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LV Medizinische Informationssysteme Prof.Dr.Haas 

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Skriptübersicht MedInfSys, Stand 18.11.00 

Lehreinheit / Thema 

1 Einführung 

2 Informationssysteme im Gesundheitswesen 

3 Nutzen und Ziele eines Med. Informationssystems (MedInfSys) 

4 Medizinisches Handeln 

5 Anforderungen an ein Med. Informationssystems 

6 Ansätze für die Digitale Akte 

7 Digitale Akte und ein MedInfSys, Module eines MedInfSys 

8 Maßnahmenklassifikationen und Schlüssel 

9 Das Stammdatenmodul 

10 Die Module Patientenstammdaten- und Fallverwaltung 

11 Das Problem der eindeutigen Personenidentifikation/ 

Med. Record Linkage 

12 Dokumentationsmodul 

13 Med. Basisdokumentation: Elemente, Datenmodell, Bedeutung 

14 Diagnoseverschlüsselung und Unterstützung 

LV Medizinische Informationssysteme / Übersicht / 

Übersicht 

Skriptübersicht MedInfSys 

15 Maßnahmenbasierte Dokumentationsstruktur 

16 Vom Formular zum Informationssystem 

17 Die automatisierte Ableitung von Abrechungsziffern, Abrechnungsmodul 

18 Der problemorientierte Dokumentations-Ansatz nach Larry Weed 

19 Problemorientierung und MedInfSys 

20 Organisationsunterstützung mit einem MedInfSys: Ressourcenmanagement 

21 Organisationsunterstützung: Work-Flow-Management 

22 Organisationsunterstützung: Behandlungsplanung 

23 Verfahren zur Unterstützung der Befunderstellung, Textsysnthese 

24 Statistik-Modul, Auswertungsanforderungen, Qualitätsmanagement 

25 Datenschutzaspekte, Benutzergruppen, Rollen etc. 

26 Kommunikationsmodul: Integrationsproblematik, Kommunikationsserver 

27 Der HL7-Kommunikationsstandard 

28 Kommunikation mit externen Partnern, §301 

29 Kommunikations-Server 

30 KIS: Historie, Anbieterlage, Ziele, Strategische Informationssystemplanung 

Medizinische Informationssysteme -Design und Implementierung Medizinischer Informations- & 

Organisationssysteme 

Einführung, Literatur, Internetquellen, Übersicht 

Ziele der Lehrveranstaltung: 

Informationen zum Fachgebiet 

Übersicht/Bezugssystem 

Literatur 

Kennenlernen einiger der wichtigsten Informationsquellen zur MI im INTERNET 

Kennenlernen der Module von medizinischen Informations- & Organisationssystemen 

Design-Aspekte: Datenmodell, Oberfläche, ausgewählte Problemstellungen 

Probleme verteilter heterogener medizinischer Informationssysteme 

Kommunikationsstandards im Gesundheitswesen 

Überblik über die MI 

INTERNET-Quellen 

verwendete Literatur 

Einordnung enthaltener und angrenzender Fächer 

Allgemeine Defintion der MI 

... ist eine anwendungsbereichsspezifische Informatik, die durch die besonderen Charakteristiken der 

Medizin begündet wird. 

Ziel der Medizinischen Informatik ist es, 

° durch die Anwendung formaler Methoden und Konzepte der Informatik und Einsatz zeitgemäßer 

° Informations- und Kommunikationstechnologien 

° Struktur, Prozeß und Ergebnis der Gesundheitsversorgung 

° also von Gesundheitsfürsorge und Krankenversorgung sowie medizinischer Lehre und Forschung 

° sowohl in theoretischen als auch praktischen Aspekten zu unterstützen und zu verbessern. 

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Aufgaben / Aspekte des Fachgebietes 

Die 4 prinzipiellen Ausrichtungen der MI (s. Skript LV Einführung in die MI) 

Bsp. AG- / PG-Gliederung des FB MI der GMDS 

Spezielle methodische Aspekte 

Medizinische Dokumentation 

med. Klassifikations- und Schlüsselsysteme 

Biostatistische Methoden 

mathematische Verfahren zur Signal- und Bildverarbeitung 

Methoden-/Anwendungsmatrix 

Literaturübersicht 

INTERNET-Quellen in der Medizin & MI 

explosionsartige Entwicklung in den vergangenen 2 Jahre 

Mehrere Klassen von Anbietern 

spezielle Dienstanbieter für die Medizin 

Fachgesellschaften, Verbände und Organisationen 

Gesundheits-Industrie 

Hochschulen 

verschiedene Ziele 

Information der Patienten 

Information der Fachöffentlichkeit 

Werbung und Einflußnahme --> s. beigefügte HTML-Datei 

Enthaltene und angrenzende Fächer 

Medizinische Informatik 

Health Informatics („Gesundheitsinformatik“, „Gesundheitstelematik“) 

Telemedizin 

Krankenhausinformatik 

Pflege-Informatik 

Medizintechnik 

Bio-Informatik 

Bionik 

LE 2: Informationssysteme im Gesundheitswesen 

Ziele der LE: 

Überblick Informationssysteme im Gesundheitswesen 

Topologie von Krankenhausinformationssystemen 

System-Klassifikation 

• Krankenhausinformationssystem (KIS) 

rechnergestütztes KIS als Summe aller eingesetzten und kooperierenden Anwendungssysteme im 

Krankenhaus 

Stellt „Mikrokosmos“ dar, der alle Problemstellungen und Lösungsansätze auch für andere medizinische 

Informationssysteme sowie vernetzte Systeme im gesamten Gesundheitswesen enthält 

• Verwaltungssystem 

Umfaßt alle Einzel-Systeme, die in der Verwaltungund der Versorgung zum Einsatz kommen 

wenig medizinischer Bezug 

Trend zu „industriellen“ Lösungen 

nicht unbedingt krankenhausspezifisch (Ausnahme: Apothekensystem) 

• Medizinische Fachabteilungssysteme (1) 

Informatiklösungen zur umfassenden Unterstützung der medizinischen 

- Dokumentation 

- Organisation und 

- Kommunikation 

einer medizinischen Fachabteilung unter Berücksichtigung aller nachgeordneten medizinischen und mikroökonomischen 

Verwendungszusammenhänge der Daten 

Übliche Fachabteilungsgliederung s. Skript 

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• Medizinische Fachabteilungssysteme (2) 

Gemeinsamkeiten aller Fachabteilungen 

Basisdokumentation (klinischer Minimaldatensatz) 

minimale Kernprozesse (Diagnosemeldung nach SGB V, stationäre Verlegung etc.) 

Arztbriefschreibung 

Domain- und Basisdaten (ICD, einweisende Ärzte etc.) 

Unterschiede 

spezifische Fachabteilungsdokumentation 

spezifische organisatorische Prozesse 

relevante Wissensbasen 

• Medizinisches Pflegeinformationssystem 

Informatiklösung zur umfassenden Unterstützung der medizinischen Dokumentation, Organisation und 

Kommunikation in der Pflege mit z.B. 

° Pflegeanamnese 

° Pflegeplanung 

° Pflegedokumentation 

° Pflegestandards 

° Kurvenblatt 

° Auswertungen für Qualitätssicherung 

• Medizinische Leistungsstellensysteme 

spezielle für die Unterstützung der Dokumentation und Organisation bestimmter Leistungsstellen entwickelte 

Informationssysteme mit Integration medizin-technischer Komponenten 

Beispiele: 

° Laborinformationssysteme 

° Blutbanksysteme 

° Radiologie/PACS-Systeme 

° Operations(OP)-Dokumentationssysteme 

° usw.... 

• Medizinisches Kommunikationssystem 

spezielle für die innerbetriebliche Leistungskommunikation entwickelte Software-Systeme zum Erfassen 

von Leistungsanforderungen und für die Befundrückmeldung. Zumeist geringe funktionale Bandbreite, im 

Wesentlichen Formularverwaltung mit einfachen Statusinformationen und Versendefunktionen 

• Informationssysteme im Gesundheitswesen / Medizinische Teillösungen 

Ambulanzverwaltung 

Privatabrechnung 

Dokumentenverwaltung 

Archivverwaltung 

Qualitätsmanagement 

Arzneimitteldatenbank 

Dienstplanung 

usw. 

• Kommunikationsserver 

spezielle für die Kopplung von heterogenen Systemen entwickelte Software, mit der es möglich wird, 

verschiedene (medizinische) Anwendungssysteme mittels Kommunikationsverbindungsdefinitionen 

hardware- und softwaretechnisch miteinander zu koppeln und Daten austauschen zu lassen 

• Informationssysteme im Gesundheitswesen / Problemstellung, Fragen 

Welche Gemeinsamkeiten haben Medizinische Informationssysteme für Fachabteilungen, Leistungsstellen 

und Pflege? 

Gibt es ein gemeinsames Grundmodell, welches anwendungsspezifisch weiter ausgeprägt werden kann? 

Welcher Grad der Integration zwischen den einzelnen Systemen ist notwendig? 

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LE 3: Nutzen und Ziele eines MedInfSys 

Ziele der LE: 

Bedeutung des MedInfSys im Gesamtzusammenhang 

Ziele eines MedInfSys 

Unterstützungsmöglichkeiten eines MedInfSys 

Zentrale Fragestellungen 

Welche generellen Ziele/Nutzen haben 

medizinische Informationssysteme 

Welche generellen Anforderungen sind zu 

berücksichtigen 

Gibt es Grundprinzipien für alle medizinischen 

Informationssysteme 

--> generisches System für (fast) alle 

medizinischen Anwendungsbereiche 

Welche Randbedingungen sind zu 

berücksichtigen 

Nutzen/ Ziele eines MedInfSys 

.. für die Handelnden (Ärzte, Pfleger ...) 

.. für den Patienten 

.. für eine ausgewählte Kranken-Population 

.. für die das System nutzende Gesundheitsversorgungseinrichtung 

.. für die Gesellschaft 

Primärziele eines MedInfSys 

Unterstützung des ärztlichen Handelns 

Unterstützung des pflegerischen Handelns 

Unterstützung des Qualitätsmanagements 

Unterstützung der Betriebsführung 

Vielfältige Sekundärziele eines MedInfSys 

Administrative Arbeit erleichtern 

v Patientendokumentation verfügbar machen 

Unnötige Untersuchungen vermeiden helfen 

Ermöglichung schneller Befundkommunikation 

den Handelnden vorhandes Wissen 

kontextsensitiv verfügbar machen 

Abrechnung automatisieren 

kontinuierliche Qualitätsüberwachung 

ermöglichen 

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Handlungszyklus unterstützen mit ... 

Dokumentationsunterstützung z.B. durch 

Sammlung und teilformale Erfassung von patientenbezogenen medizinischen Informationen unter 

Berücksichtigung von Plausibilitäten 

Rückgriff auf vorhandene Dokumentation 

Übersichtliche Darstellung ggf. verschiedene Sichten auf die verfügbare Dokumentation 

Entscheidungsunterstützung z.B. durch 

° Retrieval von ähnlichen Fällen 

° Verfügbarmachung von vorhandenemFaktenwissen 

° Verfügbarmachung von Studienergebnissen 

° entscheidungsunterstützende Verfahren auf Basis 

° von medizinsichen Wissensbasen 

Strategieunterstützung z.B. durch 

Retrieval relevanter Behandlungsleitlinien 

Definition und Anwendung von Vorgehensmustern für Diagnostik und Therapie (z.B. Therapiepläne) 

Verfügbarmachung der Evidenz geplanter weiterer diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen 

Nebenwirkungs- und Kontraindikationshinweise 

Entscheidungsmonitoring z.B. durch 

° Überwachung der Durchführung geplanter Maßnahmen 

° Generierung neuer Erfahrungsmuster durch Soll/Ist-Analyse von Behandlungsplänen 

° wissensbasierte Generierung von Warnhinweisen 

° z.B. zu Kontraindikationen, individuellen Unverträglichkeiten, kritische 

Symptomkonstellationen etc. 

LE 4: Medizinisches Handeln 

Ziele der LE 

Kennenlernen genereller medizinischer Vorgehensweise 

Begriffsdefinitionen und Abgrenzungen 

Problematik der Entscheidungssituationen 

Medizinisches Handeln und Medizinische Dokumentation 

Medizinisches Handeln 

Vom Symptom zur Diagnose 

Das Sammeln und Scharfstellen der Symptome ist primäre Aufgabe ! 

Die Selektion des Wesentlichen und die effektive Verwendung der gewonnenen Informationen bilden den 

Kern der ärztlichen Kunst ! 

Medizinisches Handeln 

Medizinisches Handeln ist geprägt von .. 

diagnostischen oder therapeutischen 

Aktionen (sogenannten Maßnahmen) 

deren Ergebnisse bzw. Wirkungen - meist 

dokumentiert in einem Ergebnisdokument 

(Meßwerte, Textbefund, Kurve, Bild etc.) 

daraus resultierenden Handlungen 

und 

ungeplanten patientenindividuellen 

Ereignissen 

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Konsequenzen der med. Handlungen 

Aus der Handlung selbst, oder deren 

Ergebnis (Dokument) oder aus der 

Interpretation dieses Dokumentes oder aus 

einem Ergeignis ergeben sich Konsequenzen 

wie z.B. 

Stellung einer neuen Verdachtsdiagnose 

(Teil-) Bestätigung einer Diagnose 

Verwerfen einer Verdachtsdiagnose 

Bedingungen für weitere Handlung(en) 

Durchführung weiterer Handlung(en) 

Besserung/Verschlechterung einer Beschwerde, 

eines Symptoms 

Beispiel Arterielle Hypertonie - Definition 

Chronische Hypertonie: 

dauernde Erhöhung des arteriellen Blutdruckes auf über 160 mmHg systolisch und über 95 mmHg 

diastolisch. 

Grenzwerthypertonie: 

° Blutdruck zwischen 140/90 und 160/95 mmHg. 

Labile Hypertonie: 

° überschießender Blutdruckanstieg auf physiologische oder psychische Belastungen. 

Maligne oder akzelerierte Hypertonie: 

° diastolischer Blutdruck über 120 - 130 mmHg, rasche Progredienz, 

Augenhintergrundveränderungen Stadium III-IV nach Thiel. 

Altershypertonie: 

° Erhöhung des systolischen Blutdruckes über 160 mmHg bei normalem diastolischen Druck und 

Alter über 65 Jahre. 

Beispiel Arterielle Hypertonie - Vorkommen 

Primäre Hypertonie (essentiell, Idlopathisch) 

Sekundäre Hypertonie 

Renal 

Renovaskulär 

Endokrin 

Morbus Conn 

Morbus Cushing 

Mineralokortikoidsyndrom 

Hyperthyreose 

Phäochromozytom 

Kardiovaskulär 

Medikamentös 

Neurogen 

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Beispiel Arterielle Hypertonie - Diagnostik (1) 

Differentialdiagnostisches Vorgehen 

° Je jünger der Patient, je ausgeprägter der Hochdruck und je rascher die Progredienz, um so 

intensivere Diagnostik ist erforderlich, um operativ heilbare Formen (etwa 2-5% aller Hypertoniker) 

zu erfassen. 

Basisprogramm: 

° Obligat bei jedem Patienten mit chronisch-arterieller Hypertonie: 

1. Blutdruck-Messung 

° Blutdruck-Messung an mehreren Tagen, um emotionelle Blutdruck-Erhöhung (auch diastolisch) 

auszuschließen. Messung an beiden Armen und Beinen zur Erfassung vaskulärer Prozesse. Evtl. 

Messung am Fahrradergometer unter definierter Belastung. 

2. Auskultation 

° Herz, Abdomen und Palpation (Zystennieren, Tumoren). 

3. Spiegelung des Augenhintergrundes ("Gefäßspiegel") 

° Evtl. Hinweise auf Fundus hypertonicus. 

4. Urinuntersuchung 

° Zum Ausschluß bzw. Nachweis renaler Erkrankungen. Katecholaminbestimmung 

(Phäochromozytom?). 

5. Blutuntersuchungen 

° Blutbild, Kreatinin, Kalium, Blutlipoproteine und Blutzucker zum Ausschluß sekundärer 

Hypertonien und zur Erfassung von Risikofaktoren. 

6. Thorax-Röntgenbild 

° Linksherzhypertrophie, evtl. Zeichen einer linksventrikulären Insuffizien 

7. EKG und evtl. Echokardiographie 

° Linkstyp, evil. Hinweise auf Linksherzschädigung. 

8. Sonogramm 

° Zur Erfassung morphologischer Veränderungen an Nieren und Nierenarterien sowie Nebennieren 

(renale, renovaskuläre und durch Nebennierenadenome verursachte Hypertonie). 

° Ergänzende Untersuchungen 

9. I. v. Ausscheidungsurogramm 

° Zur Erfassung und Dokumentation renaler Veränderungen. 

10. Nierenangiographie 

° Bei jüngeren Patienten mit schwerer Hypertonie und guter Nierenfunktion zur Erfassung 

renovaskulärer Hypertonieform, auch bei normalem Ausfall des Basisprogramms. Zunehmend als 

digitale Subtraktionsangiographie durchgeführt. 

11. Computertomographie 

° Zur optimalen Erfassung morphologischer Veränderungen. 

12. Hormonuntersuchungen 

° Aldosacron, T, T., Kortisol, Katechohamine, z.T. auch gezielt in Verbindung mit phIebographischangiographischer 

Darstellung der Organe, Renin-Angiotensin. 

13. Isotopennephrogramm und seitengetrennte Clearance 

° Fakultative Zusatzuntersuchung bei Verdacht auf Harnabflußstörung, einseitige 

Funktionsstörungen oder Nierenarterienstenose. 

LE 5: Anforderungen an ein MedInfSys 

Ziele der LE 

Kennenlernen und Strukturierung der wichtigsten Anforderungen an ein MedInfSys 

Recommendations 1 Health Records Institute* 

Recommendation 1, Comitee on Improving the Patient Record, Insitute of Medicine 

1. The CPR contains a problem list that clearly delineates the patient’s clinical problems and the current status 

of each (e.g.,the primary illness is worsening, stable, or improving). 

2. The CPR encourages and supports the systematic measurement and recording of the patient’s health 

status and functional level to promote more precise and routine assessment of the outcomes of patient care. 

3. The CPR states the logical basis for all diagnoses or conclusions as a means of documenting the clinical 

rationale for decisions about the management of the patient’s care. (This documentation should enhance use 

of a scientific approach in clinical practise and assist the evolution of a firmer foundation for clinical 

knowledge.) 

4. The CPR can be linked with other clinical records of a patient- from various settings and time periods- to 

prvide a longitudinal (i.e., lifelong) record of events that may have influenced a person’s health. * Quelle: The 

Computer Based Patient Record, Institute of Medicine, National Academic Press 

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5. The CPR system addresses patient data confidentiality comprehensively- in particular, ensuring that the 

CPR is accessible only to authorized individuals. (Although absolute confidentiality connot be guaranteed in 

any system, every possible practical and cost-effective measure should be taken to secure CPRs and CPR 

systems from unauthorized access or abuse.) 

6. The CPR is accessible for use in a timely way at any and all times by authorized individuals involved in 

direct patient care. Simulantaneous and remote access to the CPR is possible. 

7. The CPR system allows selective retrieval and formatting of information by usres. It can present customtailored 

“views” of the same information. 

8. The CPR system can be linked to both local and remote knowledge, litertature, bibliographic, or 

administrative databases ans systems (including those containing clinical practise guidelines or clinical 

decisions support capabilities) so that such information is readily avaiable to assist pracitioners in decision 

making. 

9. The CPR can assist and, in some instances, guide the process of clinical problem solving by providing 

clinicians with decision analysis tools, clinical reminders, prognostic risk assessment, and other clinical aids. 

10. The CPR supports structured data collection and stores information using a defined vocabulary. It 

adequately supports direct data entry by practitioners. 

11. The CPR can help individual practitioners and health care provider institutions manage and evaluate the 

quality and costs of care. 

12. The CPR is sufficiently flexible and expandable to support not only today’s basic information needs but 

also the evolving needs of each clinical specialty and subspecialty. 

Anforderungen an ein MedInfSys 

Anforderungen nach Fleck 

Im Rahmen des Forschungsprojektes PADKOM (PAtientenDaten-KOMmmunikation) der Projektgruppe 

Medizin am Deutschen Herzzentrum Berlin und der Technischen Universität Berlin als Teil des von der 

TELEKOM geförderten Forschungsprojektes BERKOM wurden umfangreiche Analysen zur 

Anforderungsermittlung 

durchgeführt. Ergebnisse in [Anforderungen an computergestützte medizinsche Arbeitsplätze, Fleck et. al., 

Forschungsbericht Nr. 89-01, Dez. 1989]. 

Grundlagen der Anforderungen waren: 

eine Systemanalyse der medizinischen Arbeitsabläufe im Deutschen Herzzentrum Berlin, bei der 

Dokumente und Arbeitsabläufe im Detail analysiert wurden. Daraus Aussagen über anfallende Datenmengen, 

zeitliche und örtliche Bedingungen der Verwendung dieser Daten, Engpässe etc. 

aus der Systemanalyse heraus entwickelte Szenarien für den DV-Einsatz im medizinischen Umfeld 

auf internationaler Ebene entwickelte Szenarien zur Verbesserung der med. Diagnostik und Therapie (z.B. 

EG-Förderprojekte wie das RACE-Projekt TELEMED) 

Allgemeine Grundsätze 

(1) Persönlicher Datenschutz muß gewährleistet sein 

(2) Funktionalität eines computergestützten Arbeitsplatzes muß aus der medizinischen Tätigkeit des Arztes in 

einer Klinik ableitbar sein 

Medizinsche Randbedingungen: Dateninterpretation 

(3) Patientenbezogene Daten müssen immer zusammen mit dem Kontext ihrer Entstehung gesehen werden 

(4) Patientenbezogene medinische Daten müssen jederzeit eindeutig der richtigen Person zugeordnet werden 

können 

Medizinsche Randbedingungen: Speicherung von Daten 

(5) Patientenbezogene medizinische Daten sollten am Ort aufgehoben (gespeichert) werden, wo sie im 

Rahmen der medizinischen Betreuung anfallen 

(6) Medizinische Daten sollten möglichst selten kopiert werden 

(7) Die Aufbewahrungszeit patientenbezogener medizinsicher Daten muß geregelt sein 

Medizinsche Randbedingungen: Zugangsberichtigung 

(8) Die Berechtigung des Zugangs zu patientenbezogenen Daten muß klar geregelt sein 

Grundsätze der Handhabung 

(9) Durch einen computergestützen Arbeitsplatz muß ein Arzt bei seiner Tätigkeit unterstützt werden 

(10) Die Benutzeroberfläche muß ergonomischen Erkenntnissen entsprechen 

(11) Die Bedienung muß weitgehend selbsterklärend sein 

(12) Die Bedienung muß einfach sein 

(13) Die Bedienung muß sicher sein 

(14) An computergestützen medizinischen Arbeitsplätzen ausgeführt Funktionen müssen möglichst 

weitgehend umkehrbar sein 

Funktionelle Leistungen 

(15) Die Reaktionszeit des Systems muß akzeptabel sein 

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Verwaltungsfunktionen 

(16) Patientenbezogene Daten müssen bei Bedarf jederzeit einedeutig dem jeweiligen Patienten zugeordnet 

bzw. identifiziert werden können 

(17) Patientenbezogenen daten müssen jederzeit auffindbar d.h. lokalisierbar sein 

(18) Computergestützte medizinische Arbeitsplätze müssen das kurz-, mittel- und langfrsitige Speichern von 

med Daten ermöglichen 

Kommunikationsfuktionen 

(19) Patientenbezogene Daten müssen jederzeit an dem Ort wo sie benötigt werden, verfügbar sein d.h. 

kommunizierbar sein 

Verarbeitungsfunktionen 

(20) An einem medizinischen Arbeitsplatz müssen Daten aller folgenden Informationstypen bearbeitbar sein: 

Freitext, numerische Daten, Grafik, Festbild, Bewegtbild (Film), Audio, Video 

(21) Ein medizinischer Arbeitplatz muß es ermöglichen, logische Strukturen auf Daten verschiedener 

Informationstypen frei zu definieren und so entstandene Multimedia-Dokumente als Einheit funktionell zu 

bearbeiten und zu kommunizieren 

(22) Die Bearbeitung von Festbildern aller Art muß allen medizinischen Anforderungen bezüglich 

Bearbeitungsfunktionalität, Auflösung, Darstellungsgröße und -qualität genügen 

(23) Es muß ein universelles, flexibles Arbeiten mit Bildern aller Art ermöglicht werden: navigieren und 

zoomen bei Erhalt der Originaldaten 

Weitere wichtige Aspekte nach Haas (1) 

Zugänglichkeit: 

Zugänglichkeit bzw. “örtliche Verfügbarkeit” bedeutet, daß die Handlungsträger wie Arzt und Schwester in 

adäquater Weise Zugang zur digitalen Akte haben. Die herkömmliche Akte kann zur Bearbeitung überall 

hin mitgenommen werden. Es reicht also nicht aus, z.B. einen “Stationsbildschirm” im Stationszimmer 

verfügbar zu machen, sondern überall dort, wo die Akte gebraucht wird (Untersuchungsräume, 

Befundungsräume etc.), muß auch ein Zugang zur digitalen Akte möglich sein. 

Verfügbarkeit, Betriebssicherheit: 

Die zeitliche Verfügbarkeit muß 100 % betragen. D.h. keine Ausfallzeiten durch Sicherung, HW- oder SW- 

Wartung sind tolerierbar. Ausfallkonzepte sind unabdingbar 

Zuverlässigkeit 

Es muß sichergestellt sein, daß die Informationen in der digitalen Akte absolut zuverlässig sind. D.h. es darf 

durch keinerlei Vorgänge zu Informationsverfälschungen oder aber zu Informationsverlust kommen. 

Einmal erfaßte und freigegebene Informationen dürfen nicht mehr geändert werden, ggf. ist deren 

Fortschreibung erlaubt. 

Unbefristetheit 

Die digitale Akte muß eine den gesetzlichen Erfordernissen hinsichtlich der Aufbewahrungsfristen genügende 

Unbefristetheit besitzen. Weder Software-Release- noch Herstellerwechsel dürfen zur Beendigung der 

Datenverfügbarkeit im Routinebetrieb führen. 

Flexibilität, Erweiterbarkeit 

Die digitale Akte muß strukturell erweiterbar sein. Neue Formulare bzw. Datenelemente müssen prinzipiell 

ohne teure Zusatzentwicklungen möglich sein. Ihr Aufbau sollte so gestaltet sein, daß sie inkrementell 

erweitert werden kann. 

Vertraulichkeit 

Alle Vorkehrungen müssen getroffen sein, die sowohl dem Nutzer als auch dem Patienten die Sichheit geben, 

daß keine mißbräuchliche Nutzung möglich ist. Da digitale Akten sowohl Informationen über den Patienten als 

auch die Handelnden enthalten, sind diese doppelt schutzwürdig. 

Komplettheit, Vollständigkeit 

Alle in der konventionellen Akte enthaltenen Informationen müssen digital verfügbar sein. Kein Teil darf 

weiterhin - aus welchen organisatorischen Gründen auch immer - parallel auf Papier geführt werden müssen. 

Anwendbarkeit, Benutzbarkeit 

Die Nutzer müssen einen transparenten und intuitiven Zugang zur Akte und den darin enthaltenen 

Informationsobjekten haben. Die Präsentation muß diverse - z.T. kontextabhängige - Sichten auf die Akte 

ermöglichen. Das Navigieren darf nicht komplexer sein, als in einer Papierakte zu blättern. 

Kosten 

Die Investitions- und Folgekosten müssen in verantwortbarer Relation zum jährlichen Abteilungsbudget 

stehen. Dabei determiniert oftmals nicht die Größe der Abteilung, sondern deren Dokumentationskomplexität 

die Kosten. 

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LE 6: Ansätze für die Digitale Krankenakte 

Ziele der LE 

Definition der digitalen Akte 

Abgrenzungen verschiedener Ansätze 

Implementierungsalternativen 

Digitale Akte und Implementierungsalternativen 

Konventionelle Krankenakte 

Aufbau und Struktur von konventionellen 

Krankenakten siehe LV „Einführung in die MI“ 

.. ist Sammlung aller Behandlungsdokumente 

.. besteht aus mehr oder weniger festem 

Aktenkörper 

.. verschiedenste interne und externe (Archiv) 

Sortierungs- und Archivierungskonzepte 

Problematik der Sonderarchive (Röntgen , 

EEG etc.) für verschiedene Medien, 

--> Medienbrüche 

Einfache Definition der digitalen Akte 

Die digitale Patientenakte ist die vollständig 

auf digitalen Speichermedien abgelegte 

Sammlung der medizinischen Informationen 

eines Patienten 

sowie die zugehörigen Interaktions- und 

Präsentationskomponente(n) 

Extreme Standpunkte sind demnach: 

Die Digitale Akte .... 

.. ist die Sammlung und Zugreifbarmachung aller Patientendokumente in „gescannter“ Form 

.. ist eine vollständig strukturierte und formalisierte Datensammlung aller (medizinischen) 

Behandlungsdaten 

--> Chaos der Dokumente 

--> Chaos der Attribute 

--> siehe Tafelbeispiele 

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Implementierungsalternativen für Akte 

Dokumentenarchivierung- und -management 

im Mittelpunkt stehen die Dokumente wie sie heute schon existieren, einfache Ablagestruktur 

Hypertext-Ansatz (z.B. HTML-Lösung) 

einfache Navigations- und Verzweigungsmöglichkeiten zwischen den Dokumenten 

Informationssystem-Ansatz 

zusätzliche „Meta-Ebene“ mit medizinischen Informationen sowie zur Indizierung der Dokumente / 

Informationsobjekte 

Digitale Akte und Implementierungsalternativen / Erweiterte Definition 

Die digitale Patientenakte ist die vollständig auf digitalen Speichermedien abgelegte Sammlung der 

medizinischen Informationen eines Patienten in einer für die Erfüllung der Primärziele und der 

nachgeordneten Verwendungszwecke einer Krankenakte ausreichend strukturierten und formalisierten Form 

sowie die zugehörigen Interaktions- und Präsentationskomponente(n) 

Digitale Akte und Implementierungsalternativen 

Stufe 1: Automated Medical Record 

Stufen nach Med. Records Institut 

Almost all current computerization projects fall short of even being close to the vision of computer-based 

patient record systems. Due to a lack of consensus on terminology, we call the current stage of 

computerization the creation of automated medical records. This stage can best be described as still 

depending on paper-based medical records (although as much as 50% of patient information is computergenerated 

and stored in the form of computer printouts within the medical record). It must be acknowledged 

that in the ambulatory care field, a number of providers in the United States do put patient information on the 

computer or combine the clinical part with office management systems, but a closer look identifies such 

systems as not compliant with the criteria of the electronic patient record system as described below. 

Similarly, in some of the European countries, such as the United Kingdom, the Netherlands, and Sweden, a 

high number of general practitioners use the computer for patient information but do not always comply with 

signature requirements, or interoperabilility between general practitioners and hospitals, or other features of 

a computer-based patient record system. 

In the hospital environment, the following projects are part of automating functions around the paper-based 

medical record system: Admission/Discharge/Transfer (A/D/T) Systems Improved Capture of Patient 

Information Through Digital Dictation Systems Patient Accounting and its Linkage to Clinical Information 

Departmental Systems (such as Radiology Information Systems, Laboratory Information Systems, Pharmacy 

Information Systems, etc.) Order Entry/Results Reporting 

Some hospitals experiment with more advanced applications such as nursing/bedside computing, the 

creation of an enterprise-wide master patient index, the linkage of various parts into an enterprise-wide 

network, the development of interface engines, and operational imaging. All of these hospital automation 

projects are parallel to the paper-based patient record. In other words, they are part of the automated 

medical record system because the paper-based medical record is not changed by these systems. 

Stufe 2: Computerized Medical Record System 


The burden caused by paper-based medical record systems forces many providers to look for a solution that 

will digitize the medical record, address the space shortage most providers experience in record storage, 

and create an electronically available record. These objectives can be achieved by scanning paper-based 

documents into a document imaging system. Documents are created on paper, then indexed and scanned 

into a system that offers the same functions as paper-based systems (recording of the health care process 

and accessibility of previously recorded information). Again, for lack of consensus on terminology, we call it 

the computerized medical record system. (It is acknowledged that the American Health Information 

Management Association called document imaging systems “electronic medical record systems.”) 

Document imaging is based on optical storage technologies. Several hundred hospitals and providers have 

computerized all or part of their medical records through document imaging. The success rate of such 

systems has increased since 1993. Users consider the implementation of a document imaging system a 

success when: (1) care givers like and use it (due to instant retrieval), (2) indexing is adequate, and (3) it fits 

into the overall strategy of moving toward an electronic medical record system. It must be acknowledged that 

computerized medical records, such as the scanned records created in a document imaging system, offer 

today’s only method to computerize the medical record in form of a paperless system. 

However, it is important to note that in order for a medical record to be considered as part of the 

Computerized Medical Record System defined in Level 2, patient information must be scanned as one 

image. Document imaging methods such as optical character recognition (OCR) or intelligent character 

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recognition (ICR) which scan text line by line, and allow the operator to change or delete text, are not 

acceptable under these Level 2 guidelines due to the user's ability to modify the information. The 

requirements of Electronic Medical Records described in Level 3 would apply to these imaging methods. 

Stufe 3: The Electronic Medical Record (page1) 


The electronic medical record is the upgraded version of the computerized medical record. Remember, the 

computerized medical record is achieved by using traditional medical records documents and images and 

transferring them into computer format. Complete documents with their legal attributes such as date and 

signature are converted as a whole from the paper medium to computer. The computerized medical record 

can be characterized as having essentially the same structure as the paper-based medical record. The 

electronic medical record, on the other hand, has the same scope of information but the information is 

rearranged for computer use. This means that it is still governed by the enterprise, may it be a hospital, a 

clinic, or other provider, an integrated delivery system, or a network. The enterprise has control over (1) how 

the patient is identified, (2) what information is recorded and how (terminology and structure), (3) retention 

period (similar or extended from the retention period of paper-based medical records), (4) security (including 

access control, electronic signatures, data integrity, and availability), and (5) functionality (determination of 

which functions the enterprise would like to have included). Within this context, an enterprise has to design a 

system that requires each care giver to use the computer for the accessing and for the recording of 

information. The goal of the electronic medical record is to make the various systems within the enterprise 

interoperable. Several criteria make up the electronic medical record. 

The first and difficult part is to create the enterprise’s infrastructure for appropriate capture, process and 

storage of information. For appropriate capturing, users need to be identified and given authorization 

according to their status. For instance, when a prescription is issued, the system has to ensure that it was 

issued by an authorized individual (a physician) and that it has not been changed. Second, the electronic 

medical record is arranged in a very different way than the medical record. Its structure is defined by 

computer processes rather than time-sequenced encounter documents. Third, it can be active when used 

within the computer-based patient record system. It must be remembered that the paper-based medical 

record is a passive storage device. The electronic patient record system can provide interactive aiding of the 

decision making processes by knowledge coupling, providing decision support, and many other functions. 

Stufe 3: The Electronic Medical Record (page 2) 


Fourth, the electronic medical record can seemlessly encompass and link financial and management 

functions. The success of electronic medical records depends on two system capabilities. One capability is 

user friendliness and user acceptance. The other is system design and functionality. Systems must combine 

these two capabilities, if they are to be appealing enough to convince care givers to switch from traditional 

ways of handling patient information to using a computer. The electronic medical record has the following 

essential functions: 

Enterprise-wide system of identifying all patient information available within the enterprise (enterprise-wide 

master-patient index). Making all enterprise-wide patient information available to all care givers. This 

involves data harmonization, data of warehousing, data mining techniques, interface engines, networking, 

etc. The purpose is to achieve a certain stage of interoperability within the enterprise. 

Implementing a common medical workstation approach that is to be used by all care givers. This involves an 

enterprise-wide consensus on common medical record software, structures and interfaces. The major task is 

to get physicians, nurses, and care givers to get used to using the computer during the encounter process 

for direct computer input or interaction. 

Creating a security system. In the absence of national legislation, an enterprise should define policies in 

regard to rights (privacy, patients’ right to access and alter patient information). This should lead to concrete 

confidentiality measures. 

Stufe 3: The Electronic Medical Record (page 3) 


Directly linked but (almost) more important are the system security features to be implemented. They 

include: 

Access Control: Either with secure passwords or (better) with a token and/or biometric access control 

system that is linked to a care giver's authentication system which classifies users according to their 

authorization to access information and to perform certain functions (physicians’ privileges and others). 

Electronic Signatures: Implementation of a system that allows the originator (care giver or device) to affix 

an electronic signature to an entry and detect if such an entry has been altered. 

Data Integrity: After the editing process, no information may be lost or altered in any way; corrections are 

made as amendments. 

12


Auditing: Complete auditing of user access to a record and any additions made to the record. (In the past, 

some people considered this an excessive demand as the auditing information can grow to a substantial 

volume of the record. However, this consideration has lost its value due to the low cost of computer storage.) 

Availability: The system has to be designed to be available 24 hours a day, 7 days a week. 

The electronic medical record system will be more attractive to users if it has the following additional 

functions. They are optional, but will represent standard components of the future electronic medical record 

system: 

Seamless integration and interaction with practice management systems, such as: 

Electronic eligibility determination 

Managed care functionality 

Electronic claims generation, submission, and payment functions Integration of expert software: 

Clinical reminders and other useful care support systems 

Diagnostic software such as problem knowledge couplers 

Drug management programs 

Drug selection (pointing to potential adverse drug reactions due to the patient’s history and/or 

comparing alternative drug by usage and/or price) 

Electronic prescriptions 

Practice guidelines 

Order entry systems Test result programs Programs for patient education 

Stufe 4:The Electronic Patient Record System 


The patient record has a wider scope of information than the medical record. It contains all health care 

related information concerning one person (such as traditional care givers, dentists and psychotherapists). 

The electronic patient record, (also called the computer-based patient record) therefore, focuses on the 

patient and contains information from one or more provider enterprises. In other words, the electronic patient 

record combines several enterprise-based electronic medical records concerning one patient and assembles 

a record that goes beyond the enterprise-based retention period. If acceptable to the patient, it may be a 

longitudinal record. The electronic patient record system has a number of prerequisites: 

Development of a national or international system of identifying all patient information available nationwide 

or worldwide. This involves a system where either central databases or provider organizations collect, store, 

safeguard, and distribute patient information. 

Making the information from a multitude of provider enterprises be part of this electronic patient record 

system. This involves a substantial level of patient information conformity and some levels of interoperability. 

Developing a national or international approach for common terminology, data sets, and structures. 

Creating an international consensus on security systems which allow electronic patient record systems to 

operate at a level of trust. This involves the security issues described above (access control, electronic 

signatures, data integrity, auditing, and availability). 

Extensive use of data and knowledge bases contribute to leverage in health care services between regions 

and the use of telemedicine. 

The electronic patient record system will enable a number of related systems: 

Public Health Information Systems 

Telemedicine 

Research 

Stufe 5:The Electronic Health Record 


The word patient implies that (s)he is in treatment with a provider of medical care, in most cases providers 

traditional medical care, however, nontraditional 

care (such as chiropractic, therapy, 

or acupuncture) may be included in a patient 

record. The more comprehensive collection of 

an individual's health information is the 

electronic health record. It differs from the 

electronic patient record in the unlimited 

amount of health information captured by care 

givers regarding a person. It includes wellness 

information and other health-related 

information that is not part of the traditional 

care delivery process. Wellness information 

could be captured personally by the individual, 

particularly in circumstances when the person 

is not seeing a health care professional for a 

13 

prolonged time. It might include data on behavioral 

activities such as smoking, exercising, dietary and 

drinking habits. Wellness information could also be 

captured by sports trainers, parents, therapists, and 

others. Therefore, the electronic health record system 

is maintained through the cooperation between the 

individual who controls his or her health information, 

and the care giver. In a futuristic view, individuals 

may maintain all their medical record information in 

addition to behavioral, dietary, drug-related, exercise 

related, environmental, and sexual information. 

They will share all or some of such information 

according to care needs. Existing software programs 

for individuals are the first step toward the electronic 

health record.


LE 7: Digitale Akte und ein MedInfSys 

Ziele der LE 

Digitale Krankenakte und ein MEDIS 

Module eines MEDIS 

Grundsätzliche Konstruktionsprinzipien 

Digitale Akte und MedInfSys 

Die digitale Akte ist (nur) Teil eines 

Medizinischen 

Informations- und Organisationssystems 

Akte = statische Verwaltung von 

Dokumenten und Zugriff auf diese unter 

verschiedensten Kriterien 

(-> Dokumentationskomponente) 

Informationssystem = unterstützt neben der 

Dokumentation auch die Organisation, 

Kommunikation und alle nachgeordneten 

Verwendungszwecke 

Basis für Entwurf von MedInfSys 

Ca. 20 Systemanalysen medizinischen 

Abteilungen mittels derer folgende Fragen 

geklärt wurden: 

wie kann ein invarianter Kern (also ein 

Basis-System) aussehen bzw. realisiert 

werden? 

wodurch und wie kann 

medizinisch/pflegerisches Handeln sinnvoll 

unterstützt werden? 

wie muß ein System aufgebaut sein, um es 

inkrementell erweitern zu können? 

wie kann eine Organisationsunterstützung 

sinnvoll in eine elektronische Akte integriert 

werden? 

Designtechnische Frage 

Welche Module braucht ein MedInfSys? 

Wie hängen diese Module voneinander ab? 

Welche „Querschnittsaspekte“ sind zu 

beachten? 

Konstruktionsprinzip MedInfSys 

Das Grundkonzept besteht in der 

Strukturierung der Akte als prinzipielle 

zeitorientierte Zusammenstellung aller 

patientenbezogenen Handlungen (Aktionen, 

Maßnahmen) und der diesen zugeordneten 

Dokumente respektive Informationsobjekte 

wie 

- Datenformulare 

- Befundtexte 

- Bilder, Graphiken, Verlaufskurven, 

Videos etc. 

... welche wiederum in Kombi-Objekte 

eingebaut sein 

können 

Maßnahmenbasierte Informationssysteme !! 

14 

Seite 10 

Digitale Akte und MEDIS 

Das „WAS“ = Med. Maßnahme/Prozedur 

-> Eine medizinische Prozedur ist eine Handlung 

eines 

Arztes oder einer medizinischen Hilfsperson an 

einem Patienten oder an einer Probe oder mit einem 

Schriftstück der Patientenbehandlung. 

Sie geht von einer bestimmten Indikation aus, um 

die Erkennung, Besserung, Linderung, 

Vorbeugung/Verhütung einer Erkrankung zu 

erreichen. 

(Im Folgenden wird nur noch von „Maßnahme“ 

gesprochen) 

Seite 11 

Maßnahme als Kernobjekt des MedInfSys 

Maßnahme ist kleinste relevante (medizinische) 

Prozedur (diagnostisch/therapeutisch/sonstige) 

hat festes Raster für assoziierte 

Informationsobjekte (Texte, Bilder, Kurven etc.) 

ist die Basis für 

die medizinische Dokumentation 

das Behandlungsmanagement 

für Work-Flow-Steuerung 

Leistungserfassung (inkl. Planungs- und 

Verbrauchsstandards) 

Leistungsstatistik, Kostenrechnung und 

Abrechnung --> siehe Präsentationsbeispiele


Begriffliche Repräsentation von Maßnahmen 

Mittels einer Klassifikation 

° International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) 

° Abrechungstarifwerke z.B. GOÄ, EBM etc. 

Jedoch Merke: Für die medizinische Dokumentation innerhalb DPA sind Klassifikationen ungeeignet !! 

Mittels einer Nomenklatur 

° Standardized Nomenclature of Medicine (SNOMED), Teil: Prozeduren 

° Read-Code 

° Eigenes Begriffssystem (Hausschlüssel) 

° Wichtig: Mnemotechnischer Deskriptor/Code 

15

1 / Übersicht / Prof. Dr. P. Haas / FH Dortmund / Nov. 2000/ Seite 1 ...

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