KRANKEN- VERSICHERUNG R+V Kranken-Zusatzversicherung VR ...

Informationen erhalten Sie
in den Volksbanken, Raiffeisenbanken,
R+V-Agenturen sowie bei der
Direktion der R+V Versicherungsgruppe,
Taunusstraße 1, 65193 Wiesbaden
Telefon:
0180 2 1118790
0,06 EUR pro Anruf aus dem Festnetz der Deutsche Telekom AG.
Abweichende Preise aus anderen Fest- oder Mobilfunknetzen sind möglich.
www.ruv.de
08 562 10 2092 001 0 06.09
Schließen Sie die Lücken
Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung
R+V Kranken-Zusatzversicherung
VR 20N / VR 40N
KRANKEN-
VERSICHERUNG

Ergänzen Sie die
gesetzlichen Leistungen
Unsere Zusatzpakete VR 20N/VR 40N
Leistungen für:
Zahnersatz (Prothesen, Kronen, Inlays,
Implantate, etc.)
Sehhilfe
Zuzahlungen für verschreibungspflichtige
Medikamente
Impfungen
Auslandsreise-Krankenversicherung
Erstattungshöhe:
Für eine Sehhilfe, Zuzahlungen für verschreibungspflichtige
Medikamente und Impfungen erstatten wir
Ihnen jeweils bis zu 200,– € innerhalb von jeweils
2 Jahren.
Bei Zahnersatz erstatten wir Ihnen nach Vorlage
eines Heil- und Kostenplanes je nach gewähltem
Tarif bis zu 20 % (Tarif VR 20N) bzw. 40 % (Tarif VR 40N)
vom Rechnungsbetrag, zusammen mit den Leistungen
der gesetzlichen Krankenkasse max. 90 %.
Beispiel für einen Zahnersatz:
Ihr neuer Zahnersatz mit Brücke und Kronen kostet... 4.000,– €
GKV Festzuschuss (50 % der Regelversorgung)............... 908,– €
Bonusheftregelung (max. 30 % auf den Festzuschuss).... 272,– €
Maximaler GKV-Zuschuss inkl. Bonus......................... 1.180,– €
Ihr Eigenanteil....................................................... 2.820,– €
R+V bezahlt bspw. 40 % vom Rechnungsbetrag........... 1.600,– €
Ihr neuer Zahnersatz kostet Sie
statt 2.820,– € nur noch 1.220,– €

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23,94
24,13
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31,65
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32,79
32,98
33,17
33,36
33,49
33,49
Monatsbeiträge in €
Eintrittsalter* Tarif VR 20N Tarif VR 40N
Frau / Mann Frau / Mann
Stand 01/2008
* Eintrittsalter: Kalenderjahr – Geburtsjahr

Antrag auf Ergänzung der gesetzlichen Leistungen
R+V Krankenversicherung AG . Taunusstraße 1 . 65193 Wiesbaden . Bundesrepublik Deutschland
Interne statistische Daten
externe Mitarbeiter-Nr./Bankmitarbeiter zusätzl. MA
Fremdagentur BG AKT-KZ: Prod BVB Werb Telefon
Antragsteller (Versicherungsnehmer)
FD-Nr. Versicherungsschein-Nr. Agentur-Nr. BG
Name, Vorname Geburtsdatum
Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon*
Hinweis auf die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
Bestandteil des Antrags sind einige Fragen an die zu versichernde Person. Versicherungsnehmer und zu versichernde Person sind für die korrekte Beantwortung verantwortlich.
Die Antworten sind Grundlage für die weitere Bearbeitung des Antrags und werden Bestandteil des Versicherungsvertrages.
Wichtig für uns ist die Angabe aller Ihnen bekannten Gefahrumstände, die unsere Entscheidung beeinflussen können, den Vertrag mit dem gewünschten Inhalt abzuschließen.
Anzugeben sind auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben.
Bitte lesen Sie die Fragen sorgfältig und beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Dazu sind Sie verpflichtet (vorvertragliche Anzeigepflicht).
Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht berechtigt uns, vom Vertrag zurückzutreten. Ein Rücktrittsrecht besteht nicht, wenn Sie die Anzeigepflicht weder
vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. Ist die Anzeigepflichtverletzung dennoch von Ihnen zu vertreten, können wir den Vertrag mit einer Frist von einem Monat
kündigen. Rücktritt und Kündigung kommen nicht in Betracht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände geschlossen hätten, wenn auch
zu anderen Bedingungen. Wir können verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend Bestandteil des Vertrages werden. Treten wir nach dem Eintritt eines Versicherungsfalles
zurück, sind wir zur Leistung nur verpflichtet, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles
noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist.
Wurde die Anzeigepflicht arglistig verletzt, besteht keine Leistungspflicht.
Bei arglistiger Täuschung über einen anzeigepflichtigen Umstand können wir den Versicherungsvertrag auch anfechten.
Sämtliche oben genannten Rechte können wir nicht geltend machen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit Ihrer Anzeige kannten.
Die Beiträge stehen uns bis zur Wirksamkeit unserer Rücktritts-, Anfechtungs- oder Kündigungserklärung zu.
Bevor Sie unterschreiben, kontrollieren Sie bitte nochmals, ob alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere
Person beim Ausfüllen des Antrags geholfen hat.
08 562 10 2092 001 0 06.09
Angaben zu den zu versichernden Personen/Versicherungsumfang/Gesundheitsangaben
0 1
Nationalität
Lnd.-KZ
Grp.-S.-Vertr.-Nr.
Ich beantrage mit Versicherungsbeginn: den Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages für die nachstehend aufgeführten
Personen bei der R+V Krankenversicherung AG. Versicherungsdauer/-jahr: Siehe Rückseite II. Allgemeines Nr. 2.
Pers.
Vorname (Name, nur wenn
m/w Geburtsdatum ausgeübte Tätigkeit Name der gesetzlichen Kasse VR 20N VR 40N Beitrag EUR
abweichend vom Antragsteller)
1
2
3
Zu
Pers.
Einzelheiten: z. B. zahnärztliche Maßnahmen,
Zahnersatz etc.
X X X X X X
Behandlungen
von – bis
Stellen-Nr.
Behandlung
abgeschlossen?
ja, seit nein
zusätzl. MA
Stellen-Nr.
*Freiwillige Angabe gem. Bundesdatenschutzgesetz
Monatlicher Gesamtbeitrag:
1. Werden zurzeit Zahnersatzmaßnahmen (auch Kronen und Inlays) durchgeführt
ja nein
ja nein
oder sind solche angeraten/beabsichtigt?
Sofern vorhanden, bitte Heil- und Kostenplan bzw. Behandlungsplan beifügen.
2. Für Personen ab 16 Jahre:
Person 1:
Anzahl
Person 2:
Anzahl
Person 3:
Wie viele Zähne – außer Weisheitszähne – fehlen und sind noch nicht ersetzt?
Leistungsausschluss: Für die bei Antragsaufnahme fehlenden und nicht ersetzten Zähne gilt:
Alle damit in Zusammenhang stehenden Zahnersatzmaßnahmen sind ausgeschlossen.
Person 1:
Person 2:
Person 3:
Ergänzende Angaben zu der mit „ja“ beantworteten Gesundheitsfrage
Anzahl
Name und Anschrift der behandelnden
Zahnärzte
ja nein

Empfangsbestätigung/Zustimmungserklärung
Der Versicherungsnehmer bestätigt, zusammen mit einer Durchschrift des Versicherungsantrags folgende Unterlagen erhalten zu haben:
- Produktinformationsblatt, Bedingungen der R+V Krankenversicherung AG, Informationen nach § 1 der Verordnung über Informationspflicht bei Versicherungsverträgen,
Informationsblatt der Aufsichtsbehörde (BaFin)
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), bei Minderjährigen:
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile oder Vormund)
Der Versicherungsnehmer hat eine Zustimmungserklärung abgegeben und eine Durchschrift des Versicherungsantrags erhalten.
08 562 10 2092 001 0 06.09
Einzugsermächtigung/Unterschriften
Die Beiträge für die KV sollen bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht werden: Zahlungsweise:
Konto-Nr.
Bankleitzahl Name des Kontoinhabers (falls nicht Antragsteller)
jährlich; 4 % Skonto bei Einzugsermächtigung
Bank, Filiale, Ort
Unterschrift, falls Kontoinhaber nicht Versicherungsnehmer
Ort, Datum Unterschrift (Vor- und Zuname) des Antragstellers (Versicherungsnehmer),
der zu versichernden Personen ab 16 Jahre und/oder der gesetzlichen Vertreter
Beratungsprotokoll
halbjährlich; 2 % Skonto bei Einzugsermächtigung
monatlich
Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Rückseite. Diese enthält wesentliche Informationen sowie die Ermächtigung des
Antragstellers zur Datenübermittlung. Die Ermächtigung ist wichtiger Bestandteil des Vertrages.
Sie können die Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheines und der Widerrufsbelehrung die über das
Widerrufsrecht und die Folgen seiner Ausübung informiert, widerrufen.
Bedingungsheft-Version PKX
Gesprächsteilnehmer (vom Vermittler auszufüllen):
Ihr Versicherungswunsch/Grund der Beratung:
Krankenzusatzversicherung Sonstiges
Beratungsinhalte:
Versorgungslücken KV Leistungen GKV/PKV Sonstiges
Empfehlung des Vermittlers:
Für die im Antrag aufgeführten Personen Gründe für den erteilten Rat:
Unterschrift des Vermittlers
Absicherung Krankenzusatzversicherung:
GKV-Mitgliedschaft Besteht bereits eine private Krankenzusatzversicherung?
ja nein ja nein ja nein zu Person Name der Gesellschaft Art der Versicherung
Person 1: Person 2: Person 3:
VR 20N VR 40N Zahnersatzleistungen in Höhe von % Leistungen für Sehhilfe Impfungen
Abweichender Kundenwunsch:
Sonstiges
Im Übrigen gelten die Angaben im Antrag.
Empfangsbestätigung:
Ich habe/Wir haben eine Ausfertigung des Beratungsprotokolls erhalten.
CD-ROM-Version CRV Bedingungsheft-PDF-Version mit e-Mail
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift Vermittler

I. Vertragsgrundlagen
Versicherungsbedingungen:
Für die von Ihnen beantragten Tarife gelten folgende
Versicherungsbedingungen:
Tarife VR N: Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten-
und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK).
II. Wesentliche Hinweise
1. Aufgabe einer bestehenden Versicherung
Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses
einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen der privaten
Krankenversicherung ist im Allgemeinen für beide Unternehmen
unerwünscht und für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig.
2. Versicherungsdauer/-jahr
Der Vertrag wird pro Person und Tarif in der Krankheitskosten- und
Krankenhaustagegeldversicherung für die Dauer von zwei Versicherungsjahren,
in der Krankentagegeldversicherung für ein Versicherungsjahr
geschlossen.
Er verlängert sich stillschweigend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht
bedingungsgemäß gekündigt wird. Als Versicherungsjahr gilt das Kalenderjahr.
Das 1. Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifs rechnet vom Versicherungsbeginn
und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres.
3. Zustandekommen des Vertrages
Der Versicherungsvertrag kommt erst zustande, wenn die schriftliche
Annahmeerklärung des Versicherers oder der Versicherungsschein zugegangen
ist und der Antragsteller von seinem Widerrufsrecht keinen
Gebrauch gemacht hat.
4. Wartezeiten
Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten.
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers
Vorstand: Frank-Henning Florian, Vorsitzender; Jörg Bork, Tillmann Lukosch
Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 7094 Amtsgericht Wiesbaden
08 562 10 2092 001 0 06.09
III. Einwilligungsklausel nach dem
Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)
Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten,
die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung
(Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen)
ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur
Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos
und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband
der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabe dieser
Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt
auch unabhängig vom Zustandekommen der Verträge sowie für
entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)
Verträgen und bei künftigen Anträgen.
Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe
meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten
in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich
zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen
Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient.
Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer
übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben
werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist.
Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich
weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-,
Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und
Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/
dürfen.
Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt
des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte,
das mir zu dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen
vorgesehenen Zeitpunkt - auf Wunsch auch sofort - überlassen
wird.