Behandlung bipolarer Erkrankungen

BI p o l a r e er k r a n k u n g e n
Behandlung bipolarer Erkrankungen
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Stephan Volk
20 1/2012
Einleitung
Eine genaue Anamnese reicht in der
Regelung nicht aus, um eine bipolare Erkrankung
zu diagnostizieren, besonders
dann, wenn hypomanische oder blande
manische Episoden subklinisch blieben.
Es empfehlt sich möglichst immer eine
Fremdanamnese hinzuzuziehen, denn besonders
häufig werden bipolar II Störungen
nicht erfasst. Die Behandlung depressiver
Patienten mit bipolaren Störungen
unterscheidet sich erheblich von unipolaren
Patienten. Das hat sich in den letzten
Jahren eindeutig gezeigt. Für die Behandlung
von depressiven Episoden wird aktuell
deutlicher, dass klassische und neure
Antidepressiva häufig nicht wirksam sind.
Darüber hinaus ist die Switch-Frequenz
in Manien nicht zu vernachlässigen. Unter
den neueren Antidepressiva ist die
Switch-Frequenz von Venlafaxin mit 20%
am höchsten. Das aktuelle amerikanische
Behandlungsschema von bipolaren Depression
(„Texas-Schema“) empfiehlt als
Medikament der ersten Wahl Lamotrigen
bzw. Lithium, auch in Kombination, an
zweiter Stelle einen Behandlungsversuch
mit Quetiapin und wenn diese Substanzen
nicht zur Besserung führen, einen Behandlungsversuch
mit SSRI wie Sertralin
oder Bupropion. Vor allem Bupropion
hat sich als wirksame Substanz bewährt.
Neuere Untersuchungen bestätigen
die Beobachtungen Kraepelins, dass bei
bipolaren Patienten nach depressiven
Episoden manische und nach manischen
Episoden depressive Episoden folgen.
Das hat für die Behandlung dieser Patientengruppe
eine hohe Relevanz. Wurde ein
Patient wegen einer Manie z.B. mit einem
Neuroleptikum behandelt, so sollte dies
insgesamt nur 4 bis 6 Monate beibehalten
und dann wieder abgesetzt werden und
parallel mit einem Phasenpropylaktikum
begonnen werden.
Nach wie vor, auch in aktuelleren Studien
nachhaltig belegt, ist Lithium bei bipolaren
Störungen das Mittel der ersten
Wahl. Lithium zeigt eine deutlich ausgeprägte
antimanische Wirkung (Adjustierung
des Lithiumspiegels auf 0,9 -1, 2
mmol/l) und eine geringer ausgeprägte
antidepressive Wirkung. Die größte Bedeutung
hat Lithium als Phasenprophylaktikum.
Aktuelle Untersuchungsergebnisse
betonen vor allem den Aspekt der
Zyklizität, so dass auch häufig rezidivierende
Depressionen prophylaktisch mit
Lithium behandelt werden sollten. Unbestreitbar
ist Lithium lebensrettend, weil
diese Substanz, immer wieder belegt, antisuizidal
ist. Lithium kann auch bei älteren
Menschen eingesetzt werden, da Lithium
auch eine protektive Eigenschaft gegen
die Alzheimer Erkrankung aufweist.
Valproinsäure ist nachweislich antimanisch
wirksam, hat aber in entsprechenden
Langzeitstudien wohl keine nachhaltige
rezidivprophylaktische Wirkung
gegen depressive Episoden. Lamotrigen
ist eindeutig rezidivprophylaktisch gegen
depressive Episoden wirksam aber nicht
ausreichend gegen manische.
Aus den zitierten Ergebnissen folgt
z.B., dass eine Rezidivprophylaxe erfolgreich
gegen beide Pole dieser Erkrankung
durch eine Kombination von Lamotrigen
und Lithium durchgeführt werden kann.
Die Lithiumspiegel können bei dieser
Kombination so Frederik Goodwin bei
0,4 mmol/l einjustiert werden.
In den letzten Jahren sind insbesondere
die Neuroleptika der zweiten Generation
in das Blickfeld der Behandlung vor allem
von Manien gerückt. Olanzapin, Risperidon,
Quetiapin, Ziprasidon, Aripiprazol
und seit kurzem zugelassenen Asenapin
sind antimanisch wirksam. Wurde eine
Manie erfolgreich mit Olanzapin behandelt,
schützt diese Substanz aber nicht
ausreichend vor einer Depression. Die
von Thohen et al. (2002) publizierten Daten
zur Rezidivprophylaxe von Olanzapin
umfassen lediglich einen Zeitraum von
einem Jahr und sind daher wenig aussagekräftig,
weil die rezidivprophylaktisch
Wirksamkeit frühestens nach 18 Monaten
beurteilt werden kann.
besondere behandlungsherausforderungen
rapid cyclying
Treten mindestens 4 Krankheitsphasen
pro Jahr auf, wird von Rapid cycling gesprochen.
Hier ist es sehr wichtig zu bedenken,
dass die Gefahr durch ein eingenommenes
Medikament ein Switch von
einem in den anderen Pol der Erkrankung
begünstigt werden kann. Neben
hormonellen Erkrankungen wie einer
Hyperthyreose kann auch die Einnahme
von Antidepressiva den Eintrittt von Rapid
cycling begünstigen. Eine Monotherapie
mit Valproat oder Olanzepin bzw. eine
Kombination von Lithium und Valproat,
sowie in speziellen Fällen auch eine Elektrokrampftherapie
sind wirksam.
bipolare Mischzustände
Mischzustände finden sich bei etwa
40 % aller akuten bipolaren Patienten.
In der Regel handelt es sich um eine
schwere Symptomatik und auf Grund der
Komplexität gemischte Episoden müssen
diese Patienten meist auf einer akut-psychiatrischen
Station behandelt werden.

Die Pharmakotherapie muss schnell wirken,
gleichzeitig depressive und manische
Symptome bessern, antipsychotisch
wirksam sein, Angst und Unruhe, Stimmungsinstabilität
und erhöhte Suizidalität
erfolgreich bekämpfen. Die aktuelle
Datenlage zeigt, dass Olanzapin als Mittel
der ersten Wahl eingesetzt werden kann.
Ebenso ist die Valproinsäure als ein add
on mit Olanzapin zu empfehlen. Häufig
ist auch der Einsatz von Benzodiazepinen
teilweise in hohen Dosierungen notwendig.
Sollten die depressiven Anteile
nicht ausreichend gut behandelt werden,
mit einer Kombination zum Beispiel aus
Valproinsäure mit Olanzapin kann auch
die Verordnung eines Serotonin-Wiederaufnahmehemmers
oder von Lamotrigen
sinnvoll sein
Psychotische Manie
Die Forschungslage für die Behandlung
der psychotischen ist dürftig. Für die Wirksamkeit
von Risperidon und Olanzapin
gibt es Belege. Valproinsäure ist für diese
Indikation ebenfalls zu empfehlen.
behandlung hochakuter Manien –
notfallsituationen
Hier zeigt sich, dass die Neuroleptika
Risperidon, Olanzapin und Quetiapin, bei
Verweigerung der oralen Einnahme auch
intramuskulär und/oder in Kombination
mit Benzodiazepinen, letztere aber nicht
als Monotherapie, erfolgreich angewendet
werden können
Schwangerschaft
In der Regel sollte eine phasenprophylaktische
Medikation im ersten Trimenon
vorsichtig reduziert bzw. abgesetzt werden.
Neuere Studienergebnisse zeigen,
dass das Wiederansetzen von Lithium im
zweiten Trimenon kein erhöhtes teratogenes
Risiko für die Ebstein-Anomalie
beinhaltet. Das gilt nicht für Carbamazepin
oder Valproinsäure, die ein erheblich
höheres teratogenes Risiko haben.
Die Postpartum-Phase stellt ein erheblich
erhöhtes Risiko für ein Rezidiv dar.
Ist eine Patientin auf Lithium eingestellt,
muß die Embryotoxizität von Lithium
beachtet werden. Das Absetzen von Lithium
erhöht erheblich das Risiko für
eine manische Phase, so dass eine Weiterführung
mit sehr niedrigem Lithiumspiegel
(0,3 mmol/L) überlegt werden kann,
weil dann die embryotoxische Wirkung
zu vernachlässigen ist. Das teratogene Risiko
für typische, atypische Neuroleptika
SSRI und andere Antidepressiva ist gering.Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-An-
omalien wurden für Lamotrigen-Behandlung
im ersten Schwangerschaftstrimenon
beschrieben.
Alle Substanzen gehen in unterschiedlichem
Ausmaß in die Muttermilch über.
Lethargie und Hypotonie beim Neugeborenen
von stillenden Frauen mit einer
Lithiumprophylaxe werden beschrieben.
Vorsichtige Reduktion des Blutspiegels
ist prophylaktisch zu überlegen. Vorsicht
ist beim Einsatz von Lamotrigen und
Carbamezepin angezeigt. Der Anteil
von Valproinsäure in der Muttermilch ist
sehr gering. Das Für-und –Wieder eines
frühzeitigen Abstillens muss individuell
vor dem Hintergrund des Wiedererkrankungsrisikos
zusammen mit der Mutter
bewertet und entschieden werden.
rezidivprophylaxe
Wesentliche Risikofaktoren für ein
Rezidiv sind neben Substanzmissbrauch,
stimmungsinkongruente Wahninhalte
und eine positive Anamnese hinsichtlich
schizoaffektiver Störung mit manischen
Symptomen. Verschiedene andere Untersuchungen
zeigen einen Zusammenhang
zwischen Rezidivhäufigkeit und einer höheren
Anzahl von Episoden in der Vorgeschichte
sowie einer verminderten Ansprechrate
auf die Vorbehandlung bzw.
längerer Klinikaufenthalte hin.
Die kanadischen Leitlinien zur Behandlung
bipolarer Störungen empfehlen
eine frühzeitige Prophylaxe schon nach
der ersten Krankheitsepisode.
Die Compliance ist zentraler Dreh- und
Angelpunkt einer erfolgreichen langfristigen
Prophylaxe und erfordert eine gute
und langfristig ausgelegte Arzt- Patienten
-Beziehung über lange Zeit. In der Regel
müssen auch Angehörige einbezogen
werden. Insbesondere ungünstige Persönlichkeitseigenschaften
wie komorbide
Persönlichkeitsstörungen und Krankheitsuneinsicht
behindern die Behandlung
Wirksam sind in der Langzeitprophylaxe
Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure.
Lamotrigen und Olanzapin. Lithium ist
besonders wirksam bei typischen Bipolar
I Störungen und geringer Komorbidität.
Carbamazepin hat auf Grund seiner Nebenwirkungen
und Interaktion mit anderen
Medikamenten an Bedeutung in der
Prophylaxe verloren.
Den Ergebnissen aktueller Studien
nach stellt Lamotrigen vor allen gegen
den depressive Episoden eine deutliche
wirksame Substanz dar. Valproinsäure
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ist ebenfalls zur Prophylaxe zugelassen.
Olanzapin ist besonders bei Patientin mit
vorwiegend manischen Episoden besonders
in der Prophylaxe geeignet zu sein.
Auf Grund der Beobachtung, dass Bipolar
II Störungen im Langzeitverlauf
vor allem depressive Episoden zeigen,
liegt die Rezidivprophylaxe auf der Verhinderung
der depressiven Symptomatik,
hier sind es Lithium und Lamitrogen als
Medikamente der ersten Wahl für Langzeittherapie.
Als Strategie der ersten Wahl für die
Langzeittherapie von Rapid cycling empfiehlt
sich Lithium und Valproinsäure, in
zweiter Linie eine Kombination von Lamotrigen
mit einer dieser beiden Substanzen
(Tabelle 1).
Tabelle 1
Medikamentöse Prophylaxe
• Lithium: 0,5 mmol/l antidepressiv; 0,8
mmol/l: antimanisch (Severus et al., 2005)
• Kombinationsbehandlung
häufig notwendig
• Lithium+ Lamotrigen: antidepressiv +
antimanisch (Ghaemi et al., 2006)
• Olanzapin + Lithium bzw. Olanzapin +
Valproinsäure: antimanisch +
antidepressiv (Tohen et al., 2004)
Neben der medikamentösen Behandlung
hat sich gezeigt, dass Psychoedukation
bei bipolaren Störungen sinnvoll ist.
Die zentralen Ziele sind hierbei die Verbesserung
der Compliance, die Identifikation
von Frühsymptomen eines Rückfalls
sowie die Erarbeitung von Bewältigungsstrategien
bei Restsymptomen und Suizidalität.
resümee
Zusammenfassend kann gesagt werden,
dass die psychopharmakologische
Behandlung bei bipolaren Störungen im
Vordergrund steht. Die Behandlung mit
Lithium ist nachwievor ein bedeutsamer
Behandlungspfeiler. Lamotrigen hat sich
in den letzten Jahren als eine wichtige Substanz
in der Rezidivprophylaxe bipolarer
Depressionen etabliert. Die Neuroleptika
der zweiten Generation in das Blickfeld
der Behandlung vor allem von Manien
gerückt aber auch in der Prophylaxe.
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Stephan Volk
Ärztlicher Direktor der Fachklinik
Hofheim GmbH
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