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P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 18. Jahrgang

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COVERSTORY

4

FORTBILDUNG

Häufigkeit des Typ-2-Diabetes

im höheren Lebensalter

Prim. Dr. Andreas Kirchgatterer, MSc

Praxis der antihypertensiven Kombinationstherapie

im Kontext aktueller klinischer Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Prim. Univ.-Doz. Dr. Johann Auer

Stabile Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

OA Dr. Elisabeth Lassnig, OA Dr. Thomas Weber, Dr. Martin Rammer,

Dr. Marcus Ammer, Prim. Dr. Bernd Eber

Das allergische Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Dr. Gernot Moder

Nephroprotektion und Progressionshemmung der chronischen

Niereninsuffizienz – eine tägliche Herausforderung und Chance . . . . . . . . . . 22

Clemens Wand, Bernd Osten, Silke Markau

FORUM MEDICUM

Reiseapotheke für den Süden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Gratis Blutzuckermessgeräte Austauschaktion von Bayer . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Bayer´s No Coding Technologie – die Innovation in der Blutzuckermessung

Praxisleitlinien Ergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Detect Dyspnoe – eine Awarenesskampagne

der Actelion Pharmaceuticals Austria GmbH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Offenlegung nach § 25 Mediengesetz

Medieninhaber: Verlag der Mediziner gmbh. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches Informationsjournal für

österreichische Ärztinnen und Ärzte. Soweit in diesem Journal eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der

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Es handelt sich somit um „entgeltliche Einschaltungen“ im Sinne § 26 Mediengesetz.

Sehr geehrte Leserinnen und Leser! Auf vielfachen Wunsch verzichten wir für eine bessere

Lesbarkeit auf das Binnen-I und auf die gesonderte weibliche und männliche Form bei Begriffen

wie Patient oder Arzt. Wir hoffen auf Ihr Verständnis und Ihre Zustimmung!

INHALT UND IMPRESSUM

Impressum

Verleger: Verlag der Mediziner gmbh.

Herausgeber: Peter Hübler. Verlagsleitung:

Peter Hübler. Projektleitung: Peter Abromeit.

Redaktion: Elisabeth Abromeit-Wagner,

Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, Jutta

Gruber, Dr. Birgit Jeschek, Bernhard Plank,

Helga Rothenpieler. Anschrift von Verlag und

Herausgeber: A-9375 Hüttenberg, Steirer

Straße 24, Telefon: 04263/200 34. Fax: 04263/

200 74. Redaktion: A-8020 Graz, Payer-Weyprecht-Straße

33–35, Telefon: 0316/26 29 88.

Fax: 0316/26 29 93. Produktion: Richard

Schmidt. Druck: Medienfabrik Graz. E-Mail:

office@mediziner.at. Homepage: www.

mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–. Erscheinungsweise:

periodisch.

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Dauer des Abos

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Jahres-Abo € 39,–.

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Siehe www.dinersclub.at

Nähere Informationen auf

Seite 26 und www.mediziner.at

2/2009 3


TYP-2-DIABETES

Häufigkeit des Typ-2-Diabetes

im höheren Lebensalter

4

Prim. Dr. Andreas Kirchgatterer, MSc

Die Häufigkeit des Diabetes mellitus

steigt mit zunehmendem Alter deutlich

an.Während in der sechsten Dekade 8%

der Bevölkerung an Diabetes erkrankt

sind, sind es in der achten Dekade bereits

18%. Bis zu 50% der Bevölkerung

über 85 Jahren weist einen Diabetes

oder eine Glukoseintoleranz auf. Eine

Prognose der IDF (International Diabetes

Federation) geht davon aus, dass in

Europa die Zahl der diagnostizierten

und undiagnostizierten Patienten mit

Diabetes in der Altersgruppe der 60–79-

Jährigen in den Jahren 2003 bis 2025 von

26,5 Millionen auf 35,5 Millionen ansteigen

wird.

Ältere Menschen mit Diabetes können,

pathophysiologisch betrachtet, verschiedene

Formen der Stoffwechselerkrankung

aufweisen:

a) typischer Typ-2-Diabetes mit Insulinresistenz

und letztlich Versagen der

Insulinsekretion der β-Zelle;

b) β-Zellverlust und Versagen der Insulinsekretion

aufgrund von Faktoren,

die mit dem Altern per se assoziiert

sind;

c) Hyperglykämie als Folge anderer Erkrankungen

oder Therapien, wie z. B.

Kortikosteroidtherapie;

d) autoimmunbedingte Zerstörung der

β-Zelle im Rahmen eines LADA

(autoimmune diabetes of adults) 4 .

Patienten mit Typ-2-Diabetes haben

ein zwei- bis vierfach erhöhtes Risiko für

tödliche und nichttödliche makrovaskuläre

Komplikationen im Vergleich zu

Nichtdiabetikern, was die Hauptursache

für die verminderte Lebenserwartung

darstellt. Zahlreiche Publikationen bele-

2/2009

gen, dass die Mortalität bei Vorliegen eines

Diabetes in jeder Altersgruppe höher

ist als ohne Diabetes. Personen mit

Diabetes und einem Alter über 65 Jahren

erleiden einen Verlust von drei bis

sechs Lebensjahren im Vergleich zu Personen

ohne Diabetes.

Eine viel beachtete Analyse der Arbeitsgruppe

um Haffner konnte nachweisen,

dass das Risiko einer kardiovaskulären

Komplikation bei einem Diabetiker

dem eines Nichtdiabetikers gleicht,

der bereits einen Myokardinfarkt erlitten

hat.Aber auch mikrovaskuläre Komplikationen

wie Nephropathie oder Retinopathie

besitzen eine enorme Bedeutung.

Sowohl in Europa als auch in den

USA stellt der Typ-2-Diabetes die häufigste

Ursache einer terminalen Nieren–

insuffizienz dar. Die diabetische Retinopathie

ist neben dem Glaukom die wichtigste

Ursache für eine vollständige

Erblindung. Zusätzlich ist bei älteren Patienten

die Existenz eines Diabetes mellitus

mit Verschlechterungen von kognitiven

Funktionen und mit schwerwiegenden

funktionellen Beeinträchtigungen

assoziiert.

Prävalenz des Diabetes mellitus

bei älteren Patienten

Bis vor etwa 20 Jahren wurde die Häufigkeit

des Diabetes mellitus bei älteren

Menschen unterschätzt oder zu wenig

beachtet. Dann wurde 1986 von Tuomilehto

in Finnland eine extrem hohe Prävalenz

des Diabetes bei Männern zwischen

75 und 79 Jahren berichtet, in dieser

Analyse hatten lediglich 35% der

untersuchten Männer eine normale Glukosetoleranz.

Mittlerweile überwiegt die

Ansicht, dass der Diabetes eine hohe

Prävalenz bei Menschen mit einem Alter

von über 65 Jahren hat und in dieser

Altersgruppe auch noch im Zunehmen

begriffen ist.

Bereits vor zehn Jahren ergaben Berechnungen

in den USA, dass in der Altersgruppe

zwischen 65 und 74 Jahren

bis zu 25% der Menschen an Diabetes

mellitus erkrankt sind. Bei Menschen

über 70 Jahren ist in den USA die Diabetesprävalenz

von 1990 bis 1998 von

11,6 auf 12,7% angestiegen. Daten aus

der NHANES-Studie (National Health

and Nutrition Examination Survey;

USA) aus dem Jahr 2006 belegen, dass

die Prävalenz des Diabetes in der Gesamtbevölkerung

9,3% beträgt, wobei

die Prävalenz an diagnostiziertem und

undiagnostiziertem Diabetes als auch

die an gestörter Nüchternglukose mit

zunehmendem Alter ansteigt und in der

Altersgruppe der über 65-Jährigen den

höchsten Wert erreicht. Es konnte gezeigt

werden, dass in der Altersgruppe

der über 65-Jährigen die Prävalenz des

diagnostizierten Diabetes gut 15% beträgt

und außerdem in dieser Altersgruppe

eine Prävalenz des bisher undiagnostizierten

Diabetes von knapp 7% zu

berücksichtigen ist.

Eine aktuell publizierte weitere Analyse

der NHANES-Studie konnte bei

Personen mit einem Alter über 65 Jahren

nachweisen, dass im untersuchten

Kollektiv die Prävalenz des Typ-2-Diabetes

zwischen 1988 und 2004 von 12%

auf 14% signifikant angestiegen ist.

Auch die Begleiterkrankungen und die

Güte der Stoffwechselkontrolle wurden

in dieser Analyse erfasst. Eine Nierenin-

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TYP-2-DIABETES

suffizienz lag bei 31,5%, die Vorgeschichte

eines Myokardinfarktes bei

20% und eine Herzinsuffizienz bei 18%

der untersuchten Patienten vor. Zwischen

1988 und 2004 war der Anteil der

Patienten mit einem HbA1c unter 7%

statistisch signifikant von 45% auf 55%

angestiegen.

In Europa ist mit einer Häufigkeit des

Typ-2-Diabetes von 15–25% bei über 70-

Jährigen Personen zu rechnen, und unter

Einbeziehung von Patienten mit „Prädiabetes“

(gestörte Nüchternglukose, pathologische

Glukosetoleranz) verdoppelt

sich die Zahl der Betroffenen, was im

Rahmen der DECODE-Studie in neun

europäischen Ländern gezeigt werden

konnte. Ein Projekt der Europäischen

Union, die EURONUT-SENECA-Studie,

untersuchte die Diabetesprävalenz in

der Altersgruppe 70–75 Jahre in 15 traditionellen

Städten (10.000 bis 20.000 Einwohner)

in elf Ländern. Bei 17,5% der

Studienteilnehmer wurde ein Diabetes,

bei 14% ein pathologischer Nüchternblutzucker

festgestellt, wobei die Diabe-

6

2/2009

tesdiagnose bei der Hälfte der untersuchten

Personen bisher unbekannt war.

In einer populationsbezogenen Studie

in Süddeutschland (Augsburg, KORA-

Survey 2000) konnte gezeigt werden,dass

zwischen einem Viertel und der Hälfte

der älteren Personen (zwischen 55 und

74 Jahren) von einem metabolischen

Syndrom betroffen ist. Die Schwankung

erklärte sich durch die Anwendung unterschiedlicher

Diagnosekriterien.

Es sind aber nicht nur die epidemiologischen

Daten zur Diabetesprävalenz

relevant, sondern auch die gesundheitspolitischen

und ökonomischen Auswirkungen

der Erkrankung von großer Bedeutung.

Es wurde aus Versicherungsdaten

errechnet, dass im Alterskollektiv

der über 75-Jährigen Diabetiker aufgrund

von diabetesbedingten Komplikationen

und den damit verbundenen

Krankenhausaufenthalten die im Altersvergleich

höchsten Gesundheitsausgaben

(3.500,– bis 4.500,– pro Person und

Jahr) zu tätigen sind.

Inzidenz des Diabetes mellitus

bei älteren Patienten

Zur Erfassung der exakten Inzidenz

des Diabetes (Anzahl der Neuerkrankungen

während einer bestimmten Zeitspanne)

wäre ein regelmäßiges Screening

einer stabilen Population nötig. Nur

wenige Studien geben Auskunft über alterspezifische

Inzidenzraten des Diabetes.

In Südwest-Frankreich wurde eine

Inzidenz des medikamentös behandelten

Diabetes bei Personen über 65 Jahren

von 3,8 pro 1.000 Personenjahre erhoben.

In Deutschland wurde in der Region

Augsburg eine Diabetesinzidenz

pro 1.000 Personenjahre von 7,5 für

Männer und 6,6 für Frauen, jeweils in

der Altersgruppe der über 65-Jährigen,

ermittelt. Die aktuellsten Daten stammen

aus Südtirol und berichten sogar

eine Inzidenz von 12 pro 1.000 Personenjahre.

Auffälligerweise werden zumeist bei

Männern höhere Inzidenzraten berichtet,

und die höchste Rate der DiabetesInzidenz

wird vor dem 75. Lebensjahr beobachtet.

Letzteres Phänomen könnte sowohl

durch eine konkret niedrigere Rate

im höheren Alter oder aber durch einen

Überlebensvorteil von Personen ohne

Diabetes zu erklären sein.

Prävalenz des

Diabetes mellitus bei älteren

Patienten in Pflegeheimen

Bewohner von Pflegeheimen weisen

relativ häufig einen Diabetes mellitus auf.

Eine amerikanische Untersuchung erfasste

im Jahr 2002 alle Personen mit Aufnahme

ins Pflegeheim, um die Häufigkeit

des Vorliegens eines Diabetes zu analysieren.

Zum Zeitpunkt der Pflegeheimaufnahme

wiesen 26,4% des Kollektivs

einen Diabetes auf, die Mehrheit dieser

Personen war entweder völlig abhängig

oder benötigte umfangreiche Unterstützung

bei den Aktivitäten des täglichen

Lebens und mehr als ein Drittel hatte zumindest

eine mäßiggradige kognitive Beeinträchtigung.

In Großbritannien in der

Region Newcastle upon Tyne wurden

1.630 Pflegeheimbewohner untersucht.

Davon wiesen 11,4% einen bereits bekannten

Diabetes auf.Unter den anderen

konnten je nach Institution Diabeteshäufigkeiten

zwischen 5,8 und 13% festgestellt

werden, wobei die höchste Rate an

bisher undiagnostiziertem Diabetes in

Pflegeheimen für Demenzkranke festgestellt

wurde.Eine aktuell publizierte ame-

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ikanische Querschnittsuntersuchung mit

Datenerfassung in 1.174 Pflegeheimen

ergab eine Diabeteshäufigkeit von knapp

25%,wobei die Prävalenz des Diabetes in

verschiedenen Altersgruppen signifikant

unterschiedlich war. Pflegeheimbewohner

mit einem Alter von 65–74 Jahren,

75–84 Jahren und 85 Jahre oder älter wiesen

in 36%, 30% bzw. 18% einen Diabetes

auf.

Angaben über die Häufigkeit des Diabetes

in österreichischen Alters- und

Pflegeheimen wurden bisher nicht im

Detail evaluiert und veröffentlicht. In

Deutschland fand sich in 41 Pflegeheimen

(mit 1.936 Bewohnern) der Region

Nordrhein-Westfalen eine Prävalenz des

Diabetes mellitus von 26%. Das Deutsche

Diabetes Forschungsinstitut der

Universität Düsseldorf analysierte alle

ambulanten Pflegedienste der Region

Heinsberg (240.000 Einwohner). Es

zeigte sich eine Diabetesprävalenz bei

ambulant betreuten Patienten von 27%.

Mehr als zwei Drittel dieser Patienten

waren mit Insulin behandelt, wobei die

Insulininjektionen bei 85% der Patienten

vom ambulanten Pflegedienst vorgenommen

wurden.

Zusammenfassung

In Europa ist mit einer Häufigkeit des

Typ-2-Diabetes von 15–25% bei über 70-

Jährigen zu rechnen. Etwa ein Viertel aller

Pflegeheimbewohner und die Hälfte

der Bevölkerung mit einem Alter über 85

Jahren weist einen Diabetes oder einen

„Prädiabetes“ (gestörte Nüchternglukose,

pathologische Glukosetoleranz)

auf. Bedeutsam ist ferner, dass nach wie

vor eine hohe Dunkelziffer an bisher undiagnostiziertem

Typ-2-Diabetes existiert.

Prognosen gehen davon aus, dass in

Europa die Zahl der diagnostizierten

TYP-2-DIABETES

und undiagnostizierten Patienten mit

Diabetes in der Altersgruppe der 60–79-

Jährigen in den nächsten 15 bis 20 Jahren

auf 35 Millionen ansteigen wird.

Diese Entwicklung ist bei allen Planungen

der Gesundheitspolitik zu berücksichtigen.

Literatur beim Verfasser

Prim. Dr. Andreas Kirchgatterer, MSc

Abteilung für Innere Medizin V

Schwerpunkt Akutgeriatrie und Remobilisation

Klinikum Wels – Grieskirchen

Wagnleithner Straße 27

A-4710 Grieskirchen,

Tel.: +43/7248/601 20 00

Fax-Dw: -20 09

andreas.kirchgatterer@

klinikum-wegr.at

2/2009 7


ANTIHYPERTENSIVE KOMBINATIONSTHERAPIE

Praxis der antihypertensiven Kombinationstherapie

im Kontext aktueller klinischer Daten

8

Prim. Univ.-Doz. Dr. Johann Auer

Aufgrund rezenter klinischer Studien

wurden die Zielblutdruckwerte für spezielle

Patientenkollektive weiter spezifiziert.

Für Patienten mit Diabetes mellitus

und erhöhtem kardiovaskulären Risiko

wurden noch engere Zielblutdruckgrenzen

eingeführt. Gleiches gilt für Patienten

mit Niereninsuffizienz, bei denen eine

konsequente Blutdrucksenkung (insbesondere

bei Patienten mit Proteinurie) zu

einer bedeutsamen Reduktion des kardiovaskulären

Risikos führt.

Die aktuellen Richtlinien zur Behandlung

der arteriellen Hypertonie sehen

vor, dass die antihypertensive Therapie

sowohl mit einer Monosubstanz als auch

mit einer Kombinationstherapie begonnen

werden kann. Bei Patienten mit

deutlich erhöhten Blutdruckwerten und/

oder deutlich erhöhtem Gesamtrisiko

wird einer initialen antihypertensiven

2/2009

Kombinationstherapie der Vorzug gegeben.

Letztendlich müssen für das Erreichen

von Zielblutdruckwerten sehr häufig

mehrere Medikamente kombiniert verabreicht

werden. Bis zu 80% der Hypertoniepatienten

benötigen mehrere Medikamente,

um die individuellen Blutdruckzielwerte

zu erreichen (Dahlof B. et

al. Lancet 2005; 366:895-906). Grundsätzlich

können alle Substanzen kombiniert

werden, vorausgesetzt man wählt dafür

Medikamente aus den verschiedenen

Wirkstoffklassen. Mehr oder weniger

sinnvolle Kombinationstherapien werden

von den Richtlinien der nationalen

und internationalen Fachgesellschaften

explizit formuliert.

Die Wahl des Antihypertensivums oder

der entsprechenden Kombination sollte

Abbildung 1

Kaplan-Meier-Kurven für die Zeit bis zum primären Endpunkt der ACCOMPLISH-Studie

jedoch individuell erfolgen und zusätzliche

Erkrankungen oder Zustände berücksichtigen

(z.B. Übergewicht, Diabetes

mellitus, koronare Herzkrankheit,

Linksherzinsuffizienz, Nierenerkrankungen,

zerebrovaskuläre Erkrankungen,

höheres Alter, Schwangerschaft).

Durch eine möglichst einfache Kombinationstherapie

– so die aktuellen

Guidelines – kann die Compliance der

Patienten verbessert werden, wobei

langwirksamen Medikamenten der Vorzug

zu geben ist.

Die ACCOMPLISH-Studie

Fragestellung

Welche Kombinationstherapie ist bei

Hypertonikern mit erhöhtem kardiovaskulären

Risiko in Bezug auf nicht tödliche

und tödliche kardiovaskuläre Endpunkte

günstig?

Patienten und Methodik

Die Hypothese der ACCOMPLISH-

Studie (Avoiding Cardiovascular Events

in COMbination Therapy in Patients

Living with Systolic Hypertension) lautete:

Eine Kombinationstherapie von Benazepril

mit Amlodipin reduziert die kardiovaskuläre

Morbidität und Mortalität

um 15% stärker als eine Kombination

von Benazepril mit dem Diuretikum

Hydrochlorothiazid. Dies ist die erste

Endpunktstudie, in der die initiale Therapie

mit zwei antihypertensiv wirksamen

Fixkombinationen verglichen wird.

Bei der ACCOMPLISH-Studie handelte

es sich um eine randomisierte, dop-

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ANTIHYPERTENSIVE KOMBINATIONSTHERAPIE

pelblinde, ereignisgesteuerte („eventdriven“),

multinationale, multizentrische

Studie, an der über 11.506 Patienten in

rund 550 Studienzentren in den USA und

Skandinavien teilnahmen.

Die primären Endpunkte waren kardiovaskuläre

Mortalität und Morbidität,

definiert als kardiovaskulärer Tod, nicht

tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher

Schlaganfall, Hospitalisierung wegen

instabiler Angina, koronare Revaskularisierung

und plötzlicher Herztod mit Reanimation

1 . Die Zielpopulation bestand

aus Männern und Frauen über 55 Jahren

mit systolischem Blutdruck ≥ 160 mmHg

oder antihypertensiver Therapie, Nachweis

von Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankungen

oder sonstiger Endorganschädigung.

Insgesamt wurden 11.506 Hypertoniker

mit hohem kardiovaskulären Risiko

aufgenommen; 60% waren Diabetiker,

46% der Patienten hatten bereits bei Studienbeginn

ein akutes Koronarsyndrom,

eine Bypass-Operation oder eine Angioplastie

in der Anamnese. Bei 13% war

ein Schlaganfall vorausgegangen.

38% der Patienten waren vor der Randomisierung

mit drei oder mehr Antihypertensiva

behandelt und nur bei 37%

lag der Blutdruck vor Studienbeginn unter

140/90 mmHg. Daraus kann abgelei-

10

2/2009

tet werden, dass die meisten Studienpatienten

wahrscheinlich an einer schweren

arteriellen Hypertonie litten.

Die beiden Behandlungsarme bestanden

aus entweder ACE-Hemmer und

Diuretikum (Benazepril 20–40 mg und

Hydrochlorothiazid [HCT] 12,5–25 mg)

oder ACE-Hemmer und Kalziumantagonist

(Benazepril 20–40 mg und Amlodipin

[AMLO] 5–10 mg). Die Blutdruckzielwerte

waren < 140/90 bzw. < 130/80

mmHg für Diabetiker oder Nierenkranke.

Bei Bedarf konnten weitere Antihypertensiva

einer anderen Substanzklasse

gegeben werden. Nach einer Dosistitration

über drei Monate war die Studie auf

eine Beobachtungszeit von fünf Jahren

angelegt. Alter (68,3 vs. 68,4 Jahre) und

Geschlechtsverteilung (Männer 61,1 vs.

60,1%) waren in beiden Studienarmen

(HCT/ACE-H vs. Amlodipin/ACE-H)

vergleichbar.

Ergebnisse

Die systolischen Blutdruckwerte wurden

durch beide Kombinationen in gleicher

Weise gesenkt (131,6/73,3 mmHg in

der Amlodipin/ACE-H-Gruppe versus

132,5/74,4 mmHg in der HCT/ACE-H-

Gruppe;Abb. 1). In der Amlodipingruppe

erreichten 75,4% der Patienten ihr Blutdruckziel

und in der HCT-Gruppe waren

72,4% gut eingestellt. Der präspezifizierte

Verlauf des systolischen Blutdrucks in der ACCOMPLISH-Studie

Abbildung 2

Grenzwert für einen Unterschied im primären

Endpunkt wurde bei Vorliegen von

60% der erwarteten Endpunkte überschritten.

Die Studie wurde deshalb zu

diesem Zeitpunkt abgebrochen.

Trotz vergleichbarer Blutdrucksenkung

in beiden Studienarmen erzielte die fixe

Kombination Benazepril und Amlodipin

eine Verminderung der kardiovaskulären

Morbidität und Mortalität um 19,6% im

Vergleich zur ACE-Hemmer/Diuretikum-Kombination

(p < 0,001,Abb. 2). Die

kardiovaskuläre Mortalität allein lag um

19% und die Rate nicht tödlicher Herzinfarkte

ebenfalls um 19% niedriger mit

der Kombination ACE-Hemmer/Kalziumantagonist.

Der harte Endpunkt kardiovaskulärer

Tod, Schlaganfall und

Myokardinfarkt lag um 20% niedriger

unter ACE-Hemmer/Kalziumantagonist

(p < 0,01; Abb. 3).

Beide Kombinationen wurden gut vertragen.

Die Häufigkeit des Auftretens

unerwünschter Ereignisse, die zum Studienabbruch

geführt haben, war niedrig

und lag bei 17,6% (ACE-Hemmer/Kalziumantagonist)

und 18,4% (ACE-Hemmer/Diuretikum-Kombination),

wobei

bei nur 0,5% (HCT-Kombination) bzw.

0,4% (Amlodipin-Kombination) eine

Hypotonie als schweres unerwünschtes

Ereignis auftrat.

Potentielle Auswirkungen

der ACCOMPLISH-Studie

auf die Praxis

ACCOMPLISH ist die erste Studie,

die kardiovaskuläre Endpunkte in einer

Population von älteren Hypertonikern

(mittleres Alter 68 Jahre) mit erhöhtem

kardiovaskulärem Risiko untersucht, bei

der nach ihrer individuellen Vortherapie

bereits zu Beginn der Studie alle Patienten

mit einer Kombinationsbehandlung

behandelt wurden (im Gegensatz zu

einer stufenweisen Titration – Monotherapie/Dosissteigerung/Kombinationstherapie).

Die Patienten erhielten eine

Kombination aus Benazepril und Amlodipinbesilat

bzw. aus Benazepril und

HCT. Während der ersten zwei Monate

der Studie wurde die Dosis des Prüfpräparats

erhöht: Benazepril wurde bis 40 mg

auftitriert und dann wurde bei Patienten,

die den Zielblutdruck nicht erreicht hatten,

HCT bis auf 25 mg bzw. Amlodipin

bis auf 10 mg auftitriert.

Es kann festgehalten werden, dass in

der ACCOMPLISH-Studie zwei zeitge-

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mäße Behandlungsschemata miteinander

verglichen wurden. Bemerkenswert ist,

dass erstmals in einer großen Outcome-

Studie zur Hypertoniebehandlung ein so

niedriger mittlerer systolischer Blutdruckwert

erreicht werden konnte. Das unterstreicht

die hohe Effektivität der verwendeten

Kombinationen und kommt der

Forderung der Richtlinien nach strenger

Blutdruckeinstellung für kardiovaskuläre

Risikopatienten sehr entgegen. In diesem

Zusammenhang muss festgehalten werden,

dass die Amlodipin-Kombination in

der ACCOMPLISH-Studie zu einer stärkeren

Blutdrucksenkung geführt hat (0,9

mmHg systolisch und 1,1 mmHg diastolisch).

Es muss vermutet werden, dass diese

Blutdruckdifferenz in der punktuellen

Ordinationsmessung die tatsächlichen

Unterschiede im 24-Stunden-Verlauf aufgrund

der kurzen Wirksamkeit von

Hydrochlorothiazid und der relativ niedrigen

Dosis (im Durchschnitt 19 mg in

ACCOMPLISH) deutlich unterschätzt.

Daten zur 24-Stunden-Blutdruckkontrolle

aus der ACCOMPLISH-Studie werden

zukünftig diesbezüglich weitere Klarheit

bringen (wurden bislang aber noch nicht

publiziert).

Aus den Daten der CAFE-Studie

(Substudie der ASCOT-Studie – Vergleich

einer Atenolol-basierten [± Thiazid]

mit einer Amlodipin-basierten Therapie

[± Perindopril]) kann abgeleitet

werden, dass der Kombination aus Amlodipin

und RAS-Hemmer günstige Effekte

auf die Pulswellengeschwindigkeit und

den zentralen Blutdruck (Blutdruck in

den herznahen Gefäßen) zuzuschreiben

sind.

In der ACCOMPLISH-Studie konnte

eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären

Ereignisse in der mit der

Amlodipin-Kombination behandelten

Patienten dokumentiert werden. Die

kann zum Teil auf eine stärkere Blut-

ANTIHYPERTENSIVE KOMBINATIONSTHERAPIE

drucksenkung in der Amlodipin/ACE-

Hemmer-Gruppe zurückzuführen sein

(siehe auch nächster Absatz – unterschiedliche

Effektivität und Wirkdauer

verschiedener Diuretika). Allerdings

kommen Zusatzeffekte wie Stoffwechseleigenschaften,

direkte vasoprotektive

Effekte und Einflüsse auf Pulswellengeschwindigkeit

und den zentralen Blutdruck

(RAS-Hemmer, Amlodipin) der

verwendeten Substanzen als potentielle

Erklärung für dieses Studienergebnis in

Betracht.

Die Ergebnisse der ACCOMPLISH-

Studie bestätigten die von vielen Fachgesellschaften

bereits weit verbreitete

Haltung, dass Diuretika keine Vormachtstellung,

weder in der initialen

Monotherapie noch in der Kombinationstherapie

der arteriellen Hypertonie,

einnehmen sollten. Diese aktuellen

Daten der ACCOMPLISH-Studie stehen

damit im Gegensatz zu den aktuel-

2/2009 11


ANTIHYPERTENSIVE KOMBINATIONSTHERAPIE

12

2/2009

ACCOMPLISH-Studie: Hazard Ratio des primären Endpunktes und

seiner individuellen Komponenten

len US-amerikanischen Empfehlungen

(JNC VII, 2003), die in erster Linie die

Ergebnisse der ALLHAT-Studie als

Grundlage für ihre diesbezüglich sehr

dogmatische Haltung (zugunsten der

Diuretika als First-line-Therapie – insoferne

keine zwingende Indikation für

eine andere Substanz besteht) verwendet

hat. Es muss einschränkend allerdings

festgehalten werden, dass man die

in ACCOMPLISH und in ALLHAT

verwendeten Diuretika nicht direkt vergleichen

kann, da Chlorthalidon (ALL-

Reiseapotheke für den Süden

Für die häufigste Urlaubserkrankung,

den Reisedurchfall, ist die Vorsorge besonders

wichtig. Allerdings sind die probiotischen

Arzneimittel oft nicht reise-

fest und verlieren ihre volle Wirksamkeit

schon bei einer sommerlichen Zimmertemperatur;

manche müssen gar im

Kühlschrank gelagert werden. Nur Antibiophilus

® bleibt verlässlich 36 Monate

bei 25° C therapeutisch uneingeschränkt

aktiv.

Abbildung 3

HAT) etwa doppelt so stark und viel

länger wirkt, als HCT (ACCOMPLISH).

Die verwendeten Dosen der beiden

unterschiedlichen Diuretika lagen aber

in den beiden Studien in einem vergleichbaren

Bereich (zwischen 25 mg

und 50 mg). Es sind daher unterschiedliche

Blutdruckwerte im 24-Stunden-Verlauf

zu erwarten.

Die ACCOMPLISH-Studie liefert die

Grundlage dafür, dem verordnenden

Arzt eine höhere Flexibilität in der Aus-

Neben der Stabilität spielt die Familientauglichkeit

eine wichtige Rolle. Während

verschiedene gute Probiotika durch

Wechselwirkungen und Kontraindikationen

im Einsatz eingeschränkt sind, kann

der hoch dosierte Lactobacillus Casei

Rhamnosus (LCR35 LC) enthalten in

Antibiophilus ® an Babys, stillende Mütter,

Kinder, Allergiker,

chronisch Kranke und

selbst an Krebskranke

mit stark eingeschränktem

Immunsystem verabreicht

werden. Patienten,

die häufig Antibiotika

brauchen, können Antibiophilus

sogar gleichzeitig

als Darmschutz verwenden,

weil gerade diese

Laktobazillen von den meisten

Antibiotika nicht zerstört

werden.Die bemerkenswerte Arzneimittelqualität

in Antibiophilus ist zu 10 Beutel

oder 20 Kapseln in der Greenbox für

die Therapie kassenfrei – und für die Reiseapotheke

rezeptfrei erhältlich.

FB

wahl der initialen Pharmakotherapie

einzuräumen.

Zahlreiche Daten weisen darauf hin,

dass eine Verbesserung der Therapiecompliance

dann erreicht werden kann, wenn

eine Tablette anstelle von zwei getrennten

Tabletten eingenommen werden muss

(Arshad S et al. J Human Hypertens

2008;22:S1-S12.).

Die Ergebnisse weisen stark darauf

hin, dass die frühzeitige (möglichst

schon initiale) Verwendung eines Kombinationspräparats

in der Behandlung

der arteriellen Hypertonie bei älteren

Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären

Risiko und deutlich über die Norm

erhöhten Blutdruckwerten eine neue

bevorzugte Strategie sein könnte. Für

einen großen Anteil der Hypertoniker

mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko

ist für das Erreichen von Blutdruckzielwerten

die Verwendung aller in der

ACCOMPLISH-Studie getesteten Substanzen

(RAS-Hemmer plus Kalziumantagonist

plus niedrig dosiertes Diuretikum)

erforderlich. Für diese Patientengruppe

wäre zur Verbesserung der

Compliance sogar eine Strategie mit

einer Single-Pill-Kombination aus allen

drei Substanzen wünschenswert.

Abschließend soll darauf hingewiesen

werden, dass aus meiner Sicht die wesentlichste

Botschaft der ACCOMPLISH-

Studie (ähnlich wie die der HYVET-Studie)

ist,die beeindruckende Evidenz dafür

zu erhärten, dass eine adäquate Blutdruckkontrolle

(Absenken auf individuelle

Zielwerte) den wichtigsten Aspekt der

pharmakologischen Blutdrucktherapie im

Hinblick auf eine Reduktion des kardiovaskulären

Risikos darstellt. Es bleibt zu

hoffen, dass diese Studie dazu beitragen

wird, dass der Anteil an effektiv therapierten

Hypertoniepatienten mit tatsächlich

im Normbereich befindlichen Blutdruckwerten

zunehmen wird.

Literatur beim Verfasser

Prim. Univ.-Doz. Dr. Johann Auer

Europaklinikum Braunau/Simbach

Interne Abteilung mit Kardiologie,

Internistische Intensivmedizin, Stoffwechselkrankheiten

und Akutgeriatrie

Ringstraße 60, A-5280 Braunau

Tel.: +43/7722/804

johann.auer@khbr.at

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26


ANGINA PECTORIS

Stabile Angina pectoris

OA Dr. Elisabeth Lassnig (Foto), OA Dr. Thomas Weber, Dr. Martin Rammer,

Dr. Marcus Ammer, Prim. Dr. Bernd Eber

Die Angina pectoris ist das klassische

Symptom der myokardialen Ischämie,

welche zumeist durch eine koronare

Herzerkrankung, aber auch durch linksventrikuläre

Hypertrophie oder Koronarspasmen

verursacht wird. Wörtlich

übersetzt mit „Brustenge“, könnte die

Bezeichnung wohl nicht passender sein –

der Ausdruck beschreibt bildhaft die typischen

Beschwerden. Der ischämische

Thoraxschmerz manifestiert sich aber neben

dem klassischen thorakalen Opressionsgefühl

auch durch atypische Klinik.

Die Diagnose erfordert eine ausführliche

Anamnese sowie eine genaue körperliche

Untersuchung zur Abgrenzung von

Differentialdiagnosen wie vertebragenen

Thoraxschmerz.Die therapeutischen Möglichkeiten

bei der stabilen Angina pectoris

umfassen antiischämische pharmakologische

Maßnahmen, Revaskularisation

und Modifikation von Risikofaktoren.

14

2/2009

Definition

Man unterscheidet zwei Formen von

Angina pectoris, die sich in Prognose

und Management klar unterscheiden.

Als stabile Angina pectoris bezeichnet

man ausschließlich bei Belastung –

sei es nun physische oder psychische Belastung

– auftretende thorakale Beschwerden,

welche bei einem bestimmten

Belastungsgrad vorhersagbar und

reproduzierbar sind und in Ruhe oder

nach Verabreichung von Nitroglycerin

sistieren.

Im Gegensatz dazu ist die instabile

Angina pectoris Ausdruck eines akuten

Koronarsyndroms und umfasst die Denovo-Angina-pectoris,

die Angina pec-

toris in Ruhe, die Crescendo-Anginapectoris

(an Häufigkeit und Intensität

zunehmende Angina) sowie die Angina

pectoris nach einem Myokardinfarkt

oder vorausgegangener Revaskularisation.

Mechanismus

Myokardiale Ischämie resultiert aus

einer Dysbalance zwischen myokardialem

Sauerstoffbedarf und myokardialer

Sauerstoffversorgung.

Der Sauerstoff-Bedarf des Herzens ist

variabel und abhängig von

• Blutdruck (Nachlast)

• Herzfrequenz

• Wandspannung (linksventrikuläres

enddiastolisches Volumen, Muskelmasse)

• Kontraktilität

Die Sauerstoffversorgung des Herzens

wird durch den koronaren Blutfluss

gewährleistet und ist abhängig von

• Durchmesser und Perfusionsdruck

der Koronarien

• Diastolendauer

• Hämoglobinkonzentration

Tabelle 1

Ursachen für Angina pectoris

• Koronare Herzerkrankung

• Arterielle Hypertonie

• Vasospasmen

• Rhythmusstörungen

• Herzklappenerkrankungen

• Leitungsstörungen

• Kardiomyopathien

• Mikrovaskuläre Dysfunktion

• Anämie

Angina pectoris ist das klassische

Symptom der myokardialen Ischämie.

Die Mechanismen sind nicht völlig geklärt.

Durch Ischämie und Sauerstoffmangel

wird die Bildung von Adenosin-

Tri-Phosphat reduziert. Es kommt zur

verminderten Aktivität der ATP-abhängigen

Natrium-Kalium-Pumpe in der

Zellmembran und zur Veränderung der

Membraneigenschaften. Freiwerdende

Substanzen wie Lactat, Bradykinin oder

Serotonin stimulieren Chemo- und Mechanorezeptoren

im Myokard und um

die Koronarien, welche ihrerseits von

Nervenzellen versorgt werden und die

Schmerzempfindung mitbedingen 1 . Hier

scheint Adenosin über die Aktivierung

der A1-Adenosin-Rezeptoren eine zentrale

Rolle zu spielen 2 . Die Impulse werden

über das thorakale Rückenmark in

den Thalamus und den Kortex weitergeleitet.

Die Angina entspricht dem Dermatomschmerz

der entsprechenden

Rückenmarksregion.

Diagnose

Angina pectoris kann sich klinisch sehr

unterschiedlich manifestieren.Für die Diagnosestellung

ist eine genaue Anamnese

entscheidend. Als weitere diagnostische

Schritte empfehlen sich Ruhe- und Belastungs-EKG

sowie die Echokardiographie,

gegebenenfalls auch die invasive Diagnostik

mittels Koronarangiographie.

Die „typische Angina pectoris“ ist ein

retrosternales Druck- oder Beklemmungsgefühl

oder eine brennende Empfindung

mit Ausstrahlung in Hals, Unterkiefer

oder den linken Arm. Sie wird

meist nicht als Schmerz sondern eher als

„dumpfes Gefühl“ angegeben. „Wie ein


Stein in der Brust“ oder „Panzer um die

Brust“ beschreiben manche Patienten

diese Empfindung. Der Schmerz ist nicht

punktuell sondern flächenhaft und oft

schwer konkret zu lokalisieren.

Neben der typischen Lokalisation retrosternal

und linksthorakal kann der

Schmerz auch in Rücken, epigastrisch, in

Hals, Unterkiefer sowie in beide Arme

ausstrahlen.

Die Beschwerden sind repetitiv und in

der Regel reproduzierbar. Eine Ischämie

in einem bestimmten Versorgungsgebiet

führt beim selben Patienten immer zur

selben Symptomatik. Als Auslöser fungieren

alle Faktoren, die den myokardialen

Sauerstoffbedarf erhöhen. Am häufigsten

ist dies wohl körperliche Aktivität

aber auch psychische Belastung, Aufregung,

opulente Mahlzeiten oder Kälte

können zu Angina pectoris führen 3 .

Ein weiterer Aspekt in der Diagnosestellung

ist die Schmerzdauer. Typische

Angina tritt anfallsartig und nicht als

Dauerschmerz auf. Die klassische Dauer

beträgt einige bis maximal 20 Minuten.

Über Stunden andauernde Beschwerden

sprechen gegen ischämischen Thoraxschmerz

oder aber für eine instabile Klinik

mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom.

Der Grat zwischen atypischem

Thoraxschmerz und instabiler Angina

pectoris ist schmal und bedarf neben einer

ausführlichen Anamnese und klinischer

Untersuchung weiterer diagnostischer

Hilfsmittel wie EKG und laborchemischer

Parameter.

Nicht immer steht Thoraxschmerz im

Vordergrund. Über korrespondierende

Dermatome kommt es zur Projektion

des Schmerzes in andere Areale. Belastungsabhängige

Schmerzen im Hals, Unterkiefer,

Zähnen, Schultern, im linken

und rechten Arm bis in die Finger, zwischen

den Schulterblättern, im Rücken

oder im Oberbauch sollten an eine atypische

Angina pectoris denken lassen.

Auch vegetative Symptome wie Übelkeit

sind möglich.Ein häufiges Angina-pectoris-Äquivalent

ist Dyspnoe, vor allem

wenn die Ischämie zu einer Relaxationsstörung

mit diastolischer Dysfunktion des

linken Ventrikels führt und es im Rahmen

der Ischämie zum Anstieg des links

atrialen Drucks und des pulmonal kapillären

Verschlussdrucks kommt 4 .

Nach detailierter Anamnese sollte

eine physikalische Untersuchung erfol-

Tabelle 2

Differentialdiagnose Thoraxschmerz

Kardial

KHK, Rhythmusstörungen, Perikarditis, Hypertonie

pulmonal

Pulmonalembolie, Pleuritis, Pneumonie, Pneumothorax

Aortal

Aortendissektion, Aortenaneurysma

Skelettal

Tieze-Syndrom, Myalgien, Diskusprolaps

gastrointestinal

Refluxösophagitis, Ulcus ventrikuli/duodeni,

Gallenkolik, Pankreatitis

anderes

Interkostalneuralgien, Herpes zoster thorakalis

gen mit besonderem Augenmerk auf

Herzgeräusch, Herzinsuffizienzzeichen

und Blutdruck. Die Durchführung eines

EKGs unter Ruhebedingungen ist Standard.

Bei pathologischem Ruhe-EKG

sollte eine weiterführende kardiologische

Abklärung mittels Echokardiographie

und Koronarangiographie erfolgen.

Eine Echokardiographie wird für Patienten

mit stabiler Angina pectoris

empfohlen bei

• stattgehabtem Myokardinfarkt, pathologischen

Q-Zacken im EKG,

Herzinsuffizienzzeichen

• pathologischem Auskultationsbefund

am Herzen

• komplexen ventrikulären Arrhythmien

5

Das Belastungs-EKG dient vor allem

dazu, die vom Patienten angegebenen

Symptome zu objektivieren und wird bei

unauffälligem Ruhe-EKG empfohlen. Es

kann helfen Hoch- und Niedrig-Risiko-

Patienten zu unterscheiden 6 . Die Aussagekraft

kann aber durch multiple Faktoren

wie Motivation, Trainingszustand,

Beinschwäche, Begleiterkrankungen und

unspezifische Repolarisationsstörungen

beeinträchtigt sein. Als Alternative oder

Ergänzung besteht die Möglichkeit eines

pharmakologischen Stresstests mit szintigraphischer

Perfusionsmessung oder der

Stressechokardiographie, deren Aussagekraft

wiederum an Bildqualität und anatomischen

Gegebenheiten gebunden ist.

Die Koroanrangiographie gilt als

Goldstandard in der Diagnosestellung

einer koronaren Herzerkankung. Nach

den ACC/AHA-Guidelines 5 ist sie beim

Vorliegen einer chronischen stabilen

Angina pectoris indiziert bei

ANGINA PECTORIS

• Beschwerden, die den Patienten trotz

pharmakologischer Therapie in seinem

Alltag beeinträchtigen.

• Patienten mit hohem und intermediärem

Risiko (klassifiziert nach Belastungs-EKG

oder szintigraphischer

Perfusionsmessung) unabhängig von

der Stärke der Beschwerden.

Therapie der Angina pectoris

Die Behandlungsmöglichkeiten erstrecken

sich über die konservative Therapie

mit Modifikation von Risikofaktoren

und pharmakologischer Therapie bis

hin zur Revaskularisierung mittels perkutaner

Koronarintervention oder aortokoronarer

Bypass-Operation. Die Therapie

der stabilen Angina pectoris dient

in erster Linie der Besserung der Symptome.

Nur für wenige Maßnahmen

konnte bislang eine Verzögerung der Progression

der Erkrankung und ein Überlebensvorteil

gezeigt werden.

Antianginöse pharmakologische

Therapie

Nitrate wirken vasodilatorisch auf Koronarien,

Venen und Arteriolen und führen

so zu einer Verbesserung der pectanginösen

Symptome 7 . Man unterscheidet

kurz- und langwirksame Präparate. Im

akuten Angina-pectoris-Anfall sind die

kurzwirksamen sublingual verabreichten

Nitrate das Mittel der Wahl. Die langwirksamen

Retardformen werden zur

Prophylaxe von Angina-pectoris-Anfällen

eingesetzt und sollten nur einmal täglich

verabreicht werden. Neben Blutdruckabfällen

und Cephalea als Nebenwirkungen

kann es bei regelmäßiger

Einnahme zur Toleranzentwicklung und

zum Wirkungsverlust kommen.

Betablocker reduzieren den myokardialen

Sauerstoffbedarf durch Reduktion

der Herzfrequenz und Kontraktilität

über Blockade der Sympathikuswirkung

auf das Herz, vor allem unter Belastung.

Grundsätzlich sind kardioselektive

Betablocker wie Metoprolol, Bisoprolol

oder Nebivolol, die vor allem auf die kardialen

Beta-1-Rezeptoren und weniger

auf die Beta-2-Rezeptoren in Lunge und

peripheren Gefäßen wirken, den nichtkardioselektiven

Betablockern vorzuziehen.

Die Dosis des Betablockers sollte,

wenn möglich, bis zum Erreichen einer

Ziel-Herzfrequenz von rund 60/min in

Ruhe titriert werden. Bei Patienten mit

zusätzlicher Herzinsuffizienz sollte – auf-

2/2009 15


ANGINA PECTORIS

grund des negativen intropen Effekts –

mit niedrigen Dosen begonnen und vorsichtig

gesteigert werden. Nebenwirkungen

sind häufig Beta-2-Rezeptor-vermittelt,

wie Bronchospasmus oder Verschlechterung

einer bestehenden pAVK.

Daneben kann es zu Bradykardien,Reizleitungsstörungen,

Müdigkeit und Potenzproblemen

kommen.

Für Patienten mit Zustand nach Myokardinfarkt

konnte durch die Gabe von

Betablockern eine verbesserte Prognose

in Hinblick auf Re-Infarkt und Überleben

gezeigt werden 8 .

Kalziumantagonisten haben einen

ähnlichen antianginösen Effekt wie Betablocker

9 . Sie wirken über die Hemmung

des Kalzium-Einstroms in die glatten

Muskelzellen und bewirken eine Gefäßdilatation

und am Myokard eine

verzögerte AV-Überleitung. Über negative

Inotropie und Verminderung des peripheren

Widerstands senken sie den

Sauerstoffbedarf des Myokards.

Es ist zwischen frequenzwirksamen

Kalziumantagonisten wie Verapamil

und Diltiazem welche negativ chronotrop

wirken, und den nichtfrequenzwirksamen

Dihydropyridinen (wie z. B. Nifedipin,

Amlodipin, Felodipin, Lercanidipin

etc.) zu unterscheiden. Während

Verapamil oder Diltiazem anstatt eines

Betablockers gegeben werden können,

ist eine Therapie mit Dihydropyridinen

als Add-on zusätzlich zu einer bestehenden

Betablockade möglich. Eine weitere

Zielgruppe sind Patienten mit vorbestehender

Bradykardieneigung.

Bei Gabe von Kaziumkanalblockern

sollte den retardierten Formen und

Zweitgeneration-Dihydropyridinen der

Vorzug gegeben werden. Vor allem die

nicht retardierte kurzwirksame Form

von Nifedipin ist als Monotherapie zu

vermeiden, da bei Patienten nach Myokardinfarkt

eine erhöhte Mortalität beschrieben

ist 10 . Kalziumantagonisten sind

das Mittel der Wahl bei vasospastischer

Angina pectoris.

Nicorandil fungiert als Kalium-Kanal-

Aktivator. Es wirkt vasodilatorisch und

bessert den koronaren Blutfluss durch

die Kalium-Kanal-Öffnung und einen Nitrateffekt.

Es wird weiters ein Effekt

durch eine ischämische Präkonditionierung

und somit ein Schutz vor weiteren

Ischämieepisoden diskutiert 11 . In seiner

Wirksamkeit ist Nicorandil mit Nitraten

16

2/2009

vergleichbar, die wiederholte Verabreichung

scheint aber zu keiner Toleranzentwicklung

zu führen. Wie unter Nitraten

können als Nebenwirkung Kopfschmerzen

auftreten.

Ivabradin hemmt spezifisch und selektiv

den I(f)-Ionenstrom, der als intrinsischer

Schrittmacher im Herzen die spontane

Depolarisation im Sinusknoten

kontrolliert und so die Herzfrequenz reguliert.

Es kommt zu einer Reduktion

der Sinusfrequenz ohne Auswirkungen

auf Reizleitungssystem oder Inotropie

und dadurch zu einer Verminderung des

myokardialen Sauerstoffbedarfs. Eine

antianginöse Wirksamkeit und bessere

Belastungstoleranz bei Patienten mit

stabiler Angina pectoris unter Medikation

mit Ivabradin konnte gezeigt werden

12 .

Auch den ACE-Hemmern kommt eine

gewisse Rolle in der Therapie der Angina

pectoris zu, wenngleich die Daten für

eine antiischämische Wirksamkeit kontroversiell

sind 13 . Der Haupteffekt liegt

vermutlich in einer adäquaten Blutdrucksenkung.

Bei Patienten mit eingeschränkter

systolischer Linksventrikelfunktion

verbessern ACE-Hemmer die

Prognose 14 . Im Fall einer Unverträglichkeit

können alternativ Angiotensin-Rezeptorblocker

verwendet werden.

Eine Reihe weiterer Substanzen wird

in Hinblick auf antianginöse Wiksamkeit

untersucht, wie Inhibitoren der Fettsäureoxygenierung

(Ranolazin), Endothelin-Rezeptor-Blocker

(Bosentan) und

Inhibitoren der Rho-Kinase (Fasudil),

welche sich bislang noch nicht in Empfehlungen

durchsetzen konnten.

Ein optimales Management der Angina

pectoris umfasst aber neben der antianginösen

Therapie die pharmakologische

Standardtherapie bei koronarer

Herzerkrankung mit Thrombozytenaggregationshemmern

(Acetylsalicylsäure

oder Clopidogrel) sowie eine Statintherapie

zum Erreichen eines Ziel-LDL-

Cholesterinwertes unter 100 mg/dl und

natürlich auch eine entsprechende Lebensstilmodifikation

mit Nikotinkarenz

und fettmodifizierter Ernährung.

Revaskularisierung

Wird eine koronare Herzerkrankung

mit Stenosen der großen epikardialen

Gefäße als Ursache für die Angina pectoris

diagnostiziert, so kann durch eine Re-

vaskularisierung – mittels perkutaner Koronarangioplastie

oder aortokoronarer

Bypass-Operation – der koronare Blutfluss

und die damit verbundene Sauerstoff-Zufuhr

im ischämischen Myokardbezirk

verbessert werden. Welche Methode

zur Revaskularisierung bevorzugt

wird, häng stark von der vorliegenden

Koronarmorphologie (Anzahl und Lokalisation

der Stenosen) ab. Auch andere

Umstände wie Alter des Patienten, eine

zusätzliche sanierbare Herzklappenerkrankung

oder extrakardiale Begleiterkrankungen

beeinflussen die Entscheidung.

Letztlich ist aber bei stabiler Klinik

auch die Revaskularisierung zumeist nur

eine symptomatische Maßnahme 15 und

beeinflusst nur in wenigen Fällen die

Prognose (Stenose des linken Hauptstamms,

koronare Mehrgefäßerkrankung

mit reduzierter Linksventrikelfuntion,

proximale Stenose des Ramus interventrikularis

anterior) 16 .

Leider gibt es auch Morphologien, die

weder einer perkutanen Koronarangioplastie

noch einer aorto-koronaren Bypass-Operation

gut zugänglich sind. Vor

allem multiple periphere Stenosen und

eine diffuse Sklerose mit kleinkalibrierten

Gefäßen in der Peripherie sind nicht

wirklich sanierbar und bedürfen einer

maximalen konservativen Therapie.

Zusammenfassung

Angina pectoris ist das klassische

Symptom einer Imbalance zwischen

myokardialem Sauerstoffbedarf und der

Sauerstoffversorgung. Die häufigste Ursache

ist die koronare Herzerkrankung.

Der Schlüssel zur Diagnose ist eine detailierte

Anamnese, wobei hier auch vor

allem auf eine Unterscheidung zwischen

chronisch stabiler und akuter instabiler

Klinik zu achten ist, zumal sich beide

Formen in Management und Prognose

unterscheiden. Daneben haben EKG,

Echokardiographie und Belastungstests

sowie als weiterführende Diagnostik –

mit der Option einer therapeutischen Intervention

– die Koronarangiographie

ihren Stellenwert.

Die Säulen der Therapie sind eine entsprechende

Standardtherapie der koronaren

Herzerkrankung mit Thrombozytenaggregationshemmern,

Statinen sowie

Risikomodifikation und eine

antianginöse Therapie mit bevorzugt

Betablockern und eventuell Nitraten


ANGINA PECTORIS

und Kalziumantagonisten. Bei geeigneter

Koronarmorphologie können ursächliche

Koronarstenosen durch Revaskularisierung

mittels perkutaner Koronarangioplastie

oder aorto-koronarer

Bypass-Operation behandelt werden.

Literatur

1. Foreman RD. Mechanisms of cardiac pain. Annu Rev Physiol

1999; 61: 143-167.

2. Gaspardone A et al. Muscular and cardiac adenosin-induced

pain is mediated by A1 rezeptors. J Am Coll Cardiol 1995;

25: 251-257.

3. 27-29, 1

4. 26,36, 1

5. Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the

management of patients with chronic stable angina

www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm

6. Smith SC et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for

percutanous coronary intervention: a report of the ACC/AHA

task force on practice guidelines. www.acc.org

7. Parker JO. Nitrates and Angina pectoris. AM J Cardiol

1993; 72: 3C.

8. Teo KK et al. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug

therapy in acute myocardial infarction : An overview of results

from randomized controlled trials. JAMA 1993; 270: 1589-

1595.

9. Heidenreich PA et al. Meta-analysis of trials comparing ß-

Blocker, calcium antagonists and nitrates for stable angina.

JAMA 1999; 281: 1927-1936.

10. Cheng JW, Behar L. Calcium channel blockers: association

with myocardial infarction , mortality and cancer. Clin Ther

1997; 19: 1255-1268.

11. Effect of nicorandil on coronary events in patients with

stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised

trial. Lancet 2002; 359: 1269-1275.

12. Tardif JC et al. Efficacy of ivabradine, a new selective

I(f)inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic

stable angina. Eur Heart J 2005; 26: 2529-2536.

13. Van den Heuvel AF et al. Reduction of exercise-induced

myocardial ischemia during add-on treatment with the angiotensin-converting-enzyme

inhibitor enalapril in patients with

normal left ventricular function and optimal beta blockade. J

Am Coll Cardiol 2001; 37: 470-474.

14. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on the long-term

progression of left ventricular dysfunction in patients with heart

failure. Circulation 1992; 86: 431-438.

15. Boden WE et al. Optimal medical therapy with or without

PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356:

1503-1509.

16. Yusuf S et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery

on survival: overview of 10-year results from randomised

trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration.Lancet

1994 ; 344 : 563-570.

OA Dr. Elisabeth Lassnig,

OA Dr. Thomas Weber, Dr. Martin

Rammer, Dr. Marcus Ammer,

Prim. Dr. Bernd Eber

II. Interne Abteilung mit Kardiologie

und Intensivstation

Klinikum Wels-Grieskirchen

Grieskirchner Straße 42, A-4600 Wels

Tel: +43/7242/415-0

Fax: +43/7242/415-3774

lassnig_e@a1.net

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26

2/2009 17


ASTHMA BRONCHIALE

Das allergische Asthma bronchiale

Dr. Gernot Moder

Definition

Asthma bronchiale ist eine chronisch

entzündliche Erkrankung der Atemwege,

an der eine Vielzahl an Zellen (bes.

eosinophile) und Mediatoren (Interleukine,

T-Reg etc.) beteiligt sind. Sie ist

vergesellschaftet mit einer Hyperreagibilität

der Atemwege, die zu Episoden

führt mit Giemen, Luftnot, Enge im

Brustkorb und Husten. Diese Episoden

sind verbunden mit einer variablen

Atemwegsobstruktion, die spontan oder

nach Gabe von β-2-Mimetika reversibel

ist.

Anamnese

Bestimmte Schlüsselfragen, die – richtig

gestellt – rasch die Diagnose erlauben,

seien beispielhaft angeführt. Es sollte

gefragt werden nach

• der Intensität der Beschwerden

(geringe oder starke);

• dem Zeitpunkt des Auftretens der

Symptome (frühmorgens, nachts, bei

und besonders nach Belastung, in welcher

Jahreszeit, seit welchem Alter, in

verrauchten Räumen, bei Temperaturwechsel);

• den Auslösemechanismen am Arbeitsplatz

z.B. durch Klebstoffe, bei

der Stallarbeit durch Kontakt mit

diversen Allergenen wie Haustiere,

Hausstaub, Schimmel, durch extremen

Psychostress (Todesfall in der

Familie, Arbeitsplatzverlust), durch

begleitende Krankheiten (Pollinose,

Sinusitis), durch Sodbrennen, Infekte,

familiär gehäuft (genetische Komponente

– auch der Bruder hat Asthma

und sein Spray hilft), vorausgegangene

schwere Operationen, Medikation

(β-Blocker, Amiodarone).

Diagnose

Durch eine genaue Anamnese und

durch die Klinik lässt sich eine Verdachtsdiagnose

stellen, der weitere Untersuchungen

beim Lungenfacharzt folgen

sollten:

• Lungenfunktion: Fluss-Volumenkurve,

dabei ist besonders der Ein-Sekundenwert

– die FEV1 – von Bedeutung.

• Bodyplethysmographie: Nachweis

einer relativen – erhöhtes Residualvolumen

– oder einer absoluten – erhöhte

Totalkapazität – Überblähung.

• Bronchospasmolysetest: zum Nachweis

der Reversibilität (voll oder teilweise

reversibel). Diese ist definiert

durch eine Änderung der FEV1

gegenüber dem Ausgangswert von

> 15% und > 200 ml nach Applikation

von bis zu 400 µg Salbutamol.

Weiterführend kann

notwendig werden

• Skin-Pricktest (Nachweis der kutanen

Sensibilisierung auf diverse Allergene)

durch eine unspezifische bronchiale

Provokation mit z.B. Metacholin

zum Nachweis überempfindlicher

Bronchien;

• Lungenröntgen in zwei Ebenen (für

diverse Differentialdiagnosen);

• Kortisontest (über zwei bis vier Wochen)

um eine fixierte Obstruktion

von einer variablen zu unterscheiden;

• Blutgasanalyse (in Ruhe und ev. unter

Belastung – um zu entscheiden, ob

eine Verteilungs- oder eine Diffusionsstörung

vorliegt);

• CO-Diffusion;

• Labor (Gesamt-IgE, RAST, CRP,

BSG, D-Dimere, proBNP, bei produktivem

Sputum auch eine mikrobiologische

Diagnostik etc.);

• EKG;

• Echokardiographie (zum Nachweis

oder Ausschluss von cor pulmonale,

Rechtsherzbelastung, pulmonaler

Hypertonus);

• sowie diverse andere Untersuchungen.

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26


Differentialdiagnostik

Auszuschließen sind alle Krankheiten,

die mit Husten und Luftnot einhergehen

wie COPD, Lungenparenchymerkrankungen,

Herzinsuffizienz, Pleuraerkrankungen,

zystische Fibrose, Bronchialkarzinom,

Lungenembolie, Aspiration,

Atemmuskelkrankheiten und Vocal Cord

Dysfunction (VCD).

Die COPD ist im Gegensatz zum

Asthma charakterisiert durch eine nicht

vollständig reversible progrediente Atemwegsobstruktion,

assoziiert mit einer

abnormen Entzündungsreaktion, die

durch Partikel oder Gase ausgelöst wird

(Dieselgase, Zigarettenrauch). Während

beim Asthma die eosinophile Entzündung

im Vordergrund steht, ist es bei der

COPD eine vorwiegend granulocytär

mediierte Entzündung.

Auslöser des allergischen Asthmas

• Pollen (Bäume, Gräser, Kräuter);

• die diversen Hausstaubmilben;

• Vorratsmilben;

• Schimmelpilzsporen;

• Tierepithelien (Katze, Hund, Ratten,

Vögel, Nutztiere);

• Latex;

• Wildseide;

• Medikamente;

• Mehle;

• Lacke;

• Lösemittel;

• Duftstoffe;

• Metalle;

• Reizgase;

• Nahrungsmittel wie Obst, Fisch, Nüsse

u.v.m.

Klinische Einteilung und Schweregrade

• Ex- und intrinsisch;

• exogen allergisch – infektgetriggert;

• exercise induced;

• Analgetika-Asthmaintoleranzsyndrom;

• episodisch (selten oder häufig), intermittierend,

persistierend (gering, mittel

oder hochgradig);

• unkontrolliert – teilweise kontrolliert

– kontrolliert (siehe GINA-Guidelines

2008).

Therapie

Nach Feststellung der Diagnose hat

eine rasche Evaluierung der Auslöser

und des Schweregrades Priorität.

Medikamentös

ICS (inhalative Kortikosteroide) wie

Fluticason (250–500 µg/Tag) und Budesonid

400–800 µg/Tag) bei geringen Beschwerden

oder auch Montelukast (4–

10 mg/Tag) bei mittleren Beschwerden

höher dosierte ICS (doppelte Dosis)

und als Add-on mit Montelukast sowie

Bedarfsmedikation mit SABAs (kurz

wirksamen β2-Agonisten) und bei mittel

bis hochgradigem oder rein hochgradigem

Asthma zusätzlich zu den ICS

auch LABAs (langwirkende β2-Mimetika)

sowie Kombinationen aus ICS +

LABA.

Als weitere Steigerung bei Therapieresistenz

kann beim sehr schweren, instabilen

oder brittle Asthma systemisches

Cortison und Anti-IgE verabreicht werden.

Weitere Therapieoptionen

Behandlung einer begleitenden Pollinose

durch lokale und systemische Antihistaminika,

Allergenkarenz (Haare

waschen, Brillen tragen, Pollengitter),

Asthmaschulung, spezifische Immuntherapie

(sublingual mit Tropfen oder

der neuen Gräsertablette als SLIT und

subkutan als SCIT).

ASTHMA BRONCHIALE

Zukünftig

Da bei der Allergie eine inadäquate

Aktivierung von TH2-Zellen vorliegt und

TH2-Zellen IL-4 und IL-13 sezernieren,

bietet sich der Einsatz von Mediator-

Antagonisten an sowie die Induktion

sogenannter regulatorischer T-Zellen (T-

Reg), da sie eine entscheidende Bedeutung

für die Regulation entzündlicher

Reaktionen haben, denn sie produzieren

IL-10 und TGF-β und haben damit ausgeprägte

immunsuppressive Eigenschaften.

Literatur

1. GINA (2006), www.ginastham.org;

2. J. Riedler et al., Leitlinien zur Behandlung des Asthma

bronchiale bei Kindern und Jugendlichen: Wien Klin

Wochensch,2008,120/1-2,54-60;

3. Yawn et al. (2005), Asthma management: are

GINA(2008),www.ginasthma.org Guidelines appropriate

for daily clinical practice?, Prim Care Respir J 14,294-

302;

4. Ross et al. (2000), Effectiveness of specific immunotherapy

in the treatment of asthma, Clin Ther

22,329-341;

5. M. Raulf Heimsoth et al., T Helferzellen und ihre

Zytokine, Allergo J 2008,152-5;

6. Ph. Stock et al., Regulatorische T-Zellen als Schutz

vor allergischen Erkrankungen, Allergo J 2008, 156-60;

7. Vogelmeier et al., Leitlinie der dt. Atemwegsliga

und der DPG zu Diagnostik und Therapie von Patienten

mit COPD, Pneumologie 2007, 61,e1- e40

Dr. Gernot Moder

Fachgruppenobmann der Kärntner

Lungenfachärzte und Obmann der

ARGE der Kärntner Lungenärzte

Tiroler Straße 12, A-9800 Spittal/Drau

Tel.: +43/4762/36 387, Fax-Dw: -4

www.lunge-ktn.at

www.lungenpraxis-moder.at

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2/2009 19


FORUM MEDICUM

Gratis Blutzuckermessgeräte Austauschaktion von Bayer

Bayer´s No Coding Technologie – die Innovation in der Blutzuckermessung

20

Contour TS mit

No Coding Technologie

Immer mehr Patienten vertrauen dem

Contour TS mit No Coding Technologie

von Bayer.

Viele Patienten müssen ihr Gerät jedoch

noch immer kodieren und setzen

sich somit der häufig vorkommenden

Fehlerquelle, nämlich der des Kodierens,

aus.Getreu dem Motto „einfach gewinnt“

stellt Bayer die Austauschaktion „Contour

TS – für mehr Sicherheit in der Blutzuckermessung“

vor.

Bieten auch Sie nun in Ihrer Ordination

die Möglichkeit des kostenlosen

Praxisleitlinien Ergometrie

Kwizda Pharma – der österreichische

Partner im Blutdruckmanagement –veröffentlicht

im Rahmen des wissenschaftlichen

Services für die österreichischen

Ärztinnen und Ärzte verschiedene Diagnose-

und Therapieleitlinien für die Praxis.Diese

werden in Zusammenarbeit mit

den jeweiligen Gesellschaften erarbeitet.

Die derzeit aktuellen Praxisleitlinien

haben zum Ziel, eine praxisrelevante

Übersicht über die Ergometrie darzustellen.

Neben den physiologischen und leistungsdiagnostischen

Grundlagen wird

eine Zusammenfassung von Vorraussetzungen,

Indikationen, Kontraindikationen

und Abbruchkriterien gegeben.Auch

werden Empfehlungen für die Durchführung,

Bewertung der erhobenen Parameter

und verschiedene Einflussgrößen angeführt.

Die Unternehmensgruppe Kwizda ist

ein österreichisches Familienunternehmen

in fünfter Generation und beschäftigt

rund 1.200 Mitarbeiter. Die Unternehmensbereiche

umfassen Pharma,

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System an.

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haben wir ein Austauschplakat

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Bitte fordern Sie dieses unter der kostenlosen

Bayer Infohotline 0800/220 110

an. Für den Abtausch älterer Systeme die

noch kodiert werden müssen lassen wir

Ihnen gerne Contour TS Geräte für die

Ordination kostenlos zukommen.

Warum bietet Bayer

dieses Service an?

Studien bestätigen, dass das Einstellen

der Messgeräte auf eine neue Teststreifenpackung

ein kritischer Punkt beim

Diabetesmanagement ist. Die falsche Kodierung

tritt häufig bei Diabetikern auf,

die manuell zu kodierende Messgeräte

verwenden. Dank der No Coding Technologie

hat Bayer mit dem Contour TS

Pharmagroßhandel, Pharmalogistik, Kosmetik,

Agro, Pflanzensubstrate sowie

Dach- und Dichtungsbahnen.

Bei Kwizda Pharma stehen im Zentrum

des Handelns umfangreiche Aktivitäten

zur Unterstützung der Ärzte und

Patienten. Insbesondere Bluthochdruckpatienten

profitieren mit dem weltweit

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® (Lercanidipin) sowie den ACE-

Hemmern Mepril ® (Enalapril) und Acetan

® (Lisinopril) von dem breiten Angebot

des Familienbetriebs.

Service und Qualität auf höchstem Niveau

zeichnen Kwizda aus und machen

das österreichische Unternehmen damit

seit vielen Jahren zu einem verlässlichen

Partner im Gesundheitswesen.

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Kwizda Pharma GmbH

Andrea Potuzak

Effingergasse 21, 1160 Wien

Telefon: 059977 – 30359

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ein Messgerät dass diese Fehlerquelle

von vornherein ausschließt und somit einen

wesentlichen Schritt in Richtung

mehr Sicherheit in der Blutzuckermessung

setzt.

Falschkodierung kommt häufig vor

Einer von sechs – oder ca. 16% – der

Patienten kodieren ihre Geräte falsch

(Chip oder Programmnummer), wobei

sich erstaunlicherweise bei Typ-I und Typ-

II-Patienten kein signifikanter Unterschied

bei den Falschkodierungen zeigt.

Eine Studie hat verdeutlicht, dass ein

falsch kodiertes Messgerät Abweichungen

der Blutzuckerwerte liefert und somit

falsche Entscheidungen bezüglich der

weiteren Behandlung gesetzt werden.

Viele Diabetiker ahnen nicht, wie

wichtig die richtige Kodierung für ihre

eigene Gesundheit ist. Falsch kodierte

Geräte können zu Messungen führen,

deren Ungenauigkeit im Durchschnitt

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26


Detect Dyspnoe – eine Awarenesskampagne der

Actelion Pharmaceuticals Austria GmbH

Dyspnoe kann viele Ursachen haben.

Lungenhochdruck (pulmonal-arterielle

Hypertonie - PAH) ist eine der seltenen,

aber gefährlichen Ursachen für Atemnot

und Müdigkeit.

Die Kampagne „Detect Dyspnoe“

möchte über die verschiedenen Ursachen

einer Dyspnoe aufklären und vor allem

darauf aufmerksam machen, dass auch

schwere, seltene Erkrankungen, wie z.B.

Lungenhochdruck (pulmonal-arterielle

Hypertonie), die Dyspnoe als Erstsymptom

zeigen.

Der medizinische Begriff der „Dyspnoe“

umfasst eine Reihe von subjektiv

als unangenehm empfundenen Atembeschwerden

– sie lassen

Fachkurzinformation siehe Seite 27

sich mit Termini wie „Kurzatmigkeit“,

„Atemnot“ und dergleichen umschreiben.

Nach der Geschwindigkeit, mit der

sich Dyspnoe-Symptome entwickeln,

kann zwischen akuter und chronischer

Dyspnoe unterschieden werden.

Die Differentialdiagnose einer chronischen

Dyspnoe, die sich über Wochen bis

Monate entwickelt, ist oft sehr schwierig.

Etwa zwei Drittel aller Patienten mit

chronischer Dyspnoe haben eine der folgenden

vier Erkrankungen: Asthma,

COPD, interstitielle Lungenerkrankung

oder Kardiomyopathie.Allerdings zeigte

sich in Studien auch, dass nur bei etwa

zwei Drittel aller Patienten, die an chronischer

Dyspnoe leiden, mittels Anamnese

und klinischer Untersuchung allein

eine korrekte Diagnose gestellt werden

kann. Eine zwar seltene, aber

schwerwiegende Ursache für chronische

Dyspnoe ist der Lungenhochdruck – die

pulmonal-arterielle Hypertonie (PH).

Deshalb muss jede Dyspnoe abgeklärt

werden und bei unklarer Dyspnoe auch

an die Möglichkeit einer pulmonal-arteriellen

Hypertonie gedacht werden. Vor

allem, wenn es sich um einen Risikopa-

FORUM MEDICUM

tienten handelt,

der z.B. an einer

Bindegewebserkrankung, einem angeborenen

Herzfehler oder einer HIV-Infektion

leidet oder es einen Fall von PAH in

der Familie gibt.

Die Kampagne umfasst ein 4-stufiges

Mailing, das an alle Allgemeinmediziner

und Pulmologen im Laufe des Juni verschickt

wird; eine „Detect Dyspnoe“

Fortbildungsveranstaltungsreihe in ganz

Österreich, und ein Quiz, das auf der

gleichnamigen Website www.detectdyspnoe.at

gespielt werden kann. Den Mitspielern

beim Quiz winken nicht nur ein

Update ihres Wissens über Dyspnoe sondern

auch ein „Sommerset“ bestehend

aus Luftballons, Schwimmflügerl und

Wasserball als kleine Aufmerksamkeit.

FB

Informieren Sie sich ‚spielerisch’ auf

www.detectdyspnoe.at.

Weitere Informationen

Actelion Pharmaceuticals Austria GmbH

Saturn Tower 22,

Leonard-Bernstein-Straße 10

1220 Wien

Telefon: +43/1/505 45 27

2/2009 21


NIERENINSUFFIZIENZ

Nephroprotektion und Progressionshemmung

der chronischen Niereninsuffizienz – eine tägliche

Herausforderung und Chance

Clemens Wand (Foto), Bernd Osten, Silke Markau

Die Zahlen sind alarmierend: Im Jahr

2005 wurden in Deutschland 87.151

Menschen (zum Vergleich: im Jahr 1995

waren es 54.656 Patienten) mit einem

Nierenersatzverfahren behandelt. Hierdurch

entstanden unserem Gesundheitswesen

Gesamtkosten von weit über drei

Milliarden Euro. Allein bei 16.766

Patienten war im Jahresverlauf 2005 der

Beginn eines Nierenersatzverfahrens

indiziert.Auffallend hieran ist eine im 10-

Jahresvergleich der Jahre 1995/2005

deutliche Zunahme sowohl der Prävalenz

(511/769 Pat./1 Mill.EW) als auch

der Inzidenz (145/203 Pat./1 Mill. EW).

Dies bedeutet eine jährliche Steigerung

sowohl der Inzidenz als auch der Prävalenz

um ca. 5% (Abb. 1–3).

Hauptursache ist neben der vaskulären

Nephropathie und den verschiedenen

Formen der Nephritiden der Diabetes

%

22

2/2009

mellitus Typ I/II. Für den Großteil der

verursachenden Entitäten sind damit

neben den oft wenig zufriedenstellenden

kausalen Therapiemöglichkeiten der

Grunderkrankung konsequente Symptombehandlung

und Progressionshemmung

der Niereninsuffizienz von entscheidender

Bedeutung.

Leider wird derzeit nur ein Anteil von

ca. 40% der Patienten mit einer präterminalen

Niereninsuffizienz von Nephrologen

mitbetreut.Dieser Artikel soll deshalb

auch als Aufruf an alle praktisch tätigen

Ärzte zu einer interdisziplinären Zusammenarbeit

auf dem Gebiet dieses Erkrankungskomplexes

verstanden werden, um

einen größtmöglichen Nutzen für den

Patienten hinsichtlich Verlauf der Erkrankung,Hospitalisierungsrate,Lebenserwartung

und letztendlich Lebensqualität

nephrologischer Patienten zu erreichen.

Abbildung 1

Diagnosenverteilung der Patienten bei Therapiebeginn (Inzidenz) im Jahresvergleich

in % [Quasi Niere 2005]

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Diabetes

Typ I/II

Glomerulonephritis

Industrielle

Nephritis

1995 1997 1999 2001 2003 2005

Vaskuläre

Nephropathie

Zystennieren

Sonstige Unbekannte

Genese

Quasi Niere 2005

Die Rolle des Arztes

Über welche Faktoren kann nun der

behandelnde Arzt Einfluss auf den

Erkrankungsverlauf nehmen? Die Identifikation

von Risikofaktoren, die zu

einer Einschränkung der Nierenfunktion

führen, ist der entscheidende Faktor

für eine wirksame Nephroprotektion

und Progressionshemmung.

Die Niereninsuffizienz ist Folge sich

renal manifestierender Krankheiten oder

deren Einwirkungen auf das Nierengewebe

mit dem Ergebnis eines über einen

kurzen oder längeren Zeitraum hin kontinuierlich

und irreversibel eintretenden

Verlustes intakter Nephrone. Gründe

hierfür sind ein Diabetes mellitus, Hypertonus,

chronische Nephritiden bakteriellen

und nicht bakteriellen Ursprungs,

rezidivierende Nierenbeckenentzündungen,

Nierenmissbildungen, langjähriger

Missbrauch von Schmerzmitteln und

anderen nephrotoxischen Substanzen,

Nikotinabusus, System- und Autoimmunerkrankungen

sowie Fehl- und Mangelernährung.

Erst wenn mehr als die Hälfte des funktionsfähigen

Nierengewebes geschädigt

ist, kommt es zu einem Anstieg der Retentionsparameter

im Serum der betroffenen

Patienten; klinische Symptome treten

im Allgemeinen noch viel später auf.

Hierzu zählen vor allem ein Rückgang

der Diurese und Ödembildung, die Entwicklung

oder Verschlechterung einer

arteriellen Hypertonie, gastrointestinale

Symptome wie Übelkeit, Erbrechen,

urämische Gastritis, Diarrhoe, Appetitverlust,

Anämie, Osteopathie und Knochenschmerzen,

Herzrhythmusstörungen


als Folge von Elektrolytveränderungen,

Herzinsuffizienz, Perikarderguss, Hautsymptome

(urämischer Pruritus) sowie

neurologische Symptome (Verwirrtheit,

Krämpfe, Bewusstseinstrübung; Kopfschmerz,

bis hin zum urämischen Koma).

Frühsymptom der strukturellen renalen

Läsion ist die Mikroalbuminurie, die

sich gut als Screeningparameter bei renalen

Hauptrisikopatienten wie Diabetikern

(ab Stadium III der diabetischen

Nephropathie) und auch bei Hypertonikern

eignet (siehe Tab. 1). Eine Mikroalbuminurie

gilt als nachgewiesen, wenn in

zwei von drei Morgenurinproben (unter

Standardbedingungen gewonnen) mehr

als 20 mg/l, jedoch weniger als 200 mg/l

Albumin nachweisbar sind.

Die Beurteilung der glomerulären

Filtrationsrate als

Ausdruck der Nierenfunktion

Neben der zuverlässigen und etablierten,

aber aufwendigen 24h-Urinsammlung

zur Bestimmung der Kreatinin-

Clearance als Maß der Nierenfunktion,

bieten Formeln zur Abschätzung der

glomerulären Filtrationsrate (GFR)

eine einfache und relativ verlässliche

Alternative, eine Nierenfunktion zu

quantifizieren:

Cockcroft-Gault-Formel: GFR (ml/min)

= (140 – Alter [Jahre]) x Körpergewicht

[kg] / S-Kreatinin [mg/dl] x 72 x 0,85 falls

weiblich

MDRD-Formel: GFR (ml/min/1,73 m 2 )

= 186 x S-Kreatinin [mg/dl] -1,154 x Alter

[Jahre] -0,203 x 0,742 falls weiblich x 1,21

bei Pat. mit schwarzer Hautfarbe

Dem hohen kardiovaskulären Risiko,

dem niereninsuffiziente Diabetiker unterliegen,wurde

in Form einer Neuklassifikation

der Stadien der diabetischen Nephropathie

Rechnung getragen (Tab. 2).

Konsequente Frühdiagnose der diabetischen

und hypertensiven Nephropathie

durch ein Mikroalbuminurie-Screening

sowie die Behandlung der den weiteren

Nephropathieverlauf beeinflussenden

Faktoren ist die Hauptaufgabe der betreuenden

Ärzte.

Beeinflussung von Proteinurie

und Mikroalbuminurie

Angiotensinrezeptorantagonisten und

ACE-Hemmer sind mittlerweile allge-

meingültig anerkannte

Substanzgrupppen zur

Behandlung einer Proteinurie

und Mikroalbuminurie

beim Diabetiker.

Sowohl die HOPEals

auch die LIFE-Studie

empfehlen den Einsatz

beim prinzipiell

kardiovaskulär gefährdetenDiabetespatienten

– unabhängig von

dessen Blutdruck.

Die Studienlage, die

den Vorteil dieser Substanzgruppen

zur Progressionshemmung

der

Niereninsuffizienz über

eine zuverlässige Blutdrucksenkung

hinaus

belegt, ist eindrucksvoll

(u. a. RENAAL, MAR-

VAL, IRMA II).

pmp

pmp

800

700

600

Progressionsfaktoren

500

1995

250

200

150

100

1995

Folgende im Weiteren erläuterte Progressionsfaktoren

sollten beeinflusst

werden: Mikroalbuminurie, Proteinurie,

Blutzuckereinstellung, arterielle Hypertonie,

renale Anämie, chronisch-metabolische

Azidose, Hyperlipidämie und das

Rauchen.

Blutzuckereinstellung – Die

UKPDS-Studie (United Kingdom

Prospective Diabetes Study)

In der UKPDS-Studie wurde der Einfluss

einer intensivierten Therapie/Diabeteseinstellung

bei Typ-2-Diabetikern

untersucht. Es zeigte sich, dass eine gute

Diabeteseinstellung (HbA1c 7,0 vs. 7,9%)

Dialysepatienten (Prävalenz)

1997

1997

1999

Inzidenz

1999

2001

2001

NIERENINSUFFIZIENZ

2003

2003

Abbildung 2

2005

Quasi Niere 2005

Abbildung 3

2005

Quasi Niere 2005

das Risiko, eine Mikroalbuminurie zu

entwickeln, um 25% senkt. Ebenfalls

konnte das Risiko für diabetische Folgeschäden

in der Niere durch eine Blutdrucksenkung

(144/82 statt 154/87 mm/

Hg) um 37% reduziert werden. Es wurde

gezeigt, dass auch bei einer bereits

bestehenden Niereninsuffizienz eine

gute Blutzuckereinstellung das Fortschreiten

verhindert oder zumindest

verzögert werden kann. Sowohl für Typ-

1- wie auch für Typ-2-Diabetiker gilt

gleichermaßen: Je früher eine optimale

Blutzuckereinstellung erreicht wird, umso

geringer sind die Schäden an der Basalmembran.

Die Gabe oraler Antidiabetika ist bei

Patienten mit Niereninsuffizienz umstritten.

So sind Biguanide wegen der

Stadien der Nephropathie beim Typ-I-Diabetiker nach Morgensen

(Der Nephropathieverlauf beim Typ-II-Diabetiker ist ähnlich)

Tabelle 1

Stadium Zeitverlauf Charakteristische Symptome

I. Hypertrophie-

Hyperfunktion

Bei Diabetesdiagnose Große Nieren, RPF und GFR �

II. Histologische 2–5 Jahre Verdickung der kapillären Basalmembran,

Nierenveränderungen

ohne klinische Manifestation

Ausweitung des Mesangiums

III. Beginnende

Nephropathie

5–15 Jahre Mikroalbuminurie, Anstieg des Blutdrucks

IV. Klinisch manifeste 10–25 Jahre Persistierende Proteinurie, RPF und GFR

Nephropathie Hypertonie in ca. 60% der Fälle

V. Niereninsuffizienz 15–30 Jahre Serum-Kreatinin, Hypertonie

in ca. 90% der Fälle

GFR = glomeruläre Filtrationsrate, RPF = renaler Plasmafluss


2/2009 23


NIERENINSUFFIZIENZ

Gefahr einer Laktatazidose bei Niereninsuffizienz

kontraindiziert. Glimepirid

und Gliquidon (aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe)

und die neueren Glinide

werden nicht renal eliminiert und

unterliegen somit nicht der Gefahr einer

Kumulation und können deshalb bei

Niereninsuffizienz verordnet werden.

Zu beachten ist, dass es bei der Verwendung

von Thiazolidonen zu einer verstärkten

Ödembildung kommen kann.

24

Zielblutdruck bei diabetischer

Nephropathie

Bei positivem Testergebnis auf Mikroalbuminurie

ist der Blutdruck mittels

Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems

auf möglichst niedrige Werte zu

senken; empfohlen sind dauerhafte

Blutdruckwerte von < 125/75 mmHg bei

Mikroalbuminurie und < 120/70 mmHg

bei einer Proteinurie > 1 g/Tag. Bei chronischer

Nierenerkrankung kann die

fortschreitende Verschlechterung der

Nierenfunktion durch eine Hemmung

des Renin-Angiotensin-Systems deutlich

gebremst werden. Ziel einiger aktueller

Studien war es herauszufinden, ob

sich ACE-Hemmung oder AT1-Rezeptorblockade

dabei langfristig in ihrer

nephroprotektiven Wirkung unterschei-

2/2009

Stadien der diabetischen Nephropathie (Neu-Klassifikation)

den. Die Ergebnisse der DETAIL-Studie

zeigen, dass beide Substanzgruppen

einen renalen Funktionsverlust vermindern

bei diabetischer Nephropathie in

äquivalentem Maße verhindern können.

Zuvor konnte in Studien (RENAAL/

IDNT) mit großen Patientengruppen

gezeigt werden, dass AT1-Blocker wie

Losartan und Irbesartan ebenfalls eine

vom Blutdruck unabhängige Nephroprotektion

bewirken. Die komplette

Blockade des RAS-Systems, also die

Kombination von AT1-Blockern mit

ACE-Hemmern, ist bei nicht beherrschbarer

Proteinurie und/ oder Hypertonie

in Betracht zu ziehen.

Anämie als

Risikofaktor

Alle Patienten mit einer chronischen

Nierenerkrankung sollen nach den neuen

europäischen Leitlinien zur Risikoreduzierung

hinsichtlich kardiovaskulärer

Komplikationen und als Progressionshemmung

der Nephropathie mit Erythropoese-stimulierenden

Wirkstoffen

therapiert werden. Empfohlen hierfür ist

die subkutane EPO-Applikation, kombiniert

mit bedarfsgerechter intravenöser

Eisengabe. Der Ziel-Hämoglobinwert

liegt bei > 6,8 mmol/l, < 8,1 mmol/l.

Stadium I: Normale GFR > 90 ml/min pro 1,73 m2 und persistierende Albuminurie

Stadium II: GFR 60–89 ml/min pro 1,73 m2 und persistierende Albuminurie

Stadium III: GFR 30–59 ml/min pro 1,73 m2 Stadium IV: GFR 15–29 ml/min pro 1,73 m2 Stadium V: GFR < 15 ml/min pro 1,73 m2 Stadien der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) nach K/DOQI

Tabelle 2

Stadium/ Albuminaus- Kreatinin- Bemerkungen

Beschreibung scheidung Clearance

(mg/L) (ml/min)

1. Nierenschädigung S-Kreatinin im Normbereich,

mit normaler Blutdruck im Normbereich

Nierenfunktion steigend oder Hypertonie,

a. Mikroalbuminurie 20–200 Dyslipidämie, raschere

> 90 ml/min Progression von KHK,

b. Makroalbuminurie > 200 AVK, Rethinopathie

und Neuropathie

2. Nierenschädigung S-Kreatinin grenzwertig oder

mit Niereninsuffizienz erhöht, Hypertonie,

a. leichtgradig 60–89 Dyslipidämie,

b. maßgradig > 200 30–59 Hypoglykämieneigung, rasche

c. hochgradig 15–29 Progression von KHK, AVK,

Retinopathie, Anämieentwicklung,

Störung des

d. terminal abnehmend < 15 Knochenstoffwechsels

Tabelle 3

Chronisch-metabolische Azidose

Die chronisch metabolische Azidose

ist sowohl Progressionsfaktor als auch

häufiger Nebenbefund bei Patienten mit

chronischer Niereninsuffizienz. Hier

muss eine orale Natriumbikarbonatgabe

(z.B. Natriumhydrogenkarbonat) erfolgen.

Renale Osteopathie

Die renale Osteopathie ist eine weitere

wesentliche Komplikation der Niereninsuffizienz.

Zur Prävention ist eine

frühzeitige bedarfsgerechte orale Vitamin-

D-Substitution notwendig.

Weitere Maßnahmen

An der Assoziation von Hypertonus,

Diabetes,Alter, Dyslipidämie,Adipositas

und Zigarettenrauchen mit einer gesteigerten

Inzidenz von Niereninsuffizienz

bestehen mittlerweile keine Zweifel

mehr. Die Möglichkeiten der Progressionsverlangsamung

der Niereninsuffizienz

umfassen deshalb auch Maßnahmen

zur Veränderung der Lebensweise

und Ernährung wie Abbau des Übergewichts,

eiweißnormale- und salzarme

Kost oder Beendigung eines Nikotinabusus.

Gleiche Risikofaktoren für

kardiovaskuläre Erkrankungen

und Niereninsuffizienz

Hypertonie und Diabetes sind die führenden

Ursachen für die terminale Niereninsuffizienz.

Bei Patienten, die eine

terminale Niereninsuffizienz entwickeln

ist das kardiovaskuläre Risiko stark

erhöht, im Vergleich mit einem 30-jährigen

Gesunden ca. 100–1.000-fach, mit einem

60-jährigen Gesunden 10-fach.

Rauchen

Raucher haben häufiger eine Mikrooder

Makroalbuminurie als Nichtraucher.

Eine Makroalbuminurie ist beim rauchenden

Diabetiker im Vergleich zu Nichtrauchern

doppelt so häufig, die Progression

der Niereninsuffizienz ist sogar vervierfacht.

Und wann zum Nephrologen?

Gemäß European Best Practice Guidelines

on Hemodialysis 2002 wird die

Überweisung zum Nephrologen und die

Mitbetreuung durch diesen bei GFR


Tabelle 4

Progressionsfaktoren bei

Niereninsuffizienz

• Mikroalbuminurie/Proteinurie

• Blutzuckereinstellung

• Arterielle Hypertonie

• Renale Anämie

• Hyperlipidämie

• Chronisch-metabolische Azidose

• Rauchen

50 ml/min empfohlen, als obligat gefordert

bei GFR < 30 ml/min. In der Realität

erfolgt die Überweisung in den meisten

Fällen in einem Stadium der Niereninsuffizienz,

in dem nur noch wenige

therapeutische Optionen zur Progressionshemmung

bestehen. Die Überlebensraten

sind abhängig von Alter und

Zeitpunkt der Zuweisung zum Nephrologen

(Start der Dialyse). Auch ist ein

altersabhängiges Zuweisungsverhalten

auffällig: 27% der 75-jährigen oder älteren

Patienten vs. 58% der jüngeren

Patienten (< 75 J.) werden rechtzeitig

zugewiesen; 60% der 75-jährigen oder

älteren Patienten vs. 43% jüngere

Patienten (< 75 J.) zu spät. 75-jährige

oder ältere Patienten (höchste Inzidenz

zur terminalen Niereninsuffizienz) werden

erst ca. vier Wochen vor Dialysestart

zum Nephrologen überwiesen,

Jüngere (< 75 J.) 25 Wochen vor Dialysebeginn.

Die so genannte „Spätzuweisung“

sechs bis acht (8–12) Wochen vor

Dialysestart gilt als starker Prädiktor

der Mortalität und erfolgt in 25–75%

der Fälle.

Eine rechtzeitige Überweisung zum

Nephrologen ist damit für den Patienten

unverzichtbar. So können frühzeitig alle

Maßnahmen einer Progressionshemmung,

therapeutische Möglichkeiten

sowie die Verfahren der Nierenersatztherapie

(einschließlich der prophylaktischen

Anlage eines Dialysezuganges)

erörtert werden. Der Nephrologe sollte

bei Diabetikern spätestens ab dem Zeitpunkt

der beginnenden Nephropathie

(Stadium III, Tab. 1) zur Mitbetreuung

des Patienten hinzugezogen werden. Zu

dessen Aufgaben gehören dann engmaschige

Kontrollen der Nierenfunktion,

der Proteinurie sowie die Einleitung

aller Maßnahmen der Progressionsverzögerung

einer Urämie sowie der Prävention

der kardialen und extrarenalen

Komplikationen.

Fazit

Nur die konsequente interdisziplinäre

Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen

und stationär tätigen Ärzten, Diabetologen

und Nephrologen, vermag in

Zusammenarbeit mit dem „aufgeklärten

Patienten“ einen Nutzen auf dem

Gebiet der Nephroprotektion beziehungsweise

der Progressionshemmung

zu erreichen. Die folgenden Therapieempfehlungen

können nach heutigem

Erkenntnisstand gegeben werden:

1. Phosphatarme und kochsalzreduzierte

Ernährung – maximal 6 g NaCl /Tag.

2. Eiweißbilanzierte Ernährung (Eiweiß

ca. 0,8 g/kg Körpergewicht/Tag).

NIERENINSUFFIZIENZ

3. Gewichtsreduktion bei Adipositas.

4. Trinkmengenbilanzierung/bedarfsgerechte

Mindesttrinkmenge.

5. Behandlung der chronisch-metabolischen

Azidose.

6. Absolute Nikotinkarenz.

7. Konsequente Blutdruckeinstellung

(< 125/75 mmHg bei Mikroalbuminurie,

< 120/70 mmHg bei Proteinurie

> 1 g/Tag) sowie Senkung von Mikroalbuminurie

und Proteinurie, vorzugsweise

unter Verwendung von Angiotensinrezeptorblockern

oder ACE-

Hemmern.

8. Behandlung von Fettstoffwechselstörungen.

9. Behandlung eines sekundären Hyperparathyreoidismus:Phosphatsenkergabe

sowie Vitamin-D-Substitution

zur Prophylaxe einer renalen Osteopathie.

10. Leitliniengerechte Anämietherapie

mit subkutaner Epo-Gabe und Eisensubstitution

gemäß EBPG und

K/DOQI-Guidelines.

Clemens Wand,

Bernd Osten, Silke Markau

Univ.-Klinik und Poliklinik

für Innere Medizin II

Martin-Luther-Universität

Halle-Wittenberg

Ernst-Grube-Straße 40,

D-06097 Halle/Saale

Tel.: +49/345-557-2717

Fax: +49/345-557-3383

clemens.wand@medizin.uni-halle.de

2/2009 25


FORUM MEDICUM

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Antibiophilus ® - Kapseln, Antibiophilus ® - Beutel. Zusammensetzung: 1 Kapsel zu 250 mg bzw. 1 Beutel zu 1,5 g enthält lebensfähige Keime von Lactobacillus casei, var. rhamnosus mit einer Mindestkeimzahl von 10 9 pro Gramm.

Hilfsstoffe: Kapseln: Kartoffelstärke, Lactose, Maltodextrine, Natriumthiosulfat, Natriumglutamat, Magnesiumstearat; Gelatine, Titandioxid E-171; Beutel: Kartoffelstärke, Lactose, Maltodextrine. Anwendungsgebiete: Durchfälle

unterschiedlicher Genese, insbesondere auch Behandlung von durch Antibiotikatherapie oder durch Strahlenbehandlung bedingten Durchfällen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile. Die Informationen

bez. Warnhinweisen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Abgabe: Rezeptfrei, apothekenpflichtig. ATC-Klasse: A07FA01 Zulassungsinhaber: Germania Pharmazeutika

GesmbH, 1150 Wien.

CRESTOR ® 5-mg-Filmtabletten, CRESTOR ® 10-mg-Filmtabletten, CRESTOR ® 20-mg-Filmtabletten, CRESTOR ® 40-mg-Filmtabletten. Pharmakotherapeutische Gruppe: HMG-CoA-Reduktase-Hemmer. Qualitative

und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 5 mg, 10 mg, 20 mg bzw. 40 mg Rosuvastatin (als Rosuvastatincalcium). Anwendungsgebiete: Primäre Hypercholesterinämie (Typ IIa einschließlich

heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie) oder gemischte Dyslipidämie (Typ IIb), zusätzlich zu einer Diät, wenn das Ansprechen auf eine Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen (z.B. Bewegung,

Gewichtsreduktion) nicht ausreichend sind. Homozygote familiäre Hypercholesterinämie zusätzlich zu einer Diät und anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z.B. LDL-Apherese) oder wenn solche Maßnahmen nicht geeignet

sind. Gegenanzeigen: Crestor ® ist kontraindiziert: bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Rosuvastatin oder einen der sonstigen Bestandteile, bei Patienten mit aktiver Lebererkrankung, einschließlich

einer ungeklärten andauernden Erhöhung der Serum-Transaminasen sowie jeglicher Erhöhung der Serum-Transaminasekonzentration auf mehr als das Dreifache des oberen Normalwertes (ULN), bei Patienten

mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Creatinine Clearance < 30 ml/min), bei Patienten mit Myopathie, bei Patienten, die gleichzeitig Ciclosporin erhalten, während der Schwangerschaft und Stillzeit und bei Frauen

im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten kontrazeptiven Maßnahmenanwenden. Die 40 mg Dosis ist bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren für Myopathie/Rhabdomyolyse kontraindiziert. Solche Faktoren

beinhalten: mäßige Nierenfunktionsstörung (Creatinine Clearance < 60 ml/min) Hypothyreose erbliche Muskelerkrankungen in der Eigen-/Familienanamnese bereits in der Anamnese mit einem anderen HMG-CoA-Reduktase-Hemmer

oder einem Fibrat aufgetretene muskuläre Toxizität, Alkoholmissbrauch, Situationen, in denen erhöhte Plasmakonzentrationen auftreten können, asiatische Patienten, gleichzeitige Anwendung von Fibraten

(siehe Fachinformation Abschnitt 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Abschnitt 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Abschnitt

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften). Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Tricalciumphosphat, Crospovidon, Magnesiumstearat, Tablettenhülle:

Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Triacetin, Titandioxid (E171), 5-mg-Filmtabletten: Eisenoxid gelb (E172), 10, 20 und 40-mg-Filmtabletten: Eisenoxid rot (E172) Inhaber der Zulassung: AstraZeneca Österreich GmbH,

Schwarzenbergplatz 7, A-1037 Wien, Tel.-Nr.: +43-1-71131-0, Fax-Nr.: +43-1-71131-221, E-mail: info.at@astrazeneca.com. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig, Informationen zu den Abschnitten

„Nebenwirkungen“, „Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen“ und „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ sind der veröffentlichten

Fachinformation (z.B. Austria Codex) zu entnehmen. Vertrieb in Lizenz von Shionogi & Co Ltd, Osaka, Japan. CRESTOR ® ist eine Handelsmarke von AstraZeneca.

Novolizer Budesonid Meda 200 μg Pulver zur Inhalation: Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Eine Einzeldosis (ein Hub) enthält 200 Mikrogramm Budesonid, als Hilfsstoff

Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Behandlung des persistierenden Asthmas. Gegenanzeigen: Novolizer Budesonid Meda 200 μg darf nicht angewendet werden bei Patienten/Patientinnen mit einer

Überempfindlichkeit gegen Budesonid oder Lactose. Pharmakodynamische Eigenschaften: Topisch angewendetes Glukokortikoid (ATC-Code: R03BA02). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen

Unternehmers: Meda Pharma GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Novolizer Budesonid Meda 400 μg Pulver zur Inhalation:

Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Eine Einzeldosis (ein Hub) enthält 400 Mikrogramm Budesonid, als Hilfsstoff Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Behandlung

des persistierenden Asthmas. Gegenanzeigen: Novolizer Budesonid Meda 400 μg darf nicht angewendet werden bei Patienten/Patientinnen mit einer Überempfindlichkeit gegen Budesonid oder Lactose.

Pharmakodynamische Eigenschaften: Topisch angewendetes Glukokortikoid (ATC-Code: R03BA02). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Meda Pharma GmbH, Wien.

Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Novolizer Salbutamol Meda 100 μg Pulver zur Inhalation: Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine

Einzeldosis (ein Hub) enthält 100 Mikrogramm Salbutamol (als Sulfat). Die vom Novolizerinhalator freigesetzte Dosis (aus dem Aktuator) enthält die gleiche Menge aktive Substanz wie die gemessene Dosis aus

dem Vorratsbehälter. Als Hilfsstoff Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von Zuständen, die mit reversiblen Luftwegsobstruktionen assoziiert sind, z. B. Asthma oder chronisch

obstruktive Lungenerkrankung (COPD), die überwiegend reversibel ist. Vorbeugung von Asthmaanfällen, die durch körperliche Belastung oder durch Exposition gegenüber Allergenen hervorgerufe werden. Gegenanzeigen:

Überempfindlichke gegen den arzneilich wirksamen Bestandteil Salbutamol oder den sonstigen Bestandteil (Lactose-Monohydrat). Pharmakotherapeutische Gruppe: Broncholytikum / Antiasthmatikum /

Beta2-Sympathomimetikum (ATC-Code: R03AC02). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Meda Pharma GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und

apothekenpflichtig. Novolizer Formoterol Meda 12 μg Pulver zur Inhalation: Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Einzeldosis (ein Hub) enthält 12 Mikrogramm Formoterol Fumarat-Dihydrat

(entspricht einer aus dem Mundstück abgegebenen Dosis von 10,2 Mikrogramm Formoterol Fumarat-Dihydrat entsprechend 8,36 Mikrogramm Formoterol). Sonstige Bestandteile: 11,488 mg Lactose-Monohydrat

pro Einzeldosis. Anwendungsgebiete: Novolizer Formoterol Meda 12 μg ist angezeigt für die Dauerbehandlung der Symptome des persistierenden, mittelschweren bis schweren Asthmas bei Patienten, die eine

regelmäßige Therapie mit langwirksamen Beta2-Agonisten in Kombination mit einer inhalierbaren antiinflammatorischen Therapie (mit oder ohne orale Glucocorticoide) benötigen. Die Glucocorticoidtherapie sollte

regelmäßig fortgesetzt werden. Novolizer Formoterol Meda 12 μg ist ebenfalls angezeigt zur Erleichterung von bronchialobstruktiven Symptomen bei Patienten mit chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung

(COPD), die eine Behandlung mit langwirksamen Bronchodilatatoren benötigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit (Allergie) gegenüber Formoterol oder inhalierter Lactose. Pharmakodynamische Eigenschaften,

Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Beta2-Agonisten, Formoterol ATC-Code: R03AC13. Inhaber der Zulassung: Meda Pharma GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:

Rp, apothekenpflichtig. Angaben über Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen

und Gewöhnungs-effekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

www.meda.at

Novolizer® is a trademark of the Meda group.

NYZOC ® 20 mg – Filmtabletten, NYZOC ® 40 mg - Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Nyzoc 20 mg - Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält 20 mg Simvastatin. Nyzoc 40 mg - Filmtabletten:

1 Filmtablette enthält 40 mg Simvastatin. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: 149 mg Lactose wasserfrei (Nyzoc 20 mg - Filmtabletten) bzw. 298 mg Lactose wasserfrei (Nyzoc 40 mg - Filmtabletten),

mikrokristalline Cellulose (E 460), prägelatinierte Maisstärke, Butylhydroxyanisol (E 320), Magnesiumstearat, Talkum (E 553b). Tablettenfilm: Hydroxypropylzellulose (E 463), Hypromellose (E 464), Titandioxid (E

171). Talkum (E 553b). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie: Behandlung einer primären Hypercholesterinämie oder gemischten Dyslipidämie in Kombination mit diätetischen Maßnahmen, wenn das Ansprechen

auf diätetische und andere nicht pharmakologische Maßnahmen (z.B. körperliches Training und Gewichtsreduktion) nicht ausreichend ist. Behandlung einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie in Kombination

mit diätetischen Maßnahmen oder anderen lipidsenkenden Behandlungsmethoden (z.B. LDL Apherese) oder falls diese Behandlungsmethoden nicht angewendet werden können. Kardiovaskuläre Prävention:

Zur Senkung kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität bei Patienten mit manifester atherosklerotischer Herzerkrankung oder Diabetes mellitus, deren Cholesterinwerte normal oder erhöht sind und in Verbindung mit

der Korrektur anderer Risikofaktoren und kardioprotektiver Therapie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Simvastatin oder anderen Bestandteilen. Akute Lebererkrankung oder ungeklärte anhaltend erhöhte

Serumtransaminasenwerte. Schwangerschaft und Stillzeit. Gleichzeitige Anwendung von potenten CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol, HIV-Protease-Inhibitoren (z.B. Nelfinavir), Erythromycin,

Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon). Pharmakotherapeutische Gruppe: HMG-CoA Reduktasehemmer, ATC Code: C10AA01. Pharmazeutischer Unternehmer: Nycomed Austria GmbH, St.-Peter-

Straße 25, A-4020 Linz, Österreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen

mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. [0309].

1. Goldstein BJ, Feinglos MN, Lunceford JK, et al. Effect of initial combination therapy with sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, and metformin on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes

Care. 2007;30;1979–1987.

2. Daten von MSD Österreich

3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin

alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

Bezeichnung des Arzneimittels. Velmetia 50 mg/850 mg Filmtabletten. Velmetia 50 mg/1000 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 50 mg Sitagliptin (als

Phosphat 1 H2O) und 850 mg bzw. 1000 mg Metforminhydrochlorid. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose (E 460), Povidon K29/32 (E 1201), Natriumdodecylsulfat, Natriumstearylfumarat.

Tablettenüberzug: Poly(vinylalkohol), Macrogol 3350, Talkum (E 553b), Titandioxid (E 171), Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172). Anwendungsgebiete: Für Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus:

Velmetia ist zusätzlich zu Diät und Bewegung zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle bei Patienten indiziert, bei denen eine Monotherapie mit Metformin in der höchsten vertragenen Dosis den Blutzucker nicht ausreichend

senkt oder die bereits mit der Kombination von Sitagliptin und Metformin behandelt werden. Velmetia ist auch in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff (z. B. als Dreifachtherapie) zusätzlich zu Diät und

Bewegung bei Patienten indiziert, bei denen eine Kombination aus der jeweils höchsten vertragenen Dosis von Metformin und eines Sulfonylharnstoffs nicht ausreicht, um den Blutzucker zu senken. Gegenanzeigen:

Velmetia ist kontraindiziert bei Patienten mit: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile; diabetischer Ketoazidose; diabetischem Präkoma; mäßiger oder schwerer Nierenfunktionsstörung

(Kreatinin-Clearance < 60ml/min); akuten Erkrankungen, welche die Nierenfunktion beeinflussen können, wie: Dehydratation, schweren Infektionen, Schock, intravaskuläre Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln;

akuten oder chronischen Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können, wie: Herz- oder Lungeninsuffizienz, kürzlich stattgefundener Myokardinfarkt, Schock; Leberfunktionsstörung; akuter Alkoholvergiftung,

Alkoholismus; Stillzeit.. Inhaber der Zulassung: Merck, Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire, EN 11 9BU, Vereinigtes Königreich. Vertrieb in Österreich: Kwizda Pharma GmbH,

Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Kombinationen mit oralen Antidiabetika, ATC-Code: A10BD07.

Weitere Angaben zu Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen

sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

1) Omboni S. et al.; Antihypertensive efficacy of lercanidipine at 2.5, 5 and 10 mg. in mild to moderate essential hypertensives assessed by clinic and ambulatory blood pressure measurements; Journal of Hypertension; Vol.

16: 1831-1938; 1998. 2) Vgl. Zanidip ® 10 mg – Fachinformation, Stand 12/2007. 3) Meredith P.A.; Lercanidipine: a novel lipophilic dihydropyridine calcium antagonist with long duration of action and high vascular selectivity;

Exp. Opin. Invest. Drugs; Vol. 8 (No. 7): 1043-1062; 1999. 4) Herbette L.G., Vecciarelli M., Leonardi A.; Lercanidipine: short plasma half life, long duration of action. "A molecular model to rationalize its pharmacokinetic

properties". J. Cardiovasc. Pharmacol., 29 (Suppl. 1): S19-S24, 1997. 5) Barrios V. et al.; Lercanidipine: experience in the daily clinical practice. Elypse study; Journal of Hypertension; Vol. 18 (Suppl. 2): 22; 2000

Zur Behandlung des leichten bis mittleren Bluthochdrucks. Fachkurzinformation Bezeichnung:ZANIDIP ® 10 mg-Filmtabletten Zusammensetzung(arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge):

Eine Filmtablette enthält 10 mg Lercanidipinhydrochlorid, ent-sprechend 9,4 mg Lercanidipin. Anwendungsgebiete: Zanidip ist angezeigt zur Behandlung leichter bis mittelschwerer essentieller Hypertonie. Gegenanzeigen:

• Überempfindlichkeit gegen den arzneilichwirksamen Bestandteil Lercanidipin, gegen jegliche Dihydropyridine oder einen der Hilfsstoffe des Arzneimittels • Schwangerschaft und Stillzeit • Frauen im

gebährfähigen Alter, sofern keine wirksame Ver-hütung erfolgt • Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes • Unbehandelte Stauungsinsuffizienz • Instabile Angina pectoris • Schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörungen

• Innerhalb einesMonats nach einem Myokardinfarkt • Gleichzeitige Verabreichung von: - starken CYP3A4-Inhibitoren, - Cyclosporin, - Grapefruitsaft. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Lactosemonohydrat,

mikrokristalline Cellulose,Natriumstärkeglykolat, Povidon K30, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Talk, Titandioxid (E171), Macrogol 6000, Eisendioxid (E172). Name oder Firma und Anschrift des

pharmazeutischenUnternehmers: KWIZDA PHARMA GmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Calciumantagonist. Die Informationen zu den

Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information:12/2007.

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