S3_LL Bipolar Hauptartikel_2012

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Leitthema Therapie-Depression8. In den ersten 4 Wochen der pharmakologischen Behandlung einer akuten bipolaren Depression sind Untersuchung und Gespräch mit dem Patienten mindestens wöchentlich angeraten, um Risiken und Nebenwirkungen der Pharmakotherapie zu erkennen, den Erfolg der eingeleiteten Maßnahmen beurteilen zu können und die Zusammenarbeit zwischen Patient und Arzt zu verbessern. Danach sind Intervalle von 2 bis 4 Wochen, nach 3 Monaten bei ausreichender Stabilität eventuell längere Intervalle möglich. Je nach klinischer Situation können häufigere Frequenzen notwendig sein (KKP). Therapie-Depression9. Nach 3 bis 4 Wochen sollte eine genaue Wirkungsprüfung das Ausmaß des noch bestehenden depressiven Syndroms mit der Ausgangsschwere zu Beginn der Pharmakotherapie vergleichen. Hiervon sollte abhängig gemacht werden ob ein Wechsel oder eine Ergänzung der Behandlungsstrategie indiziert ist oder nicht (s. Therapiealgorithmus; KKP). In der Leitlinie werden Patientencharakteristika genannt, die für oder gegen eine mehrmonatige unveränderte Fortführung der zur Remission führenden Medikation sprechen. Zur pharmakologischen Behandlung bipolarer Depressionen wurden Pharmaka aus den Substanzklassen Antidepressiva, Stimmungsstabilisierer, atypische  Neuroleptika und Phytotherapeutika systematisch untersucht. Die Evidenzsichtung ergab keine endgültige Klarheit bezüglich der Höhe des tatsächlichen Risikos für einen Switch in die Manie unter Antidepressiva. Am ehesten war davon auszugehen, dass dieses Risiko unter Fluoxetin, Paroxetin und Bupropion gering ist, unter trizyklischen Antidepressiva hingegen größer zu sein scheint. Aus den anderen Wirkstoffgruppen konnten für Carbamazepin, Lamotrigin, Olanzapin und Quetiapin Empfehlungen formuliert werden (für letzteren Wirkstoff mit den besten Belegen der Wirksamkeit). Abgeraten wurde vom Einsatz von Valproinsäure und Aripiprazol und auch von Lithium als alleinige Medikation. 580 | Der Nervenarzt 5 · 2012 Viele Patienten (insbesondere mit einer BipolarIIStörung) suchen vor allem im Rahmen einer akuten depressiven Phase psychotherapeutische Hilfe. Psychotherapie zielt hierbei auf die Überwindung der Depression und die Besserung der depressiven Symptomatik. In der Leitlinie wurde eine Empfehlung für eine Psychotherapie formuliert und angemerkt, dass es empirische Belege für die Wirksamkeit von KVT, FFT und IPSRT gibt. Nichtmedikamentöse somatische Therapieoptionen: Vor allem in Fällen von Therapieresistenz und in schweren Fällen kommt eine EKT infrage und sollte in akut lebensbedrohlichen Situationen mitbedacht werden. Obwohl die Datenlage zur rTMS bei bipolarer Depression unzureichend ist, wurde aufgrund der Evidenz zur Wirksamkeit bei unipolar depressiven Episoden eine Empfehlung formuliert (für Details zu Applikationsform und ort s. Leitlinie). Auch für die zusätzlich zur Standardbehandlung eingesetzte Lichttherapie wurde eine Empfehlung formuliert. Wenn eine kurzfristige antidepressive Wirkung angestrebt wird, kann Wachtherapie allein oder zusätzlich zur Standardtherapie eingesetzt werden. Ein Algorithmus zur Behandlung der bipolaren Depression ist in . Abb. 4 dargestellt. Therapie zur Phasenprophylaxe Die akuten Krankheitsepisoden bipolar affektiver Erkrankungen (insbesondere Manie und Depression) werden aufgrund der mit ihnen verbundenen Leiden und Beeinträchtigungen vorrangig wahrgenommen. Dennoch sind es der Langzeitverlauf und die Langzeitbehandlung, die für die Erkrankten entscheidend für die Frage sind, in welchem Ausmaß die Krankheit die Biographie und die Partizipation am Leben beeinträchtigt. Wie auch bei der Therapie der akuten Krankheitsphasen der bipolaren Störung und generell bei den meisten psychiatrischen Behandlungen ist in der Regel eine Kombination pharmako und psychotherapeutischer und ggf. weiterer Strategien für eine effektive Phasenprophylaxe am erfolgversprechendsten. Eine ideale Phasenprophylaxe führt zu einer völligen Freiheit von depressiven, manischen und gemischten Episoden, zu allenfalls minimaler interepisodischer Symptomatik und zum Erhalt einer unbeeinträchtigten Teilhabe am Leben (übergeordnetes Therapieziel). Es gelingt häufig nicht unmittelbar, dieses Ziel in vollem Umfang zu erreichen, sodass zum Teil vorübergehend nur das Erreichen von nachgeordneten Therapiezielen (z. B. seltenere, kürzere und/oder schwächer ausgeprägte Krankheitsepisoden und/oder eine verringerte interepisodische Symptomatik) akzeptiert werden muss. Während das Erreichen des übergeordneten Therapieziels in der Regel von Patient und Behandler leicht erkannt werden, können Teilerfolge (das Erreichen nachgeordneter Therapieziele) aufgrund der langen Behandlungs und Beobachtungsdauer einer phasenprophylaktischen Behandlung leicht übersehen werden. Hier besteht die Gefahr, aus einer solchen Fehleinschätzung heraus eine phasenprophylaktische Strategie zu beenden und damit den Teilerfolg wieder aufzugeben. Auch wenn zu diesen behandlungsstrategischen Fragen kaum Erkenntnis aus systematischen Studien besteht, wird bei vollkommener Wirkungslosigkeit einer Phasenprophylaxe eher die Entscheidung zur Beendigung der Behandlung und dem Beginn einer neuen Therapie (Umstellen) fallen, während bei Teilerfolgen eher eine Kombinationsbehandlung unter Beibehaltung der bisherigen Therapie vorgezogen werden dürfte. » In der langen Behandlungsdauer können Teilerfolge oft übersehen werden Therapie-Prophylaxe1. Trotz weitgehend fehlender Evidenz bietet sich in der Verlaufskontrolle bei vollkommener Wirkungslosigkeit der phasenprophylaktischen Strategie eher eine Umstellung auf eine neue Therapie, bei Teilerfolgen eher eine zusätzliche Maßnahme zur bereits laufenden Strategie an (Statement). Um auch phasenprophylaktische Teilerfolge sicher zu erkennen, ist es unumgänglich, dass jede Form der Phasenprophylaxe grundsätzlich von einer systematischen Verlaufsdokumentation begleitet wird (s. Diagnostik).
Beratung, Aufklärung, Einwilligung des Patienten/gesetzl. Vertreters bzgl. Behandlung (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige) QUE Eine gleichermaßen wichtige und schwierig zu beantwortende Frage in der Phasenprophylaxe ist, wie lange eine Behandlung beibehalten werden soll, bis ihre Wirksamkeit beurteilt werden kann und darüber entschieden wird, ob eine Veränderung der Behandlung erfolgen soll. Während in der Behandlung akuter Episoden die Therapie in der Regel nach wenigen Wochen ansprechen soll, muss in der Phasenprophylaxe zum Teil sehr viel länger gewartet werden. Es ist jedoch zu vermeiden, dass eine nicht vollständig erfolgreiche Phasenprophylaxe ungeprüft und unverändert über Jahre fortgeführt wird. Den besten Anhaltspunkt für die Dauer, über welche eine phasenprophylaktische Strategie bis zur Beurteilung erprobt werden sollte, gibt der individuelle Verlauf. Bei Patienten mit häufigen Krankheitsphasen ist auch nach Beginn einer Phasenprophylaxe schneller mit einer neuen Krankheitsepisode zu rechnen (deren Ausbleiben ein Hinweis auf eine Wirksamkeit sein kann), als bei Patienten mit seltenen Krankheitsphasen. Therapie-Prophylaxe2. Die Wirksamkeit einer phasenprophylaktischen Be Schutzmaßnahmen (für Patienten und ggf. für andere Personen) Bestehende Phasenprophylaxe? ja nein Prüfen, optimieren Beginn CBZ 1 , LAM 2 , OLZ 3 , SSRI*/BUP 4 , WT Aufklärung, Einwilligung des Patienten oder gesetzlichen Vertreters bzgl. EKT (gut: zusätzlich Einbezug Angehörige) zusätzlich EKT 5 Nicht ausreichendes Ansprechen Wechsel der Substanz oder zusätzliche Substanz + Psychotherapie (FFT, KVT oder IPSRT) Weiterhin nicht ausreichendes oder kein Ansprechen B 0 handlung sollte entsprechend dem individuellen Krankheitsverlauf überprüft werden. Nach klinischer Erfahrung bietet es sich an, diese nach Ablauf der doppelten Dauer des durchschnittlichen Krankheitszyklus des Patienten zu beurteilen. In der Regel sollte bei Rezidiven innerhalb der ersten 6 Monate nach Beginn einer phasenprophylaktischen Behandlung keine Veränderungen im Behandlungsregime vorgenommen werden (KKP). Die Pharmakotherapie stellt bei den allermeisten Patienten einen unverzichtbaren Bestandteil der Phasenprophylaxe dar. Wenngleich eine lange klinische Erfahrung in der pharmakologischen Phasenprophylaxe besteht (Lithium wird z. B. seit den 1950er Jahren umfangreich eingesetzt), gibt es, wie die Leitlinie im Detail aufzeigt, an vielen Stellen erhebliche Defizite bezüglich der wissenschaftlichen Fundierung. Für die Monotherapie mit den Wirkstoffen Lithium (konsistenteste Wirksamkeitsbelege), Lamotrigin (nur zur Prophylaxe depressiver Episoden), Carbamazepin, Valproinsäure, Olanzapin, Aripiprazol und Risperidon wurden Empfehlungen formuliert (für letztere + WT + LT Abb. 4 8 Phasenspezifische Therapie der bipolaren Depression. 1 Beachte hohes Interaktionsrisiko, 2 Beachte Erfordernis langsame Aufdosierung, 3 Evidenz für Überlegenheit der Kombination mit Fluoxetin ist spärlich, 4 nicht zur alleinigen Phasenprophylaxe geeignet, 5 Grad B in lebensbedrohlichen Situationen, *Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin. Empfehlungsgrade: B, 0, KKP (klinischer Konsenspunkt). BUP Bupropion, CBZ Carbamazepin, EKT Elektrokonvulsionstherapie, FFT familienfokussierte Therapie, IPSRT interpersonelle und soziale Rhythmustherapie, KVT kognitive Verhaltenstherapie, LAM Lamotrigin, LT Lichttherapie, OLZ Olanzapin, QUE Quetiapin, SSRI selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer, WT Wachtherapie KKP drei nur, sofern sie bereits in der Akutbehandlung vertragen wurden und wirksam waren). Von Quetiapin in Monotherapie wurde abgeraten, da zum Zeitpunkt der letzten systematischen Literaturrecherche nur eine Studie vorlag, die aufgrund ihrer Fallzahl und heterogenen Vergleichsgruppe keine validen Aussagen zuließ (bezüglich der zusätzlichen Gabe zu einem klassischen Stimmungsstabilisierer s. unten). Erste Schritte bei unzureichender Response sind die Überprüfung der Einnahmeregelmäßigkeit, die Überprüfung der Dosis und, sofern für das Pharmakon etabliert, des Serumspiegels und die Anpassung von Dosis oder Serumspiegel nach oben, sofern hier noch Spielraum besteht und die Verträglichkeit dies ermöglicht. Aufgrund der hohen Quote unzureichender Response finden in der klinischen Praxis häufig eine pharmakologische Kombinationsbehandlungen statt, was im Missverhältnis zu der nur dürftigen Erkenntnislage zu Kombinationsbehandlungen aus kontrollierten Studien steht. Die Leitlinie spricht sich dafür aus, eine rezidivprophylaktische Monotherapie anzustreben. Sofern trotzdem nötig, finden sich differenzierte Empfehlun Der Nervenarzt 5 · 2012 | 581
Seite 1 und 2: Der Nervenarzt Organ der Deutschen
Seite 3 und 4: Infobox 1 Empfehlungsklassen a der
Seite 6 und 7: Leitthema Projektgruppe Steuergrupp
Seite 8 und 9: Leitthema Tab. 1 Zusammensetzung de
Seite 10: Leitthema Tab. 1 Zusammensetzung de
Seite 13: Monotherapie Kombinationstherapie A
Seite 18 und 19: Leitthema fischer Symptome (wie z.
Seite 20: 11. Licht RW, Gijsman H, Nolen WA,

S3_LL Bipolar Hauptartikel_2012

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?