Borderline-Störungen von Birger Dulz Borderline ... - Asklepios

Borderline-Störungen
von Birger Dulz
Borderline-Störungen sind keine - wie es in einer Fachzeitschrift hieß - neumodische Erfindung, sondern sie
wurden bereits vor über 100 Jahren beschrieben und behandelt: damals unter den Diagnosen Hysterie (u.a. von
Freud und Kraepelin) sowie Psychopathie (Kraepelin, Bleuler). Mittlerweile liegen über dieses komplexe
Störungsbild umfassende wissenschaftliche Erkenntnisse vor. So wurde nachgewiesen, dass sexueller
Missbrauch und/oder körperliche Misshandlung - in der Regel im Zusammenhang mit seelischer
Vernachlässigung - eine ganz entscheidende ätiologische Rolle spielen.
Die Prävalenz der Borderline-Störung beträgt rund 2%. Die Häufigkeit von sexuellem Missbrauch/körperlicher
Misshandlung beträgt in den USA mehr als 25% bei Frauen und Männern; eine repräsentative deutsche Studie
belegt, dass in Kindheit/Jugend sexueller Missbrauch bei 18% der Frauen und 7% der Männer sowie körperliche
Misshandlung bei 10% der Frauen und 12% der Männer stattgefunden hat. Wegen der Diskrepanz zwischen der
Häufigkeit von Realtraumatisierungen und Borderline-Störungen muss es weitere Faktoren geben, die zur
Entwicklung einer Borderline-Störung gehören.
Hier ist unter anderem an folgende Faktoren zu denken:
• Pränatale Erfahrungen: Intrauterine Traumatisierungen können - wie die italienische Psychoanalytikerin
Piontelli auf Grund von Ultraschalluntersuchungen schwangerer Frauen darstellte - zu schweren
psychischen Folgen führen.
• Frühkindliche Erfahrungen - insbesondere im ersten Lebenshalbjahr -determinieren das Verhalten auch
innerhalb von späteren Beziehungen, also sich immer wiederholende Beziehungsmuster. Dies legen
Erkenntnisse der psychoanalytischen Säuglingsforschung nahe.
U.a. die oben genannten Faktoren führen zu dem, was als prätraumatische Persönlichkeitsstruktur bezeichnet
werden kann. Wenn auch noch weitere Faktoren - z.B. eine insgesamt ungünstige Situation während der Phase
der Traumatisierung, etwa eine Vernachlässigung durch den nicht realtraumatisierenden, anderen Elternteil -
sowie vor allem Realtraumatisierungen hinzukommen, besteht die nicht unerhebliche Möglichkeit der Entwicklung
einer Borderline-Störung.
Traumatisierungen führen zu Störungen im Broca-Zentrum; dieser Teil des Gehirns ist "zuständig" für die
Symbolbildung (also auch die Sprache, eben die verbale Kommunikation) und das Aufgliedern des Weges hin zu
einem definierten Ziel in einzelne sinnvolle Schritte (planvolles Handeln). Zwar wurden entsprechende SPECT-
Untersuchungen bei Borderline-Patienten noch nicht durchgeführt, aber Patienten mit einer Borderline-Störung
zeigen in Kommunikation und Verhalten eben genau jenes Störungsmuster, welches einer Störung des Broca-
Zentrums entspricht. Also muss theoretisch angenommen werden, dass auch bei ihnen die Traumatisierungen zu
entsprechenden (reversiblen) Folgen im Gehirn geführt haben. Um nicht missverstanden zu werden: Jede
Erfahrung, jedes Gefühl, jeder Gedanke hat ein "Korrelat" im Gehirn!
Die Patienten der Borderline-Station des Klinikum Nord / Ochsenzoll (in Haus 17. 2. OG) sind zu über 85%
realtraumatisiert. Dabei handelt es sich um keine Bagatellerfahrungen. Ein Beispiel: Einem Kind (einer späteren
Patientin) wurde über Jahre vom Vater Heroin injiziert, weil das Kind dann während der Vergewaltigungen durch
eben diesen Vater ruhig liegen blieb und sich nicht wehrte bzw. schrie. Solche Anamnesen hören wir nicht selten.
Wer Borderline-Störungen behandelt, muss sich der persönlichen Belastung durch derartige Berichte der
Patientinnen und Patienten nicht nur bewusst sein, sondern diese auch durchstehen und bearbeiten können -
ohne aus Mitleid mit dem Patienten die therapeutische Haltung zu verlieren oder sich erschreckt abzuwenden.
Nach herrschender Lehrmeinung werden Traumatisierungen innerhalb von Familien (und folglich auch
Borderline-Störungen) künftig deutlich zunehmen. Hierfür gibt es mehrere Gründe:
1. zunehmender sozialer Druck zum Erhalt der bisherigen sozialen Stufe (bei der bekanntermaßen
problematischen Arbeitsmarktsituation sowie wachsenden Lebenshaltungskosten)
2. immer kleinere Familienverbände (Beispiel: die allein erziehende Mutter, die um die Existenz kämpfen
muss) mit Verteilung von Belastungen auf zwangsläufig immer weniger erwachsene Familienmitglieder;
somit gerät das Kind leicht zum "Blitzableiter"
3. immer geringere Wertschätzung ethischer Werte (z.B. das "gute" Erziehen eines Kindes, aber auch
allgemein im Umgang miteinander) bei zunehmender Relevanz statusrelevanter Erwerbungen (z.B.
Mode, Auto)
4. die Verbindung von sozialer wie psychischer Not mit erhöhtem Alkohol- und Drogenkonsum. In
Gesellschaften, in denen Alkohol kaum konsumiert wird, sind Realtraumatisierungen von Kindern
deutlich seltener als bei uns. Persönliche Not in Verbindung mit Alkohol erhöht also die
Wahrscheinlichkeit von Realtraumatisierungen

Zur Struktur der Borderline-Störung
Die Traumatisierungen führen zum Borderline-typischen Zentralsymptom, der diffusen, frei flottierenden Angst,
die auf Grund ihrer engen Verbindung zur "Vernichtungsangst im Säuglingsalter" (im Sinne Winnicotts) sowie zur
Angst während der konkreten Traumatisierungshandlungen eine besondere Bedrohlichkeit besitzt. Der
Borderline-Patient wird also alles versuchen, diese Angst zu minimieren.
Dies geschieht auf zwei Wegen. Zum einen der Ausbildung von Symptomen, durch die diffuse Angst gemildert
oder ausgerichtet wird. Einige Beispiele:
• Phobie: Wenn man weiß, wovor man Angst (z.B. enge Räume, Schlangen) hat, ist dies bereits eine
Entlastung
• Drogenkonsum: Heroin ist besonders gut anxiolytisch wirksam (1/3 aller Drogen- und Alkoholkranken
leiden primär an einer Borderline-Störung)
• Dissoziative Symptome: Bereits während der Realtraumatisierung - also in Kindheit und Jugend -
wurde oft die Erfahrung gemacht, dass innerhalb der Bedrohungssituation die "Seele den Körper
verlassen" kann. Auch z.B. KZ- und Folteropfer haben derartige Erlebnisse berichtet.
Nunmehr gilt der Inzest allein dem Körper, aber nicht mehr der Seele: Dies führt zur Entängstigung. Diese
Methode der Entlastung (also Dissoziationen) wird oft als erfolgreich erlebt und dann als unbewusster Vorgang
beibehalten, so dass Borderline-Patienten auch als Erwachsene insbesondere in Krisensituationen dissoziieren
und dann "nicht mehr erreichbar" sind. Die extreme Variante stellt die sog. multiple Persönlichkeitsstörung dar,
bei der mehrere Persönlichkeitszustände (DSM-IV: "personality states") in einer Person sind. Diese kann aber
nicht willentlich steuern, wann welcher Persönlichkeitszustand - vergleichbar mit voneinander getrennt
gehaltenen Charaktereigenschaften - im Vordergrund steht. Das belastet jede Form engerer Beziehungen
massiv. So berichtete der Ehemann einer Patientin, er halte es nicht mehr aus, abends beim Einschlafen nicht zu
wissen, neben welcher Person er morgens aufwachen wird (etwa der bösen Frau, dem kleinen und
liebebedürftigen Kind etc.).
• Delinquenz, z.B. manche fremdaggressive Taten von Skins gegenüber fremdländisch wirkenden
Mitbürgern, aber auch andere, insbesondere gemeinschaftlich begangene Straftaten ("Crash-Kids").
Angstreduzierung ensteht entweder dadurch, dass der "Feind" außerhalb der eigenen Person
ausgemacht wurde, oder dadurch, dass eine "verschworene" Gemeinschaft besteht. Nachgewiesen ist
mittlerweile, dass fast ein Drittel der erstinhaftierten männlichen und ein Fünftel der weiblichen
deutschen Strafgefangenen eine Borderline-Störung aufweisen
• Psychotische Symptome: Hier sind insbesondere Pseudohalluzinationen zu nennen, die eine visuelle,
häufig symbolhafte Wiedererlebensform der früheren Traumatisierung darstellen, oft vor dem
Einschlafen/nach Eintritt der Dunkelheit auftreten, dann mit Panik verbunden und so eine häufige
Ursache von Schlafstörungen der Borderline-Patienten sind. Es handelt sich hierbei um keine
Halluzinationen wie bei Schizophrenen, die im Gegensatz zu den Pseudohalluzinationen von
Borderline-Patienten typischerweise als Ich-synton erlebt werden können. Pseudohalluzinationen sind
psychopharmakologisch praktisch nicht zu behandeln.
Zum anderen geschieht die Entängstigung bei instabiler Struktur des Ich (dieses wurde durch die
Traumatisierung gewissermaßen "zerstört", weshalb Shengold Inzest auch als "Seelenmord"
bezeichnet) durch Verlagerung der Innenwelt nach außen. Der traumatisierende Elternteil wurde häufig
ja als auch fürsorglich und Liebe gebend erlebt. Diese beiden konträren Bilder desselben Elternteils
konnten in der Kindheit/Jugend nicht integriert werden - die Folge sind voneinander getrennt gehaltene
innere Bilder von anderen (gut vs. böse), aber auch von sich selbst (das Inzestopfer beschuldigt sich
typischerweise, am Inzest maßgeblich mitschuldig zu sein); fachlich gesprochen entstand - auf Grund
einer gestörter Fähigkeit zur Integration unterschiedlicher Aspekte derselben Person - eine Spaltung der
Selbst- wie Objektrepräsentanzen.
Hierdurch wird eine angstmindernde Orientierung möglich: Die einen sind nur gut, die anderen nur
böse. Dieser Abwehrmechanismus ("Spaltung") wird durch mehrere Hilfsabwehrmechanismen
unterstützt, z.B. durch
• die sog. primitive Idealisierung (z.B. des Arztes) sowie Entwertung (typischerweise des
Pflegepersonals), was bei nicht speziell geschultem Personal zu zwei Parteien innerhalb desselben
Teams führt, die sich "bekriegen"; dieses dient dem Patienten zur entlastenden Orientierung
• die sog. projektive Identifizierung, die dazu führt, dass der Patient seine Gefühle wie Angst, Hilflosigkeit
und Wut im Gegenüber unterbringt, der dann diesen Gefühlen bei ungenügender eigener Reflexion
unterworfen ist und sie mit eigenen Gefühlen "verwechselt"; das führt nicht selten zu ungerechtfertigten
"therapeutischen Maßnahmen" (wie zu hoher sedierender Medikation, Fixierung oder Entlassung "aus
disziplinarischen Gründen")

Therapie der Borderline-Störung
Nun noch drei Beispiele zu nicht untypischen Verläufen:
1. Eine Patientin war vor der Behandlung bei uns acht Jahre fast durchgehend und ohne Besserung in
mehreren psychiatrischen Kliniken; jetzt steht sie bei uns nach rund zwei Jahren kurz vor dem
erfolgreichen Abschluss der stationären Behandlung.
2. Eine Patienten musste anderenorts monatelang wegen schwerster Auto- und Fremdaggressionen
fixiert werden. Nach Beendigung der Therapie bei uns wurde ihr das Sorgerecht für ihr Kind wieder
zuerkannt.
3. Eine Patientin konnte angstbedingt über lange Zeit ihre Wohnung nicht verlassen und folglich nicht
studieren, verletzte sich selbst massiv und unternahm zahlreiche Suizidversuche. Sie wurde an
einer Universitätsklinik als nicht behandelbar eingeschätzt. Sie ist seit Jahren entlassen
und mittlerweile weitgehend angstfrei. Sie lehrt als Dozentin an einer Universität in den USA.
In zahlreichen Städten der Bundesrepublik werden nun - oft nach Besuchen unserer Borderline-Stationen -
Stationen nach dem Vorbild "Borderline-Station des Klinikum Nord" aufgebaut. Unser Konzept hat sich über
ein Jahrzehnt bewährt, aber es ist inzwischen nicht mehr gesichert, ob wir diese Arbeit (bei wachsendem
Bedarf) werden fortführen können. Hierfür gibt es mehrere Gründe. Einige sollen - bei grundsätzlicher
Akzeptanz wirtschaftlicher Zwänge - im Folgenden aufgeführt werden:
• Eine nicht ausreichende personelle Besetzung führt zu einer Zunahme von z.B. selbstverletzendem
Verhalten der Patienten, einer unangemessen hohen Medikation sowie einer Verlängerung der
Behandlungsdauer; zu berücksichtigen wäre auch der besondere Schwierigkeitsgrad bzgl. der
Behandlung dieser schwer gestörten Patientengruppe
• Erforderlich ist eine hohe personelle Konstanz, jedem Wechsel eines Therapeuten folgt seitens
mehrerer betroffener Patienten schwere Suizidalität
• Die Einarbeitungszeit ist - insbesondere auf Grund der zu erlernenden spezifischen therapeutischen
Techniken - sehr lange, Personalrotation würde das Konzept zerstören
• Während das Behandlungsziel immer seltener einen allgemein berücksichtigten Faktor darstellt,
wird zunehmend nur noch um die Behandlungsdauer (besser: Behandlungskürze) diskutiert.
Traumatisierungen lassen sich aber nicht forciert bearbeiten, dies hätte u.U. den Suizid des
Patienten zur Folge. Die Folge einer Priorität der Behandlungsdauer wäre die Unbehandelbarkeit
von Borderline-Patienten mit der Folge einer sich innerhalb der jeweiligen Familien über
Generationen fortsetzenden Traumatisierung. Die Psychiatrie hinsichtlich der Behandlungsdauer mit
etwa der Chirurgie gleichzusetzen käme einer Verkennung der Realität gleich: Ist der Blinddarm
raus, ist er raus. Die Psyche bleibt (mit ihren Narben) lebenslang bestehen; hier muss also der
Lebenszeitprognose eine wichtigere Rolle eingeräumt werden als der Dauer einer einzelnen
Behandlungsepisode
• Stichwort Sektorisierung: Immer mehr kleine psychiatrische Abteilungen entstehen, ohne dass diese
eine Chance zur Umsetzung von Spezialangeboten (wie unserer Borderline-Station) haben können.
Die effektiven Behandlungstechniken in Psychiatrie und Psychotherapie haben in den letzten
Jahren rapide zugenommen, bisher unbehandelbare Patienten wurden behandelbar. Kein
Therapeut kann alle diese therapeutischen Methoden beherrschen, so dass nur in großen Kliniken
entsprechende spezifische Therapiemethoden vorzuhalten sind, die eigentlich ein Zeichen des
Fortschritts und der verbesserten Chancen für psychiatrische Patienten sind. Diese Entwicklung zu
effektiveren und spezielleren Techniken wird weitergehen, wenn die äußeren Bedingungen dafür
vorgehalten werden können. Hier kann Hamburg seine Funktion als Metropole verdeutlichen,
insbesondere da die Sektorisierung in Flächenländern notwendiger ist als in einer Großstadt.
Die spezifische Behandlung von Borderline-Patienten reduziert bereits mittelfristig die Kosten für
Krankenkassen, Justiz, Polizei usw., denn eine erfolgreiche Borderline-Therapie führt u.a. zu
weniger sexuellem Missbrauch, weniger körperlicher Misshandlung, weniger Delinquenz, weniger
Drogen- und Alkoholkonsum. Eine effiziente Behandlung von Borderline-Patienten ist zudem von
generationsübergreifender Bedeutung. Auch diesbezüglich stehen wir im Gesundheitswesen am
Scheideweg.