kombination von Antidepressiva Stimmungsstabilisierer und Anxiolytika
erlaubt. Empfehlungsgrade: A, B, 0, KKP (klinischer Konsenspunkt). ARI Aripiprazol, CBZ Carbamazepin, DVP Valproat, EKT Elektrokonvulsionstherapie,
FFT familienfokussierte Therapie, IPSRT interpersonelle und soziale Rhythmustherapie, KVT kognitive
Verhaltenstherapie, LAM Lamotrigin, Li Lithium, OLZ Olanzapin, PE Psychoedukation, QUE Quetiapin, RIS Risperidon, ZIP Ziprasidon
582 | Der Nervenarzt 5 · 2012
lung optimiert sind. Wenn eine Langzeitbehandlung
erfolgt, geht es darum, die
intermittierende Einzelbehandlung bezüglich
Zeitpunkt und Intervall zwischen
den Behandlungen so abzustimmen, dass
der therapeutische Effekt der Einzelbehandlung
möglichst bis zur nächsten Behandlung
aufrechterhalten bleibt. In der
Leitlinie findet sich eine offene Empfehlung
für EKT nach erfolgreicher Akutbehandlung.
Obwohl empirische Untersuchungen
spezifisch zu bipolaren Störungen in ausreichender
Qualität fehlen, legt die klinische
Erfahrung nahe, dass kreative
und
handlungsorientierte
Therapieverfahren
wie beispielsweise Ergo­, Kunst­ und Musik­/Tanztherapie
im Rahmen eines ambulanten
oder (teil­) stationären Behandlungskonzepts
zur psychischen und sozialen
Stabilisierung bipolarer Patienten beitragen
können und dass Entspannungsverfahren
(wie z. B. die progressive Muskelrelaxation)
im Rahmen eines ambulanten
oder (teil­)stationären Behandlungskonzepts
bipolarer Patienten beitragen können,
Patienten durch die Linderung spezi­