Aufnahmebogen Groiner Werkstätten - aktionbildung

Aufnahmebogen Groiner Werkstätten
Nr. Stelle Datum : Bearbeitet von:
1 Sozialer Dienst
2 Verwaltung (Fr. Ruyter)
3 Verwaltung (Fr. Alosery)
1. Personalien
Name : Personalnummer :
Vorname : Eintrittsdatum :
Werkstatt: : Bereich :
Straße: Plz/Ort:
Geb.-datum: Geb.-Ort
Telefon: Wohneinrichtung
Staatsangehörigkeit: Konfession:
Familienstand:
Bankverbindung:
Krankenkasse:
Konto-Nr.:
Schwerbehindertenausweis:
BLZ:
GdB: _____ % Merkzeichen: Gültig bis:
EU-/Waisenrente: Pflegestufe:
Lohnsteuerkarte: Sozialversicherung:
Kostenträger:
WfbM: AZ:
WH: AZ:
Betreuer:
Name: Vorname:
Anschrift: Telefon:
Amtsgericht: AZ:
Wirkungskreis:
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Stand: 11.07.2002
Foto

2. Familiäre Verhältnisse
Name:
Vorname:
Geburtstag:
Geburtsort:
Wohnort:
Straße:
Telefon:
Familienstand:
Staatsangehörigkeit:
Beruf:
Arbeitgeber:
Geschwister/
eigene Kinder: 1.
(Geburtsurkunde) 2.
3.
4.
frühere
Wohneinrichtungen: 1.
2.
3.
3. Schulischer/beruflicher Werdegang
Schule:
berufliche Bildung/Werdegang:
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Vater/Ehegatte Mutter/Ehegattin

4. Medizinische Anamnese
Allgemeine Daten:
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geistige Behinderung: μ nein μ ja____________________
schwermehrfache Behinderung: μ nein μ ja____________________
körperliche Behinderung: μ nein μ ja____________________
μ Rollstuhl μ Rollator
_____________________________________
Autismus: μ nein μ ja____________________
psychische Behinderung: μ nein μ ja____________________
Hörbehinderung: μ nein μ ja____________________
Sehbehinderung: μ nein μ ja____________________
Krankengymnastik: μ nein μ ja____________________
Logopädie: μ nein μ ja____________________
Ursache der Behinderung:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ärzte:
Hausarzt:
Name: Telefon:
Ort:
Facharzt
Straße:
Name: Telefon:
Ort: Straße:
Impfungen:
Medikation:
_______________________________________________________________________________
Hepatitis _____ Tetanus ______
Medikation erforderlich μ ja μ nein
Verabreichung der Medikation: μ selbständig μ durch Gruppenleiter
Medikamentenblatt muss eingereicht werden

Epilepsie:
Letzter Anfall:
Art der Anfälle:
Auslöser der Anfälle (Reizauslöser):
Verlauf der Anfälle:
μ ja μ nein
Handlungsbedarf während und nach dem Anfall:
Notfallmedizin:
Krankheiten:
Krankenhausaufenthalte:
Allergien μ ja μ nein
Diätkost erforderlich μ ja μ nein
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5. Kommunikation
Bedürfnisse deutlich machen:
μ ja μ nur vertrauten Personen gegenüber μ gar nicht
Sprechen μ ja μ nein
in ganzen Sätzen μ ja μ nein
nur einzelne Wörter μ ja μ nein
Aussprache μ verständlich μ unverständlich
versteht μ alles Gesprochene μ nur einfache Sätze
Kann seine/ihre Sprache realitätsbezogen und gezielt einsetzen
μ ja μ eingeschränkt μ phasenweise nicht
μ nein
Reagiert aggressiv, wenn er/sie nicht verstanden wird
μ ja μ manchmal μ nein
6. Hygiene/Selbständigkeit
Nahrungsaufnahme
Hände waschen
μ selbständig μ nach Aufforderung
μ portioniertes Essen μ muss gefüttert werden
μ benötigt Hilfe bei
μ selbständig und ausreichend μ nach Aufforderung
μ mit Hilfe μ gar nicht
Toilettengang μ selbständig μ nach Aufforderung
μ benötigt Hilfestellung
Inkontinent μ ja μ nein
Monatshygiene μ selbständig μ benötigt Hilfestellung
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An- und Auskleiden μ selbständig μ benötigt Hilfestellung
7. Verhaltensbedingter zusätzlicher Betreuungs- und Aufsichtsbedarf
Gefahr des Weglaufens
μ ja μ gelegentlich μ häufig μ nein
Ängste in großen Gruppen, in unvertrauten Umgebungen, o. ä. und welche Reaktionen
μ ja μ nein
Aggressives Verhalten
μ Selbstverletzung μ Zerstören von Gegenständen
μ Angriff auf andere
Zwangshandlungen/Stereotypien/Verweigerungsverhalten
8. Kulturtechniken
Lesen
Schreiben
Rechnen
μ ja μ nein
zeitliche Orientierung
örtliche Orientierung
Umgang mit Geld
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9. Mobilität
verkehrssicher
μ ja μ eingeschränkt μ nein
μ benötigt Begleitung
öffentliche Verkehrsmittel
Fahrrad/Mofa
μ ja μ nur in Begleitung μ nein
10. Freizeitinteressen:
11. Bemerkungen:
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Einverständniserklärung:
Mit der Veröffentlichung von Fotos bin ich einverstanden
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Unterschrift Datum

Einverständniserklärung für die
Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung
Sehr geehrte Damen und Herren,
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in unseren Werkstätten werden regelmäßig arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen
durch einen Arzt des TÜV Wesel durchgeführt. Über anstehende Untersuchungen werden
die MitarbeiterInnen, ihre Eltern und Betreuer mit einem Anschreiben informiert.
Grundlage für diese Untersuchungen sind das Arbeitssicherheits- und das
Arbeitsschutzgesetz. Diese Gesetze regeln alle notwendigen Maßnahmen für den Schutz
der Arbeitnehmer bzgl. sozialer, technischer, hygienischer und medizinischer Aspekte. Ziel
der Arbeitsmedizin ist die Förderung und Aufrechterhaltung des körperlichen und sozialen
Wohlbefinden der Arbeitnehmer. Insbesondere wird durch die Vorsorgeuntersuchungen
gewährleistet, dass für die MitarbeiterInnen eine geeignete Arbeitsstelle angeboten wird.
Hierdurch wird ein Höchstmaß an Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz sichergestellt.
Die Untersuchungen werden, je nach Bedarf in unterschiedlichen Intervallen (½ bis 3
Jahre), regelmäßig wiederholt. Auf mögliche Veränderungen kann so frühzeitig reagiert
werden. Bei Bedarf wird der Arbeitsplatz in geeigneter Weise angepasst oder, wenn eine
Veränderung nicht möglich ist, eine neue Arbeitsstelle gesucht.
Folgende Untersuchungen führt der Betriebsarzt zur arbeitsmedizinischen Beurteilung
durch:
- Hörtest
- Sehtest
- Blutuntersuchung
- Abhorchen der Lunge
- Stuhlprobe (MitarbeiterInnen der Küche)
Die Untersuchung ist ein gesetzlich vorgeschriebenes Angebot der Werkstatt, d.h. sie
kann, sie muss aber nicht von den MitarbeiterInnen in Anspruch genommen werden. Es
ist auch möglich, nur Teiluntersuchungen durchführen zu lassen, etwa wenn eine
besondere Angst vor der Blutabnahme besteht.
Aus Sicht der Werkstatt ist die Teilnahme an den Untersuchungen sinnvoll, da der
Betriebsarzt speziell auf die Belange der Arbeitsmedizin geschult ist und die Beurteilungen
mit besonderem Blick auf mögliche Gefahren für die Gesundheit auf dem Arbeitsplatz
durchführt.
Um sicher zu stellen, dass die Betreuerinnen und Betreuer generell über die
Vorsorgeuntersuchungen informiert und mit der Durchführung einverstanden sind, bitten
wir Sie, beiliegende Erklärung zu unterschreiben. Die Abgabe der Einverständniserklärung
ist nur einmalig notwendig und gilt auch für die weiteren Untersuchungen. Die Erklärung
kann jederzeit wieder rückgängig gemacht werden.
Auch nach Abgabe der Erklärung werden Sie weiterhin über die anstehenden
Untersuchungstermine informiert.

Einverständniserklärung zur
arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung
Hiermit erkläre ich, , dass ich mit den regelmäßig
Name der Betreuerin / des Betreuers
durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen von:
Name der/des MitarbeiterIn:
Geburtsdatum:
einverstanden
nicht einverstanden bin (zutreffendes bitte ankreuzen).
Bemerkungen / Einschränkungen bzgl. der Untersuchung:
Ort / Datum Unterschrift BetreuerIn
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