Depression bei Kinder und Jugendlichen von Prof. Holtmann

Depressive Störungen 

Engadiner Sommerakademie 2013 

Martin Holtmann 

LWL-Universitätsklinik Martin Hamm Holtmann 

der Ruhr-Universität Klinik für Psychiatrie Bochum und Psychotherapie 

Kinder- und Jugendpsychiatrie, 

des Kindes- und Jugendalters 

Psychotherapie & Psychosomatik 

ZI Mannheim 

Klinische Stadien 

in der Entwicklung affektiver Störungen 

nach Duffy et al. JAD (2009). 

Potentielle Interessenkonflikte 

• Mitglied in Advisory Boards 

von Lilly, Bristol-Myers Squibb, Novartis 

• Honorare / Kongressreisen 

von AstraZeneca, Lilly, Merz, neuroConn, BMS, Shire, 

Janssen-Cilag, Novartis 

• Forschungsförderung 

von Deutsche Forschungsgemeinschaft DFG & BMBF 

Affektive Störungen nach ICD-10 

1

Affektive Störungen nach DSM Depressive Episoden - Subgruppen 

• Leichte depressive Episode: 

Alltagsbewältigung möglich 

• Mittelgradige depressive Episode: 

breites Symptomspektrum, 

erhebliche Alltagsschwierigkeiten 

• Schwere depressive Episode: 

somatisches Syndrom immer vorhanden 

Alltagsaktivitäten allenfalls partiell 

Depressive Episode Depression: Epidemiologie 

Depressive Episoden 

- Epidemiologie und Verlauf 

• Punktprävalenz depressiver Störungen 

– Kinder 2-3 % 

– Jugendliche 5-6 % 

– Stimmungslabilität, Traurigkeit, Sinnsuche als Normvarianten 

• ab dem Jugendalter: Mädchen häufiger betroffen 

• erhöhtes Suizidrisiko 

• häufig Suizidgedanken 

• viele Rezidive, Chronifizierung bei 33 % 

• bipolarer switch bei ~ 10 % 

• Deutschland: Punktprävalenz 3 - 7%: 

• 4 Millionen Menschen betroffen 

• Lebenszeitrisiko 15 - 18% 

• zwei Häufigkeitsgipfel 

– zwischen dem 20. und 29. Lebensjahr 

– zwischen dem 50. und 59. Lebensjahr 

• Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer 

Alles Depression, oder was? 

• kein Anhalt für steigende Prävalenz in den letzten 30 

Jahren 

2

Alterskohorteneffekte 

Cross-National Collaborative Group (1992) 

Relatives Risiko einer 10 Jahres Geburtskohorte 

beträgt 1.7 im Vergleich mit der jeweils 

vorangegangenen (bei sinkendem 

Ersterkrankungsalter) 

Veränderung stationärer Aufnahmen 2000 - 2007 

250 

% 

200 

150 

100 

50 

0 

-50 

F00-99 

Bipolar 

Psychosen 

Depression 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 

Holtmann et al. Arch Gen Psychiatry (2008), Bipolar Disorders (in press) 

Die Familienperspektive 

Ätiologie 

Lewinsohn et al. 

J Abnorm Psychol 

1993 

• genetische Disposition: Familien-, Zwillings- und 

Adoptionsstudien 

• Angehörige 1. Grades: Lebenszeitrisiko auf 20% erhöht 

• bei eineiigen Zwillingen Konkordanz 50-65% 

• Monoamin-Mangelhypothese: verminderte Konzentration 

von Serotonin und Noradrenalin 

• unterstützt durch Wirkmechanismus der Antidepressiva 

• Psychosoziale Faktoren: Verlust- und Trauererlebnisse, 

chronische Unzufriedenheit mit der eigenen 

Lebenssituation, Stress; bisher: “bereavement exclusion” 

Affektive Störungen 

• ~ 60 % der Kinder von Eltern mit einer Depression 

entwickeln im Verlaufe der Kindheit & Jugend eine 

psychische Störung 

• ~ 10 % der Kinder von bipolaren Eltern entwickeln im 

Verlaufe selbst eine bipolare Störung 

• Jedes 2. Kind mit ADHS hat einen betroffenen Elternteil 

Beardslee, 2002; Beardslee et al., 2003 

3

Depression: 

Familienanamnese – Familienbehandlung 

• Elterliche Depression: Risikofaktor für 

Probleme bei den Kindern 

• Gehemmte, weniger verspielte Interaktion 

• weniger empfänglich und bestätigend 

• Elternrolle: Selbstzweifel, Scham, Ängste, 

Überforderung 

• Kind: Beobachten depressiven Verhaltens und 

Affektes 

• Miteinander in der Familie: Expressed 

Emotions, Feinfühligkeit 

Depressive Episoden 

- Kernsymptomatik 

Grundsymptome depressive Stimmung 

reduzierte Aktivität 

erhöhte Ermüdbarkeit 

Zusatzsymptome verminderte Konzentration 

reduziertes Selbstvertrauen 

Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit 

pessimistische Zukunftsperspektiven 

Selbstverletzung oder Suizidhandlungen 

Schlafstörungen 

kommentierende Stimmen 

Altersabhängigkeit depressiver Symptome 

Schweregrad depressiver Episoden 

schwer 

mittel 

leicht 

??? 

14,1 

16,6 

17,2 

Alter 10 12 14 16 18 

Schweregrad nimmt mit Alter 

zu 

bei Jüngeren deutlich weniger 

Symptome 

Kinder: beeinträchtigt, aber 

Kriterien wegen leichter 

Ausprägung nicht erfüllt? 

Wie sag ich´s dem Kind? 

Depression bei jüngeren Kindern 

Depressive Symptome im Vorschulalter 

Wichtig: Beobachtung von 

• Spielverhalten (Spielunlust, schnelle Entmutigung, mangelnde 

Phantasie) 

• Essverhalten (Mäkeligkeit, verminderter / gesteigerter Appetit) 

• Schlafverhalten (Ein- und Durchschlafstörungen, 

Früherwachen, Alpträume) 

• ausdrucksarmes Gesicht 

• auch aggressives Verhalten & Reizbarkeit 

• Bauch- und Kopfschmerzen 

• selbststimulierendes Verhalten 

• Symptome nicht kontinuierlich !! 

• oft reaktiv 

4

Konstruktvalidität depressiver Symptome 

• bei Präpubertären kein differenzierter Depressionsfaktor 

• eher Mischbild aus Depression, Angst, Gereiztheit 

• Kategorie Depressive Störung kaum zu rechtfertigen 

Nurcombe (1992) 

• Jugendliche: Symptomcluster, das Erwachsenendepression 

ähnelt 

• Diagnose einer Depressiven Störung gerechtfertigt 

Affektive Störungen und ADHS 

40-50% zeigen klinisch 

relevante affektive Probleme 

Komorbidität bei ADHS 

Odds- 

Ratios 

komorbider 

Störungen 

bei ADHS 

ADHS 

• Aufmerksamkeitsprobleme 

• Hyperaktivität 

• Impulsivität 

Metaanalyse von 21 bevölkerungsbasierten Studien 

nach: Angold et al. (1999) J Child Psychol Psychiatry 40: 57-87 

Angst 


3.0 

5.5 

SSV 

ADHS 

10.7 

Depression bei ausagierenden Störungen 

(ADHS, Aggression, ...) 

Affektive Störungen und Störungen des 

Sozialverhaltens 

• Störungen des Sozialverhaltens 

• Aggression 

• Regelverstösse 

• Delinquenz 

• 30-50% begleitende affektive Störungen 

• 7x häufiger als Gesunde 

(Angold et al. 1999) 

• Störung des Sozialverhaltens und 

der Emotionen (ICD-10 F92) 

Komorbidität bei ADHS - korrigiert 

Korrigierte 

Odds- 

Ratios für 

komorbide 

Störungen 

Angst 


nach: Ford et al. (2003) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 42:1203-11 

oppositionelle 

Störung 

0.8 

1.3 

SSV 

26.1 

ADHS 

26.8 

5

Komorbidität als Epiphänomen 

Korrigierte 

Odds- 

Ratios für 

komorbide 

Störungen 

17.0 

Sitz still! 

Warum kannst 

Du nicht 

einmal...?? 

Du musst 

die Klasse 

wiederholen! 

5.4 

Angst 


15.4 

oppositionelle 

Störung 

0.8 

1.3 

SSV 

26.1 

ADHS 

26.8 

nach: Ford et al. (2003) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 42:1203-11 

ADHS und Selbstwert 

Du nervst! 

ADHS und Depression 

Therapeutisches Vorgehen 

Pass 

doch 

auf! 

Zappelphilip 

Mit Dir will 

keiner spielen! 

Schreib 

ordentlich! 

Diagnostikphase: ADHS / Depression 

erst Behandlung der ADHS, da Therapie-Effekte 

schnell sichtbar 

Ausnahme: akute Suizidalität, schwere depressive 

Episode 

Verlaufsbeurteilung von ADHS und Depression 

dann ggf. störungsspezifische Therapie der 


Texas Children´s Medication Algorithm Project (Pliszka et al. 2000) 

Komorbidität als Epiphänomen 

Komorbide Depression 

als Epiphänomen 

Vermittelt über hohe Rate 

von Depression bei SSV 

ADHS 

Depression bei ADHS 

SSV 


• Depression bei ADHS: 

Folge von Selbstwertproblemen oder „echte“ Störung? 

einerseits 

• weitgehend unabhängiger Verlauf von ADHS und ausgeprägter 


Biederman et al. 1998 

andererseits: 

• positive Wirkung von Stimulanzien auf Selbstwert von Kindern mit 

ADHS 

Frankel et al. 1999 

• Depression bei Müttern von ADHS-Kindern: nicht vorschnell dem 

erhöhten familiären Stress zugeschreiben 

Faraone & Biederman (1997) J Nerv Ment Dis 185:533-41 

Atomoxetin in der Behandlung von 

ADHS mit komorbider Depression 

CDRS-R Total Score 

Least Squares Means 

45 

40 

35 

30 

25 

20 

Kratochvil et al ( 2005) JAACAP 

Atomoxetin 

Placebo + Atomoxetin 

Fluoxetin + Atomoxetin 

15 

BL 2 3 4 5 6 7 8 

Wochen 

Children Depression Rating Scale 

6

Depressive Störungen bei 

Intelligenzminderung 

Depressive Störungen bei Autismus 

• Auffälligkeiten der sozialen Interaktion 

• Auffälligkeit der Kommunikation und Sprache 

• Repetitive und stereotype Verhaltensmuster 

• 10 %: Depression nach DSM-IV 

• 25 %: „subsyndromale“ Depression, aber beeinträchtigt 

Leyfer et al. 2006 

Einfluß auf klinisches Bild 

• geht einher mit mehr Rückzug, Aggression, 

Selbstverletzungen 

• aber auch: weniger Stereotypien 

Epilepsien im Kindes- / Jugendalter: 

Risikofaktor für emotionale Störungen 

• Emotionale Störungen weitaus häufiger als in der 

Allgemeinbevölkerung 

• häufiger, als durch den Umstand einer chronischen 

Erkrankung zu erwarten wäre 

• Lebenszeitprävalenz für Depression bei Kindern und 

Jugendlichen mit Epilepsie 12-30% 

• teils mit körperfixierten / therapiebezogenen Ängsten 

• besonders hohe Rate bei Epilepsiepatienten mit 

zusätzlicher geistiger Behinderung 

Glauninger et al. 2001; Rothenhäusler 2006 

Schwierigkeiten 

Depressive Störungen bei Intelligenzminderung 

„diagnostic overshadowing“ 

• psychopathologische Auffälligkeiten werden als Ausdruck der 

geistigen Behinderung angesehen 

• eingeschränkte Anwendbarkeit üblicher diagnostischer 

Kriterien 

„underreporting“ 

• verminderte Introspektionsfähigkeit, Sprachverständnis und 

Ausdrucksvermögen bedingen eine verminderte Mitteilung 

psychopathologischer Erlebnisweisen 

• Reiss et al. 1982; Reiss & Szysko 1983 

Depression bei Kindern mit Epilepsie 

Ätiologie 

• Ursachen nicht abschließend verstanden. 

• neurometabolische Dysfunktion als Mechanismus? 

• mesiale Temporallappenepilepsie: 

Veränderungen im Serotoninstoffwechsel auch in 

Hirnregionen, die weit vom Anfallsursprung entfernt 

liegen (PET; Savic et al. 2004) 

7

Suizidrisiko von Epilepsiepatienten 

• Verstörend hoch (4- bis 5fach erhöht) 

• Epilepsieassoziierte Suizide: mehr als 10% aller 

Suizide 

• im Kindes- und Jugendalter sogar über 20% 

• Suizide verantwortlich für etwa ein Drittel der 

Todesfälle bei Menschen mit Epilepsie. 

• besonders erhöhtes Suizidrisiko: Jugendliche mit 

neudiagnostizierter Epilepsie, die bereits in der 

Vorgeschichte psychiatrisch auffällig waren. 

• Suizidriskio nach epilepsiechirurgischen Eingriffen 

erhöht? 

Pompili et al. 2006; Rothenhäusler 2006 

SSRI 

Antidepressive Pharmakotherapie 

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) 

– geringeres Vergiftungsrisko 

– kaum Nebenwirkungen auf Herz-Kreislauf-System 

Epilepsie: positive Erfahrungen für Sertralin und 

Fluoxetin 

Die Ausgangslage 

Thome-Souza et al. 2007; Strain et al. 2002 

• Depressive Phasen sind die häufigste Erstmanifestation 

bipolarer Störungen im Jugendalter. 

• Hauptursache für Beeinträchtigung und Mortalität 

bipolarer Störungen. 

• Pharmakotherapie der bipolaren Depression bislang 

wenig untersucht. 

• Gilt umso mehr für das Kindes- und Jugendalter. 

• Bis vor kurzem: Patienten mit bipolarer Störung von 

Studien zur Depressionsbehandlung ausgeschlossen. 

Beziehung depressiver Störungen zur 

Anfallsaktivität 

• Prä-/postiktale und iktale depressive Verstimmungen: 

– Optimierung der antiepileptischen Therapie 

• Interiktal: ohne erkennbare Beziehung zur Anfallsdynamik 

– Antidepressive Behandlung „wie sonst auch“ 

– Pharmakotherapie: SSRI wegen geringer epileptogener Potenz 

Mittel der ersten Wahl 

– positive Erfahrungen für Sertralin und Fluoxetin 

– Hinweise, dass einige Antiepileptika auch bei Epilepsie- 

Patienten antidepressive Eigenschaften haben, etwa Lamotrigin 

Bipolare Depression 

Thome-Souza et al. 2007; Strain et al. 2002 

Konversionsraten von depressiver zu 

bipolarer Störung (Angst et al. 2005) 

Konversionsrate steigt mit der Dauer einer 

rezidivierenden Depression: “switching” 1.25 % / Jahr 

8

Das klinische Problem 

• Ca. 10% der Adoleszenten mit Depression entwickeln 

innerhalb von 10 Jahren (hypo)mane Episoden (Beesdo et al., 

2009). 

• Diagnose einer Depression immer vorläufig: „Switch“? 

• „Hidden bipolar“? 

• Risikofaktoren für Konversion: 

– Früher & plötzlicher Beginn der Depression 

– Anzahl depressiver Episoden 

– Psychotische Symptome 

– Vorangegangene hypomane Auslenkungen 

– Positive Familienanamnese (?) 

Hypomanie-Checkliste (HCL-32) 

Subskala 

active-elated 

disinhibited / 

stimulation-seeking 

irritable-erratic 

Items 

gehobene Stimmung 

Substanzmißbrauch, 

sexuelle 

Enthemmtheit 

Ablenkbarkeit, 

Reizbarkeit, 

Sprunghaftigkeit 

Psychopathologie 

(SDQ) 

weniger Probleme 

mit peers 

Störungen des 

Sozialverhaltens 

SSV, ADHS, 

peer problems 

“sunny” and “dark” expression of bipolarity (Akiskal) 

Prodromal-Symptomatik 

• Zunehmende Evidenz: 

bipolares Prodrom mit 

großer Ähnlichkeit zum 

schizophrenen Prodrom 

• Initial häufig depressive 

Verstimmung 

• Störungen von Stimmung 

und Antrieb 

• Kontakt- & 

Konzentrationsstörungen 

Correll et al. Schizophren Bull 2007 

aus: Klosterkötter Dtsch. Ärzteblatt 2008 

Haben Sie „Hochs“? 

• mehr Selbstvertrauen 

• geselliger 

• fahre schneller 

• gebe mehr Geld aus 

• risikofreudiger 

• weniger schüchtern 

• treffe mehr Leute 

• stärkeres sex. Verlangen 

• flirte mehr/sex. aktiver 

• gesprächiger 

• denke schneller 

• ablenkbarer 

• beginne ständig neues 

• Gedanken springen 

• alles fällt leichter 

• bin ungeduldig / gereizt 

• Auseinandersetzungen 

• mehr Kaffee 

• rauche mehr 

• mehr Alkohol 

• mehr Drogen 

Hypomanie-Checkliste HCL-32 (nach Jules Angst, 2005) 

Frühe Stadien 

in der Entwicklung bipolarer Störungen 


„Mitunter ist die Entscheidung im Querschnitt so 

schwierig, dass erst die Beobachtung des 

Verlaufs mehr Gewissheit gibt.“ 

(F. Poustka 1998) 

9

DD Schizophrenie 

Von unspezifischen Frühsymptomen zum 

Vollbild schizophrener Psychosen 

psychosenahe Hochrisikosymptome 

psychoseferne Hochrisikosymptome 

uncharakteristische, affektive Symptome 

Normabweichungen in Motorik, Kognition, Verhalten 

Normabweichungen der Hirnentwicklung 

Geburt Adoleszenz 

schizophrene Störung 

schizophreniforme Störung 

Modifiziert nach Klosterkötter J. Dtsch. Ärzteblatt 2008. 

Jugendliche mit Psychose 

Prävalenz vorangehender Diagnosen 

Angststörung 

E. Marchió, Inauguraldissertation, Goethe-Universität Frankfurt / Main, 2006. 

Frühe Stadien 

in der Entwicklung bipolarer Störungen 


Psychopathologie vor der Manifestation 

einer schizophrenen Erkrankung 

• 47 Kinder und Jugendliche 

(32% weiblich) 

• 16,7 Jahre (12,8 bis 18,8) 

• 38,5% im Kindergarten 

auffällig: 

Kontaktstörung, Aggression, 

Hypermotorik, Trennungsangst 

• 76% in der Schulzeit auffällig: 

Leistungsstörung, 

Konzentrationsstörung, 

Aggression, Kontaktstörung 


Studien an Jugendlichen mit Psychosen 

Zeitliches Muster vorangehender Störungen 

• Erstmanifestation schizophrener Störungen um das 16. 

Lebensjahr 

• 9 Monate bis zum Beginn einer Behandlung 

• Vorausgehende Störungen manifestieren sich um das 12. 

Lebensjahr (12,3 ± 3,2 Jahre) 

in unterschiedlichem zeitlichen Abstand zur Schizophrenie: 

- Angststörungen 8,8 ± 0,0 Jahre 

- PTSD 6,5 ± 3,3 Jahre 

- Störung des Sozialverhaltens 2,9 ± 2,5 Jahre 

- Substanzmissbrauch 2,6 ± 1,4 Jahre 

- Affektive Störungen 2,1 ± 0,6 Jahre 


10

Herausforderungen 

Was tun bei unspezifischen Prodromalsymptomen? 

Welches Medikament als 1. Wahl? 

Wie lange zuwarten? 

Wie lange behandeln? 

Kategoriale Diagnostik 

• psychische Auffälligkeiten werden in klar 

gegeneinander abgrenzbare Störungsbilder 

unterteilt 

• „Entscheidungsklassifikation“: 

hat das Kind Depression oder nicht? 

• Vorhandensein oder Nichtvorhandensein 

– ICD-10 

–DSM-5 

• altersunabhängig festgesetzt 

Diagnostische Intrumente 

Depressive Kernsymptomatik 

Strukturierte klinische Interviews: KIDDIE-SADS 

Fragebögen 

• Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche DIKJ (8-17 J.) 

• Depressionstest für Kinder DTK (9-14 J.) 

• Beck Depressions-Inventar, 2. Rev., BDI-II (ab 16 J.) 

• Hamilton Depressionsskala HAM-D (Fremdbeurteilung) (ab 18 J.) 

Diagnostische Annäherungen 

Fragebogen & Checklisten 

„Breitband“ 

• erfassen breites Spektrum an Psychopathologie 

• Deutsche Child Behavior Checklist (CBCL) 

• Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) 

• Fragebogen zu Stärken und Schwächen 

• 50% depressiver Jugendlicher weisen eine, 30% mindestens 

zwei weitere Störungen auf Birmaher et al, 1996 

Stimmungs- und Aktivitätenprotokoll 

Datum: __________ 

Tageszeit 

4.00 

5.00 

6.00 

7.00 

8.00 

9.00 

10.00 

11.00 

12.00 

13.00 

14.00 

15.00 

16.00 

17.00 

18.00 

19.00 

20.00 

21.00 

22.00 

23.00 

Stimmungslage 

depressiv manisch 

-10 -------------- 0 -------------- +10 

Aktivität 

11

Depressive Episoden - Behandlung 

• Tagesstruktur / sozialer Rhythmus / Schlaf 

• Stimmungsmonitoring, Verhaltensanalyse, Auslöser 

• Selbstregulation Aufbau angenehmer Tätigkeiten 

• Körperliche Aktivierung 

• Kontaktpflege 

• Genusstraining 

• Stressmanagement und Entspannung 

• „Frühwarnzeichen“ und Krisenplan 

• Umgang mit nicht hilfreichen Gedanken 

„Runterzieher“ 

Erkennen und Hinterfragen ungünstiger Kognitionen 

aus: Pössel et al. 2004 

Behandlung 

Depressiver Teufelskreis 

Zusammenhang von Stimmung, Denken & Verhalten 

Interpersonelle 

Psychotherapie 

der Depression 

12

Geschichte der interpersonellen 


• Klerman and Weissman 

• Yale Universität 1970 

• Analytischer Hintergrund 

• Überprüfung eines 

medikamentösen Regimes 

(Imipramin für 4 Monate) 

• Kombinationsbehandlung 

oder Monotherapie 

• IPT Manual 1984 

" (IPT) ...is a focused, short-term, time-limited therapy 

that emphazises the current interpersonel relations of 

the depressed patient while recognizing the role of 

genetic, biochemical, developmental, and personality 

factors in causation of and the vulnaribility to 

depression. 

Clinical depression occurs in an interpersonal context 

and the psychotherapeutic interventions directed at this 

interpersonel context will facilitate the patients recovery 

from the acute episode” 

Weissman 1984 

Weissman und Klerman betonen .. 

• dass die IPT im Grunde die etablierte Praxis erfahrener 

Psychiater bei der Behandlung depressiver Störungen 

widerspiegelt 

und 

• dass diese Psychotherapieform ein eklektisches 

Verfahren ist, die eine Reihe von bekannten 

psychotherapeutischen Strategien und Techniken in ihr 

Behandlungskonzept aufgenommen hat 

Eckpunkte der IPT 

• Kurzzeitpsychotherapie, d.h. ca. 16-20 Sitzungen zu 50' 

• Fokus auf ein oder max. zwei Problembereiche 

• Fokus auf interpersonelle Beziehungen 

• Arbeit im Hier und Jetzt 

• Festgelegte duale Behandlungsziele 

– Symptomremission, Besserung im Problembereich/der 

interpersonellen Fertigkeiten 

• Drei überschaubare Phasen der Therapie 

• Therapiemanual 

• Biopsychosoziale Ursache der Depression 

Ätiologische Verbindung Lebensereignis- 

Forschung 

Interpersonelle 

Belastungen 

Auslöser 

Folge 

Aufrechterhaltende 

Bedingung 


“expressed 

emotion” 

Forschung 

tierexperimentelle 

Arbeiten 

Emirische 

Basis 

Studien zur 

Entwicklung 

von Kindern 

Soziale 

Unterstützungs- 

Forschung 

epidemiologische 

Studien 

13

Adolf Meyer (1866-1950) 

• Schriften zur Psychobiologie 

• durch Darwins Evolutionstheorie 

beeinflusst 

• psychische Störung: 

– Ausdruck einer misslungenen 

Anpassung an veränderte 

Umweltbedingungen 

(psychosoziale Stressoren) 

– fehlende Gestaltungskraft in 

diesem Umwälzungsprozess 

(Verdrängung aus einer 

individuellen psychosozialen 

Nische) 

John Bowlby: Bindungstheorie 

• Bindung als „primärer biologischer Trieb“ 

• Sichere Basis 

• Exploration, Neugier 

• Feinfühligkeit 

• Inneres Arbeitsmodell 

• Bowlby (1969): Signifikanter Zusammenhang zwischen Verlust enger 

Beziehungen und dem Auftreten depressiven Verhaltens 

• Spitz (1946): anaklitische Depression nach abrupter Trennung von 

der Mutter 

Life-event Forschung 

Post (1992) life-events spielen bei der Entwicklung hin 

zur ersten depressiven Episode eine maßgebliche 

Rolle 

Paykel (1969): 6 Monate nach einem belastenden 

Ereignis steigt das Depressionsrisiko um das 6x an 

Harry Stack Sullivan (1892-1949) 

„Der Mensch, der im 

zwischenmenschlichen Kontext 

oft konflikthaft nach Sicherheit 

und Bedürfnisbefriedigung 

strebt, wird erst in der 

Beziehung zu anderen 

Menschen er selbst, weshalb 

Motivation, Auffassung und 

Störungen nur im 

interpersonellen Kontext 

verstanden und behandelt 

werden können.“ 

Soziale Unterstützungsforschung 

• Costello (1982): fehlende soziale Unterstützung nicht 

depressions-verursachend aber 

vulnerabilitätserhöhend 

• Paykel (1992) Soziale Unterstützung als 

Depressionspuffer 

• Brown/Harris (1978): vertrauensvolle Beziehung und 

soziale Unterstützung Schutzfaktor 

Die Hauptproblembereiche 

• Trauer & Verlust 

• Interpersonelle Rollenkonflikte 

• Rollenwechsel 

• Interpersonelle Defizite 

• IPT-A: Familie mit einem alleinerziehenden 

Elternteil 

14

Der Focus = der Hauptproblembereich 

Identifizierung und Festlegung des 

Hauptproblembereichs 

Behandlungsplan und Therapieziele formulieren 

(präsens, positiv, erreichbar, ich-form) 

Behandlungsvertrag 

Was die Trauer komplizieren kann ... 

• Scham über die Hilflosigkeit, das Ereignis nicht verzögert 

oder verhindert haben zu können. 

• Schuld oder Scham über aggressive Impulse oder 

zerstörerische Impulse oder Phantasien. 

• Schuldgefühle des Überlebenden: die geliebte Person ist 

verstorben, aber man selbst lebt noch. 

• Die Angst davor, das Ereignis könnte sich wiederholen, 

auch die Angst, dieses könnte sich nur in den Gedanken 

wiederholen. 

Abschied 

• Depressive Symptomgeschichte nochmals darstellen 

• Beziehung zwischen Beginn der Depression und dem 

initialen Trauma herausarbeiten 

• Die Beziehung des Patienten mit dem Verstorbenen 

rekonstruieren 

• Beschreibung des Sterbeprozesses, der Ereignisse um 

das Sterben, den Tod und die Zeit danach 

• Konsequenzen daraus 

• Exploration assoziierter pos. und neg. Gefühle 

Trauer und Verlust 

Phasenmodell nach Elisabeth Kübler- Ross 

• Nicht Wahrhaben 

wollen, Isolierung 

• Zorn 

• Verhandeln 

• Depression 

• Zustimmung 

Ziele im Fokus ´Trauer und Verlust` 

• Den verzögerten 

Trauerprozess fördern 

• Destruktive oder 

hemmende Aspekte 

bearbeiten 

• Dem Patienten helfen, 

den Verlust durch 

Belebung alter und 

neuer Interessen und 

Beziehungen 

auszugleichen 

Neuorientierung 

• Hilfen, alte/neue Interessen zu entwickeln, andere 

Menschen kennenzulernen 

• Art der Beziehung, Ausmaß des Verlusts mit 

Persönlichkeit und prophylaktischen Überlegungen in 

Verbindung bringen 

15

Ziele im Fokus: Rollenwechsel 

• Trauer und Akzeptanz 

des Verlusts der alten 

Rolle 

• die neue Rolle positiver 

zu sehen, das Positive an 

der neuen Rolle zu sehen 

• Selbstvertrauen wiederzugewinnen, 

Ansprüchen 

der neuen Rolle auch 

genügen zu können 

• Exploration der Gefühle über die Veränderung 

• Exploration der Möglichkeiten in der neuen Rolle 

• Realistische Evaluation, was verloren ist 

• Ermutigung, der wahren Gefühle gegenüber der 

Veränderung freien Lauf zu lassen 

• Hilfen im Finden sozialer Unterstützung und im 

Entwickeln neuer Fähigkeiten für die neue Rolle 

Ziel im Fokus: Rollenkonflikt 

• Den Konflikt benennen 

• Vorgehensweise zur Konfliktlösung 

festlegen 

• Veränderung falscher 

Erwartungen, Wahrnehmungen, 

destruktiver Kommunikation zur 

besseren Lösung 

Fokus Rollenwechsel: Strategien 


• Ziehen der Verbindung zwischen der vorliegenden 

Depression und den Schwierigkeiten mit kürzlich durchgemachten 

Veränderungen im Leben 

• Überblick verschaffen über positive und negative 

Aspekte der alten und neuen Rolle 

• Exploration der Verlustgefühle, was fehlt? 

Herausforderungen beim Rollenwechsel 

• Die familiäre Unterstützungen und Bindungen werden 

bedroht, sofern das Umfeld die Schwierigkeiten beim 

Rollenwechsel nicht (so) sieht 

• Begleitende Emotionen wie Ärger, Trauer oder Angst 

müssen bewältigt werden. 

• Neue soziale Fertigkeiten werden plötzlich benötigt. 

• Das Selbstwertgefühl ist herabgesetzt. 

Der Konflikt kann in folgende Stadien 

eingeordnet werden 

• Verhandlungsstadium: 

Hier wird in der Beziehung aktiv der Versuch 

unternommen, den Konflikt zu lösen. 

• Sackgasse: 

Gespräche werden eingestellt, der kalte Krieg beginnt 

• Auflösungsstadium: 

• Die Beziehung ist zerrüttet, man trennt sich . 

16

Strategien im Fokus: 

Rollendisput / Konflikt 


• Verbindung zwischen offenem oder verdeckten 

• Konflikt und dem Beginn der Depression ziehen 

• Das Stadium des Disputs festlegen 

• Verständnis dafür entwickeln, in wieweit non-reziproke 

Rollenerwartungen in Beziehung zum Disput stehen 

Eingangssitzungen ( ~ 1. - 3. Sitzung): 

Initiale Phase 

• Exploration der Symptome und Vorgeschichte 

• Bedarf einer parallel laufenden Medikation klären 

• Depressive Syndrome und deren Behandlung erklären ( 

Der depressiven Erkrankung einen Namen geben) 

• Dem Patienten die "Krankenrolle(n)" zuordnen 

• Vorgehensweise und Ziele des IPT- Konzepts darstellen 

• Beziehungsanalyse: 

– Inventar wichtiger zwischenmenschlicher Beziehungen 

– Qualität, Erwartungen, (un)befriedigende Aspekte 

Mittlere Sitzungen (~ 4. - 14. Sitzung): 

Hauptphase 

• Exploration der (interpersonellen) Probleme 

• Fortwährende Verbindung zwischen Fokus und 


• Erwartungen, Gefühle, Wahrnehmungen ... des Patienten 

• Analyse möglicher Alternativen 

• Aufbau befriedigenderen Verhaltens / Erlebens 

• Worum geht es im Streit? 

• Was sind die Unterschiede in den Erwartungen und Werten? 

• Worin liegen die Optionen? 

• Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, Alternativen zu finden? 

• Worin liegen die möglichen Quellen der Veränderung der 

Beziehung? 

• Worin liegen die Parallelitäten zu anderen Beziehungen? 

• Was gewinnt der Patient? 

• Welche unausgesprochene Annahme steht hinter dem Verhalten des 

Patienten? 

• Wie wird der Konflikt fortgesetzt/unterhalten? 

Krankenrolle nach Parsons 1954 

• Die kranke Person wird von gewissen üblichen 

Verpflichtungen befreit. Diese Freistellung muss sozial 

definiert und akzeptiert sein. 

• Der Betroffene ist ebenfalls von bestimmten 

Verantwortlichkeiten freigestellt. 

• Der Betroffene wird als jemand betrachte, der sich in 

einem sozial unerwünschten Zustand befindet, der so 

schnell wie möglich beendet werden sollte. 

• Der Betroffene wird als hilfsbedürftig betrachtet. Er 

übernimmt die Rolle des Patienten, die ihre eigene 

Verpflichtung (Wunsch, Willen) beinhaltet, insbesondere 

hier die Krankheit zu akzeptieren und bei der Genesung 

mitzuhelfen. 

Schlußphase (~ 15. - 16. Sitzung) 

• Besprechung der Beendigung 

• Abschiedsgefühle vom Therapeuten / vom Setting 

• Autonome Kompetenz des Patienten betonen 

• Zusammenfassung des Therapieerfolgs 

• Prophylaktisches (interpersonelles) Verhalten 

besprechen 

• Warnzeichen eines Relaps/Recurrence und daraus 

resultierende Handlungen besprechen 

• Ggfs. Aufrechterhaltunsphase besprechen 

17

Spezifisch angewandte 

Behandlungstechniken 

• Explorative Techniken 

• Ermutigung zum Gefühlsausdruck 

• Klärung 

• Kommunikationsanalyse 

• Die therapeutische Beziehung als Beispiel benutzen 

• Techniken zur Verhaltensänderung 

• Andere angewandte Techniken 

Aufgaben des Therapeuten 

• Advokat des Patienten, nicht neutral 

• Aktiv 

• Therapeutische Beziehung nicht als 

Übertragungsbeziehung gewertet 

• Unterstützung des Patienten bei der Erörterung des 

Problembereichs 

• Selbsteröffnung bahnen 

• Dauernde Rückführung auf den interpersonellen Fokus 

• Hilfen bei neuen Verhaltens- und 

Problembewältigungsstrategien 

Pharmakotherapie 

Interpersonelle Interventionen 

• Zielen auf die Analyse zwischenmenschlicher Beziehungen 

• Fokus auf aktuelle Beziehungen oder Ereignisse von früheren 

Beziehungen, die die Gegenwart unmittelbar beeinflussen 

• Verbindung von Symptomatik und interpersonellem Kontext 

• Exploration sozialer Unterstützung 

• Versuchen durch eine Kommunikationsanalyse eine bessere 

Gesprächsführung im sozialen Umfeld zu ermöglichen 

• Untersuchung der Art und Weise, wie der Patient 

befriedigende Beziehungen aufbaut oder abwehrt 

Formen der Interpersonellen 


• IPT-D für Dysthymie (Markowitz) 

• IPT-A für depressive Adoleszente (Mufson) 

• IPSRT für bipolare Störungen (Frank) 

• IPT-G für Gruppen (Wifley, Levkowitz) 

• IPT-LL für Altersdepressionen 

• IPT für depressive HIV+Pateinten (Grüttert) 

18

Indikation zur Pharmakotherapie 

Medikamentöse Unterstützung bei 

• nicht ausreichendem Effekt vier- bis sechswöchiger 


• schweren depressiven Störungen, deren Ausprägung 

psychotherapeutische Maßnahmen erschweren 

• Suizidalität und Wahnsymptomen 

• Stationäre Aufnahme bei Suizidalität und 

Nichtbewältigung der Alltagsfunktionen! 

Trizyklische Antidepressiva 

• Kein Wirksamkeitsnachweis in zahlreichen kontrollierten 

Studien bei depressiven Kindern und präpubertären 

Jugendlichen 

• aufgrund UAWs 3.Wahl 

• Clomipramin (Anafranil®) bei Antriebshemmung 

• Doxepin bei ausgeprägten Schlafstörungen 

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer 

(SSRI) 

• Geringeres Intoxikationsrisiko als TZA 

• Kaum kardiale Nebenwirkungen 

• Leichte Handhabbarkeit und relativ gute Verträglichkeit 

• Geringe Beeinträchtigung der psychomotorischen und 

kognitiven Funktionen 

• Wirksamkeit bei Jugendlichen belegt für Fluoxetin und 

Sertralin, mit Einschränkungen für Citalopram 

Erhöhen SSRI das Risiko 

von Selbstverletzungen und Suizidalität? 

Wirkstoffgruppen 

• Monoamin-Wiederaufnahme-Hemmer: 

– Trizyklische AD 

– Selektive Serotoninin-Wiederaufnahme-Hemmer 

– (Selektive) Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer 

– Serotonin- und Noradrenalin- 

Wiederaufnahmehemmer 

• Nicht bzw. Selektive MAO-A-Hemmer (Moclobemid) 

• α2-Adrenozeptor-Antagonisten (Mirtazapin, Mianserin) 

• Sonstige Antidepressiva (Johanniskraut u.a.) 

Johanniskraut-Präparate 

• 50% der Verschreibungen antidepressiver 

Medikamente für Kinder und Jugendliche 

• Für Kinder und Jugendliche keine kontrollierten Studien 

• Ab dem Alter von 12 Jahren zugelassen, 

• Dosis: 1-3x300mg/Tag 

• Unerwünschte Wirkungen 

– CYP-Induktion mit Beeinflussung anderer Serumspiegel 

(Wirkung orale Kontrazeptiva) 

– Photosensibilisierend: keine Höhensonne, Solarien, 

längere Sonnenbäder! 

19

SSRI und Suizidalität ? 

• FDA Warnhinweis in Packungsbeilagen 

Antidepressants increase the risk of suicidal thinking and 

behavior (suicidality) in children and adolescents with depression. 

• erhebliche Verunsicherung bei Eltern, Jugendlichen und 

Ärzten 

• Sorge, dass Depressionen und ihr Folgen, wie Suizidalität, 

nicht adäquat behandelt werden 

• Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft verzichtet 

darauf, Kontraindikationen für SSRI auszuweiten 

Dosierungsempfehlungen SSRI 

Langsame Aufdosierung (alle 4-7 Tage) 

Einmalige Gabe morgens ausreichend (außer Fluvoxamin) 

Antidepressive Wirkung nach 1-4 Wochen 

Weiterbehandlung nach Remission für weitere 6-9 Monate 

Langsame Absetzung und Umstellung (≤25% der Dosis 

wöchentlich) 

Dosis: Depression

Mirtazapin (z.B. Remergil®) 

Anwendungsgebiete: 

• Depressive Erkrankungen, ängstlich-agitierte Depression mit 

Schlafstörung 

• Keine Zulassung bei Kindern und Jugendlichen 

Dosierung: 

• Initialdosis 15mg/Tag, Standarddosis 

15-45mg/Tag, Maximaldosis 45 mg/Tag 

• Als Einmalgabe bevorzugt am Abend 

Patientenaufklärung? 

Was ist häufig? 

Was ist selten, aber schwerwiegend? 

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen SSRIs 

Serotonin-Syndrom: 

Selten, aber lebensbedrohlich durch zentrale serotonerge 

Überaktivität 

Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle, Koma, hohes Fieber 

Therapie: 

• Sofortiges Beenden der Medikation 

• Kühlung des Patienten (Fieber!) 

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, ggf. Infusion 

• Ggf. intensivmedizinische Maßnahmen 

Duloxetin (Cymbalta®) 

Anwendungsgebiete: 

• Episoden einer major depression 

• Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie 

• Hinweis auf Wirkung bei Fibromyalgie 

• Keine Zulassung für Kinder und Jugendliche 

Dosierung: 

• Startdosis 30mg/Tag, Erhaltungsdosis 

60(-120mg)/Tag 

• Als Einmalgabe am Morgen 

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen SSRIs 

Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Appetitminderung 

ZNS: Müdigkeit, innere Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen 

Kardiovaskulär: Hypotension, Tachykardie 

Weitere: Sexuelle Funktionsstörungen, Mundtrockenheit, 

Schwitzen, Gewichtszunahme, Tremor 

Notwendige Kontrolluntersuchungen bei SSRIs 

Nach Benkert und Hippius, 2012; Gerlach et al. 2009 

21

Fallbeispiel 1 

16-jährige Patientin mit elektiver Cholezystektomie 3/2009 bei 

Gallensteinen 

Nachfolgend Entzündung und Fistelbildung 

Insgesamt 27 OPs in Folge 

Rezidivierende Schmerzsymptomatik mit Oberbauchschmerzen, 

Engegefühl im Thorax, Schwindel und rezidivierenden 

psychogenen Anfällen 

Was ist zu tun? 

Fallbeispiel 2 

17-jährige Patientin mit depressiver Episode 

seit 3 Tagen Therapie mit SSRI Fluoxetin 

Nach anfänglich guter Verträglichkeit innerhalb von 24 h 

Entwicklung gastroenteritischer Symptome (Übelkeit, Erbrechen, 

Diarrhoe), Fieber bis 38,5°C, Tremor, leichter Rigor, 

Erregungszustand, zeitliche Desorientiertheit 

Was ist zu tun? 

Medikation 

Zeitlich begrenzt, aber ausreichend lange 

• Fortsetzung der Behandlung nach Abklingen der 

depressiven Symptomatik über ca. 6 Monate oder auch 

länger 

• Danach schrittweises, langsames Ausschleichen über 

Wochen 

• Bei drei deutlich depressiven Episoden langfristige 

Rückfallprophylaxe 

Zunächst sedierend wirkendes Antidepressivum 

Mirtazapin (Remergil®) 

Umstellung auf Duloxetin (Cymbalta®) 

Darunter kaum noch Schmerzäußerungen 

Stationäre Aufnahme 

Absetzen der Medikation 

Symptomatische Gabe von Benzodiazepinen 

Im Verlauf komplette Rückbildung des akuten Krankheitsbildes 

Weiterbehandlung mit SNRI Reboxetin (Edronax®) 

Medikamentöse 

Behandlung 

der 

therapieresistenten 


22

Strategien zur Behandlung 

der therapieresistenten Depression 

• „Augmentation“: Verstärkung der antidepressiven 

Wirkung eines gegebenen Antidepressivums durch die 

zusätzliche Gabe einer weiteren Substanz, die selbst 

kein Antidepressivum ist 

• „Switching“: Umsetzen von einem Antidepressivum auf 

ein anderes Antidepressivum 

• „Kombination“: zusätzliche Gabe eines weiteren 

Antidepressivums zu einer nicht ausreichenden 

Medikation 

• Kombination mit Psychotherapie 

Strategien bei Nichtansprechen: 

Augmentation 

NVL Unipolare Depression 2012 

Augmentation 


Switching 

23

Kombination 


Erhöhte Rate von metabolischem Syndrom und Typ II 

Diabetes bei Erwachsenen mit bipolarer Störung 

www.diabetesverhindern.de/pages/abc/img/metabolisches.jpg 

Exkurs: 

Affektive Störungen 

& Gewichtsregulation 

Metabolisches Syndrom 

Syndrom X oder tödliches Quartett 

• Veränderungen im Kohlehydratstoffwechsel 

• Übergewicht 

• Bluthochdruck 

• erhöhte Blutfettwerte 

• Entzündliche Prozesse spielen eine Rolle. 

Wichtigste Vorstufe für Diabetes mellitus Typ 2 und 

kardiovaskuläre Erkrankungen. 

• Psychisch Kranke deutlich erhöhtes Risiko 

• Gemeinsame Veranlagung oder sekundär aus Bewegungsmangel, 

Rauchen und Übergewicht? 

Kinder und metabolisches Syndrom 

• In Deutschland: Zunahme der Adipositas im Kindes- und 

Jugendalter in den letzten 10 Jahren 

• ca. 6% der Kinder adipös und 13% übergewichtig, mehr als 

doppelt so viel wie vor 10 Jahren. 

• Diabetes Typ 2 im Kindes- und Jugendalter weltweit parallel 

zur Zunahme der Adipositas dramatisch angestiegen 

• USA: in einigen Regionen häufiger als der Diabetes Typ 1 

• Definition des IDF-Verbandes für Kinder und Jugendliche 

(International Diabetes Federation) 

• Für Kinder über 16 Jahren können die IDF-Kriterien für 

Erwachsene eingesetzt werden. 

Reinehr 2007 

Alberti et al. Lancet 2007 

24

Prävalenz metabolischer Veränderungen 

unter atypischen Neuroleptika 

N=505; nach im Mittel 11 Wochen 

Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer 

• Gewichtszunahme auch unter Langzeittherapie mit SSRI 

• Kriterium: mehr als 7 % des Ausgangsgewichtes 

• Paroxetin: 25,5 % der Patienten 

• Fluoxetin: 6,8 % der Patienten 

• Sertralin: 4,2 % der Patienten 

• Maina et al. J Clin Psychiatry. 2004 Oct;65(10):1365-71. 

Nichtmedikamentöse biologische 

Behandlungsverfahren 

• Lichttherapie 

• EKT 

• tDCS 

Metabolische Veränderungen unter 

atypischen Neuroleptika 

Zunahme unter 

• Olanzapin: 8.5 kg 

• Quetiapin: 6.1 kg 

• Risperidon: 5.3 kg 

• Aripiprazol: 4.4 kg 

• Unbehandelt: 0.2 kg 

• Olanzapin und Quetiapine: 

Gesamt-Cholesterin, LDL- 

Cholesterin & Triglyzeride 

sign. erhöht 

• Risperidon: 

Triglyzeride sign. erhöht 

• Aripiprazol: 

keine Veränderungen. 

Correll et al. JAMA 2009 

Risiko bei affektiver Dysregulation: 

Ansatzpunkte für die Prävention und Therapie 

www.neuro24.de/metabolischessyn.jpg 

Chronotherapie 

25

Sind Sie eine Eule oder eine Lerche? 

Wann schickt Ihre 

innere Uhr Sie ins 

Bett? 

Antidepressiva: Effektivität und Sicherheit 

• Meta-Analyse (Michael & Crowley, 2002): Wirksamkeit 

der meisten pharmakologischen Interventionen nicht 

zufriedenstellend. 

• Neueste verfügbare Cochrane-Analyse (Hetrick et al. 

2007): zurückhaltende Bewertungen der verfügbaren 

Antidepressiva. 

• Offene Fragen bzgl. der Sicherheit. 

• Großer Bedarf an der Evaluation weiterer therapeutischer 

Interventionen. 

Lichttherapie bei Depression 

Doppelblinde Studie: 

• Wirksamkeit von 

Lichttherapie 

vergleichbar 

derjenigen von 

Fluoxetin 

• schnellerer 

Wirkeintritt und 

weniger 

unerwünschter 

Wirkungen 

Lam et al. AJP 2006 

Störungen des zirkadianen Rhythmus als 

Ansatzpunkt? 

Chronotherapie 

• Antidepressive Behandlung mit dem schnellsten Wirkeintritt 

• Wachtherapie 

– Partieller (teilweiser) Schlafentzug 

– Vollständiger Schlafentzug. 

– In der Hälfte der Fälle Verbesserung der Stimmung am 

Folgetag. 

• Schlafphasenvorverlagerung 

– stabilisiert Schlafentzugseffekt 

• Lichttherapie 

– 500 bis 1.000 x heller als Raumlicht (~10.000 Lux) 

• Etabliert zunächst bei der saisonal bedingten Depression 

„Sonne für das Nervensystem“ 

Affektive Dysregulation 

• Verschiebung zirkadianer Rhythmik 

• mehr Schlafprobleme 

• Wirksamkeit von Lichttherapie? 

• 2 Wochen 10.000 Lux vs. 100 Lux 

26

Lichttherapie: Erste Ergebnisse 

• Depressivität und Funktionsniveau in 

beiden Gruppen besser 

Spezifische Effekte der Lichttherapie: 

• Verringerung von 

Einschlafschwierigkeiten 

• Verringerung von 

Durchschlafschwierigkeiten 

• Verbesserung des Erholtseins nach dem 

Schlaf 

Holtmann et al. Unveröffentlichte Daten 


Behandlungsverfahren: tDCS 

• Nebenwirkungen (nach Poreisz et al.) 

– leichtes Kribbeln unter den Elektroden (71%) 

– leichte Müdigkeit (35%) 

– leichtes Jucken (30%) 

– Brennen (22%) und Schmerz (16%) unter den Elektroden 

– Lichtblitze beim An- und Ausschalten des Stimulators 

(11%) 

Helfen Antidepressiva bei bipolarer 

Depression? 

• Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar 

Disorder (STEP-BD) des NIMH 

• Behandlung mit einem Mood-Stabilizer plus 

Antidepressivum (Bupropion / Paroxetin) hat keinen 

Vorteil hat gegenüber einem Mood-Stabilizer allein. 

Sachs NEJM 2007 

• Schlechterer Verlauf, wenn in depressiver Episode auch 

(subsyndromale) manische Symptome vorkommen 

Goldberg AJP 2007 


Behandlungsverfahren: tDCS 

• nicht-invasiv 

• schwacher Gleichstrom über zwei 

Elektroden 

• Anodale Stimulation: Anode als 

Aktivelektrode 

(Erregbarkeitserhöhung) 

• vier Stimulationsparameter von 

Bedeutung: Ort, Polarität, Dauer und 

Intensität der Stimulation 

• Möglichkeit zur effektiven 

Plazebokontrolle 

Behandlung der bipolaren 


Helfen Antidepressiva bei bipolarer 

Depression? 

Aktuelle Meta-Analyse: 

• 15 Studien mit 2.373 Patienten 

Sidor & Macqueen J Clin Psychiatry 2010 

• Antidepressiva waren in der Behandlung der bipolaren Depression 

dem Plazebo nicht überlegen. 

• Kein erhöhtes Switch-Risiko durch Antidepressiva. 

• Bei sensitiveren Kriterien für Switch: erhöhte Switch-Raten durch 

Antidepressiva. 

• Stellenwert der Atypika? 

27

Quetiapin: ein Antidepressivum? 

BOLDER-Studien (BipOLar DEpRession) 

Veränderungen der depressiven Symptomatik (MADRS) 

Abb. aus Thase 2008 

Therapie der bipolaren Depression 

S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen 

Langversion 1.0 (2012) 

Depressive Episoden bei Bipolarer Störung 

Hoher Stellenwert von 

intensiver Psychotherapie 

und Psychoedukation! 

STEP-BD: 

bis zu 30 Sitzungen in 9 

Monaten 

vs. 3 in 6 Wochen 

Miklowitz et al. AGP 2007 (STEP-BD) 

Leitlinien für klinisches Handeln? 

„New treatment guidelines for acute bipolar depression: 

A systematic review.“ 

Nivoli J Affect Disord 2011 

• Trend zu Quetiapin-Monotherapie als empfohlenes Mittel 

der 1. Wahl bei bipolarer Depression. 

• Ggf. Quetiapin zu bereits bestehender Phasenprophylaxe 

hinzufügen. 

• Lamotrigin wird kontrovers diskutiert. 

Depressive Episoden bei Bipolarer 

Störung 

1. Schritt: 

bestehende Phasenprophylaxe optimieren; 

ggf. Plasmaspiegel überprüfen. 

2. Schritt: 

Kombinationsbehandlung mit Quetiapin 

Quetiapin-Dosierung bei Depression: 

Tag 1: 50 mg 

Tag 2: 100 mg 

Tag 3: 200 mg 

Tag 4: 300 mg (bis 600 mg) 

Depressive Episoden bei Bipolarer 

Störung 

An Erwachsenen gewonnene Erkenntnisse können nicht 

ohne weiteres auf das Jugendalter übertragen werden. 

Zusätzliche Unsicherheiten angesichts des oft 

undifferenzierten klinischen Bildes bei juvenilen bipolaren 

Störungen. 

Auf hypomane Symptome achten! 

28

Suizidalität & Selbstverletzungen 


Indirekte Formen 

• Nahrungsverweigerung 

• Alkohol-, Drogenkonsum 

• Verweigerung wichtiger 

medizinischer Behandlung 

• Riskantes Verhalten im 

Straßenverkehr 

• Ungeschützter 

Geschlechtsverkehr 

Direkte Formen 

• Ritzen 

• Schneiden 

• Schlagen 

• Verbrennen 

• Vereisen 

• Einnahme schädigender 

Substanzen 

Suizidales Verhalten - 

Entwicklungspsychopathologie 

• Suizidversuche erst bei endgültiger Todesvorstellung möglich (~7 Jahre) 

• Suizide < 14 Jahre 1,3 auf 1.000.000 

• Suizidgedanken in der Pubertät ca. 25% 

• Suizidpläne bei Jugendlichen ca. 14% 

• Suizidversuche < 18 Jahre 500 pro 100.000 

Jungen/Mädchen 1:3 

• Suizide < 18 Jahre: 120 pro 100.000 

Jungen/Mädchen 2:1 

Mäßige oberflächliche Selbstverletzung 

Mäßige oberflächliche Selbstverletzung Phasen der Selbstverletzung 

Auslöser 

• Angst-, Hassgefühle; Überforderung; oft kein 

Situationszusammenhang 

Gefühle unmittelbar vor der Selbstverletzung 

• Spannungszustand mit Rauschcharakter; 

Depersonalisationserleben. 

Selbstverletzende Handlung 

• Ritual mit bereit gestelltem Instrument; oft feste Abläufe; 

häufig partielle oder totale Schmerzunempfindlichkeit 

Gefühle im Anschluss an die Selbstverletzung 

• Entlastung und Spannungsminderung; 

Hebung der Stimmungslage und des Selbstwertgefühls 

Neppert, 1998 

29

Selbstverletzungen: 

Umgang in der akuten Situation 

• Entfernung aus der Gruppensituation 

• Betroffene auffordern, Verletzungsgegenstand abzugeben 

• ggf. Inspektion der Verletzung 

• Informieren der Sorgeberechtigten 

• ggf. ärztliche Behandlung (Hausarzt, Allgemeinarzt, 

Chirurg, nach Rücksprache mit Sorgeberechtigten) 

• ggf. Vorstellung in kinderpsychiatrischer Klinik 

• mögliche Suizidalität auszuschließen 

Reduktion von Selbstbeschädigungen 

Gefährlichkeit 

Schneiden 

Schneiden an 

weniger 

gefährlichen 

Stellen 

Ritzen mit 

Schlüssel 

Entwicklung über die Zeit 

Suizidalität bei Jugendlichen 

Wunsch nach Ruhe und Pause 

(mit bewusstem Risiko und Inkaufnahme 

von Versterben) 

Todeswunsch 

(jetzt oder in einer unveränderten Zukunft 

lieber tot sein zu wollen) 

Suizidideen 

(Erwägungsmöglichkeit; spontan 

einschießender Gedanke) 

Suizidabsicht 

(mit/ohne konkrete Planung & 

Ankündigung) 

Suizidhandlung 

Wolfersdorf, 2000 

Entspannungsball 

Passive Suizidalität 

Zunehmender 

Handlungsdruck 

Zunehmendes 

Handlungsrisiko 

Akute Suizidalität 

Therapieziele bei Selbstverletzungen 

• Verringern parasuizidaler Verhaltensmuster 

• Verringern von Verhaltensmustern, die die Lebensqualität 

einschränken, wie depressive Symptome 

• Förderung eigenverantwortlichen Handelns 

• Aufbau von Verhaltensfertigkeiten 

• Achtsamkeit 

• Stresstoleranz 

• Emotionsregulation 

• Interpersonelle Effektivität 

Entwicklungspsychopathologie des Suizids 

Suizide bei Kindern unter 10 Jahren sind sehr selten 

• Keine Vorstellung von Endlichkeit des Lebens 

• Keine Fähigkeit sichere und unsichere suizidale Methoden zu 

unterscheiden 

• Keine kognitiven Kompetenzen von Selbstreflexion und 

Selbstentwertung 

Drastischer Anstieg der Suizidrate im Jugendalter 

• Weniger „Bilanz“-Suizide 

• Hohe Suggestibilität (Lerntheorie): „Werther-Effekt“ 

Definition einer suizidalen Handlung 

• Definition einer Handlung als „suizidal“ liegt beim Patienten 

• Der Betroffene selbst schätzt sein Verhalten und seine Gedanken als 

suizidal oder nicht-suizidal ein 

• Suizidalität wird nicht durch Letalität der Methode oder die Umstände 

der Handlung bestimmt 

• Gefahr von Bagatellisierungstendenzen 

• Deshalb: Atmosphäre von Offenheit und Akzeptanz als Grundlage für 

gemeinsame Einschätzung momentaner Suizidalität 

Wolfersdorf, 2000 

30

Suizidales Verhalten 

– Hinweise auf Todesabsicht 

• Gewähltes Mittel nicht ausschlaggebend! 

• Definition einer Handlung als „suizidal“ liegt beim Patienten 

• Handlung u. Isolation 

• Zeitpunkt mit geringer Entdeckungswahrscheinlichkeit 

• Vorbereitungen in Todeserwartung 

• Keine Alarmierung Dritter nach der Handlung 

Krisenintervention bei suizidgefährdeten 

Jugendlichen 

Suizidgefährdete direkt auf Suizidgedanken ansprechen 

Erziehungsberechtigte informieren 

Im Verlauf evtl. Anti-Suizid-Verträge 

Im Gespräch mit dem Suizidgefährdeten dringend vermeiden: 

• Sich geschockt zeigen 

• Schuldgefühle einflößen 

• Mit Gewalt „Waffen“ wegnehmen 

• Absolute Vertraulichkeit zusichern, wenn man diese nicht 

einhalten kann 

• Rationale Argumente gegen den Suizid vorbringen 

• Den Gefährdeten alleine lassen 

aus: Cipriani et al (2005) Am J Psychiatry 162:1805-17 

Suizidalität: Risikogruppen 

• Schwere Depression, insbesondere mit Schuldwahn 

• Teilremittierte Schizophrenie; insbesondere männl. 

Jugendliche 

• ADHS + Aggression + Depression 

• Impulsivität als Risikofaktor 

• Akute Suizidalität ist absolute Indikation zur stationären 

Krisenintervention! 

Suizidprophylaxe 

• suizidprophylaktische Wirkung langfristiger 

antidepressiver Therapie nicht belegt 

• bei depressiven und manisch-depressiven Erwachsenen: 

langfristige Behandlung mit Lithium reduziert dramatisch 

das Suizidrisiko (Goodwin et al, 2003) 

• entsprechende Untersuchungen im Jugendalter dringend 

notwendig 

Lithium gegen Suizidalität? 

• Benzodiazepine vorübergehend hilfreich 

• ALLE anderen Psychopharmaka werden nicht empfohlen! 

S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen 

Langversion 1.0 (2012) 

31

Der sprunghafte Stil: 

„Achterbahn, Feuer und Eis, Leben auf dem Vulkan“ 

• Für sprunghafte Menschen ist das Leben eine 

Achterbahnfahrt. 

• Sie brauchen immer eine tiefe romantische Beziehung zu 

anderen und treten voller Leidenschaft mit anderen in 

Kontakt. 

• Sie finden in allem, was andere sagen, eine emotionale 

Bedeutung. 

• Sie sind leicht geschmeichelt und erfreut, genauso 

schnell aber am Boden zerstört oder enttäuscht. 

• Sie zeigen, was sie fühlen, sind hemmungslos, spontan 

und haben keine Angst vor Risiken. 

Symptome 

• Selbstverletzung 

• Suizidales Verhalten 

• Essanfälle, Substanzmissbrauch 

• Promiskuität 

• dissoziales Verhalten 

• Schwierigkeiten, Wut zu kontrollieren 

• frühe Erfahrung von Vernachlässigung durch primäre 

Bezugspersonen 

• (sexuelle) Gewalterfahrungen 

Therapeutische Grundannahmen 

Wertschätzung 

• Das Verhalten der Patientin macht in ihrem Kontext Sinn. 

• Selbstverletzung als derzeit „beste verfügbare Lösung“. 

• Sie muss in fast allen Bereichen neues Verhalten lernen. 

• Der Therapeut balanciert zwischen Akzeptanz und 

Drängen auf Veränderung. 

• Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT; nach Marsha 

Linehan) 

• Station mit DBT-Schwerpunkt für Mädchen in LWL- 

Uniklinik (Station A3) 

Borderline-Persönlichkeitsstörung 

• Instabilität in Beziehungen, Selbstbild und Gefühlen; 

• ausgeprägte Impulsivität 

• verzweifeltes Bemühen, Alleinsein zu verhindern 

• Wechsel zwischen Überidealisierung und Entwertung 

• chronisches Gefühl der Leere 

• wiederholte Suiziddrohungen oder -versuche, 


• Stimmungsschwankungen 

• Unfähigkeit, Wut zu kontrollieren 

• dissoziative Symptome 

1. Therapiephase: 

Schwere Probleme auf der Verhaltensebene 

• Trennung von Verhalten und Person, d.h. Korrigieren von 

Verhalten ohne Bezug auf Person (zur Vermeidung von 

Abwertungen) 

• Umgang mit 

– suizidalen Krisen 

– Verhalten, das die Therapie beeinträchtigt 

– Verhalten, das die emotionale Balance schwer stört 

(Drogen, Essstörung, ...) 

• Verbesserung von Fertigkeiten („Skills“) 

32

Stressreduktion / Umgang mit 

Gefühlsstürmen 

• Versuche Deine Gefühle nicht zu unterdrücken 

• aber: lass die Gefühle nicht unkontrolliert heraus! 

• Versuche, der Stressreaktion ein Ventil zu geben 

• Skills: 

• Eiswürfel, heiße/kalte Dusche, Rennen, Igelball, 

Massage, Bad, laute / aufmunternde Musik, scharfe 

Gewürze (Meerrettich, Chili), Muskulatur an- u. 

entspannen, ... 

Was können Sie tun? 

• Weder in Mitleid ertrinken noch verurteilen. 

– Nicht zu viel Aufmerksamkeit 

– Nicht vorsätzlich aversiv („soll ihr ruhig wehtun“) 

• Eher „technisch“ / nüchtern behandeln 

DSM-5 

Therapie der Borderline-Störung 


Umgang mit Folgen von traumatischen Erfahrungen 


Befähigung zur ambulanten Therapie 

Ausblick 

Disruptive Mood Dysregulation Disorder 

(DMDD) 

33

„Tief im Westen … 

… ist es besser als man denkt…“ 

Martin Holtmann 

LWL-Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum 

Kinder- und Jugendpsychiatrie, 

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie 

des Kindes- und Jugendalters 

Psychotherapie & Psychosomatik 

ZI Mannheim 

34

Depression bei Kinder und Jugendlichen von Prof. Holtmann

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