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Medizin & Wissenschaft
Herzchirurgie heute
Technische und apparative Innovationen haben die Herzchirurgie in den letzten Jahren stark verändert. An der
Asklepios Klinik St. Georg ermöglicht die enge Kooperation mit den Nachbardisziplinen Kardiologie, Angiologie (Gefäßerkrankungen)
und Diabetologie, aber auch mit den operativen Partnern in der Anästhesiologie und Gefäßchirurgie,
die optimale Betreuung der Herz- und Gefäßpatienten in einem spezialisierten Zentrum.
Koronarchirurgie
Vergleichende Studien belegen, dass die
Koronarbypass-Operation die Standardtherapie
für Patienten mit koronarer
Dreigefäßerkrankung oder Verengung im
Abgangsbereich der linken Herzkranzarterie
ist. Darüber hinaus zeigen große
US-amerikanische Register, dass bei koronarer
Mehrgefäßerkrankung die Bypass-
Operation zu weniger Sterbefällen führt
als die Behandlung mit medikamentenbeschichteten
Stents (DES=Drug Eluting
Stents). Außerdem kommt es im weiteren
postoperativen Verlauf seltener zu Herzinfarkten
oder der Notwendigkeit einer
erneuten Revaskularisierung (d. h. nochmalige
Bypass-Operation oder Implantation
eines Koronar-Stents).
Allerdings ist ein koronarchirurgischer
Eingriff insbesondere bei Patienten, die
von vielen Erkrankungen betroffen sind,
nicht ohne Risiken: Das mit 2,2 Prozent
(im Vergleich zu 0,6 Prozent bei Einpflan-
zen eines Koronar-Stents) signifikant
häufigere Auftreten von Schlaganfällen
erfordert besonders schonende Operationsverfahren.
Hier hat sich die Operationstechnik
am schlagenden Herzen als
fester Bestandteil des herzchirurgischen
Spektrums etabliert. Bundesweit liegt der
Anteil dieser Eingriffe mittlerweile bei
zehn Prozent, besonders Frauen scheinen
von dem Verfahren zu profitieren, wie
eine Auswertung der Ergebnisse aus den
Jahren 2004–2008 ergab. Daher wird dieses
Operationsverfahren in der Herzchirurgischen
Abteilung der Asklepios Klinik
St. Georg insbesondere bei Patientinnen
und Risiko-Konstellationen (schwere
allgemeine Arteriosklerose, Voroperationen,
Dialysepatienten) eingesetzt. Um
die überlegenen Langzeitergebnisse der
Bypass-Chirurgie auch tatsächlich zu realisieren,
werden gerade bei jüngeren Patientinnen
und Patienten keine Beinvenen,
sondern Arterien für den Bypass verwendet,
in der Regel die beiden Brustwandarterien,
ggf. auch die Unterarm-Arterie.
Klappenchirurgie
Die Behandlung verengter Aortenklappen
bei Risikopatienten erfährt derzeit
eine Revolution. Durch die Entwicklung
kathetergestützter Verfahren kann in bestimmten
Fällen auch der Aortenklappenersatz
am schlagenden Herzen durchgeführt
werden. Nach der Aufdehnung
der verengten Herzklappe durch einen
Ballon wird unter Röntgen-Durchleuchtung
eine selbstexpandierende biologische
Klappe freigesetzt. Alternativ kann
eine auf einem zusammengefalteten Ballon
befindliche Klappe in die natürliche
Aortenklappe „gestentet“ werden.
Die bislang mit diesem Verfahren beobachtete
Sterblichkeit im Vergleich zur
Gesamtsumme der so behandelten Patienten
liegt jedoch bei etwa zehn Prozent.
Daher ist nach europäischen und deutschen
Richtlinien ein Einsatz derzeit nur
bei Hochrisikopatienten gerechtfertigt.
Allerdings unterliegt auch hier mit zu-
nehmender Erfahrung das Indikationsspektrum
einem kontinuierlichen Wandlungsprozess.
Rhythmuschirurgie
Insbesondere in Zusammenhang mit der
operativen Korrektur der Mitralklappe
bei Insuffizienz, aber auch bei koronarchirurgischen
oder Aortenklappen-Ein-
Off Pump Coronary Artery Bypass
(OPCAB): Koronarchirurgie am schlagenden
Herzen mit Stabilisator und
Saugglocke (mit freundlicher Genehmigung
der Fa. Medtronic)
griffen gewinnt die chirurgische Ablation
des Vorhofflimmerns (elektrische Isolation
der Lungenvenen durch Verödung im
Bereich der Vorhöfe) an Bedeutung. Bei
den von uns behandelten Patienten liegt
die Erfolgsrate bei 74 Prozent (3 Monate
nach OP) und 78 Prozent (knapp 3 Jahre
nach OP), und das sogar bei chronischem
Vorhofflimmern!
Aortenchirurgie
Die akute Aortendissektion (Zerschichtung
der Hauptschlagader durch Einriss
der Innenwand) bleibt ein chirurgischer
Notfalleingriff mit hohem Risiko. Meist
wird lediglich ein Teil der Aorta mit oder
ohne Aortenklappe durch eine Gefäßprothese
oder eine klappentragende Rohrprothese
ersetzt. Bei Ersatz des gesamten
Aortenbogens mit Herz-Lungen-Maschine
im hypothermen Kreislaufstillstand
(die Körpertemperatur beträgt dabei
18º C) ist bei einer Dauer des Kreislaufstillstandes
von über 45 Minuten mit
einer Sterblichkeit von jedem dritten Patienten
und mit einem Schlaganfall bei jedem
fünften Patienten zu rechnen. Daher
setzt sich in jüngerer Zeit die so genannte
antegrade Hirnperfusion durch, bei der
das Gehirn während des systemischen
Kreislaufstillstands über Kanülen in der
rechten Armarterie (und ggf. der linken
Halsschlagader) permanent weiter mit
Blut versorgt wird. Dadurch lassen sich
Katheter-gestützte Aortenklappe vom Typ Edwards Sapien ® : Die
auf einen Ballon aufgezogene Herzklappe wird zusammengefaltet
in die native Aortenklappe vorgeschoben und dort durch Inflation
des Ballons entfaltet (mit freundlicher Genehmigung der Fa.
Edwards)
Sterblichkeit und neurologische Komplikationen
deutlich verringern – auf jeweils
sechs Prozent. Darüber hinaus lassen
sich im Rahmen von Hybridverfahren
endovaskuläre Stents mit offener chirurgischer
Versorgung kombinieren, was das
Operationsrisiko weiter senkt. Besondere
Möglichkeiten eröffnen sich dabei in der
Kooperation von Herzchirurgie, Gefäßchirurgie
und Angiologie.
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Kontakt
Prof. Dr. Michael Schmoeckel
Herzchirurgische Abteilung
Asklepios Klinik St. Georg
Lohmühlenstraße 5, 20099 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-85 41 50
Fax (0 40) 18 18-85 41 84
E-Mail: m.schmoeckel@asklepios.com
Antegrade Hirnperfusion im systemischen hypothermen
Kreislaufstillstand durch Anschluss der Herz-
Lungen-Maschine über die rechte Arteria axillaris
Trotz zunehmender Überalterung der Patienten,
die häufig auch noch von vielen
Erkrankungen betroffen sind, konnten
die operativen Ergebnisse der Herzchirurgie
in den vergangenen Jahren kontinuierlich
verbessert werden. Eine enge Kooperation
mit allen an der Herzmedizin
beteiligten Disziplinen wird zukünftig in
der klinischen Praxis noch schonendere
Therapieverfahren für unsere oft schwer
kranken Patienten ermöglichen. Schema [9] der Ablationslinien im linken Vorhof
unter Verwendung des Atricure ® -Systems:
1 = Ablation der rechten Lungenvenen-Einmündung
2 = Ablation der linken Lungenvenen-Einmündung
3 = Ziehen der Verbindungslinie