CoaguChek XS A4
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P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 16. Jahrgang<br />
verlagdermediziner<br />
Gerinnungsmanagement<br />
beim Polytrauma
<strong>CoaguChek</strong> ® <strong>XS</strong><br />
Die neue Generation des Gerinnungs-Selbstmanagements<br />
Vertrauen ist der Schlüssel zum Therapie-Erfolg<br />
Einfach. Sicher. Weniger Komplikationen.<br />
Häufigeres INR-Testen hilft Ihren Patienten länger innerhalb des therapeutischen Bereichs zu bleiben<br />
und Ihnen die optimale Medikamenten-Dosierung mit dem höchstmöglichen Sicherheitsgrad zu finden.<br />
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Mit dem <strong>CoaguChek</strong> ® <strong>XS</strong> Gerinnungsmonitor kann Ihr Patient einen präzisen INR-Wert binnen einer<br />
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so wächst mit dem Vertrauen auch der Therapie-Erfolg.<br />
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COVERSTORY<br />
4<br />
FORTBILDUNG<br />
Gerinnungsmanagement beim Polytrauma<br />
Ao. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries<br />
FORUM MEDICUM<br />
Foto: Nicole Rager-Fuller, NSF<br />
Patientenselbstmanagement – „State of the art“ der langzeitigen<br />
oralen Antikoagulantientherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12<br />
Prim. Dr. Harald Rubey<br />
Erfahrungsbericht über sieben Jahre durchgehende, prozessorientierte,<br />
medizinische und pflegerische Anästhesiedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . 16<br />
Dr. Gerlinde Mausser, Univ.-Prof. Dr. Gerhard Schwarz<br />
Neue Maßstäbe in der akutmedizinischen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10<br />
CSL Behring – worauf Sie vertrauen können . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11<br />
Das Krankenhaus der Zukunft ist digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14<br />
Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren und kräftigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18<br />
Die „Wiener Schule“ der Physikalischen Medizin und ihre Technik<br />
INHALT UND IMPRESSUM<br />
Impressum<br />
Verleger: Verlag der Mediziner. Herausgeber.<br />
Peter Hübler, Oliver Plank. Geschäftsführer: Oliver<br />
Plank. Verlagsleitung: Peter Hübler. Projektleitung:<br />
Stephanie Gawlitta. Redaktion: Andrea<br />
Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, Jutta Gruber,<br />
Dr. Birgit Jeschek, Bernhard Plank. Anschrift von<br />
Verlag und Herausgeber: A-9375 Hüttenberg,<br />
Reiftanzplatz 20, Telefon: 04263/200 34. Fax:<br />
04263/200 74. Redaktion: A-8020 Graz, Payer-<br />
Weyprecht-Straße 33–35, Telefon: 0316/26 29 88,<br />
Fax: 0316/26 29 93. Produktion: Richard Schmidt.<br />
Druck: Medienfabrik Graz. E-Mail: office@mediziner.at.<br />
Homepage: www. mediziner.at. Einzelpreis:<br />
€ 3,–. Erscheinungsweise: periodisch.<br />
Offenlegung nach § 25 Mediengesetz<br />
Medieninhaber: Verlag der Mediziner – Plank &<br />
Hübler OEG. Richtung der Zeitschrift: Medizinischpharmazeutisches<br />
Informationsjournal für österreichische<br />
Ärztinnen und Ärzte.<br />
Soweit in diesem Journal eine Dosierung oder eine<br />
Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf<br />
vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag<br />
große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese<br />
Ausgabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des<br />
Journals entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen<br />
und Applikationsformen kann vom<br />
Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden.<br />
Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige<br />
Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate<br />
und gegebenenfalls nach Kon-sultation eines<br />
Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebenen<br />
Empfehlungen für Dosierung oder die Beachtung<br />
von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in<br />
diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders<br />
wichtig bei selten verwendeten Präparaten<br />
oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden<br />
sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt<br />
auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag<br />
appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende<br />
Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.<br />
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden<br />
nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem<br />
Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht<br />
geschlossen werden, dass es sich um einen freien<br />
Warennamen handelt. Die mit FB (Firmenbeitrag)<br />
gekennzeichneten bzw. als Produktbeschreibung<br />
erkenntlichen Beiträge sind entgeltliche Einschaltungen<br />
und geben nicht unbedingt die Meinung der<br />
Redaktion wieder. Es handelt sich somit um „entgeltliche<br />
Einschaltungen“ im Sinne § 26 Mediengesetz.<br />
Beriplex ® P/N* 500 I.E. Wirkstoff: Prothrombinkomplex vom Menschen (Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X). Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) 1 Durchstichflasche mit 220 - 495 mg Lyophilisat<br />
(Humanplasmafraktion) enthält: Faktor IX Aktivität: 400 - 620 I.E. **, Faktor II Aktivität: 400 - 960 I.E.***, Faktor VII Aktivität:200 - 500 I.E. ****, Faktor X Aktivität: 440 - 1200 I.E.***, Protein C 300 - 900 I.E. *****. Gesamtprotein: 120<br />
- 280 mg. Spezifische Aktivitäten: Faktor IX: im Mittel 2,5 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor II: im Mittel 3,2 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor VII: im Mittel 1,7 I.E. pro mg Gesamtprotein, Faktor X: im Mittel 3,8 I.E. pro mg Gesamtprotein.<br />
Hilfsstoffe: Human-Albumin 40 - 80 mg, Heparin 8 - 40 I.E., Antithrombin III 4 - 30 I.E., Natriumchlorid, Natriumcitrat, HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes). Beigepacktes Lösungsmittel: 20 ml Wasser für Injektionszwecke.<br />
Anwendungsgebiete: Prophylaxe und Therapie von Blutungen, die durch einen kongenitalen oder erworbenen Mangel an Gerinnungsfaktor II, VII, IX und X (Prothrombinkomplex) verursacht werden. a) Kongenitale Gerinnungsstörungen:<br />
Mangel an Faktor II, VII, IX und X, der isoliert oder kombiniert auftreten kann, soferne keine Einzelfaktorkonzentrate verfügbar sind. b) Erworbene Gerinnungsstörungen: Blutungen bei schweren Leberparenchymschäden<br />
(Hepatitis, Leberzirrhose, Vergiftungen, Lebertraumen), Ösophagusvarizenblutungen. Die zusätzliche Gabe von Antithrombin III ist angezeigt. Überdosierung von Cumarin- und Indandion-Präparaten. Notfallsituationen und dringende<br />
Operationen während oraler Antikoagulantienbehandlung mit Cumarin- bzw. Indandion-Präparaten. Lebensbedrohliche Blutungen und Notfall-Operationen bei Vitamin-K1-Mangelzuständen (Verschlußikterus, Gallenwegs- und Pankreas-<br />
Erkrankungen, anhaltende Diarrhöen, massive Antibiotikatherapie). Blutungen bei Neugeborenen (perinatale Blutungen), durch Prothrombinkomplexmangel bedingt oder mitbedingt. Blutungsneigungen, bei denen anhand gerinnungsanalytischer<br />
Untersuchungen als wesentliche Ursache eine starke Verminderung der Faktoren des Prothrombinkomplexes nachgewiesen werden konnte. Bei komplexen Gerinnungsstörungen, z. B. Verbrauchskoagulopathien und Hyperfibrinolyse<br />
ist eine Therapie durch geeignete Mittel (z.B. durch Heparin, Antithrombin III, gefrorenes Frischplasma, Antifibrinolytika) zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen<br />
des Präparates ist Vorsicht geboten. Thrombosegefahr, Angina pectoris, frischer Herzinfarkt (Ausnahme: lebensbedrohliche Blutungen infolge Überdosierung von oralen Antikoagulantien sowie vor Einleitung einer fibrinolytischen<br />
Therapie). Bei einem hohen Risiko der Verbrauchskoagulopathie dürfen Prothrombinkomplex-Präparate nur nach Unterbrechung des Verbrauchs appliziert werden. Aktuelle oder aus der Anamnese bekannte allergisch bedingte Thrombozytopenie<br />
auf Heparin (Heparin assoziierte Thrombozytopenie Typ II, HAT Typ II). Zulassungsinhaber : CSL Behring GmbH, A-Wien, Z.Nr. 2-00179. Hämostyptika/Blutgerinnungsfaktoren, ATC-Code: B02B D01. Rezept- und apothekenpflichtig,<br />
wiederholte Abgabe verboten Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
*Pasteurisiert, Neuverfahren (Nanometerfiltration) ** WHO-Standard 96/854 *** WHO-Standard 98/590 **** WHO-Standard 94/746 ***** WHO-Standard 86/622<br />
HaemocomplettanË P*. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Wirkstoff: Fibrinogen vom Menschen. 1 Durchstichflasche mit Lyophilisat (Humanplasmafraktion) enthält: Haemocomplettan P 1g<br />
(2g): Lyophilisiertes Pulver1925 - 3010 mg (3850 - 6020 mg), Fibrinogen vom Menschen 900 - 1300 mg (1800 - 2600 mg), Gesamtprotein 1300 - 1900 mg (2600 - 3800 mg). Hilfsstoffe Haemocomplettan P 1g (2g): Human Albumin 400 - 700<br />
mg (800 - 1400 mg), Natriumchlorid 200 - 350 mg (400 - 700 mg). L-Argininhydrochlorid, Natriumcitrat-Dihydrat, NaOH (zur Einstellung des pH-Wertes) Anwendungsgebiete: Hämorrhagische Diathesen bei kongenitaler Hypo-, Dys- und<br />
Afibrinogenämie, erworbener Hypofibrinogenämie infolge a) Synthesestörungen bei schweren Leberparenchymschäden b) gesteigerten intravasalen Verbrauchs durch disseminierte intravaskuläre Gerinnung und Hyperfibrinolyse (siehe<br />
Kap. 4.4) Die wichtigsten Krankheitsbilder, die mit einem Defibrinierungssyndrom einhergehen können, sind geburtshilfliche Komplikationen, Hämolyse nach Fehltransfusionen und Intoxikationen, alle Schockformen, Verletzungen, operative<br />
Eingriffe und Tumoren an Lunge, Pankreas, Uterus und Prostata, akute Leukämien sowie Leberzirrhose. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen des Präparates. Manifeste Thrombosen oder Herzinfarkt,<br />
außer bei lebensbedrohlichen Blutungen. Hämostyptika/Antihämorrhagika ATC-Code: B02 BB 01, Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien.Zulassungsnummer: 2-00136, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte<br />
Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert<br />
Kybernin* P*. Wirkstoff: Antithrombin III, human. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Packung zu 500 I.E./1000 I.E.. Lyophilisiertes Pulver 309 mg/619 mg (Humanplasmafraktion), Antithrombin<br />
III 500 I.E./1000 I.E., Gesamtprotein 95 mg (190 mg). Lösungsmittel: 10 ml oder 20 ml Wasser für Injektionszwecke. Nach Rekonstitution enthält die gebrauchsfertige Lösung 50 I.E./ml Antithrombin III. Hilfsstoffe: Aminoessigsäure, Natriumcitrat,<br />
Natriumchlorid. Beigepacktes Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke (10 ml, 20 ml) Anwendungsgebiete: Zur Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Komplikationen bei angeborenem Mangel an Antithrombin<br />
III, erworbenem Mangel an Antithrombin III. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannten allergischen Reaktionen auf die Bestandteile des Präparates ist Vorsicht geboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Enzyminhibitoren.<br />
Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, A-Wien. Zulassungsnummer: Z.Nr. 2-00052. Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln,<br />
Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. *Pasteurisiert.<br />
2/2007 3
GERINNUNGSMANAGEMENT<br />
Gerinnungsmanagement beim Polytrauma<br />
Das Vorliegen einer Gerinnungsstörung<br />
beim polytraumatisierten Patienten<br />
spiegelt das Ausmaß der Schwere der<br />
Verletzung wider und korreliert mit der<br />
Mortalität (1). Trotz schnellem Einsatz<br />
der „damage control surgery“ ist auch in<br />
spezialisierten Zentren die Haupttodesursache<br />
bei polytraumatisierten Patienten<br />
neben Schädelhirnverletzungen das<br />
Verbluten. Gerinnungsstörungen bei<br />
polytraumatisierten Patienten sind oft<br />
multifaktoriell und schlecht vorhersagbar.<br />
Es kommt zu einem blutungsbedingten<br />
Verlust an Gerinnungsfaktoren und<br />
Thrombozyten (= Verlustkoagulopathie)<br />
sowie zu einer Verdünnung des verbleibenden<br />
prokoagulatorischen Potentials<br />
durch Kristalloide, aber v.a. auch durch<br />
Kolloide (= Dilutionskoagulopathie). Darüber<br />
hinaus ist das komplexe Gleichgewicht<br />
der Hämostase fakultativ durch ein<br />
gesteigertes fibrinolytisches Potential,Hypothermie,<br />
Azidose und Anämie beeinträchtigt.Aufgrund<br />
fehlender Evidenz der<br />
bisher von vielen Fachgesellschaften empfohlenen<br />
Algorithmen zur Behandlung<br />
dieser komplexen Gerinnungsstörung ist<br />
ein engmaschiges Monitoring des aktuellen<br />
Gerinnungsstatus unerlässlich, um<br />
eine zielgerichtete Gerinnungstherapie<br />
durchführen zu können. Point-of-Caretaugliche<br />
Geräte können die oft zu langen<br />
Zeitintervalle verkürzen, bis ein Resultat<br />
über den aktuellen Gerinnungsstatus vorliegt.<br />
Die Thrombelastographie ist in diesem<br />
Zusammenhang zu neuer Bedeutung<br />
gelangt. Zur Therapie der Gerinnungsstörung<br />
beim polytraumatisierten Patienten<br />
stehen Frischplasmen, Gerinnungsfaktorenkonzentrate,Thrombozytenkonzentrate<br />
und Antifibrinolytika zur Verfügung.<br />
4<br />
Ao. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries<br />
2/2007<br />
Pathophysiologische Aspekte<br />
Durch Gefäßwandverletzungen mit<br />
Freilegung von subendothelialem Gewebe<br />
(tissue factor) kommt es zu einer<br />
Gerinnungsaktivierung, gleichzeitig wird<br />
aber auch das fibrinolytische Potential<br />
erhöht, um eine überschießende Aktivierung<br />
der Gerinnung zu verhindern. Im<br />
Fall einer schweren Verletzung kommt es<br />
so zu einem großen Verlust von Gerinnungsfaktoren<br />
und Thrombozyten, zu einer<br />
gesteigerten Fibrinolyse sowie zu einem<br />
Anstieg der aktivierten Gerinnungsmarker<br />
(Thrombin-Antithrombin-<br />
Komplex, D-Dimer, Fibrinspaltprodukte<br />
Fibrinopeptid A und B, Prothrombinfragment<br />
1 und 2) (2). Obwohl per Definition<br />
die Kriterien der Verbrauchskoagulopathie<br />
(DIC) erfüllt werden, handelt<br />
es sich um keine echte DIC, da es zu<br />
keiner intravasalen Gerinnung mit Mikrothrombosen<br />
in verschiedenen Organsystemen<br />
zumindest in der Frühphase<br />
des Traumas kommt. Vielmehr besteht<br />
ein Verlust an prokoagulatorischen Gerinnungsfaktoren<br />
und Thrombozyten,<br />
der zusammen mit der begleitenden volumenassoziiertenDilutionskoagulopathie<br />
zu einer diffusen Blutungsneigung<br />
führt.<br />
Verlust und Verdünnung – ist viel<br />
Volumenersatz immer gut?<br />
Um akute Blutverluste zu kompensieren,<br />
werden Kristalloide, Kolloide und<br />
Erythrozytenkonzentrate infundiert, woraus<br />
eine Dilution/Verdünnung aller Gerinnungsfaktoren<br />
resultiert. Eine Verlustkoagulopathie<br />
geht daher nahezu<br />
immer mit einer Verdünnungskoagulopathie<br />
einher. Das Ausmaß der Gerinnungsstörung<br />
ist abhängig von der Menge<br />
und Dynamik des Blutverlustes, von<br />
der Menge und Art der verabreichten<br />
Volumenersatzmittel sowie von der Ausgangskonzentration<br />
hämostatischer Faktoren.<br />
Unterschreiten die Plasmaspiegel<br />
der prokoagulatorisch wirksamen Gerinnungsfaktoren<br />
sowie der Thrombozyten<br />
und Erythrozyten kritische Werte, ist<br />
eine suffiziente Blutstillung nicht mehr<br />
gewährleistet. Dies provoziert eine diffuse<br />
Blutungsneigung inklusive Auftreten<br />
von Schleimhautblutung und Blutungen<br />
neben Einstichstellen von intravasalen<br />
Kathetern, ohne dass eine<br />
therapierbare chirurgische Blutung vorliegt.<br />
Die Frage nach dem optimalen Volumenersatzmittel,<br />
um den Verlust intravasalen<br />
Blutvolumens zu ersetzen, wird<br />
in diesem Zusammenhang weiterhin<br />
kontrovers behandelt. Ob kolloidale Infusionslösungen<br />
generell gegenüber kristalloiden<br />
Lösungen einen Vorteil haben,<br />
ist noch nicht schlüssig geklärt worden.<br />
In verschiedenen Metaanalysen<br />
kamen die Autoren zu dem Ergebnis,<br />
dass die Verabreichung von Kolloiden<br />
mit einer erhöhten Mortalität assoziiert<br />
war (3, 4). Inwieweit diese Metaanalysen<br />
für europäische Bedingungen schlüssig<br />
sind, ist fraglich, da es sich bei den eingeschlossenen<br />
Studien in erster Linie um<br />
nordamerikanische Daten handelt. Dort<br />
werden in großem Maße Dextrane und<br />
Hetastarches (hochmolekulare Hydroxyethylstärkepräparate<br />
mit hohem Substitutionsgrad)<br />
eingesetzt, die in Mittel-<br />
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Fachkurzinformation siehe Seite 3
GERINNUNGSMANAGEMENT<br />
europa aufgrund ihres hohen Nebenwirkungspotentials,<br />
insbesondere auf das<br />
Gerinnungssystem, seit langem nicht<br />
mehr verwendet werden.<br />
Kristalloide beeinträchtigen in erster<br />
Linie durch ihren Verdünnungseffekt<br />
das Gerinnungssystem. In einigen Arbeiten<br />
wurde erstaunlicherweise postuliert,<br />
dass Kristalloide, aber auch Gelatine<br />
in milder Dosierung eine Hyperkoagulabilität<br />
bewirken (5). Bei diesen<br />
Arbeiten handelt es sich aber in erster<br />
Linie um In-vitro-Studien mit nicht aktivierten<br />
thrombelastographischen Messungen.<br />
Trotz verkürzter Gerinnselbildungszeiten<br />
und angestiegener Gerinnselfestigkeiten<br />
im TEG konnten aber<br />
beispielsweise keine Änderungen der<br />
aktivierten Gerinnungsmarker (Thrombin-Antithrombin-Komplex)<br />
gefunden<br />
werden (6). Die Autoren bleiben also einen<br />
zugrunde liegenden Mechanismus<br />
für dieses Phänomen schuldig. Wahrscheinlich<br />
handelt es sich hier lediglich<br />
um einen In-vitro-Effekt, der durch den<br />
Einfluss der Sedimentation roter Blutkörperchen<br />
in verdünnten Proben bei<br />
langer Messzeit zustande kommt.<br />
Gelatinepräparate haben neben ihren<br />
Verdünnungseffekt auch spezifische Effekte<br />
auf das Gerinnungssystem. Sie beeinträchtigen<br />
in erster Linie die Fibrinpolymerisation<br />
sowie die Quervernetzung<br />
der Fibrinmonomere. Darüber<br />
hinaus ist eine verminderte Gerinnselelastizität<br />
sowie ein vermindertes Gerinnselgewicht<br />
unter Gelatinesubstitution beschrieben<br />
worden (7).<br />
Über eine verstärkte klinische Blutungsneigung<br />
wird in Zusammenhang<br />
mit Hydroxyethylstärke (HES) berichtet,<br />
v.a. bei Anwendung von Lösungen<br />
mit hohem Molekulargewicht und hohem<br />
Substitutionsgrad (8). HES-Moleküle<br />
verursachen durch Coating der<br />
Thrombozytenoberfläche u.a. eine Blockade<br />
des GPIIb-IIIa-Rezeptors (9).Außerdem<br />
ist bekannt,dass durch HES-Lösungen<br />
ein von-Willebrand-Typ-1 ähnliches<br />
Syndrom ausgelöst wird, welches<br />
durch eine erniedrigte FVIII-Aktivität<br />
und verminderte vWF-Plasmaspiegel charakterisiert<br />
ist. Neueren Datums ist die<br />
Erkenntnis, dass HES eine Störung der<br />
Fibrinpolymerisation verursacht, die vermutlich<br />
die gerinnungshemmende Wirkung<br />
von Gelatine übertrifft. 6% HES<br />
130/0,4 (Voluven ® , Fresenius, Pharma Austria<br />
GmbH) ist ein relativ neues Präparat<br />
mit einem mittleren MG und einem<br />
6<br />
2/2007<br />
geringen Substitutionsgrad. Man hoffte<br />
mit dieser Präparation u.a. die gerinnungshemmende<br />
Wirkung zu minimieren.<br />
Neuere Daten konnten dies jedoch<br />
nicht bestätigen (10, 11).<br />
Hyperfibrinolyse –<br />
Antifibrinolytika<br />
Das Auftreten einer Hyperfibrinolyse<br />
kann bei polytraumatisierten Patienten<br />
nicht sicher vorhergesagt werden.Die Datenlage<br />
bzgl. der Auswirkung eines Traumas<br />
auf das fibrinolytische System ist darüber<br />
hinaus sehr widersprüchlich. Während<br />
einige Autoren ein erhöhtes<br />
fibrinolytisches Potential beobachteten,<br />
fanden andere eine verminderte Lyse als<br />
Folge des Traumas.Durch große Gewebeund<br />
Endothelschäden wird einerseits Gewebe-Plasminogen-Aktivator<br />
(t-PA),aber<br />
auch dessen Gegenspieler Plasminogen-<br />
Aktivator-Inhibitor-Typ-1 (PAI-1) freigesetzt,<br />
wobei initial der Anstieg von TPA<br />
den von PAI-1 zu übertreffen scheint.Allerdings<br />
handelt es sich bei diesen Daten<br />
in erster Linie um Plasmaspiegelmessungen<br />
von Molekularmarkern.Eine funktionelle<br />
Analyse, beispielsweise thrombelastographisch<br />
monitiert, ist ausständig.Aus<br />
klinsichen Berichten geht hervor, dass<br />
Hyperfibrinolysen gehäuft bei Patienten<br />
mit Schädelhirntrauma, Thoraxtrauma<br />
(bzw. mechanisch reanimierte Patienten)<br />
sowie schweren Verletzungen im kleinen<br />
Becken thrombelastographisch detektiert<br />
werden. Systematische Untersuchungen<br />
zu dieser Problematik sind derzeit noch<br />
ausständig (12).<br />
Antifibrinolytika<br />
Abbildung 1<br />
Hyperfibrinolyse im ROTEM ® vor und nach In-vitro-Zusatz<br />
von Aprotinin zur POC-Diagnose und<br />
Nachweis einer Hyperfibrinolyse.<br />
Die Wirksamkeit von Antifibrinolytika<br />
ist vor allem in der Herzchirurgie<br />
und Lebertransplantationschirurgie gut<br />
untersucht worden. Bei Polytraumen<br />
kann die Hyperfibrinolyse nicht sicher<br />
vorhergesagt werden. Darüber hinaus<br />
gibt es keine Daten über den Einsatz von<br />
Antifibrinolytika bei polytraumatisierten<br />
Patienten mit großen Blutverlusten. Die<br />
einzige Möglichkeit zum sicheren Nach-<br />
weis einer Hyperfibrinolyse in der Akutsituation<br />
bietet die Thrombelastographie.<br />
Wird die typische spindelförmige Amplitude<br />
im Thrombelastogramm bei einem<br />
blutenden Patienten diagnostiziert, ist<br />
eine antifibrinolytische Therapie dringend<br />
angezeigt, sofern keine Kontraindikationen<br />
bestehen. Die Behandlung einer<br />
Hyperfibrinolyse beinhaltet neben<br />
der Verabreichung von Antifibrinolytika<br />
auch den Ersatz von Fibrinogen.<br />
Aprotinin: Aprotinin hemmt die enzymatische<br />
Wirkung von Plasmin durch<br />
Komplexbildung. Eine Metaanalyse, welche<br />
61 Studien mit 7.027 Patienten untersuchte,<br />
kam zu dem Ergebnis, dass Aprotinin<br />
den Transfusionsbedarf von Erythrozytenkonzentraten<br />
um ca. 30% reduzierte<br />
(13). Dem gegenüber gibt es vereinzelte<br />
Berichte über thromboembolische Komplikationen<br />
in Zusammenhang mit Aprotinin<br />
(Lebertransplantationschirurgie). In<br />
einer rezenten Arbeit wird im Zusammenhang<br />
mit Aprotinin über ein gehäuftes<br />
Auftreten von Nierenversagen, Myokardischämien<br />
und zerebralen Ischämien<br />
bei herzchirurgischen Patienten berichtet<br />
(14). Außerdem hat Aprotinin ein hohes<br />
anaphylaktisches Risikopotential.Aktuell<br />
wurde Aprotinin aufgrund erhöhter<br />
Sterblichkeit (bei erniedrigtem Transfusionsbedarf)<br />
in einer Zwischenanalyse einer<br />
kanadischen Studie vom Markt genommen<br />
und steht vermutlich auch in Zukunft<br />
nicht mehr zur Verfügung.<br />
Tranexamsäure: Tranexamsäure blockiert<br />
die Lysinbindungsstelle des Plasminmoleküls,<br />
wodurch die zur Aktivierung<br />
notwendige Bindung von Plasminogen<br />
an t-PA und an Fibrinogen blockiert<br />
wird. Auch für Tranexamsäure konnte<br />
eine Verminderung des Transfusionsbedarfes<br />
um etwa 30% gezeigt werden, wobei<br />
der Effekt etwas geringer war verglichen<br />
mit Aprotinin (15, 16). Eine rezente<br />
Metaanaylse, in der 20.781 Patienten eingeschlossen<br />
wurden, kam zu dem Ergebnis,<br />
dass Tranexamsäure die perioperative<br />
Transfusionshäufigkeit reduziert (17).<br />
Es wird eine initiale Dosis von 1–2 g<br />
empfohlen, die gegebenenfalls wiederholt<br />
werden kann.<br />
ε-Aminocapronsäure: Im Gegensatz zu<br />
den beiden o.g. Substanzen hat ε-Aminocapronsäure<br />
nur einen geringen antifibrinolytischen<br />
Effekt. In mehreren Metaanalysen<br />
konnte keine statistisch signifikante<br />
Reduktion der Fremdbluttransfusion erzielt<br />
werden (17), bzw. war der Effekt auf<br />
die Transfusionshäufigkeit signifikant ge-<br />
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19
inger als bei Patienten, die Tranexamsäure<br />
erhielten (18).<br />
Oft unterschätzt: Hypothermie und<br />
Gerinnung<br />
Die Hypothermie ist eine fast unvermeidliche<br />
Komplikation bei polytraumatisierten<br />
Patienten, nicht nur in der<br />
kalten Jahreszeit. Hypothermie verursacht<br />
eine Beeinträchtigung der Hämostase.<br />
Daher ist beim hypothermen polytraumatisierten<br />
Patienten mit einer größeren<br />
Blutungsneigung zu rechnen (19).<br />
In-vitro-Studien zeigten, dass Hypothermie<br />
die Gerinnselbildungszeiten verlängert.<br />
Tierexperimentelle Untersuchungen<br />
ergaben darüber hinaus, dass nicht<br />
nur die plasmatische Gerinnung reversibel<br />
gehemmt wird, sondern auch die<br />
Thrombozytenfunktion beeinträchtigt<br />
wird. Rezente Daten weisen daraufhin,<br />
dass bis zu einer Temperatur von 33 o C in<br />
erster Linie die Thrombozytenadhäsion<br />
und Aggregation gestört ist. Unter 33 o C<br />
ist darüber hinaus mit einer klinisch relevanten<br />
Beeinträchtigung der plasmatischen<br />
Gerinnung zu rechnen (20).<br />
Azidose und metabolische<br />
Veränderungen<br />
Metabolische Änderungen, wie Azidose<br />
und große Mengen an Zitrat (Mas-<br />
sivtransfusion) führen ebenfalls zu einer<br />
Beeinträchtigung des hämostatischen<br />
Potentials. Ist die Puffertherapie zur reinen<br />
Blutgaskosmetik durchaus in Frage<br />
zu stellen, kann sie aus hämostaseologischer<br />
Sichtweise durchaus erwogen werden<br />
(18).<br />
Monitoring des<br />
Gerinnungssystems<br />
Zur Abschätzung des Ausmaßes kritischer<br />
Blutverluste, die zu einer Verlustbzw.Verdünnungskoagulopathie<br />
führen,<br />
gibt es mehrere Faustformeln (z.B. Verlust<br />
des einfachen totalen Blutvolumens<br />
in vier Stunden bzw. des zweifachen totalen<br />
Blutvolumens in 24 Stunden), die<br />
jedoch im Hinblick auf ihre klinische<br />
Einsatztauglichkeit sehr fragwürdig erscheinen,<br />
oftmals noch aus der Vollblutära<br />
stammen und klinisch nie evaluiert<br />
wurden. Daher sollte die aktuelle Gerinnungssituation<br />
verlässlich und sofort<br />
monitierbar und damit gezielt therapierbar<br />
sein. Standard-Laboranalysen sind<br />
u.a. aufgrund des zeitlichen Delays von<br />
bis zu 30 min oder darüber hinaus oft<br />
wertlos und nur begrenzt aussagekräftig.<br />
Das Auftreten einer Hyperfibrinolyse<br />
kann im Standardgerinnungslabor nicht<br />
diagnostiziert werden. In dieser Situation<br />
ist der Einsatz valider Point-of-Caretauglicher<br />
Systeme wie z.B. der Throm-<br />
GERINNUNGSMANAGEMENT<br />
belastographie von großem praktischem<br />
Nutzen (19).<br />
Gerinnungstherapie beim<br />
blutenden Polytrauma<br />
Die Gerinnungstherapie eines blutenden<br />
polytraumatisierten Patienten sollte<br />
so früh wie möglich, am besten schon bei<br />
Aufnahme im Schockraum nach Stabilisierung<br />
der Vitalparameter erfolgen. Ist<br />
die Funktion des Gerinnungssystems erst<br />
einmal entglitten, wird es schwer sein,<br />
diese wieder herzustellen. Neben Frischplasmen<br />
und Thrombozytenkonzentraten<br />
stehen Gerinnungsfaktorenkonzentrate<br />
und Antifibrinolytika zur Verfügung.Vom<br />
optimalen und zielgerichteten<br />
Einsatz dieser Substanzen, bezogen auf<br />
die individuellen Erfordernisse des jeweiligen<br />
Patienten, hängt der Erfolg der Therapie<br />
ab.<br />
Frischplasma (FFP)<br />
Die Gabe von FFP gehört zur Routine<br />
bei der Behandlung plasmatischer Gerinnungsstörungen.<br />
Allerdings ergeben<br />
sich mit diesem Behandlungsprinzip<br />
auch erhebliche Nachteile. In einer kürzlich<br />
publizierten Metaanalyse konnte<br />
von 52 untersuchten Studien nur in sechs<br />
Arbeiten ein möglicher Benefit von FFP<br />
gezeigt werden (20). FFP enthalten alle
GERINNUNGSMANAGEMENT<br />
Gerinnungsaktivatoren und -inhibitoren<br />
und gelten daher als unbedenklich bezüglich<br />
Auslösung thrombembolischer<br />
Ereignisse – Gerinnungsimbalancen wie<br />
beim koagulopathischen Polytrauma<br />
lassen sich jedoch so nur schwer therapieren.<br />
Die Konzentration aller Faktoren<br />
hängt aber von der Ausgangskonzentration<br />
des jeweiligen Blutspenders ab und<br />
kann so erheblich variieren.Weiter muss<br />
man sich bewusst sein, dass die eigentlichen<br />
Hauptbestandteile von FFP Wasser,<br />
Albumin (40–50 g/l) und andere<br />
Plasmaproteine darstellen, während die<br />
Konzentration an Fibrinogen und Gerinnungsfaktoren<br />
(z.B. Fibrinogen 2–4 g/l),<br />
wie physiologisch üblich, eher gering ausfällt.<br />
Damit ist klar, dass große Mengen<br />
an FFP notwendig sind (20–30 ml/kg FFP;<br />
ohne Zitrat ca. 200 ml/Einheit) um einen<br />
Konzentrationsanstieg bei bestehendem<br />
Defizit und laufendem Verlust erzielen zu<br />
können. Bei einem normovolämen Patienten<br />
kann die Zufuhr derartiger Mengen<br />
an FFP in kurzer Zeit eine erhebliche<br />
Belastung darstellen, besonders wenn<br />
kardiopulmonale Vorerkrankungen bestehen.<br />
Der unkritische Einsatz von FFP<br />
kann bei kritisch kranken Patienten zu<br />
pulmonalen Komplikationen führen. Außerdem<br />
kann es zu einer transfusionsassoziierten<br />
Lungenschädigung (TRALI)<br />
durch Interaktion mit spenderspezifischen<br />
leukozytären Antikörpern kommen.<br />
Große Mengen an FFP können darüber<br />
hinaus zu einer Zitratproblematik<br />
führen. Weiter bedingt die notwendige<br />
Logistik eine zeitliche Verzögerung von<br />
30–45 min bis zum Erhalt notwendiger<br />
Plasmen. Das bedeutet, dass FFP eigentlich<br />
entweder auf Verdacht frühzeitig angefordert<br />
und bereits „prophylaktisch“<br />
gegeben werden müsste oder eigentlich<br />
zu spät erhalten bzw. appliziert wird, besonders<br />
wenn es sich um eine akute Blutung<br />
handelt. In diesem Zusammenhang<br />
sollte das individuelle Blutvolumen bei<br />
8<br />
2/2007<br />
Abbildung 3<br />
Elektronenmikroskopie eines normalen Gerinnsels.<br />
der Bewertung eines Blutverlustes beachtet<br />
werden. Je kleiner das Blutvolumen<br />
ist, umso schneller wird eine Koagulopathie<br />
entstehen, die ihrerseits den<br />
Blutverlust begünstigt und letztlich nicht<br />
mehr korrigiert werden kann, wenn nicht<br />
rechtzeitig interveniert wird.<br />
Thrombozytenkonzentrate<br />
Abbildung 4<br />
Elektronenmikroskopie eines verdünnten Gerinnsels.<br />
Bei traumatischen oder chirurgischen<br />
Blutungen sollten Thrombozytenkonzentrate<br />
spätestens unter einer Zahl von 50 x<br />
103 µl substituiert werden (21). Im Falle<br />
einer zusätzlich vorliegenden Thrombozytendysfunktion<br />
(medikamentös, erworben<br />
oder angeboren) kann diese Grenze<br />
weitaus höher sein. Die Gabe eines<br />
Thrombozytenkonzentrates hebt die<br />
Plättchenzahl bei einem durchschnittlich<br />
proportionierten Erwachsenen um etwa<br />
5–10 x 103 µl.Die normale therapeutische<br />
Dosis liegt bei einem Konzentrat pro 10<br />
kg Körpergewicht. Einzelspender Apheresekonzentrate<br />
haben demgegenüber<br />
vergleichsweise einen Gehalt von ca.<br />
sechs Thrombozytenkonzentraten. Der<br />
Effekt des Konzentrates sollte 10 min<br />
nach Transfusion kontrolliert werden.<br />
Bleibt ein adäquater Anstieg der Thombozytenzahl<br />
aus, können immunologische(ABO-Inkompabilität,Alloimmunisation<br />
durch Leukozytenantigene) oder<br />
nicht-immunologische Ursachen (Fieber,<br />
Infektion, Splenomegalie, DIC, etc.) verantwortlich<br />
sein. Thrombozytentransfusionen<br />
sind nicht ungefährlich und sollten<br />
daher streng indiziert sein. Es kann zu<br />
transfusionsbedingten viralen Infektionen<br />
oder weitaus häufiger und schwerwiegender<br />
zu einer bakteriell bedingten<br />
septischen Transfusionsreaktion kommen.<br />
Gerinnungsfaktorenkonzentrate<br />
Genau wie FFP sind Gerinnungsfaktorenkonzentrate<br />
für die Gerinnungstherapie<br />
bei Massivblutungen klinisch nie eva-<br />
luiert worden. Gerinnungsfaktorenkonzentrate<br />
haben gegenüber FFP den Vorteil,<br />
dass sie sofort zur Verfügung stehen.<br />
Aus den Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten<br />
und Plasmaderivaten der<br />
deutschen Bundesärztekammer geht hervor,<br />
dass Fibrinogen- und PPSB-Konzentrate<br />
nur bei nachgewiesenen Mangelzuständen<br />
appliziert werden dürfen. Beispielsweise<br />
soll PPSB-Konzentrat zur<br />
Behandlung perioperativer Blutungen<br />
erst bei einer Restaktivität der Faktoren<br />
II, VII, IX und X von unter 40% verabreicht<br />
werden (22).Faktorenanalysen sind<br />
bei der Behandlung eines blutenden Polytraumas<br />
jedoch wertlos; in dieser Situation<br />
muss sich das behandelnde Team auf<br />
die Klinik und die zur Verfügung stehenden<br />
Point-of-Care-Systeme verlassen. Mit<br />
Hilfe der Thrombelastographie können<br />
beispielsweise bestehende Faktorenmängel<br />
detektiert und fallweise entsprechend<br />
mit Gerinnungsfaktoren behandelt werden,<br />
so dass in manchen Fällen auf die<br />
Gabe von Frischplasmen verzichtet werden<br />
kann.<br />
Fibrinogenkonzentrat<br />
Abbildung 5<br />
Elektronenmikroskopie eines verdünnten Gerinnsels<br />
nach Fibrinogensubstitution.<br />
Im Rahmen der Verdünnungskoagulopathie<br />
erreicht Fibrinogen in der Regel<br />
vor allen anderen prokoagulatorischen<br />
Gerinnungsfaktoren sowie den Thrombozyten<br />
kritische Werte, die substitutionspflichtig<br />
erscheinen. Bereits relativ<br />
geringe Mengen an Kolloiden beeinträchtigen<br />
in erster Linie die Fibrinpolymerisation.<br />
Singbartl et al. zeigten, dass<br />
im Rahmen einer normovolämen Dilution<br />
bei einem Ausgangs-Fibrinogen von<br />
≤ 300 mg/dl die kritische Fibrinogenkonzentration<br />
von 100 mg/dl erreicht wird,<br />
bevor ein kritischer Hämatokrit die Gabe<br />
von Erythrozyten erfordern würde (23).<br />
Prothrombinkomplexkonzentrat<br />
Prothrombinkomplexkonzentrat<br />
(PPSB) enthält die Faktoren II, VII, IX
und X sowie je nach Präparat auch Protein<br />
C und S und wird seit mehreren Jahren<br />
zur Behandlung angeborener Gerinnungsstörungen<br />
sowie zur Reversierung<br />
oraler Antikoagulation angewendet. Ein<br />
weiteres Einsatzgebiet sind erworbene<br />
Gerinnungsstörungen, doch gibt es auch<br />
hierfür nur wenige Daten. Staudinger et<br />
al. untersuchten den Effekt von PPSB<br />
bei Intensivpatienten mit eingeschränkter<br />
Gerinnung. Sie fanden heraus, dass<br />
2.000 IE PPSB (30 U/kg Körpergewicht)<br />
die PT durch einen Anstieg der o.g. Faktoren<br />
normalisierte (24). Ob die simultane<br />
Gabe von Antithrombin das theoretische<br />
Risiko von thromboembolischen<br />
Komplikationen rechtfertigt, ist bisher<br />
noch nicht untersucht worden. Die Autoren<br />
sind jedoch der Meinung, dass bei<br />
Gabe von PPSB-Konzentrat bei einem<br />
polytraumatisierten blutenden Patienten<br />
auf die simultane Applikation von Antithrombin<br />
zu PPSB-Konzentrat verzichtet<br />
werden sollte.<br />
Rekombinanter aktivierter Faktor VIIa<br />
(NovoSeven ® )<br />
Rekombinanter aktivierter Faktor<br />
VIIa (rFVIIa) wurde ursprünglich zur<br />
Behandlung der Hemmkörperhämophilie<br />
zugelassen. In den letzten Jahren<br />
wurde rFVIIa erfolgreich in zahlreichen<br />
Fällen traumatischer und chirurgischer<br />
Blutungen eingesetzt (25–27). rFVIIa<br />
wirkt in Gegenwart von Tissue Factor:<br />
Startpunkt der Gerinnung ist die Bindung<br />
und Aktivierung von Faktor VII<br />
durch Bindung an Tissue Faktor auf der<br />
Oberfläche subendothelialer Zellen,wobei<br />
Thrombin entsteht, welches in der<br />
Folge Thrombozyten und Faktor X aktiviert.<br />
rFVIIa bindet in supraphysiologischer<br />
Dosierung an den aktivierten<br />
Thrombozyten und bewirkt dort einen<br />
„Thrombin Burst“,der zur Bildung eines<br />
äußerst stabilen Fibringerinnsels führt.<br />
Nach Meinung der Autoren sollte<br />
rFVIIa bei potentiell lebensbedrohlichen<br />
Blutungen, die chirurgisch oder interventionell<br />
angiographisch nicht sanierbar<br />
sind, angewendet werden. Um<br />
eine ausreichende Wirksamkeit des Präparates<br />
zu erzielen, sollte rFVIIa möglichst<br />
frühzeitig appliziert werden, also<br />
zu einem Zeitpunkt, wo die patienteneigene<br />
Hämostase noch nicht schwerwiegend<br />
beeinträchtigt ist. Eine bereits<br />
bestehende Hypofibrinogenämie und<br />
Thrombozytopenie sollte möglichst vor<br />
Gabe ausgeglichen werden. Hypothermie<br />
und Azidose beeinträchtigen die<br />
Wirksamkeit von rFVIIa und sollten<br />
ebenfalls nach Möglichkeit optimiert<br />
werden, wobei v.a. die Azidose vermieden<br />
werden sollte. Unter einem pH von<br />
7,2 sollte daher eine Pufferung vorgenommen<br />
werden. Falls eine Hyperfibrinolyse<br />
vorliegt oder die klinischen Begleitumstände<br />
diese als nahe liegend erscheinen<br />
lassen (z.B. postpartale<br />
Blutung), sollte diese zunächst mit Antifibrinolytika<br />
therapiert werden, bevor<br />
rFVIIa zum Einsatz gebracht wird.<br />
Algorithmus zur Anwendung<br />
von rFVIIa<br />
1. Massivblutung (Blutverlust > 100%<br />
innerhalb von 24 Std., 50% in 3 Std.,<br />
150 mL/min oder 1,5 mL/min/kg)?<br />
2. Versagen aller konventioneller<br />
Maßnahmen (Chirurgie, Packing,<br />
interventionelle Radiologie, etc.)?<br />
3. „appropriate replacement therapy“<br />
– Gerinnungstherapie mittels Faktorenkonzentraten,<br />
FFP und Thrombozytenkonzentraten<br />
aber auch Antifibrinolytika,<br />
etc. (in der klinischen<br />
Praxis am einfachsten mittels<br />
Thrombelastographie monitiert und<br />
gesteuert)?<br />
4. Pufferung bei pH < 7,2;Wärmen, sofern<br />
möglich (Einsatz vom Coolgard<br />
und Bairhuggersystemen sinnvoll)<br />
(dieser Algorithmus ist nur zur groben<br />
Orientierung geeignet und muss im<br />
Einzefall auf die individuelle Situation<br />
durch einen erfahrenen Kliniker adaptiert<br />
werden!)<br />
Ob es sinnvoll ist, rFVIIa bereits als<br />
First-line-Therapie im Schockraum bei<br />
massiv blutenden, polytraumatisierten<br />
Patienten zu verabreichen, wird derzeit<br />
heftig diskutiert, nicht zuletzt wegen der<br />
hohen Kosten, die mit einer solchen Therapie<br />
verbunden sind. Auf der anderen<br />
Seite verursachen auch konventionelle<br />
Therapieansätze Kosten und bleiben<br />
u.U. ineffektiv.<br />
Fazit für die Praxis<br />
Die bisher publizierten Therapieleitlinien<br />
zur Behandlung erworbener Gerinnungsstörungen<br />
wurden traditionellerweise<br />
von Fachdisziplinen übernommen,<br />
die mit der Klinik eines blutenden polytraumatisierten<br />
Patienten in der Regel<br />
nicht vertraut waren. Außerdem stammen<br />
die Mehrzahl der zu Grunde liegenden<br />
Daten aus der Zeit der Vollbluttransfusion<br />
und haben damit keine Gültigkeit<br />
GERINNUNGSMANAGEMENT<br />
mehr. Das heutzutage angewendete<br />
Konzept der Hypovolämievermeidung<br />
durch Verabreichung von kristalloiden<br />
und kolloidalen Infusionslösungen, die<br />
Akzeptanz niedriger Hb-Werte bzw.<br />
Transfusionstrigger und die Anwendung<br />
von Erythrozytenkonzentraten zur Transfusion<br />
führen dazu, dass Gerinnungsprobleme<br />
sehr viel häufiger und bereits bei<br />
geringer ausgeprägten Blutverlusten auftreten<br />
können, als dies noch vor einigen<br />
Jahren der Fall war. Algorithmen, die<br />
schablonenhaft allen Gerinnungsstörungen,<br />
welche im Zusammenhang mit<br />
schweren Blutungen stehen, übergestülpt<br />
werden können,werden im Einzelfall<br />
versagen. Vielmehr sollten valide<br />
Point-of-Care-taugliche Systeme in der<br />
Klinik etabliert werden, welche die aktuelle<br />
Gerinnungssituation verlässlich und<br />
sofort monitierbar machen und erlauben,<br />
Gerinnungsstörungen unmittelbar<br />
und gezielt zu therapieren.<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Ao. Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries<br />
Klinische Abteilung für Allgemeine<br />
und Chirurgische Intensivmedizin<br />
der Universitätsklinik für Anästhesie<br />
und Allgemeine Intensivmedizin,<br />
Medizinische Universität Innsbruck,<br />
Österreich<br />
Christoph-Probst-Platz, Innrain 52<br />
6020 Innsbruck,<br />
Tel.: +43(0)512/507-0<br />
dietmar.fries@i-med.ac.at<br />
2/2007 9
FORUM MEDICUM<br />
Neue Maßstäbe in der akutmedizinischen Versorgung<br />
Mit gesamtheitlichen Lösungen und einem länderübergreifenden Fortbildungsprogramm<br />
engagiert sich das Unternehmen Dräger Medical erfolgreich für die Optimierung<br />
patientenorientierter Prozess- und Arbeitsabläufe im klinischen Akutbereich.<br />
ÖGARI-Präsident Univ.-Prof. Dr. Stephan Kapral, Dräger Medical Austria-GF DI Manfred Völker, Bundesministerin<br />
Dr. Andrea Kdolsky und Prim. Dr. Manfred Greher (v.l.n.r.) bei der Eröffnungsfeier des AIC – Austrian<br />
International Congress, wo Dräger Medical Austria das revolutionäre neues Infinity ® Acute Care<br />
System TM vorstellte. Foto: Advertisingpool/Anna Rauchenberger<br />
Immer komplexer werdende Veränderungen<br />
im Gesundheitswesen erfordern<br />
ständig neue Lernprozesse der darin tätigen<br />
Menschen. Entsprechend diesen Anforderungen<br />
bietet Dräger Medical, einer<br />
der weltweit führenden Hersteller von<br />
Medizinprodukten, seit heuer erstmalig<br />
ein länderübergreifendes Fortbildungsund<br />
Trainingsprogramm zu verschiedenen<br />
Themenkreisen (z.B.Anästhesie, Beatmung,<br />
Pädiatrie, Notfallmedizin, Krankenhaus-<br />
und Patientendaten-Management)<br />
in Österreich und Deutschland an.<br />
„Mit der Verpflichtung international<br />
anerkannter Fachleute als Referenten<br />
möchten wir unseren Beitrag zur Komplettierung<br />
des Fortbildungsangebotes<br />
für Fachärzte, Ärzte, Pflegepersonal und<br />
Führungskräfte im Spitals- und Gesundheitswesen<br />
leisten“, erklärt dazu Herbert<br />
Tatzber, Leiter des Schulungszentrums in<br />
Österreich. Die in Wien, Graz, Klagenfurt,<br />
Bregenz und Hall in Tirol angebotenen<br />
Veranstaltungen sind vom Fortbildungsreferat<br />
der Österreichischen Ärztekammer<br />
für die Fächer Anästhesiologie<br />
und Intensivmedizin für das Diplom-Fortbildungs-Programm<br />
approbiert und stehen<br />
unter der Patronanz der der Österreichischen<br />
Gesellschaft für Anästhesiologie,<br />
Reanimation und Intensivmedizin<br />
(ÖGARI) bzw. des Berufsverbandes für<br />
Anästhesie und Intensivpflege (ÖBAI).<br />
10<br />
2/2007<br />
Revolutionäres System<br />
Im Rahmen des AIC – Austrian International<br />
Congress der ÖGARI Anfang<br />
September im Wiener Museumsquartier<br />
präsentierte Dräger Medical erstmals in<br />
Österreich einem breiten Fachpublikum<br />
sein revolutionäres neues Infinity ® Acute<br />
Care System TM .„Mit diesem bieten wir als<br />
erstes medizintechnisches Unternehmen<br />
ein abteilungsübergreifendes, standardisiertes<br />
und integriertes System für die Patientenüberwachung,<br />
die Therapie und<br />
das Informationsmanagement des Krankenhauses<br />
an”, erklärt Dräger Medical<br />
Austria-Geschäftsführer DI Manfred<br />
Völker. Herzstück des Systems ist das<br />
Medical CockpitTM, eine standardisierte<br />
Steuereinheit, mit der das Krankenhauspersonal<br />
auf Patientendaten zugreifen,<br />
aber auch das Patientenmonitoring und<br />
die Therapieeinheiten (wie Beatmung<br />
und Narkose) steuern kann. Die Integration<br />
vieler Schlüsselfunktionen der akutmedizinischen<br />
Patientenversorgung (Patientenüberwachung,<br />
Beatmung, Anästhesie,<br />
IT, webbasierte Anwendungen,<br />
Zubehör) auf der Basis eines gemeinsamen<br />
Technologiekonzepts ermöglicht<br />
eine nahtlose Datenerfassung und den<br />
Zugriff auf Patientendaten während des<br />
gesamten akutmedizinischen Behandlungsprozesses.<br />
Neben klinischen Vorteilen<br />
bietet das Infinity ® Acute Care SystemTM<br />
auch eine verbesserte Investitionssicherheit.<br />
„Dank seiner Skalierbarkeit<br />
und Modularität“, so Völker, „kann<br />
es künftig je nach Bedarf krankenhausweit<br />
eingesetzt und erweitert werden.“<br />
Darüber hinaus unterstützt das System<br />
eine maximale Geräteauslastung. Infinity<br />
wächst mit dem Infrastrukturbedarf des<br />
Krankenhauses – von einem einzigen<br />
Bett oder einer einzigen Anwendung<br />
über eine stationsweite bis zu einer krankenhausweiten<br />
Lösung.<br />
Mit Infinity ® Acute Care System TM können Therapieentscheidungen schneller getroffen und die Patientensicherheit<br />
erhöht werden. Foto: Advertisingpool/Anna Rauchenberger
Der Leiter des Schulungszentrums von Dräger Medical Austria, Herbert Tatzber (li.) im Gespräch mit<br />
Univ.-Prof. Dr. Christoph Hörmann von der Univ.-Klinik Innsbruck (re.), einem der prominenten Referenten<br />
im Rahmen des von Dräger Medical angebotenen Fortbildungsprogramms.<br />
Foto: Advertisingpool/Anna Rauchenberger<br />
Die Positionierung als Anbieter gesamtheitlicher<br />
Lösungen im klinischen<br />
Akutbereich sowie die Ausrichtung in<br />
Hinblick auf noch mehr Kundennähe und<br />
Beratungsqualität zählen für Völker zu<br />
den zurzeit wichtigsten Schwerpunktaufgaben<br />
seines Unternehmens.„Neben weiteren<br />
neuen Fortbildungsangeboten“, erklärt<br />
er, „zählen dazu auch Kooperationen<br />
im Forschungsbereich – etwa mit der<br />
Univ.-Klinik Innsbruck auf dem Gebiet<br />
der Beatmung.“<br />
100 Jahre Innovationen<br />
in der Beatmung<br />
International feiert Dräger Medical<br />
heuer ein doppeltes Jubiläumsjahr: Vor<br />
hundert Jahren wurde am Broadway Nr.<br />
11 in New York die erste Niederlassung<br />
des Unternehmens auf amerikanischem<br />
Boden gegründet. Ebenfalls im Jahr<br />
1907 erhielt der Firmengründer Johann<br />
Heinrich Dräger das Patent für den Pulmotor,<br />
das erste mobile Kurzzeit-Beatmungsgerät.<br />
Gleichzeitig war dies die<br />
Geburtsstunde der beatmungstechnologischen<br />
Entwicklung bei Dräger. Einfach<br />
und zuverlässig im Aufbau wurde<br />
die in einem Holzkasten zu transportierende<br />
Apparatur schnell zur Standardausrüstung<br />
von Rettungsdiensten. 1978<br />
löste die noch heute existente Produktfamilie<br />
Oxylog den Pulmotor ab.<br />
Weitere Informationen unter<br />
www.draeger.com<br />
Die beatmungstechnologische Entwicklung bei Dräger begann 1907. Damals erhielt Johann Heinrich<br />
Dräger das Patent für das erste mobile Kurzzeit-Beatmungsgerät, den Pulmotor. Foto: Dräger Medical<br />
FB<br />
CSL Behring<br />
ist durch die Zusammenführung<br />
zweier Unternehmen<br />
von Weltranghervorgegangen.<br />
ZLB Bioplasma,<br />
als führender<br />
Hersteller<br />
von Immunglobulinen,<br />
und<br />
Aventis Behring<br />
mit seiner einzigartigenErfah-<br />
FORUM MEDICUM<br />
CSL Behring – worauf<br />
Sie vertrauen können<br />
Norbert Piana,<br />
Geschäftsführer<br />
CSL Behring GmbH<br />
Österreich.<br />
rung im Bereich von Gerinnungspräparaten<br />
und einem breiten Sortiment biotherapeutischer<br />
Spezialitäten. Oberstes<br />
Ziel von CSL Behring ist es, Kunden<br />
durch höchste Qualität, exzellenten Service<br />
und innovative Produkte zu begeistern.<br />
Das Erfolgsrezept: strengste Qualitätssicherungssysteme<br />
sowie Kundenorientierung<br />
und Teamgeist. In Österreich<br />
haben Behring Therapeutika bereits<br />
eine lange Tradition. In unserem<br />
Land besteht das engagierte CSL-Behring-Team<br />
aus 16 Spezialisten. Klinikreferenten<br />
agieren als regionale Ansprechpartner<br />
– nach dem Motto „Kompetenz<br />
in einer Person und Kontinuität des<br />
CSL-Behring Services“. Jedes Mitglied<br />
des österreichischen Teams stellt sich<br />
den anspruchsvollen Herausforderungen<br />
mit viel Wissen, Engagement und<br />
Begeisterung und meistert diese professionell<br />
und mit großer Sachkompetenz.<br />
CSL Behring hat sich der Aufgabe verschrieben,<br />
auf den Gebieten der Immunologie,<br />
der Hämophilie, der Notfallund<br />
Intensivmedizin, der Pulmologie<br />
und der Wundheilung fortschrittliche<br />
Therapiemöglichkeiten für Patienten<br />
mit meist schweren Gesundheitsstörungen<br />
zur Verfügung zu stellen.<br />
Darauf können Sie vertrauen – heute<br />
und in Zukunft. FB<br />
office.vienna@cslbehring.com<br />
www.cslbehring.at<br />
2/2007 11
FORUM MEDICUM<br />
Patientenselbstmanagement – „State of the art“<br />
der langzeitigen oralen Antikoagulantientherapie<br />
Zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern, nach mechanischem Klappenersatz oder nach mehrfachen thromboembolischen<br />
Ereignissen gibt es derzeit keine praktikablen und sicheren Alternativen zur oralen Antikoagulation mit<br />
Cumarinpräparaten. Knapp 3.000 Patienten wurden in den letzten sechs Jahren von der ÖASA (Österreichische<br />
Arbeitsgruppe zur Selbstkontrolle der Antikoagulation) in mittlerweile 20 Schulungszentren ausgebildet, INR-Wert-<br />
Selbstbestimmungen in regelmäßigen Intervallen durchzuführen und die Cumarin-Dosis selbstständig anzupassen. Das<br />
Patientenselbstmanagement (PSM) ist für interessierte, mündige Patienten die beste und sicherste Therapieform und die<br />
therapiebezogene Zufriedenheit ist hoch.<br />
FACHARZT: Was versteht man unter<br />
Gerinnungs-Selbstmanagement und welche<br />
Patienten kommen für diese Therapieform<br />
in Frage?<br />
Prim. Dr. Harald Rubey: Selbstmanagement<br />
(PSM) der oralen Antikoagulation<br />
bedeutet, dass Patienten mit Dauer-Cumarintherapie<br />
nach erfolgreicher<br />
Absolvierung einer durchschnittlich<br />
achtstündigen theoretischen und praktischen<br />
Schulung ihre INR-Kontrollen wöchentlich<br />
mit einem kleinen, tragbaren<br />
Gerinnungsmonitor selbst durchführen<br />
und auch gegebenenfalls die Dosis ihres<br />
gerinnungshemmenden Medikaments<br />
selbst adaptieren. Die Therapieanpassung<br />
erfolgt nach vorgegebenen, einfachen<br />
Regeln innerhalb festgelegter Grenzen.<br />
Bei Unterschreiten eines INR-Wertes<br />
von 1,5 oder Überschreiten eines INR-<br />
Wertes von 5 ist die Konsultation des<br />
behandelnden Arztes zwingend erforderlich.<br />
Darüber hinaus sind drei- bis<br />
viermal jährlich routinemäßige Arztbesuche<br />
zur Kontrolle der INR-Aufzeichnungen,<br />
zum ausführlichen therapeutischen<br />
Gespräch über eventuell aufgetretene<br />
Komplikationen und zum allfälligen<br />
INR-Gegentest verpflichtend.<br />
Alle Patienten mit Dauermedikation<br />
von Cumarinen und Erfüllung der „WAR-<br />
Kriterien“ (willing – able – reliable) profitieren<br />
vom PSM – das Alter stellt keine<br />
Grenze dar. Auch bei betagten Patienten<br />
sollte die INR-Selbstkontrolle erwogen<br />
werden, wenn eine entsprechende Betreuung<br />
durch Angehörige oder einen<br />
Pflegedienst zu Hause gewährleistet ist.<br />
Das Potential, das im PSM steckt, ist in<br />
Österreich bei weitem nicht ausgeschöpft.<br />
Wie sicher ist das PSM? Gibt hier nicht<br />
der Arzt die Therapieführung aus der<br />
Hand?<br />
12<br />
2/2007<br />
Prim. Dr. Harald Rubey, Präsident der ÖASA<br />
Rubey: Die engmaschige Überprüfung<br />
des Gerinnungsstatus beim PSM, mit wöchentlicher<br />
Messung gegenüber in der Regel<br />
vierwöchigen Intervallen in der konventionellen<br />
Therapieführung, eröffnet<br />
die Möglichkeit einer raschen Dosisadaption<br />
des oralen Antikoagulans, erhöht die<br />
Verweildauer innerhalb des therapeutischen<br />
Zielbereichs und senkt damit das<br />
Komplikationsrisiko.<br />
PSM folgt, aus meiner Sicht, dem<br />
Konzept des „Shared Decision Making“,<br />
der partizipativen Entscheidungsfindung.<br />
Einer Form der Arzt-Patienten-Interaktion,<br />
bei der beide Partner aktiv und verantwortlich<br />
an Entscheidungsprozessen<br />
beteiligt sind. Experten gehen davon<br />
aus, dass Compliance durch eine gute<br />
und für beide Seiten fruchtbringende<br />
Kommunikation zwischen Arzt und Patient<br />
erhöht werden kann, wenn sich die<br />
beiden Gesprächspartner über die weitere<br />
Behandlung einig sind. Aus einer<br />
aktiveren Patientenmitbestimmung ist<br />
auch eine Stärkung der Eigenverantwortung<br />
zu erwarten, was zu besseren Therapieerfolgen<br />
führen kann.<br />
In diesem Zusammenhang ist auch eine<br />
fragliche „Non-Compliance“ von Ärzten<br />
anzusprechen. Weltweit wird nur ein<br />
Drittel bis die Hälfte aller Patienten, bei<br />
denen wegen Vorhofflimmerns eine orale<br />
Antikoagulation indiziert ist, auch tatsächlich<br />
behandelt.Vor allem betagte Patienten<br />
mit Vorhofflimmern werden viel<br />
zu selten antikoaguliert. Grund für die<br />
Nichtbehandlung mit Cumarinen ist zumeist<br />
die Angst vor Blutungskomplikationen.<br />
Untermauernd vielleicht eine<br />
Zahlenspielerei: Die Internetrecherche<br />
in Google ergab für „Marcoumar“ rund<br />
43.000 Treffer, für „Marcoumar + Selbstmanagement“<br />
43 Treffer und für „Marcoumar<br />
+ Angst“ 1.160 Treffer.<br />
Häufig erscheinen Patienten regelrecht<br />
„stigmatisiert“ und Aussagen wie „…ich<br />
bin lebenslang zur Einnahme von Marcoumar<br />
verurteilt!“ habe ich in nahezu<br />
jeder Schulung erleben müssen.<br />
Wie kann man den Ärzten und Patienten<br />
die Angst vor der oralen Antikoagulation<br />
nehmen?<br />
Rubey: Wenn ein Patient unter oraler<br />
Antikoagulation eine Blutungskomplikation<br />
erleidet, werden nahezu grundsätzlich<br />
der Gerinnungshemmer und der verordnende<br />
Arzt verantwortlich gemacht,<br />
wenn ein Patient mit z.B. Vorhofflimmern<br />
einen Insult erleidet, wird dies oft<br />
als schicksalhaft in Kauf zu nehmen dar-
gestellt. Ausweg aus diesem Dilemma<br />
bietet nur eine partnerschaftliche Therapieentscheidung<br />
im bereits dargestellten<br />
Sinn, sowie die konsequente Empfehlung<br />
und Nutzung der Vorteile des PSM.<br />
Mehrfach konnte in klinischen Studien<br />
eine überlegene Therapiequalität des<br />
Selbstmanagements und damit verbunden<br />
eine deutliche Senkung der üblichen<br />
Komplikationsrate belegt werden. Heneghan<br />
zeigte in seiner im Vorjahr im Lancet<br />
publizierten Metaanalyse eine Reduktion<br />
von thromboembolischen Ereignissen<br />
von 55% sowie eine Abnahme der<br />
schwerwiegenden Blutungen von bis zu<br />
35% unter PSM, gegenüber dem konventionellen<br />
Therapiemanagement.<br />
Jährliche Querschnittsuntersuchungen<br />
der ÖASA belegen eine sehr hohe<br />
Therapiequalität, – bei der Umfrage im<br />
Juni 2006 lagen 84% der INR-Werte im<br />
therapeutischen Bereich – eine ausgezeichnete<br />
Compliance bei der Einhaltung<br />
der Messintervalle und ärztlichen Kontrollbesuche<br />
sowie eine Patientenzufriedenheit<br />
von 100%.<br />
Wie kommt es zu diesem erstaunlichen<br />
Ergebnis?<br />
Rubey: Im Wesentlichen sind zwei<br />
Faktoren für die bessere Therapiequalität<br />
des PSM verantwortlich zu machen:<br />
Zum einen ermöglicht die INR-Selbstkontrolle<br />
die wöchentliche Überprüfung<br />
der Intensität der Antikoagulation<br />
und damit eine rasche Anpassung der<br />
Cumarin-Dosis, falls die Werte aus dem<br />
angestrebten Zielbereich ausbrechen. In<br />
Kombination mit dem langwirksamen<br />
Phenprocoumon können deutliche Entgleisungen<br />
z.B. bei Infekten oder Veränderungen<br />
allfälliger Begleitmedikation<br />
weitgehend verhindert werden.<br />
Zum anderen spielt das „Patienten-<br />
Empowerment“ durch eine standardisierte<br />
Schulung an einem erfahrenen Zentrum<br />
eine wesentliche Rolle. Die nahezu<br />
30-jährige Erfahrung des Selbstmanagements<br />
im Bereich der Diabetes-Therapie<br />
hat längst bewiesen, dass die Compliance<br />
des Patienten und damit die Therapiequalität<br />
umso besser ist, je umfassender<br />
er über seine Krankheit informiert ist und<br />
je mehr Verantwortung er selbst für therapeutische<br />
Maßnahmen übernimmt. Bei<br />
vielen Patienten führt dies auch dazu, dass<br />
sie ihre Grunderkrankung besser akzeptieren<br />
können.<br />
Wie stehen sie als Labormediziner zu<br />
den Patientenmessgeräten? Wie beurteilen<br />
Sie die Gefahren einer Fehlmessung?<br />
Rubey: Messungen von INR-Werten<br />
sind grundsätzlich nicht unproblematisch.<br />
Aufgrund der nach wie vor mangelnden<br />
Standardisierung der vielfältigen<br />
Messmethoden ist eine durchgehende<br />
Vergleichbarkeit von Ergebnissen aus<br />
verschiedenen Laborinstituten kaum<br />
möglich – vor allem beim so genannten<br />
„Labortourismus“ ist eine Therapiesteuerung<br />
oft deutlich erschwert. Der<br />
Patient der seinen INR-Wert auf seinem<br />
Gerinnungsmonitor misst, hat jedoch die<br />
beste Voraussetzung für eine gute Vergleichbarkeit<br />
der Werte, da er ständig<br />
dasselbe Gerät verwendet. Zudem liefern<br />
die derzeit in Österreich aktuellen Geräte<br />
zufrieden stellende Ergebnisse hinsichtlich<br />
Richtigkeit und Präzision. Durch die<br />
integrierte Qualitätskontrolle wurde die<br />
Messsicherheit ebenfalls weiter gesteigert.<br />
Die Geräte werden vielfach in niedergelassenen<br />
Arztpraxen eingesetzt –<br />
einer Verwendung in unserer Gerinnungsambulanz<br />
standen bisher vor allem die<br />
höheren Testkosten gegenüber der Analyse<br />
am Laborgerät im Wege.<br />
Echte Fehlmessungen sind erfahrungsgemäß<br />
eher selten, können aber nie zu<br />
100% verhindert werden. Durch die vermittelten<br />
Schulungsinhalte und eine<br />
Überprüfung der Kenntnisse und Fertigkeiten<br />
am Ende der Schulung sollten die<br />
Patienten auch auf den Umgang mit potentiellen<br />
Fehlmessungen ausreichend<br />
vorbereitet sein.<br />
Besonders wichtig ist in diesem Zusammenhang<br />
natürlich eine Ansprechstelle<br />
für weiterführende Unterstützung. Die<br />
ÖASA verstärkt die Bemühungen zum<br />
Aufbau eines Netzwerks für eine qualitativ<br />
hochwertige Nachbetreuung durch<br />
die Kooperation von Schulungsstellen,<br />
niedergelassenen Ärzten und der neu gegründeten<br />
Selbsthilfegruppe von Gerinnungspatienten<br />
INR-Austria.<br />
Sie haben bereits die Kosten angesprochen.<br />
Entstehen durch das PSM nicht<br />
deutliche Mehrkosten?<br />
Rubey: Bezieht man diese Frage nur<br />
auf die entstehenden Testkosten muss<br />
sie mit „Ja“ beantwortet werden. Allein<br />
durch die deutlich höhere Messfrequenz<br />
erhöhen sich die Kosten und die Geräteanschaffung<br />
verursacht einen hohen<br />
Kostenanteil. Wird dieser z.B. auf fünf<br />
FORUM MEDICUM<br />
Jahre umgelegt ergeben sich für das<br />
PSM kalkulierte Jahreskosten von rund<br />
340 €. Das konventionelle Therapiemanagement<br />
verursacht in etwa die halben<br />
Kosten, allerdings wäre dieser Vergleich<br />
nur bei annähernd gleichem Komplikationsrisiko<br />
zulässig.<br />
Für die Wirtschaftlichkeit der Therapiemodelle<br />
sind hauptsächlich die ischämischen<br />
Komplikationen von Bedeutung;<br />
die Kosten eines schweren Schlaganfalls<br />
liegen bei rund 4.700 €, die<br />
jährlichen Folgekosten bei 10.000 € bis<br />
15.000 €. Die Reduktion der thromboembolischen<br />
Komplikationen auf rund<br />
die Hälfte ist somit ein wesentlicher Faktor<br />
für den Kostenvergleich.<br />
Da die Datenlage über Beobachtungszeiträume<br />
von zumindest zehn Jahren<br />
derzeit noch zu gering ist, kann die Wirtschaftlichkeit<br />
nur anhand von in der<br />
Gesundheitsökonomie bewährten Simulationsmodellen<br />
beurteilt werden. Neeser<br />
et al. kamen 2006 unter Verwendung<br />
von Markov-Modellen zum Schluss,<br />
dass nicht nur bei Hochrisikopatienten,<br />
sondern auch bei Patienten mit einem<br />
mäßigen Risiko eine Therapie mit oralen<br />
Antikoagulantien, verbunden mit dem<br />
PSM, einen klinischen und wirtschaftlichen<br />
Nutzen generiert.<br />
Das PSM bringt also nicht nur eine<br />
Verbesserung der Therapiequalität, Sicherheit<br />
und Lebensqualität für die Patienten.<br />
Die deutliche Verringerung des<br />
Komplikationsrisikos hat auf die Mortalität<br />
bzw. die Lebenserwartung einen<br />
maßgeblichen Einfluss und wirkt sich<br />
auch kostenseitig überaus positiv aus.<br />
Vielen Dank für das Gespräch!<br />
Ausführliche Literaturangaben auf<br />
www.oeasa.at<br />
FB<br />
Prim. Dr. Harald Rubey<br />
Präsident der ÖASA<br />
Landesklinikum Weinviertel<br />
Mistelbach/Gänserndorf, Laborinstitut<br />
Telefon 02572/3341-6020<br />
harald.rubey@mistelbach.lknoe.at<br />
2/2007 13
FORUM MEDICUM<br />
Das Krankenhaus der Zukunft ist digital<br />
Pilotprojekt im norwegischen St.<br />
Olavs Hospital zeigt, wie sich Krankenhausprozesse<br />
in Zukunft optimieren lassen<br />
– mit gleichzeitig mehr Leistung und<br />
Qualität für den Patienten.<br />
Modernste Technik am Krankenbett,<br />
Vernetzung und Digitalisierung von Patientendaten,<br />
Pflegedokumentation direkt<br />
beim Patienten – dies sind nur einige<br />
Beispiele aus dem Krankenhaus<br />
der Zukunft, jedoch schon lange keine<br />
Zukunftsmusik mehr.<br />
Im St. Olavs Hospital im norwegischen<br />
Trondheim, das sich zum Ziel gesetzt hat,<br />
das modernste Spital der Welt zu werden,<br />
ist dies zum Teil schon Realität geworden.<br />
Mit Hilfe modernster Informationstechnologie<br />
vom größten Anbieter auf<br />
diesem Gebiet Hewlett-Packard stehen<br />
dem Patienten durch ein Terminal am<br />
Krankenbett, der wie ein normaler PC<br />
funktioniert, neben Unterhaltungsfunktionen<br />
wie z.B. Radio, Fernsehen, Telefon<br />
oder Internet auch die Möglichkeit<br />
zur Verfügung, beispielsweise den Menüplan<br />
auszuwählen oder sich über die bevorstehende<br />
Behandlung zu informieren.<br />
Internet, Röntgenbilder und Menüauswahl direkt am Krankenbett.<br />
14<br />
2/2007<br />
Besonders für PflegerInnen ergeben<br />
sich durch die moderne Technik völlig<br />
neue Möglichkeiten, wie z.B. die Pflegedokumentation<br />
direkt am Krankenbett,<br />
was Verzögerungen und mögliche Fehler<br />
durch nachträgliche Dokumentation<br />
verhindert. Eben dies wird vom klinischen<br />
Personal als mitunter größter Vorteil<br />
angesehen: Die zeitnahe Pflegedokumentation<br />
am Krankenbett und die<br />
damit verbundene Qualitätssicherung<br />
sowie eine Wegzeitoptimierung, da die<br />
wichtigen Daten immer direkt abrufbar<br />
und speicherbar sind.<br />
Auch Ärzten stehen mit der Security-<br />
Karte z.B. Röntgenbilder oder Befunde<br />
sowie patientenspezifische Informationen<br />
direkt am Patientenbett zur Verfügung.<br />
Zudem können benötigte medizinische<br />
Geräte mittels Pager lokalisiert<br />
und dadurch wesentlich effizienter und<br />
zeitsparender zugewiesen werden.<br />
Ein weiterer positiver Aspekt ist die<br />
spezifizierte Notfallfunktion: Der Alarm<br />
wird nicht mehr an einen individuellen<br />
Pager gesendet, sondern erreicht automatisch<br />
jenen Arzt, der sich in nächster<br />
Nähe des Patienten befindet und für den<br />
Reibungsloser Betrieb mittels Hochleistungsnetzwerks.<br />
entsprechenden Notfall (z.B. Herzversagen)<br />
autorisiert ist.<br />
Analog erhalten bei einem „Schwestern-Ruf“<br />
die Krankenschwestern und<br />
Pfleger Informationen über den Grund<br />
des Anrufes (z.B.WC-Gang), egal an welchem<br />
Ort sie sich gerade befinden. Auch<br />
können bestimmte Aufgabenfelder den<br />
passenden Pflegekräfte zugeteilt werden,<br />
die dann nur diese Anrufe von Patienten<br />
erhalten und bearbeiten. Das spart Zeit,<br />
überflüssige Wege und dadurch unnötige<br />
Verzögerungen.<br />
Außerdem können auch Stehzeiten<br />
von Trägern, die für den Transport von<br />
Patienten zuständig sind, wesentlich verkürzt<br />
werden.<br />
Und so können sich die Mitarbeiter auf<br />
den Stationen wieder ihren eigentlichen<br />
Aufgaben widmen – nämlich der Patientenbetreuung<br />
und nicht der Verwaltung,<br />
wie Dipl. Ing. Manfred Moser, Manager<br />
Services Healthcare bei Hewlett-Pakkard<br />
Österreich, erklärt. Für die Patienten<br />
selbst verbessere sich damit gleichzeitig<br />
die Qualität bei Pflege und Service.<br />
Ein IP-Hochleistungsnetzwerk – die<br />
Basis der gesamten Anlage - sorgt dafür,<br />
dass das „digitale Krankenhaus“ zuverlässig<br />
funktioniert. Relevante Daten und<br />
„lebenswichtige“ Funktionen sollten im
Notfall jederzeit und sofort zum Abruf<br />
bereit stehen.<br />
Die Erfahrung mit den neuen Anwendungen<br />
in Trondheim zeigt auch, dass<br />
auch ältere Menschen mit diesem System<br />
gut zurecht kommen,berichtet Moser.Auch<br />
von Kindern wird die Möglichkeit,<br />
Computerspiele zu nutzen, sehr gut<br />
aufgenommen. Dadurch verkürzen sich<br />
die Wartezeiten subjektiv sehr stark und<br />
mögliche Ängste und unnötige Gedankenspiele<br />
um die Krankheit oder Operationen<br />
werden eingedämmt. Das kann<br />
auch zur Verkürzung und Unterstützung<br />
des Heilungsverlaufs beitragen, zumindest<br />
jedoch den Aufenthalt für die Patienten<br />
wesentlich angenehmer und abwechslungsreicher<br />
gestalten.<br />
Das St. Olavs Hospital ist der Prototyp<br />
dieses Konzepts,das seit dem Projektstart<br />
im Jahr 2002 und der Durchführung seit<br />
ca. 1 1/2 Jahren durch die IT-Unternehmen<br />
Hewlett-Packard, Cardiac und Cisco auf<br />
einer Vernetzung der gesamten Kommunikationsinfrastruktur<br />
und Kommunikationskanäle<br />
im Krankenhaus beruht. Die<br />
wichtigsten daraus resultierenden Vorteile<br />
sind Kostensenkungen sowie Effizienzsteigerungen<br />
bei gleichzeitiger Verbesserung<br />
der Patientenversorgung im<br />
stationären Bereich.<br />
Auch das Nye Ahus Hospital in Oslo<br />
hat sich bereits für die Gesamtlösung<br />
entschieden, wie Moser berichtet.<br />
Telefonieren via Bildschirm.<br />
Hewlett-Packard bemüht sich nun um<br />
Markteinführung auch in Österreich -<br />
die Frage ist, welches Spital als erstes<br />
den Schritt in das Krankenhaus der Zukunft<br />
wagt und dem Beispiel von Trondheim<br />
folgt. Besonders im Falle eine Umbaus<br />
oder einer Modernisierungsmaßnahme<br />
im Krankenhaus sei es möglich,<br />
auf die neue Technik umzurüsten, und<br />
FORUM MEDICUM<br />
Das Krankenhaus kann direkt vom Patientenbett aus Laborresultate und Arzneimittel anfordern<br />
oder Kurzmitteilungen versenden.<br />
sei es nur in einem bestimmten Bereich,<br />
erklärt Moser. Eine Erweiterung auf die<br />
gewünschten Funktionen sei jederzeit<br />
möglich, ebenso wie viele Entwicklungen,die<br />
sich in Zukunft erst aus den praktischen<br />
Erfahrungen heraus ergeben werden.<br />
Und noch eines zeigt die Entwicklung:<br />
Der Patient wird nicht mehr als ein<br />
oftmals belastend empfundener Bestandteil<br />
in Krankenhausprozessen empfunden,<br />
er wird immer mehr zum Kunden,<br />
der Ansprüche stellen darf und somit aktiver<br />
und selbstbestimmter am Heilungsprozess<br />
teilnehmen kann und sollte.<br />
Zu den Kunden von Hewlett-Packard<br />
im österreichischen Gesundheitswesen<br />
gehören unter anderem die oberösterreichische<br />
Gesundheits- und Spitals AG,<br />
der Wiener Krankenanstaltenverbund,<br />
die Kärntner Landeskrankenanstalten-<br />
Betriebsgesellschaft sowie die Kärntner<br />
Mobilen Gesundheitsdienste.<br />
HP Presseservice:<br />
Mag. Barbara Werwendt<br />
Tel.: +43 1 81118 2099<br />
barbara.werwendt@hp.com<br />
Hewlett Packard Ges. m.b.H<br />
Wienerbergstraße 41, 1120 Wien<br />
www.hp.com/at<br />
FB<br />
2/2007 15
ANÄSTHESIEDOKUMENTATION<br />
Erfahrungsbericht über sieben Jahre durchgehende,<br />
prozessorientierte, medizinische und pflegerische<br />
Anästhesiedokumentation<br />
Dr. Gerlinde Mausser, Univ.-Prof. Dr. Gerhard Schwarz<br />
In den letzten Jahren hat die Verpflichtung<br />
für eine genaue ärztliche und<br />
pflegerische Dokumentation zur Leistungserfassung,<br />
Qualitätssicherung und<br />
Qualitätskontrolle zugenommen (2, 3,<br />
4). Dies erfordert in einzelnen Fachdisziplinen<br />
und Abteilungen eine Reorganisation<br />
und die Adaptation bestehender<br />
Strukturen an die neuen Erfordernisse.<br />
Für die Anästhesiologie und Intensivmedizin<br />
werden Patienten-Daten-Management-Systeme<br />
(PDMS) auf EDV-Basis<br />
(Synonym: Anästhesie- Informations-<br />
Management-System – AIMS) angeboten.<br />
Die bisher bestehenden Installationen<br />
dieser Patienten-Daten-Management-Systeme<br />
(PDMS) entsprechen aber<br />
16<br />
2/2007<br />
Narkosearbeitsplatz mit PDMS<br />
nur teilweise den Erwartungen der Anwender<br />
(1, 5, 6, 7).<br />
Unsere Erfahrungen zeigen, dass die<br />
Erwartungen in diese Systeme nur dann<br />
erfüllt werden können, wenn sie prozessorientiert,<br />
den gesamten anästhesiologischen<br />
Arbeitsbereich abdeckend, funktionieren<br />
und für die Mitarbeiter im täglichen<br />
Betrieb keine zusätzliche Belastung<br />
darstellen.<br />
Ausgangssituation<br />
Die Anästhesie- und Aufwachraum-<br />
Dokumentation,sowohl die medizinische<br />
als auch die pflegerische, wurden in unserem<br />
Bereich (Hals-Nasen-Ohren<br />
Univ. Klinik<br />
Abbildung 1<br />
Graz) vor der Einführung<br />
eines Anästhesie-<br />
Informations-Management-Systems<br />
(AIMS)<br />
handschriftlich, der ärztliche<br />
und der pflegerische<br />
Bereich getrennt,<br />
auf konventionellen<br />
Doppelblattvordrucken<br />
durchgeführt.<br />
Die handschriftliche<br />
Protokollierung ergab<br />
pro Patient und pro<br />
Narkose 5 Protokolle:<br />
ein präoperatives Protokoll,<br />
je ein ärztliches und<br />
ein pflegerisches Anästhesieprotokoll<br />
und je<br />
ein ärztliches und ein<br />
pflegerisches Aufwachraumprotokoll.<br />
Folgende Probleme ergaben sich daraus:<br />
• Die Leserlichkeit und die Qualität der<br />
handschriftlich geschriebenen Protokolle<br />
waren für eine nachträgliche statistische<br />
oder wissenschaftliche Auswertung<br />
oft untauglich.<br />
• Die statistische Auswertung zur Leistungserfassung<br />
war zeitaufwendig.<br />
• Doppel- und Mehrfachdokumentationen<br />
sind in einem sehr hohen Prozentsatz<br />
vorgekommen.<br />
• Die Archivierung der ärztlichen und<br />
der pflegerischen Dokumentation war<br />
getrennt und eine nachträgliche Begutachtung<br />
der Dokumente gestaltete sich<br />
aufwendig.<br />
Unser Ziel war eine durchgehende,medizinische<br />
und pflegerische Anästhesie-<br />
Dokumentation: von der präoperativen<br />
Anästhesieambulanz über die Protokollierung<br />
der Narkose im Operationssaal,<br />
der Protokollführung im Aufwachraum<br />
bis zu der Postanästhesievisite.Unser Ziel<br />
war auch die Abschaffung von Mehrfachdokumentationen,<br />
die Verbesserung des<br />
Informationsflusses, sowie mehr Effizienz<br />
und Qualität bei der Patientenbetreuung.<br />
Material und<br />
Methoden<br />
An der Hals-Nasen-Ohren Univ. Klink<br />
Graz werden jährlich an die 3500 Narkosen<br />
durchgeführt.<br />
In das Anästhesie-Informations-Management-System<br />
(AIMS) eingebunden<br />
sind: Die präoperative Anästhesieambu-
lanz mit zwei Arbeitsplätzen, sechs Narkosearbeitsplätze,<br />
sieben Aufwachraumbetten<br />
und zwei PC´s im administrativen<br />
Bereich.<br />
Als Anästhesie-Informations-Management-System<br />
(AIMS) verwendeten wir<br />
bis Juli 2005 RECALL (Fa. Dräger) und<br />
stellten danach auf PICIS (Fa. Dräger)<br />
um.<br />
Der Betrieb dieser Software ist auf einem<br />
Standardbetriebssystem (Windows)<br />
möglich. dadurch kann man jederzeit auf<br />
andere Installationen im Krankenhausbereich<br />
zugreifen und bestehende Hardware<br />
nutzen.<br />
Von den einzelnen Projektteam-Mitgliedern<br />
wurden die abteilungsspezifischen,<br />
medizinischen und pflegerischen<br />
Standards in die Konfiguration des Systems<br />
eingebracht, wodurch die Ausbildung<br />
und Schulung neuer Mitarbeiter<br />
wesentlich erleichtert ist.<br />
Mitarbeiter unserer betriebsinternen<br />
EDV-Gruppe und Mitarbeiter von Dräger<br />
Medical können jederzeit über einen<br />
Fernwartezugriff auch bei laufendem Betrieb<br />
unterstützend eingreifen.<br />
Prozessabläufe<br />
Präoperative Ambulanz<br />
• Mehr als 90% unserer Patienten kommen<br />
in die präoperative Anästhesieambulanz.<br />
Die übrigen Patienten werden<br />
vom Anästhesisten im Zimmer<br />
besucht und die Daten nachträglich in<br />
das System eingegeben.<br />
• Die Stammdaten des Patienten werden<br />
mittels Barcode – Leser aus dem<br />
Krankenhausinformationssystem<br />
(MEDOCS) in das AIMS (PICIS, Fa.<br />
Draeger Medical) übernommen.<br />
• Die anästhesierelevante Anamnese<br />
und die Befunde werden anhand einer<br />
vorkonfigurierten Liste mittels Check<br />
box vom Arzt in das PDMS eingegeben.Wenn<br />
notwendig können Zusatzinformationen<br />
als Freitext hinzugefügt<br />
werden.<br />
• ASA-Status, Prämedikation und Anästhesieverfahren<br />
werden festgelegt.<br />
• Nach Aufklärung und Einwilligung erfolgt<br />
die Anästhesiefreigabe durch<br />
den/ die Anästhesisten/in im PDMS,<br />
gleichzeitig werden die präoperativen<br />
Anweisungen für die Station ausgedruckt<br />
und dem Patienten mitgegeben.<br />
• Zeitaufwand, nur für die EDV-Dokumentation,<br />
in der präoperativen Ambulanz:<br />
drei bis fünf Minuten/Patient.<br />
Operationssaal<br />
• Patienten, die „Bereit für den Eingriff“<br />
sind, erscheinen in einer Liste am Narkosearbeitsplatz.<br />
• Vor Beginn der Narkose wird der Datensatz<br />
des Patienten, incl. der präoperativen<br />
Untersuchungsergebnisse aus<br />
der Anästhesiambulanz als Anästhesieprotokoll<br />
aufgerufen.<br />
• Die Bedienung der PCs im Operationssaal<br />
und im Aufwachraum erfolgt auf<br />
Wunsch der Mitarbeiter über Touch<br />
Screen.<br />
• Die vorkonfigurierten anästhesiologischen<br />
Standards für den jeweiligen<br />
Eingriff werden ausgewählt.<br />
• Kreislauf-Beatmungsparameter, sowie<br />
Narkosegaskonzentrationen werden<br />
automatisch protokolliert.<br />
• Die ärztliche und pflegerische Dokumentation<br />
erfolgt nach festgelegten<br />
Standards.Eine Ergänzung kann,wenn<br />
notwendig, jederzeit hinzugefügt werden.<br />
• Während der Narkose werden bereits<br />
die Arztanweisungen für den Aufwachraum<br />
eingegeben.<br />
• Nach Beendigung der Narkose wird<br />
das Anästhesieprotokoll in den Aufwachraum<br />
übertragen und dort als Aufwachraumprotokoll<br />
weitergeführt.<br />
Dies hat den Vorteil, dass man auf einem<br />
Blick den gesamten, bisherigen<br />
anästhesiologischen Verlauf der Behandlung<br />
sehen kann.<br />
ANÄSTHESIEDOKUMENTATION<br />
• Zeitaufwand für die EDV-Dokumentation<br />
im Operationssaal: ärztliche<br />
Dokumentation drei bis fünf Minuten/Patient,<br />
Pflegedokumentation ~<br />
zwei Minuten/Patient (Abb. 1).<br />
Aufwachraum<br />
• Die Pflege hat bei Übernahme des Patienten<br />
sofort die postoperativen Anordnungen<br />
des Arztes zur Verfügung<br />
und kann diese ausführen.<br />
• Nach Entlassung des Patienten aus<br />
dem Aufwachraum werden das präoperative<br />
Protokoll, das Narkoseprotokoll<br />
und das Aufwachraumprotokoll<br />
als PDF-Datei im Krankenhausinformationssystem<br />
(MEDOCS) abgelegt<br />
und sind in der Dokumentenliste für<br />
den jeweiligen Patienten jederzeit einsehbar.<br />
• Zeitaufwand für die EDV-Dokumentation<br />
der Pflege im Aufwachraum:<br />
ungefähr drei bis fünf Minuten pro Patient.<br />
Unsere Erfahrungen und<br />
Empfehlungen für die Praxis<br />
Um eine arbeitsbegleitende Dokumentation<br />
und eine hohe Akzeptanz bei<br />
den Mitarbeitern zu erreichen ist notwendig:<br />
• Vor Installation eines EDV-Dokumentationssystems<br />
die Prozessabläufe<br />
an der Abteilung zu analysieren.<br />
• Doppel- und Mehrfachdokumentationen<br />
sowohl im ärztlichen als auch im<br />
pflegerischen Bereich aufzuzeigen<br />
und diese zu reduzieren.<br />
Datenfluss der Anästhesiedokumentation auf EDV-Basis<br />
Abbildung 2<br />
Krankenhausinformationssystem (MEDOCS)<br />
flächendeckend in allen Spitälern der steiermärk. Krankenanstaltengesellschaft<br />
(KAGes)<br />
Übernahme der<br />
Patientenstammdaten und<br />
Fallzahl mittels Bar code<br />
scanner<br />
Rückübermittlung der<br />
Anästhesiedokumente als PDF-Datei<br />
in die Dokumentenliste von<br />
Medocs<br />
Anästhesie-Informations-Management-System (PICIS, Fa. Dräger)<br />
Dokumentation ärztlich und pflegerisch:<br />
Präoperative Anästhesieambulanz<br />
(Feststellung der Narkosetauglichkeit und Aufklärung)<br />
Narkoseprotokollierung im Operationssaal<br />
Protokollierung im Aufwachraum<br />
2/2007 17
ANÄSTHESIEDOKUMENTATION<br />
• Festlegung von abteilungsspezifischen<br />
medizinischen und pflegerischen Standards,<br />
die für alle Mitarbeiter verbindlich<br />
sind.<br />
• Es hat sich bewährt in das Projektteam<br />
nicht ausschließlich „Computer-<br />
Freaks“ aufzunehmen sondern Personen,<br />
die Prozessabläufe gut analysieren<br />
und abbilden können.<br />
• Für die Konfigurationsarbeit stehen<br />
EDV-Fachleute der Software-Anbieter<br />
zur Verfügung, die die Wünsche der<br />
Projektteam-Mitarbeiter rasch und effizient<br />
in die Konfiguration einbringen<br />
können.<br />
• Der Betrieb des Anästhesie-Informations-Management-Systems<br />
(AIMS)<br />
soll auf einem Standardbetriebssystem<br />
(z.B.Windows) möglich sein, um jederzeit<br />
auf andere Installationen im<br />
Krankenhausbereich (z.B. MEDOCS,<br />
PACS, Intranet etc.) zugreifen und bestehende<br />
Hardware nutzen zu können.<br />
• Der PDMS -Arbeitsplatz muss direkt<br />
am Narkosearbeitsplatz ergonomisch<br />
günstig platziert sein.<br />
18<br />
2/2007<br />
• Die Bildschirmoberfläche soll einfach<br />
und übersichtlich gestaltet sein, damit<br />
sich auch der in EDV unerfahrene<br />
Mitarbeiter rasch zurechtfindet.<br />
• Für die Leistungserfassung und für<br />
Zwischenauswertungen soll ein einfach<br />
konfiguriertes Statistik-Programm zur<br />
Verfügung stehen.<br />
Schlussfolgerung<br />
Durch die durchgehende, ärztliche<br />
und pflegerische Anästhesiedokumentation<br />
konnte eine effizientere und qualitativ<br />
bessere Betreuung der Patienten<br />
erreicht werden. Die Dokumentation<br />
entspricht den gesetzlichen Anforderungen<br />
und steht durch Speicherung der<br />
Daten für eine statistische Auswertung<br />
zur Leistungserfassung und zur Qualitätssicherung<br />
zur Verfügung. Eine hohe<br />
Akzeptanz und Zufriedenheit der Mitarbeiter<br />
mit der EDV-Dokumentation<br />
hängt von einer erfolgreichen Installation<br />
ab. Für diese ist, wie unsere Erfahrungen<br />
zeigten, in erster Linie die Reor-<br />
Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren<br />
und kräftigen<br />
Die „Wiener Schule“ der Physikalischen Medizin und ihre Technik<br />
Mit einer neuen Generation von medizintechnischen<br />
Geräten für die Reizstromtherapie<br />
setzt das Wiener Unternehmen<br />
Dr. Schuhfried seine Tradition,<br />
Technik für die Reizstromtherapie zu<br />
entwickeln und zu produzieren, fort. Wie<br />
seit 1949 sind auch die jüngsten Innovationen<br />
Ergebnisse der engen Zusammenarbeit<br />
mit FachärztInnen der Physikalischen<br />
Medizin und Rehabilitation. Geschäftsführerin<br />
Mag. Gudrun Schuhfried:<br />
„Schon mein Großvater setzte auf die<br />
Kooperation von Technik, Wissenschaft<br />
und medizinischer Praxis. Triebfeder für<br />
die Entwicklung ist dabei immer das gemeinsame<br />
Interesse gewesen, PatientInnen<br />
schnell und effektiv zu behandeln.“<br />
In den Praxen der FachärztInnen für<br />
Physikalische Medizin und allgemeine<br />
Rehabilitation und in den Einrichtungen<br />
des privaten und öffentlichen Gesundheitswesens<br />
bewähren sich die Geräte der<br />
Firma Schuhfried schon seit Generationen.<br />
Strom gezielt und richtig dosiert eingesetzt,kann<br />
Schmerzen wirkungsvoll lindern,<br />
Muskeln aktivieren und kräftigen.<br />
„Die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten<br />
der Physikalischen Medizin machen<br />
eine Zusammenarbeit mit MedizinerInnen<br />
aus Praxis, Wissenschaft und<br />
Forschung unerlässlich. Nur wenn wir<br />
Medizintechniker wirklich verstehen was<br />
in der Arztpraxis, dem Krankenhaus oder<br />
in den Institutionen gebraucht wird, können<br />
wir darauf abgestimmte Geräte entwickeln<br />
und produzieren“, weiß Mag.<br />
Schuhfried den Wert von ständigem fachlichen<br />
Austausch zu schätzen.<br />
FachärztInnen verordnen auch Heimtherapiegeräte<br />
der Physikalischen Medizin.<br />
Gerade in diesem Bereich, ist es besonders<br />
wichtig, dass die moderne Technik<br />
in größte Patientensicherheit und<br />
einfachste Bedienbarkeit mündet.<br />
FB<br />
Dr. Schuhfried Medizintechnik GmbH.<br />
Van-Swieten-Gasse 10, A-1090 Wien<br />
Tel.: 01/405 42 06, Fax: 01/405 44 64<br />
info@schuhfriedmed.at<br />
ganisation abteilungsinterner Strukturen<br />
und Prozessabläufe notwendig. Die<br />
Entscheidung, welche Software man einsetzt<br />
ist nachrangig und hängt davon ab,<br />
wie gut man die Arbeitsprozesse im Anästhesie-Informations-Management-Systems<br />
(AIMS) abbilden kann.<br />
Literatur<br />
1) Quinzio L., Junger A., Gottwald B. et al. User acceptance of an<br />
anaesthesia information management system. European Journal<br />
of Anaesthesiology 2003; 20: 967-972<br />
2) Benson M., Junger A., Quinzio L. et al. Einsatz eines Anästhesie-Informations-Management-System<br />
(AIMS) in einer operativen<br />
Tagesklinik. Anaesthesist 2000 ; 49: 810 – 815<br />
3) Junger A., Benson M., Quinzio L. et al. Qualitätsdokumentation<br />
mit einem Anästhesie-Informations-Management-System<br />
(AIMS). Anaesthesist 1999; 48: 523 - 532<br />
4) Motsch J. Martin E., Beitrag der Anästhesie zum Workflow<br />
Operation. Chirurg 2002; 73: 118 – 121<br />
5) Friese ST., Olthoff D., Erfahrungen bei der Einführung und Nutzung<br />
eines Patientendaten-Managementsystems (PDMS) in der<br />
Anästhesiologie an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie<br />
und Intensivtherapie des Universitätsklinikums Leipzig. Anaesthesiol<br />
Reanimat 2003; 5: 116 – 124<br />
6) Martin J, Ederle D, Milewski P., CompuRecord®- ein perioperatives<br />
Informationsmanagementsystem für die Anästhesie. Anästhesiol<br />
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 488 -<br />
491<br />
7) Benson M., Junger A., Quinzio L. et al. Voraussetzungen für<br />
das Gelingen einer Installation von Daten-Management-Systemen.<br />
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37:<br />
477 - 479<br />
Dr. Gerlinde Mausser1 ,<br />
Univ.-Prof. Dr. Gerhard Schwarz1 1Klin. Abteilung für Neuro- und<br />
Gesichtschirurgische Anästhesiologie<br />
und Intensivmedizin<br />
Univ.-Klinik für Anästhesiologie<br />
und Intensivmedizin<br />
Auenbruggerplatz 29, A-8036 Graz<br />
Tel.: ++43/316/385-81330<br />
Fax: ++43/316/385-3491<br />
gerlinde.mausser@meduni-graz.at
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2/2007 19
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