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LV Medizinische Informationssysteme Prof.Dr.Haas LE 6: Ansätze für die Digitale Krankenakte Ziele der LE Definition der digitalen Akte Abgrenzungen verschiedener Ansätze Implementierungsalternativen Digitale Akte und Implementierungsalternativen Konventionelle Krankenakte Aufbau und Struktur von konventionellen Krankenakten siehe LV „Einführung in die MI“ .. ist Sammlung aller Behandlungsdokumente .. besteht aus mehr oder weniger festem Aktenkörper .. verschiedenste interne und externe (Archiv) Sortierungs- und Archivierungskonzepte Problematik der Sonderarchive (Röntgen , EEG etc.) für verschiedene Medien, --> Medienbrüche Einfache Definition der digitalen Akte Die digitale Patientenakte ist die vollständig auf digitalen Speichermedien abgelegte Sammlung der medizinischen Informationen eines Patienten sowie die zugehörigen Interaktions- und Präsentationskomponente(n) Extreme Standpunkte sind demnach: Die Digitale Akte .... .. ist die Sammlung und Zugreifbarmachung aller Patientendokumente in „gescannter“ Form .. ist eine vollständig strukturierte und formalisierte Datensammlung aller (medizinischen) Behandlungsdaten --> Chaos der Dokumente --> Chaos der Attribute --> siehe Tafelbeispiele 10
LV Medizinische Informationssysteme Prof.Dr.Haas Implementierungsalternativen für Akte Dokumentenarchivierung- und -management im Mittelpunkt stehen die Dokumente wie sie heute schon existieren, einfache Ablagestruktur Hypertext-Ansatz (z.B. HTML-Lösung) einfache Navigations- und Verzweigungsmöglichkeiten zwischen den Dokumenten Informationssystem-Ansatz zusätzliche „Meta-Ebene“ mit medizinischen Informationen sowie zur Indizierung der Dokumente / Informationsobjekte Digitale Akte und Implementierungsalternativen / Erweiterte Definition Die digitale Patientenakte ist die vollständig auf digitalen Speichermedien abgelegte Sammlung der medizinischen Informationen eines Patienten in einer für die Erfüllung der Primärziele und der nachgeordneten Verwendungszwecke einer Krankenakte ausreichend strukturierten und formalisierten Form sowie die zugehörigen Interaktions- und Präsentationskomponente(n) Digitale Akte und Implementierungsalternativen Stufe 1: Automated Medical Record Stufen nach Med. Records Institut Almost all current computerization projects fall short of even being close to the vision of computer-based patient record systems. Due to a lack of consensus on terminology, we call the current stage of computerization the creation of automated medical records. This stage can best be described as still depending on paper-based medical records (although as much as 50% of patient information is computergenerated and stored in the form of computer printouts within the medical record). It must be acknowledged that in the ambulatory care field, a number of providers in the United States do put patient information on the computer or combine the clinical part with office management systems, but a closer look identifies such systems as not compliant with the criteria of the electronic patient record system as described below. Similarly, in some of the European countries, such as the United Kingdom, the Netherlands, and Sweden, a high number of general practitioners use the computer for patient information but do not always comply with signature requirements, or interoperabilility between general practitioners and hospitals, or other features of a computer-based patient record system. In the hospital environment, the following projects are part of automating functions around the paper-based medical record system: Admission/Discharge/Transfer (A/D/T) Systems Improved Capture of Patient Information Through Digital Dictation Systems Patient Accounting and its Linkage to Clinical Information Departmental Systems (such as Radiology Information Systems, Laboratory Information Systems, Pharmacy Information Systems, etc.) Order Entry/Results Reporting Some hospitals experiment with more advanced applications such as nursing/bedside computing, the creation of an enterprise-wide master patient index, the linkage of various parts into an enterprise-wide network, the development of interface engines, and operational imaging. All of these hospital automation projects are parallel to the paper-based patient record. In other words, they are part of the automated medical record system because the paper-based medical record is not changed by these systems. Stufe 2: Computerized Medical Record System Stufen nach Med. Records Institut The burden caused by paper-based medical record systems forces many providers to look for a solution that will digitize the medical record, address the space shortage most providers experience in record storage, and create an electronically available record. These objectives can be achieved by scanning paper-based documents into a document imaging system. Documents are created on paper, then indexed and scanned into a system that offers the same functions as paper-based systems (recording of the health care process and accessibility of previously recorded information). Again, for lack of consensus on terminology, we call it the computerized medical record system. (It is acknowledged that the American Health Information Management Association called document imaging systems “electronic medical record systems.”) Document imaging is based on optical storage technologies. Several hundred hospitals and providers have computerized all or part of their medical records through document imaging. The success rate of such systems has increased since 1993. Users consider the implementation of a document imaging system a success when: (1) care givers like and use it (due to instant retrieval), (2) indexing is adequate, and (3) it fits into the overall strategy of moving toward an electronic medical record system. It must be acknowledged that computerized medical records, such as the scanned records created in a document imaging system, offer today’s only method to computerize the medical record in form of a paperless system. However, it is important to note that in order for a medical record to be considered as part of the Computerized Medical Record System defined in Level 2, patient information must be scanned as one image. Document imaging methods such as optical character recognition (OCR) or intelligent character 11
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