Asklepios Paulinen Klinik, Wiesbaden

ERGEBNISSE DER EXTERNEN 

VERGLEICHENDEN QUALITÄTSSICHERUNG 

� Auszug aus dem Strukturierter Qualitätsbericht gemäß §137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 

Teil C-1: Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung 

Stand: Dezember 2011 

Paulinen Klinik

2 

Qualitätssicherung 

C Qualitätssicherung 

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus 

Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate 

Ambulant erworbene Pneumonie 240 100,0% 

Cholezystektomie 143 100,0% 

Pflege: Dekubitusprophylaxe 771 100,0% 

Geburtshilfe 854 100,0% 

Gynäkologische Operationen 262 100,0% 

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 212 100,0% 

Hüft-Endoprothesenwechsel und –komponentenwechsel 44 100,0% 

Hüftgelenknahe Femurfraktur 91 95,6% 

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 207 100,0% 

Knie-Endoprothesenwechsel und –komponentenwechsel 25 100,0% 

Mammachirurgie 280 100,0% 

Neonatologie ≤ 5 0,0% 

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für das 

Krankenhaus 

C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet 

bewertete Qualitätsindikatoren 

C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog 

bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 

Bewertung Vertrauensbereich Ergebnis Zähler/ 

Nenner 

Referenzbereich 

8 entf. 0 0 / 158 Sentinel 

Event 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten mit Okklusion oder 

Durchtrennung des DHC 

Cholezystektomie: 

Eingriffsspezifische Komplikationen


Nenner 


8 0 - 3,5 0 % 0 / 103 ≤1,5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten der Risikoklasse ASA 1 

bis 3 ohne akute Entzündungszeichen mit Reintervention nach 

laparoskopischer Operation 


Nenner 


2 entf. 0,6 entf. Sentinel 

Event 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Verstorbene Patienten der Risikoklasse 

ASA 1 bis 3 


Nenner 


8 0 - 10,6 0 % 0 / 33 ≤1,2 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patientinnen ohne Karzinom, Endometriose 

und Voroperation mit mindestens einer Organverletzung bei 

laparoskopischer Operation 


Nenner 


8 0 - 2,1 0 % 0 / 170 ≤4 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patientinnen mit mindestens einer 

Organverletzung bei Hysterektomie 


Reinterventionsrate 


Letalität 


Gynäkologische Operationen: 

Organverletzungen bei laparoskopischen 

Operationen 


Organverletzungen bei Hysterektomie 

3

4 



Nenner 


8 0 - 3,9 0 % 0 / 93 ≤3,7 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patientinnen ohne Karzinom, 

Endometriose und Voroperation mit mindestens einer Organverletzung 

bei Hysterektomie 


Nenner 


8 0 - 8,4 0 % 0 / 42 ≤5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patientinnen mit fehlender Histologie 

nach isoliertem Ovareingriff 


Nenner 


2 15,1 - 64,6 37,5 % 6 / 16 ≤20 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patientinnen mit Follikel- bzw. 

Corpus luteum-Zyste oder Normalbefund nach isoliertem Ovareingriff 

mit vollständiger Entfernung der Adnexe 


Nenner 


8 81 - 99,5 94,4 % 34 / 36 ≥74 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patientinnen


Nenner 


8 0 - 84,2 0 % entf. ≤5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patientinnen ohne postoperative 

Histologie nach Konisation 


Nenner 


8 94,9 - 99,7 98,2 % 167 / 170 ≥90 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 


Nenner 


8 0,1 - 4,9 1,4 % entf. ≤2,5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patientinnen < 35 Jahre mit Hysterektomie 

bei benigner Histologie 


Nenner 


9 0 - 97,5 0 % entf. nicht definiert 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Antenatale Kortikosteroidtherapie 

bei Frühgeburt (24+0 bis unter 34+0 Schwangerschaftswochen) 

Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen. 



Konisation 


Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 


Indikation bei Hysterektomie 

Geburtshilfe: 

Antenatale Kortikosteroidtherapie 

5

6 



Nenner 



Event 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt > 

20 Minuten 


Nenner 


8 97,3 - 99 98,3 % 926 / 942 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Bestimmung des Nabelarterien pH- 

Wertes bei lebendgeborenen Einlingen 


Nenner 


8 0 - 0,8 0,2 % entf. ≤0,3 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Azidose bei reifen Einlingen mit 

Nabelarterien pH-Bestimmung 


Nenner 


2 0 - 97,5 0 % entf. ≥90 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Pädiater bei Geburt von Frühgeborenen 

unter 35+0 Wochen anwesend 


Nenner 


8 0,1 - 1,5 0,5 % entf. ≤3 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Dammriss Grad III/IV bei Spontangeburt 

Geburtshilfe: 

E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 

Geburtshilfe: 

Bestimmung Nabelarterien-pH-Wert 

Geburtshilfe: 

Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung 

Geburtshilfe: 

Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 

Geburtshilfe: 

Dammriss Grad III oder IV


Nenner 


9 0 - 1,1 0,2 % entf. nicht definiert 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Dammriss Grad III/IV bei Spontangeburt 

ohne Episiotomie 



Nenner 


8 2,5 - 14,5 6,9 % 6 / 87 ≤15 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Operation > 48 Stunden nach 

Aufnahme 


Nenner 


8 0,2 - 8,2 2,3 % entf. ≤12 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Reoperation 


Nenner 


9 0 - 10,5 1,9 % entf. nicht definiert 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Letalität bei ASA 3 


Geburtshilfe: 

Dammriss Grad III oder IV 


Hüftgelenknahe Femurfraktur: 

Präoperative Verweildauer 


Reoperation wegen Komplikation 


Letalität 

7

8 



Nenner 


9 0 - 13,3 0 % 0 / 26 nicht definiert 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Letalität bei ASA 1 - 2 



Nenner 


8 2,1 - 19,4 8 % entf. ≤13,5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Letalität bei endoprothetischer Versorgung 


Nenner 


8 0 - 14,9 2,8 % entf. ≤10,5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Letalität bei osteosynthetischer 

Versorgung 


Nenner 


8 0 - 7,1 0 % 0 / 50 ≤5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten mit Endoprothesenluxation 


Nenner 


8 0 - 6,4 1,1 % entf. ≤5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten mit postoperativer Wundinfektion 


Letalität 


Letalität 


Letalität 


Endoprothesenluxation 


Postoperative Wundinfektion


Nenner 


8 94,3 - 99 97,4 % 222 / 228 ≥90 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Indikation 


Nenner 


8 0,2 - 3,8 1,3 % entf. ≤9 % 



Nenner 



Event 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Letalität bei allen Patienten 


Nenner 


8 98,4 - 100 100 % 228 / 228 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Antibiotikaprophylaxe bei allen 

Patienten 


Nenner 


8 96,8 - 99,9 99,1 % 226 / 228 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Postop. Beweglichkeit — Neutral- 

Null-Methode gemessen 


Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: 

Indikation 


Reoperationen wegen Komplikation 


Letalität 


Perioperative Antibiotikaprophylaxe 


Postoperative Beweglichkeit 

9

10 



Nenner 


8 0,2 - 3,8 1,3 % entf. ≤2 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Implantatfehllage, –dislokation 

oder Fraktur 


Nenner 


8 0 - 1,6 0 % 0 / 228 ≤5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Endoprothesenluxation 


Nenner 


8 0 - 1,6 0 % 0 / 228 ≤3 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Postoperative Wundinfektionen 


Nenner 


8 79 - 97,7 91,3 % 42 / 46 ≥79,3 % 



Nenner 


8 0 - 11,8 2,2 % entf. ≤16 % 



Implantatfehllage, Implantatdislokation 

oder Fraktur 


Endoprothesenluxation 


Postoperative Wundinfektion 

Hüft-Endoprothesenwechsel und 

–komponentenwechsel: 

Indikation 



Reoperationen wegen Komplikation


Nenner 



Event 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Letalität 


Nenner 


8 92,3 - 100 100 % 46 / 46 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Perioperative Antibiotikaprophylaxe 


Nenner 


8 0 - 7,7 0 % 0 / 46 ≤2 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Implantatfehllage, –dislokation 

oder Fraktur 


Nenner 


8 97,3 - 100 99,5 % 212 / 213 ≥90 % 



Nenner 


8 0 - 2,7 0,5 % entf. ≤6 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten mit Reoperation wegen 

Komplikation 




Letalität 






Implantatfehllage, Implantatdislokation 

oder Fraktur 

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation: 

Indikation 


Reoperationen wegen Komplikation 

11

12 



Nenner 



Event 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Letalität 


Nenner 


8 98,3 - 100 100 % 213 / 213 ≥80 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Post. Beweglichkeit — Neutral- 

Null-Methode gemessen 


Nenner 


8 95,2 - 99,5 98,1 % 209 / 213 ≥80 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten ab 20 Jahre mit postoperativer 

Beweglichkeit von mind. 0/0/90 


Nenner 


8 88,4 - 100 100 % 30 / 30 ≥84,5 % 



Nenner 



Event 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Letalität bei allen Patienten 


Letalität 





Knie-Endoprothesenwechsel und 


Indikation 



Letalität


Nenner 


8 82,7 - 100 96,7 % 29 / 30 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Perioperative Antibiotikaprophylaxe 


Nenner 


8 0 - 11,6 0 % 0 / 30 ≤12 % 



Nenner 


8 91,4 - 99,4 97 % 97 / 100 ≥70 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Prätherapeutische Diagnosesicherung 

bei Patientinnen mit nicht-tastbarer maligner Neoplasie 


Nenner 


8 90,9 - 98,2 95,5 % 148 / 155 ≥90 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Prätherapeutische Diagnosesicherung 

bei Patientinnen mit tastbarer maligner Neoplasie 


Nenner 


8 93,2 - 100 100 % 52 / 52 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Intraoperatives Präparatröntgen 







Reoperation wegen Komplikation 

Mammachirurgie: 

Prätherapeutische Diagnosesicherung 


Prätherapeutische Diagnosesicherung 


Intraoperatives Präparatröntgen 

13

14 



Nenner 


8 98 - 100 100 % 182 / 182 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Hormonrezeptoranalyse 


Nenner 


8 96,6 - 100 99,4 % 166 / 167 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: HER-2/neu-Analyse 


Nenner 


8 97,3 - 100 100 % 136 / 136 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Angabe Sicherheitsabstand bei 

brusterhaltender Therapie 


Nenner 


8 94,3 - 100 100 % 63 / 63 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Angabe Sicherheitsabstand bei 

Mastektomie 


Nenner 


8 0 - 10,3 0 % 0 / 34 ≤5 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Primäre Axilladissektion bei DCIS 


Hormonrezeptoranalyse und HER- 

2/neu-Analyse 


Hormonrezeptoranalyse und HER- 

2/neu-Analyse 


Angabe Sicherheitsabstand 


Angabe Sicherheitsabstand 


Primäre Axilladissektion bei DCIS


Nenner 


8 89,7 - 99,7 97,1 % 67 / 69 ≥76 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie 


Nenner 


8 75,2 - 93 85,7 % 60 / 70 ≥71 - ≤ 

93,7 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Indikation zur brusterhaltenden 

Therapie 


Nenner 


9 1,1 - 3,2 1,9 % 15 / 781 nicht definiert 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 

4 bei Entlassung 



Nenner 


9 1,1 - 3,2 1,9 % 15 / 781 nicht definiert 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten mit Dekubitus Grad 1 bis 

4 bei Entlassung 




Indikation zur Sentinel-Lymphknoten- 

Biopsie 


Indikation zur brusterhaltenden 

Therapie 

Pflege: 

Dekubitusprophylaxe: Veränderung des 

Dekubitusstatus während des stationären 

Aufenthalts bei Patienten ohne 

Dekubitus bei Aufnahme 

Pflege: 





15

16 



Nenner 


9 entf. 2,9 15 / 781 nicht definiert 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Verhältnis der beobachteten zur 

erwarteten Rate (O / E) 



Nenner 


8 entf. 2 % entf. ≤1,9 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Risikoadjustierte Rate an Dekubitus 

Grad 2 - 4 bei Entlassung 


Nenner 


9 entf. 1,9 15 / 781 nicht definiert 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Verhältnis der beobachteten zur 

erwarteten Rate (O / E) 



Nenner 


8 entf. 1,9 % entf. ≤2,7 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Risikoadjustierte Rate an Dekubitus 

Grad 1 bis 4 bei Entlassung 

Pflege: 





Pflege: 





Pflege: 





Pflege: 




Dekubitus bei Aufnahme


Nenner 



Event 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Neu aufgetretene Dekubitalulcera 

Grad 4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme 


Nenner 


9 0 - 0,6 0 0 / 626 nicht definiert 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Neu aufgetretene Dekubitalulcera 

Grad 4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und ohne Risikofaktoren 



Nenner 


8 97,7 - 100 99,6 % 248 / 249 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten mit erster Blutgasanalyse 

oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme 


Nenner 


8 96,8 - 99,9 99,1 % 228 / 230 ≥86,6 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Alle Patienten mit antimikrobieller 

Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem 

Krankenhaus) 


Pflege: 

Dekubitusprophylaxe: Neu aufgetretene 

Dekubitalulcera Grad 4 

Pflege: 

Dekubitusprophylaxe: Neu aufgetretene 

Dekubitalulcera Grad 4 

Ambulant erworbene Pneumonie: 

Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie 


Antimikrobielle Therapie 

17

18 



Nenner 


8 90,7 - 99,4 96,7 % 89 / 92 ≥74,7 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Patienten der Risikoklasse 2 (1-2 

Punkte nach CRB-65-SCORE) mit Frühmobilisation innerhalb von 24 

Stunden nach Aufnahme 


Nenner 


8 97,3 - 100 99,5 % 211 / 212 ≥93,4 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Verlaufskontrolle CRP / PCT 


Nenner 


8 95,2 - 99,7 98,4 % 180 / 183 ≥95 % 

Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Klinische Stabilitätskriterien bei 

Entlassung vollständig bestimmt 


Nenner 


8 0,5 - 19,5 5,7 % entf. ≤5,9 % 


1 (0 Punkte nach CRB-65-SCORE) 


Nenner 


8 12,7 - 24,6 18,1 % 32 / 177 ≤18,1 % 


2 (1-2 Punkte nach CRB-65-SCORE) 


Frühmobilisation 


Verlaufskontrolle CRP / PCT 


Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien 


Krankenhaus-Letalität 


Krankenhaus-Letalität


Nenner 


8 13,8 - 54,9 31,8 % 7 / 22 ≤45,6 % 


3 (3-4 Punkte nach CRB-65-SCORE) 

Legende zur Spalte „Bewertung durch Strukt. Dialog” 



Krankenhaus-Letalität 

2 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im 

Verlauf besonders kontrolliert. 

8 = Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. 

9 = Sonstiges (im Kommentar erläutert) 

Hinweis zur Spalte „Zähler / Nenner”: diese Angabe entfällt, falls Zähler oder Nenner kleiner oder gleich fünf ist. 

C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog 

noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht 

geeignet sind 


Nenner 

0 entf. entf. entf. entf. 


Bezeichnung der Qualitätskennzahl: Geburtshilfe: Kritisches Outcome 

bei Reifgeborenen 

Legende zur Spalte „Bewertung durch Strukt. Dialog” 

Geburtshilfe: 

Kritisches Outcome bei Reifgeborenen 

0 = Der Strukturierte Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der Ergebnisse möglich. 

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