BRIDGING Überbrückung der oralen Antikoagulation ... - Asklepios

Nr. 11 Oktober 2007 

BRIDGING 

Überbrückung der oralen Antikoagulation 

BURNOUT 

das Laster der Moderne 

KONTRASTMITTEL-SONOGRAPHIE DER LEBER 

sensibel und spezifisch

Impressum 

Redaktion 

Jens Oliver Bonnet 

(verantw.) 

PD Dr. Oliver Detsch 

Dr. Birger Dulz 

PD Dr. Siegbert Faiss 

Dr. Christian Frerker 

Dr. Annette Hager 

PD Dr. Werner Hofmann 

Dr. Susanne Huggett 

Prof. Dr. Uwe Kehler 

Dr. Daniel Kleinschmidt 

Prof. Dr. Lutz Lachenmayer 

Dr. Jürgen Madert 

Dr. Ursula Scholz 

PD Dr. Karl Wagner 

Cornelia Wolf 

Herausgeber 

Asklepios Kliniken 

Hamburg GmbH 

Pressestelle 

Rudi Schmidt V. i. S. d. P. 

Friedrichsberger Straße 56 

22081 Hamburg 

Tel.: (040)1818-842008 

Fax: (040)1818-842046 

E-Mail: 

medtropole@asklepios.com 

Aufl age: 15.000 

Erscheinungsweise: 

4 x jährlich 

ISSN 1863-8341 

Editorial 

Liebe Leserinnen und Leser, 

mit dieser Ausgabe ändern wir unser wie man modern sagt 

„outfi t“ – hin zu einer noch besseren Lesbarkeit der medtro- 

pole. Unser Veröffentlichungsformat haben wir den Bedürf- 

nissen von Leserinnen und Lesern angepasst, die uns durch 

viele Zuschriften dazu ermuntert haben. Viele fragten, ob 

es denn nicht noch pragmatischer, knapper, klarer und 

übersichtlicher ginge. Diese Anregung haben wir mit dieser 

Ausgabe aufgegriffen. Wir sind gespannt, wie Sie das Resul- 

tat bewerten. Das Konzept, zertifi zierte Fortbildung anzubieten, haben wir nicht 

aufgegeben, sondern konzentriert auf einen Artikel, in dem besonders praxisre- 

levante Fragestellungen bearbeitet werden. Den zugehörigen Fragebogen – auch 

eine Anregung aus der Leserschaft – fi nden Sie von nun an nicht nur im Internet, 

sondern auch in der Fortbildungsbeilage im Heft. 

Ausgabe 11 von medtropole ist mit Themen aus den operativen und konserva- 

tiven Fächern bestückt wie auch aus der Psychiatrie: Neben herausragenden Ar- 

tikeln über neue herzchirurgische Verfahren und Interventionstechniken aus der 

Kardiologie berichten wir über ein besonders wichtiges und auch die Ärzteschaft 

betreffendes Problem, das in den Bereich der psychotherapeutischen Medizin 

reicht: Die Berufsbelastung im ärztlichen Beruf, aber auch in vielen anderen 

Bereichen hat heute ein Ausmaß erreicht, dass die Erholungsfähigkeit leidet und 

darüber Störbilder entstehen. Darüber zu berichten, ist uns besonders wichtig. 

Großen Wert legen wir auch darauf, dass sich Asklepios in Hamburg dafür en- 

gagiert, weiter den Hamburger Preis für Persönlichkeitsstörungen zu stiften. 

Über die Einsendungen sind wir dieses Jahr besonders glücklich gewesen und 

berichten in diesem Heft über die Preisträger. 

So entstand eine breite Themenpalette für das neue Heft. Sie zeigt, in welchem 

Ausmaß die Medizin sich gegenwärtig weiterentwickelt und dabei Gebiete er- 

obert, von denen man lange Zeit dachte, hier werde der therapeutische Fort- 

schritt auf sich warten lassen. Zögern Sie nicht, mit unseren Experten Kontakt 

aufzunehmen. Wir freuen uns darüber und wünschen uns weiter einen regen 

Austausch mit Ihnen! 

Mit freundlichen Grüßen 

Ihr 

Dr. med. Jörg Weidenhammer 

Geschäftsführer Medizin und Qualitätsmanagement 

Asklepios Kliniken Hamburg GmbH

Inhalt 

452 | ONKOLOGIE 

Kontrastmittel-Sonographie der Leber – 

sensibel und spezifisch 

454 | VISZERALCHIRURGIE 

Die moderne Behandlung des Rektumkarzinoms 

456 | UROLOGIE 

Rekonstruktion von Harnröhrenstrikturen 

458 | HERZCHIRURGIE 

Moderne Konzepte der Aortenklappenchirurgie 

461 | MUND-, KIEFER- UND GESICHTSCHIRURGIE 

Kinder mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten im Kopfzentrum 

464 | GYNÄKOLOGIE 

Die laparoskopische Descensuschirurgie 

466 | PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE 

Burnout – das Laster der Moderne 

468 | UNFALLCHIRURGIE 

Diagnostik und Therapie von Halswirbelsäulenverletzungen 

472 | KARDIOLOGIE 

Vorhofflimmern und Antikoagulation – Reveal ® XT 

474 | LABORMEDIZIN / ANGIOLOGIE (CME) 

„Bridging“ – Überbrückung der oralen Antikoagulation 

478 | AKTUELLES 

2. Hamburg-Preis Persönlichkeitsstörungen ging nach 

Freiburg, Chicago und Köln 

479 | PERSONALIA 

PD Dr. Christoph Terborg 

PD Dr. Christian Heinrich Flamme 

S. 458 

S. 461 468 

S. 472

Medtropole | Ausgabe Oktober 2007 

Kontrastmittel-Sonographie der Leber – 

sensibel und spezifisch 

Dr. Axel Stang, Dr. Handan Keles, Dr. Cay-Uwe von Seydewitz, Dr. Dietrich Braumann 

Die Sonographie spielt in der Diagnostik von Lebererkrankungen eine entscheidende Rolle. In etwa fünf Prozent 

aller Abdomensonographien werden Leberherde entdeckt – als Zufallsbefund oder im Rahmen einer gezielten 

Metastasensuche. Bei typischem Befund – etwa einer Zyste oder einem Hämangiom – ist durch die B-Bild-Sonographie 

eine definitive Diagnose möglich. Dennoch bleiben 40 Prozent der fokalen Leberläsionen unklar. Trotz 

deutlicher Fortschritte in der sonographischen Bildqualität werden 40–50 Prozent aller Lebermetastasen nicht 

entdeckt. Das gilt speziell für den Nachweis von kleinen (< 1 cm) Lebermetastasen. [1] 

Der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln 

steigert die Qualität der sonographischen 

Befunderhebung – analog zur Kontrastmittelgabe 

in den Schnittbildverfahren CT 

und MRT. [2,3] Die eingesetzten Ultraschallkontrastmittel 

sind kleine Gasbläschen 

in der Größe von Erythrozyten. 

Nach intravenöser Injektion zirkulieren 

sie fünf bis zehn Minuten in der Blutbahn, 

anschließend werden sie über die Lunge 

abgeatmet. Neue Ultraschalltechniken ermöglichen 

die kontinuierliche Darstellung 

der zirkulierenden Mikrobläschen und damit 

die Beurteilung der Mikrozirkulation 

von Organen und Tumoren. [1] Ein Vorteil 

der Sonographie ist die Echtzeitdarstellung 

des dynamischen Kontrastmittelverhaltens. 

Die Kontrastmittel-Sonographie ersetzt 

nicht die Schnittbilddiagnostik, reduziert 

aber diagnostische Kaskaden. Leitlinien für 

den Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln 

hat die EFSUMB (European Federation of 

Societies for Ultrasound in Medicine and 

Biology) herausgegeben. [4] 

Die Kontrastmittel-Sonographie verbessert 

die sonographische Erkennung und Diagnose 

von Lebertumoren beachtlich. [5,6] 

Die richtige Tumorartdiagnose aller Leberherde 

liegt bei 90 Prozent (Basis-Sonogra- 

452 

hie 60 Prozent, Zugewinn 30 Prozent). Der 

Nachweis von Lebermetastasen liegt bei 

über 90 Prozent (Basis-Sonographie 50–60 

Prozent, Zugewinn 40 Prozent). Die Treffsicherheit 

der kontrastmittelverstärkten 

Ultraschalldiagnostik der Leber ist mit den 

Ergebnissen der kontrastmittelgestützten 

CT und MRT vergleichbar. In Zweifelsfällen 

kann die Diagnostik unmittelbar um 

die ultraschallgezielte Punktion zur Histologiegewinnung 

erweitert werden. 

Die Kontrastmittel-Sonographie verbessert 

auch die Präzision und Sicherheit ultraschallgezielter 

Interventionen. Die kontrastmittelgestützte 

Punktion erhöht die 

Präzision für die Fälle, in denen Tumore in 

der Basis-Sonographie nicht klar erkennbar 

sind. Bei großen Tumoren mit nekrotischen 

Arealen erlaubt diese Technik die gezielte 

Probeentnahme aus vitalen Tumoranteilen. 

Für ablative Verfahren (Radiofrequenzablation) 

bietet die Kontrastmittel-Sonographie 

die Option des Therapiemonitorings nach 

Tumorablation. Vitale Rest-Tumoranteile 

können erkannt und direkt behandelt 

werden. [7] 

Alle zugelassenen Ultraschallkontrastmittel 

sind nahezu nebenwirkungsfrei. 

Als Kontraindikationen gelten: schwere 

pulmonale oder arterielle Hypertension, 

schwere Herzinsuffizienz, akutes Koronarsyndrom, 

Schwangerschaft und Stillzeit. 

Anaphylaktische Reaktionen sind eine 

Rarität. Schilddrüsenüberfunktion oder 

Niereninsuffizienz stellen keine Kontraindikationen 

dar. Für den Patienten steht somit 

eine effektive und sichere bildgebende 

Methode zur Verfügung, die in etwa 90 

Prozent der Fälle eine definitive Diagnose 

von Leberherden ermöglicht. 

Fazit 

Die Qualität der diagnostischen und interventionellen 

Sonographie wird durch den 

Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln 

gesteigert. Die Diagnose unklarer Leberherde, 

der Nachweis von Lebermetastasen 

und die Präzision ultraschallgezielter Interventionen 

(z. B. Radiofrequenzablation) 

werden erheblich verbessert. Die notwendige 

Ausbildung und Qualität der Untersucher 

wird durch das Mehrstufenmodell 

der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für 

Ultraschall in der Medizin) gewährleistet.

Literatur 

[1] Stang A, Keles H, von Seydewitz C, Hentschke S, 

Braumann D. Kontrastmittel in der Abdomensonographie: 

Aktueller Stand und Perspektiven. Dtsch Med Wochenschr 

2006; 131: 1813-18. 

[2] Spangenberg HC, Thimme R, Blum HE. Der Leber- 

rundherd. Dtsch Ärztebl 2007; 104(33): A2279-88. 

[3] Boozari B, Lotz J, Galanski M, Gebel M. Bildgebende 

Diagnostik von Lebertumoren: Aktueller Stand. Internist 

2007; 48: 8–20. 

[4] EFSUMB Study Group. Guidelines for the use of 

contrast agents in ultrasound. Ultraschall in Med 2004; 25: 

249-56. 

Abb. 1: Hämangiom (a) Basis-Sonographie, kaum erkenn- 

barer Leberherd (b, c), nach 57 und 117 Sekunden zuneh- 

mende Kontrastmittelfüllung (Irisblendenphänomen) 

[5] Quaia E, Callida F, Bertolotto M et al. Characterization 

of focal liver lesions with contrast specific US modes and 

a sulfur hexafluorid-filled microbubble contrast agent: 

diagnostic performance and confidence. Radiology 2004; 

232: 420-30. 

[6] Bryant TH, Blomley MJ, Albrecht T et al. Liver phase 

uptake of a liver specific microbubble improves characte- 

risation of liver lesions: a prospective multicenter study. 

Radiology 2004; 232: 799–809. 

[7] Stang A, Keles H, von Seydewitz C, Teichmann W, 

Malzfedt E, Braumann D. Percutanous and intraoperative 

ultrasound-guided radiofrequency ablation of hepatic 

tumors. Ultraschall in Med 2007; 28: 181-8. 

Abb. 2: Lebermetastase (a) Basis-Sonographie, echoreicher 

Leberherd (b, c), nach 23 und 115 Sekunden zunehmende 

Kontrastmittelaussparung 

Kontakt 

Dr. Axel Stang 

2. Medizinische Abteilung – Schwerpunkt 

Hämatologie und Onkologie 

Asklepios Klinik Altona 

Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-81 13 08 

Fax (0 40) 18 18-81 49 04 

E-Mail: a.stang@asklepios.com 

Onkologie 

453


Die moderne Behandlung 

des Rektumkarzinoms 

Prof. Dr. Eberhard Gross 

Die Heilungsaussichten des Rektumkar- 

zinoms sind nicht schlechter als die des 

Colonkarzinoms. So werden 65 bis 75 Pro- 

zent der Patienten nach kurativer Opera- 

tion geheilt, wenn bei der Behandlung die 

Kenntnisse der Tumorausbreitung berück- 

sichtigt werden. [4] Dabei ist es erstes Be- 

handlungsziel, ein lokales Rezidiv zu ver- 

meiden. Das lokale, in der Regel pelvine 

Rezidiv ist selten kurabel und begrenzt 

damit das Leben. Darüber hinaus verur- 

sacht es Schmerzen und schwere lokale 

Komplikationen, die einer aufwendigen 

Behandlung bedürfen. Gegenüber dem 

Colonkarzinom tangiert die Behandlung 

des Rektumkarzinoms auch immer Fragen 

der Lebensqualität: Lässt sich die Stuhl- 

kontinenz erhalten, kann eine dauerhafte 

Colostomie umgangen werden und lassen 

sich Störungen der Harnblasen- und Sexu- 

alfunktion verhindern? 

Die moderne Rektumkarzinomchirurgie 

basiert auf zwei Charakteristiken des lo- 

kalen Tumorwachstums: Das Karzinom 

breitet sich zum einen im Mesorektum 

454 

(Abb. 1) kontinuierlich und diskontinuier- 

lich sowohl quer zur Darmachse als auch 

in Richtung der Darmachse bis zu fünf 

Zentimeter unterhalb des makroskopisch 

sichtbaren kaudalen Tumorrandes aus. [5] 

Zum anderen wächst der Tumor in der 

Darmwand selbst selten über den sicht- 

baren Rand hinaus, und wenn, dann nur in 

einer Ausdehnung von einem Zentimeter. 

Daraus folgt, dass einerseits das Mesorek- 

tum bei Tumoren im mittleren und unteren 

Rektumdrittel, also bis zu einer Höhe von 

zwölf Zentimetern ab ano, vollständig ent- 

fernt werden muss und dass andererseits 

der Anus immer dann erhalten werden 

kann, wenn der Tumor den Schließmus- 

kel nicht befallen hat, da bei Tumoren 

unmittelbar oberhalb des Analkanals ein 

Sicherheitsabstand von einem Zentimeter 

ausreicht (Abb. 2). Dieser Sicherheits- 

abstand erlaubt, bei über 90 Prozent der 

Patienten auf einen dauerhaften künst- 

lichen Darmausgang zu verzichten, ohne 

die Chance auf eine Heilung zu gefährden. 

Selbst bei sehr tief sitzenden Tumoren, 

wie solchen in der Übergangszone vom 

Rektum zum Analkanal, kann durch eine 

sogenannte intersphinktäre Resektion die 

Kontinenz erhalten werden. 

Abb. 1: Charakteristische Ausbreitung 

des Rektumkarzinoms 

Das colorektale Karzinom gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen in den Ländern mit westlicher Zivilisation. 

Bei den Frauen steht es nach dem Mammakarzinom an zweiter Stelle und bei Männern an dritter Stelle nach dem 

Bronchial- und Prostatakarzinom. Etwa 30 Prozent der colorektalen Karzinome entstehen im Rektum. 

Die totale Exzision des Mesorektums 

(TME) bedeutet immer auch die weitge- 

hende oder totale Resektion des Rektums 

selbst. Wird die Darmkontinuität im Sinne 

einer colorektalen oder coloanalen Anas- 

tomose wieder hergestellt, leiden etwa 

50 Prozent der Patienten an Kontinenz- 

störungen. Diese lassen sich durch einen 

Rektumersatz wie den Colon-J-Pouch oder 

Coloplastiepouch nicht immer vermeiden, 

in der Regel aber deutlich vermindern. 

Bei der TME sollte daher immer die Kontinenz 

mit einem Colonpouch wiederhergestellt 

werden. [3] 

Die Einführung der TME in die Rektumkarzinomchirurgie 

verminderte das Risiko 

des lokalen Rezidivs so weit, dass durch 

die Operation allein die Raten an Lokalrezidiven 

von 20 bis 30 Prozent und zum 

Teil darüber auf unter zehn Prozent und 

zum Teil sogar unter fünf Prozent gesenkt 

werden konnten.

Prostata 

Samenblasen 

Mesorektale 

Faszie 

Tumor 

Abb. 2: Resektion des Rektumkarzinoms unter Erhalt des Anus 

Der Erfolg der TME hängt wesentlich von 

der operativen Präzision ab. Diese wird 

daher von den Pathologen im Sinne einer 

Qualitätskontrolle beurteilt. Neben der 

operativen Präzision wird die Heilungs- 

chance naturgemäß auch davon bestimmt, 

wie weit der Tumor in das Mesorektum 

eingewachsen ist. Das Lokalrezidivrisiko 

ist besonders hoch, wenn der Tumor 1 bis 

2 mm an den flächigen, zirkumferentiellen 

Resektionsrand des Mesorektums heranreicht 

oder diesen überschritten hat. [7] 

Auch die Radiochemotherapie hat ihren 

Platz in der Behandlung des Rektumkarzinoms. 

Sie wird eingesetzt, wenn das Risiko 

eines Lokalrezidivs trotz TME als hoch 

eingestuft wird. 

Dabei ist die präoperative (neoadjuvante) 

Radiochemotherapie nach der deutschen 

Rektumkarzinomstudie der postoperativen 

(adjuvanten) vorzuziehen. [8] Sie ist 

nicht nur effektiver, sondern geht auch mit 

besseren funktionellen Ergebnissen einher. 

Mit der Magnetresonanztomographie 

(MRT) kann die lokale Tumorausdehnung 

sehr präzise klassifiziert werden (Abb. 

3). Die MRT ist damit für die Indikationsstellung 

zur neoadjuvanten Radiochemotherapie 

unentbehrlich. [2] Die in unmittelbarer 

Nachbarschaft des Mesorektums 

Mesorektum 

verlaufenden autonomen Nerven steuern 

die Harnblasen- und Sexualfunktion. Störungen 

der Harnblasenfunktion, überwiegend 

vorübergehender Natur, und dauerhafte 

Störungen der Sexualfunktion sind 

typische und häufige Komplikationen der 

Rektumkarzinomchirurgie. [6] Mithilfe einer 

neuen Dissektionstechnik, der Hydrojetdissektion, 

lassen sich mit einem kapillären 

Hochduckwasserstrahl verschiedene 

Gewebsarten präzise trennen. Damit werden 

die Nerven sicher identifiziert und geschont. 

[1] Die moderne Behandlung des 

Rektumkarzinoms führt nicht nur zu einer 

besseren Heilungsrate, sondern erlaubt 

auch vielen Patienten nach der Behandlung 

ein weitgehend normales Leben. 

Literatur 

Nervenfasern 

[1] Arndt A, Gross E. Die Hydrojetdissektion zur Schonung 

der autonomen Nerven bei der TAR und TME. 

Vortrag Kongress der Dt Ges. f Chir München 2005. 

[2] Brown G, Radcliffe AG, Newscombe RG, Dallimore 

NS, Bourne MW, Williams GT. Preoperative assessment of 

prognostic factors in rectal cancer using high-resolution 

magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90: 1628-36. 

[3] Gross E, Möslein G. Pouchanlage und andere Maßnahmen 

zur Verbesserung der Kontinenz nach TME. Zentralb 

Chir, im Druck. 

[4] Havenga K, Enker WE, Norstein J, Moriya Y, Heald 

RJ, van Houwelingen HC, van der Velde CJ. Improved 

survival and local control after total mesorectal excision or 

Abb. 3: MRT zur präzisen Klassifizierung 

der lokalen Tumorausdehnung 

D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal 

cancer – an international analysis of 1411 patients. Eur J 

Surg Oncol 1999; 25: 368-74. 

[5] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in 

rectal cancer surgery-clou to pelvic recurrence. Br J Surg 

1982; 69: 613-6. 

[6] Nesbakken A, Nygaard K, Bull-Njaa T, Carlson E, Eri 

LM. Bladder and sexual function after mesorectal excision 

for rectal cancer. Br J Surg 2000; 87: 206-10. 

[7] Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williamson NS. Local 

recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate 

surgical resection-histopathological study of lateral tumor 

spread and surgical excision. Lancet 1986 ii 996-9. 

[8] Sauer R. et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy 

for rectal cancer. New Engl J Med 2004; 

351: 1731-40. 

Kontakt 

Prof. Dr. Eberhard Gross 

I. Chirurgische Abteilung – 

Allgemein- und Viszeralchirurgie 

Asklepios Klinik Barmbek 

Rübenkamp 220, 22291 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-82 28 11 

Fax (0 40) 18 18-82 28 19 

E-Mail: e.gross@asklepios.com 

Viszeralchirurgie 

455


Rekonstruktion von 

Harnröhrenstrikturen 

Dr. Kilian Rödder, Dr. Roland Dahlem, Prof. Dr. Margit Fisch 

Diagnostik 

Bei der Anamnese ist besonders auf die 

Dauer der Beschwerden, Verletzungen und 

stattgehabte Infektionen zu achten. Die 

Sonographie gibt Auskunft über die Rest- 

harnmenge, den Zustand der Harnblase, 

hier vor allem Blasenwanddicke und die 

Morphologie der Nieren. Zur Lokalisation 

der Striktur ist eine retrograde Urethrogra- 

phie notwendig. In Kombination mit einem 

Miktionszysturethrogramm lässt sich fast 

jede Striktur hinreichend bezüglich Loka- 

lisation und Länge beurteilen (s. Abb. 2). 

Ist eine exakte Beschreibung dennoch nicht 

sicher möglich, sind Harnröhrensonogra- 

phie und Urethroskopie indiziert. 

Allgemeines zum operativen Verfahren 

bei Harnröhrenstrikturen – Urethrotomia 

interna 

Seit ihrer Einführung 1973 ist die Schlit- 

zung unter Sicht bei 12:00 Uhr nach Sachse 

456 

ein etabliertes Verfahren zur Therapie kurz- 

streckiger Harnröhrenstrikturen. Entschei- 

dend ist die komplette Inzision der Strik- 

tur, was bei kurzstreckigen Engen oft mit 

einem Schnitt, bei längerstreckigen nur mit 

vielen Schnitten gelingen kann. 50 – 60 Pro- 

zent der Patienten benötigen anschließend 

keinen weiteren Eingriff. Tritt die Striktur 

wieder auf, sinkt der Anteil der Patienten, 

die mit einer erneuten Schlitzung geheilt 

werden können. Nach einem, spätestens 

aber beim zweiten Rezidiv nach Urethro- 

tomia interna sollte eine offene Operation 

erfolgen. 

Strikturresektion mit direkter 

End-zu-End-Anastomose 

Dieses Verfahren mit perinealem Zugangs- 

weg kommt vor allem bei bis zu 2 cm 

langen hinteren (bulbären oder membra- 

nösen) Harnröhrenengen zum Einsatz. 

Längere zu resezierende oder penile 

Strikturen lassen sich wegen zu großer 

Abb. 1: Verschiedene Stadien vorderer Harnröhrenstrikturen 

(Sagittalschnitte). 

A. Schleimhautfalte 

B. Ringförmige Enge 

C. Beginnende Spongiofibrose 

D. Komplette Spongiofibrose 

E. Begleitende entzündliche Umgebungsreaktion 

F. Komplexe Striktur (hier mit urethrokutaner Fistelbildung) 

Harnröhrenstrikturen können angeboren oder – deutlich häufiger – erworben sein. Neben postinfektiösen Ursa- 

chen spielen Traumata und vor allem iatrogene Ursachen (z. B. Kathetereinlage, Spiegelung der Harnröhre, trans- 

urethrale Blasen- oder Prostataresektion) eine bedeutende Rolle. In manchen Fällen bleibt die Ursache unklar. 

Leitsymptome sind in der Regel Miktionsbeschwerden wie ein abgeschwächter Harnstrahl (Uroflow < 10 ml/s), 

Restharnbildung oder ein fächerförmiger Strahl. Die Störung kann bis hin zum akuten Harnverhalt führen. Beste- 

hen solche Störungen über längere Zeit, kann es zu chronischen Veränderungen wie Divertikelbildung in der Blase 

kommen. Auch Blasensteine, rezidivierende Harnwegsinfekte und Epididymitiden sind häufig. 

Spannungsbildung der Anastomose und 

nachfolgender Penisverkrümmung mit 

diesem Verfahren nicht erfolgsverspre- 

chend operieren. Bei richtiger Indikati- 

onsstellung liegt die Erfolgsrate dieses 

Verfahrens bei mehr als 85 Prozent über 

10 Jahre. [3] 

Freie Transplantate (Mundschleimhaut) 

Mundschleimhaut wurde erstmals 1894 

und im Folgenden 1941 für die Harnröh- 

renrekonstruktion verwendet. Seit Beginn 

der 90er-Jahre erlebt die „Buccal-mucosa- 

Urethroplastik“ zunehmende Verbreitung. 

Die Zehnjahresdaten zum freien Mund- 

schleimhauttransplantat zeigen Erfolgsraten 

von bis zu 85 Prozent. [4] 

Meshgraft-Urethroplastik 

Die Meshgraft-Urethroplastik findet bei 

komplexen sowie bei komplizierten und 

rezidivierenden Harnröhrenstrikturen

Anwendung. [7] Dabei wird etwa 0,3 mm 

starke Spalthaut beidseits neben die längs 

eröffnete Harnröhre transplantiert. Nach 

völliger Epithelisation des frei transplan- 

tierten Meshgrafts wird aus dem Epithel- 

gewinn nach etwa drei Monaten in einer 

zweiten Sitzung eine neue Harnröhre 

gebildet. 

Differenzierte operative Therapie / 

Strategie 

Wissen über die Lokalisation und Länge 

der Striktur, den Grad der Spongiofibrose 

sowie die Anzahl und Art eventueller Vor- 

operationen ist nötig, um eine adäquate 

operative Strategie zu entwickeln. [6] 

Wichtige Faktoren für eine erfolgreiche 

Harnröhrenrekonstruktion sind geringe 

Gewebetraumatisierung, gute Visuali- 

sation der Strukturen (ggf. Lupenbrille), 

passende Wahl des Nahtmaterials (mono- 

fil-absorbierbar) sowie adäquates Instru- 

mentarium inklusive Retraktor (z. B. 

Scott-Sperrer). 

Eine offene Harnröhrenrekonstruktion 

ist meist notwendig bei narbigen kurz- 

streckigen Strikturen, längerstreckigen 

Strikturen sowie Strikturrezidiven. Die 

Wahl des Verfahrens ist abhängig von 

Lokalisation und Länge der Stenose sowie 

lokalen Konditionen. [5] Vor einer ge- 

planten Urethroplastik sollte 8–12 Wochen 

keine Manipulation an der Harnröhre 

Abb. 3: Strikturresektion, Darstellung des 

hochgeklappten Corpus spongiosum und der 

Harnröhre, Planung der End-zu-End-Anasto- 

mosierung 

vorgenommen worden sein (Bougierung, 

Katheterismus, Schlitzung). Daher sollte 

bei zunehmenden Miktionsproblemen 

eine frühzeitige Harnableitung über eine 

Cystostomie erfolgen. 

Membranöse Harnröhrenstrikturen ent- 

stehen meist nach Beckentraumata und 

sind oft eine Herausforderung für den 

operierenden Urologen, da hierbei das 

Impotenz- und bei inkompetentem Bla- 

senhals auch das Inkontinenzrisiko erhöht 

ist. Methode der Wahl ist die membranöse 

End-zu-End-Anastomose (Abb. 3). [6] 

Bei kurzstreckigen bulbären Strikturen 

(bis max. 2 cm) ist die End-zu-End-Anas- 

tomose indiziert. Hierbei erfolgt nach 

Längsinzision am Perineum die Längsein- 

schneidung der Harnröhre mit Visualisie- 

rung der Striktur. Das verengte Segment 

wird reseziert und die beiden Enden der 

Harnröhre werden end-zu-end reanasto- 

mosiert. Bei längerstreckigen bulbären 

Engen ist die Rekonstruktion mit freiem 

Mundschleimhauttransplantat heute 

Standard. 

Bei penilen Engen ist ein gestielter Onlay- 

Lappen, z. B. aus Penishaut oder Vorhaut 

oder ein „Mundschleimhaut-Inlay“ indi- 

ziert, [1,2,3] bei komplexen langstreckigen 

Strikturen mit tiefgreifender Spongiofibro- 

se oder bei häufig voroperierten Patienten 

eine Meshgraft-Urethroplastik. [6] 

Abb. 2: Kombiniertes retrogrades Urethrogramm (RUG) und 

Miktionszysturethrogramm (MCU) 

Literatur 

Urologie 

[1] Andrich DE, Mundy AR (2001). Substitution urethro- 

plasty with buccal mucosal free grafts. J Urol 165: 1131-4. 

[2] Barbagli G, Selli C, Tosto A, Palminteri E (1996). Dorsal 

free graft urethroplasty. J Urol 155: 123-6. 

[3] Filipas D, Fisch M, Fichtner J, Fitzpatrick J, Berg K, 

Storkel S, Hohenfellner R, Thüroff JW (1999). The histology 

and immunohistochemistry of free buccal mucosa and full- 

skin grafts after exposure to urine. Br J Urol 84: 108-11. 

[4] Kessler TM, Schreiter F, Kralidis G, Heitz M, Olianas R, 

Fisch M (2003). Long-term results of surgery for urethral 

stricture: a statistical analysis. J Urol 170: 840-4. 

[5] Schlossberg SM (2006). A current overview of the 

treatment of urethral strictures: etiology, epidemiology, 

pathophysiology, classification, and principles of repair. 

In: Schreiter F, Jordan GH (Hrsg.) Reconstructive urethral 

surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 60-5. 

[6] Schreiter F, Noll F (1987). Meshgraft urethroplasty. 

World J Urol 5: 41-6. 

[7] Schreiter F, Schönberger R, Olianas R (2006). Recon- 

struction of the bulbar and membranous urethra. In: 

Schreiter F, Jordan G. H. (Hrsg.). Reconstructive urethral 

surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 107-20. 

Kontakt 

Dr. Kilian Rödder 

Urologisches Zentrum Hamburg-Harburg 

Eißendorfer Pferdeweg 52, 21075 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-86 25 55 

Fax (0 40) 18 18-86 31 22 

E-Mail: k.roedder@asklepios.com 

457


Moderne Konzepte der 

Aortenklappenchirurgie 

Dr. Stephan Geidel, PD Dr. Michael Laß, Prof. Dr. Jörg Ostermeyer 

Pro Jahr werden in Deutschland mehr als 20.000 herzchirurgische Eingriffe im Bereich der Aortenklappe (AK) durch- 

geführt. [1] Etwa die Hälfte dieser Prozeduren sind komplexe Kombinationseingriffe (zusätzlich: z. B. Koronar- 

und/oder Mitralklappenchirurgie), die übrigen sogenannte isolierte AK-Operationen. 

Während die zahlenmäßige Bedeutung im- 

plantierter Homografts (= menschliches 

Klappenmaterial, bundesweit im Jahr 2005: 

n = 34) und der sogenannten Ross-Opera- 

tion (Pulmonalklappe in Aortenposition, 

2005: n = 125; Deutsches Ross-Register) 

verhältnismäßig gering geblieben ist (< 1 

Prozent), steigt der prozentuale Anteil ver- 

wendeter biologischer Klappenprothesen 

(porcin = „Schweineklappe“; bovin = „Rin- 

derperikardklappe“) kontinuierlich (2005: 

67 Prozent). Mechanische Kunstklappen 

werden immer seltener implantiert (30 Pro- 

zent). Die Gründe hierfür sind vielschich- 

tig und zum einen in der demografischen 

Entwicklung zu sehen: Je nach Region 

beträgt der Anteil der über 70-jährigen 

herzchirurgischen Patienten bereits zwi- 

schen 40–50 Prozent. Zum anderen ist von 

einer sehr langen Haltbarkeit (> 15 Jahre) 

und verbesserten hämodynamischen Be- 

dingungen biologischer Klappenprothese 

insbesondere sogenannter Stentless- und 

Perikardklappen auszugehen, was die 

Implantation von Bioklappen (keine dau- 

erhafte Antikoagulation!) inzwischen auch 

bei jüngeren Patienten rechtfertigt. [2,3] Für 

einen Teil der Patienten kommen neuer- 

dings auch klappenerhaltende Verfahren 

(AK-Rekonstruktion) infrage. [2,4] 

Prä- und intraoperative Diagnostik 

Hinsichtlich der zugrunde liegenden Funk- 

tionsstörung werden AK-Fehler grund- 

sätzlich in Stenosen, Insuffizienzen und 

kombinierte Erkrankungen eingeteilt. 

Klinische Beschwerden (Dyspnoe, Angina 

458 

pectoris, Schwindelgefühl) treten in der 

Regel spätestens bei einem Schweregrad 

III auf [2,5] und zeigen dann bereits eine 

als dringlich einzuschätzende Operations- 

indikation an. Die präoperative kardiale 

Diagnostik umfasst neben einer Elektro- 

und Echokardiographie auch die Herzka- 

theteruntersuchung. Die weitere präope- 

rative Diagnostik sollte, wenn es die Zeit 

erlaubt, eine Carotis-Doppleruntersuchung 

und eine Fokussuche (HNO-ärztliche und 

zahnärztliche Diagnostik) beinhalten. Bei 

zusätzlicher Erkrankung der Aorta ascen- 

dens, etwa einem Aneurysma oder einer 

chronischen Dissektion, sind eine Compu- 

ter- (CT) oder eine Magnetresonanztomo- 

graphie (MRT) zu fordern. 

Hinsichtlich der Ätiologie der AK-Fehler 

kommen vor allem post-rheumatische, 

degenerative und entzündliche Erkrankungen 

(Endokarditis) in Betracht, [2,5] 

wobei die Aortenklappe anatomisch pri- 

mär tricuspidal oder (in ganz seltenen 

Fällen) bicuspid angelegt sein kann (Abb. 

1). Einen eher seltenen Fall stellt die Pro- 

thesenendokarditis nach AK-Voroperation 

dar. Grundsätzlich muss bei jedem AK- 

chirurgischen Patienten das operative Ziel 

verfolgt werden, die Klappenfunktionsstö- 

rung vollständig zu beheben. Im Rahmen 

des AK-Eingriffs erfolgen außerdem alle 

weiteren notwendigen Maßnahmen (zum 

Beispiel Mitralklappenrekonstruktion, Ko- 

ronarrevaskularisation oder Ablationschi- 

rurgie bei Vorhofflimmern [VHF] [6-8] ). 

Die Prothesen-Implantation/-Rekonstruk- 

tion wird intraoperativ routinemäßig mit- 

tels transoesophagealer Echokardiographie 

(TEE) beurteilt. 

Der chirurgische Eingriff 

Die Aortenklappe wird üblicherweise nach 

medianer Sternotomie über eine supra- 

valvuläre Inzision der Aorta ascendens 

dargestellt. Die minimal-invasive AK- 

Chirurgie (partielle Sternotomie) nimmt 

mit nur 3,5 Prozent der isolierten Aorten- 

klappeneingriffe einen verhältnismäßig 

geringen Anteil ein. [1] Nach Anschluss 

der Extrakorporalen Zirkulation (EKZ), 

Kardioplegiegabe (Myokardprotektion, 

z. B. kristalloide Bretschneider-Lösung oder 

Blutkardioplegie) erfolgen die Inzision 

der Aorta ascendens und anschließend die 

AK-Inspektion. Bei schwer verkalkten AK- 

Fehlern mit hochgradiger Stenose ist ein 

Klappenersatz Methode der Wahl, wobei 

die Implantation „kleiner“ Klappenpro- 

thesen möglichst vermieden wird. Durch 

sorgfältige Entkalkung des Klappenanulus 

und die Wahl von Prothesen mit besonders 

gutem Öffnungs-/Schließungsverhalten (= 

niedriger Gradient, kein valvulärer Reflux, 

z. B. Stentless-Perikardklappe) soll ein 

möglichst optimales hämodynamisches Er- 

gebnis erzielt werden (Abb. 2). Dies hängt 

vor allem auch vom Konzept der assoziierten 

chirurgischen Maßnahmen ab. [6-8] 

Relevante Fortschritte der vergangenen 

Jahre sind vor allem in der Entwicklung 

moderner Bioklappenprothesen zu sehen: 

einfachere Implantation = kürzere OP- 

Zeiten bei Stentless-Klappen, verbesserte 

feingewebliche Vorbehandlung/Konservie-

Abb. 1: Verkalktes Aortenklappenvitium mit führender Stenose (tricuspidale/bicuspide Anlage). Der intraoperative 

Befund mit stark eingeschränkter Gewebebeweglichkeit spricht für eine post-rheumatische Genese. 

Abb. 2: Stentless-Bioklappe vor und nach Implantation (Material: Rinderperikard). Die Implantation erfolgt in 

fortlaufender Nahttechnik. 

rung des Klappenmaterials. Ein klappener- 

haltendes rekonstruktives Vorgehen kommt 

insbesondere bei Patienten mit AK-Insuffi- 

zienz in Betracht. Ein bewährtes Verfahren 

stellt hier die sogenannte David-Operation 

dar (AK-Rekonstruktion, Ascendensersatz 

mittels Gefäßprothese und Koronarostien- 

implantation in die Gefäßprothese; Abb. 3). 

Die Aortenklappenrekonstruktion im Sinne 

einer Anulus-/Wurzelraffung im Rahmen 

primärer Aorta-ascendens-Operationen ist 

ebenfalls ein langjährig bewährtes Routine- 

verfahren (Abb. 4). Bei schweren Verkal- 

kungen des Anulus und der Aortenwurzel 

bleibt die Implantation von Klappenprothe- 

sen mit Stent Methode der Wahl (Abb. 5). 

Ergebnisse und Nachsorge 

Die Zahl der in unserer Klinik durchge- 

führten AK-Operationen beträgt derzeit 

etwa 300 Eingriffe pro Jahr. Bei fast 60 

Pro-zent der Patienten ist eine zusätzliche 

Rekonstruktion der Mitralklappe, eine 

Ablationsbehandlung bei Vorhofflimmern 

oder eine koronare Bypassoperation Teil 

der notwendigen chirurgischen Maßnah- 

men. Das Durchschnittsalter der Aorten- 

klappen-Patienten liegt derzeit bei fast 75 

Jahren, meist besteht bereits ein klinisches 

Stadium III–IV. Die Operationszeit beträgt 

im Durchschnitt etwas über drei Stunden, 

die Entlassung zur weiteren Rehabilitation 

ist meist schon nach 8–9 Tagen möglich. 

Die perioperative Letalität (< 30 Tage) bei 

isolierten AK-Operationen beträgt in un- 

serer Klinik 1,8 Prozent (2003–2007; Bun- 

desdurchschnitt: 3,6 Prozent [1] ), weitere 

Komplikationen (Wundinfektion, Schlag- 

anfall, Pneumonie) liegen zusammen unter 

fünf Prozent. Die Mehrzahl der Patienten 

ist schon kurz nach der Operation wieder 

gut belastbar und beschwerdefrei. Das 

postoperative Antikoagulationsschema 

sieht bei stabilem Sinusrhythmus, Bioklap- 

penimplantation oder AK-Rekonstruktion 

eine Phenprocoumongabe für maximal drei 

Monate vor. Bei Risikopatienten kann der 

INR-Level etwas höher liegen oder zu- 

sätzlich ASS gegeben werden, eine Dauer- 

antikoagulation wird nur in Einzelfällen 

durchgeführt. 

Fazit und Ausblick 

Zur chirurgischen Behandlung von Aor- 

tenklappenerkrankungen stehen inzwi- 

schen hoch standardisierte und bewährte 

herzchirurgische Konzepte zur Verfügung. 

Sie beinhalten die konsequente Mitversor- 

gung einer begleitenden relevanten Mi- 

tralklappenerkrankung, einer koronaren 

Herzkrankheit und/oder eines Vorhofflim- 

merns. Verlässliche Klappenersatz- und 

Rekonstruktionsmethoden haben zu einer 

Minimierung des operativen Risikos und 

verbesserten individuellen Langzeitergeb- 

nissen bei schweren Aortenklappenfehlern 

beigetragen. Künftig werden außerdem – 

möglicherweise sogar bei einem größeren 

Teil der Patienten mit isolierten AK-Erkran- 

kungen oder überdurchschnittlich hohem 

Risikoprofil für einen konventionellen Ein- 

griff – perkutane Klappen-Implantations- 

verfahren (Kathetertechnik) oder transa- 

pikale Prozeduren (chirurgische Implan- 

tation über eine Punktion der Herzspitze) 

durchgeführt werden können. [9] 

Literatur 

[1] Gummert JF, Funkat A, Beckmann A et al. Cardiac 

surgery in germany during 2005: A report on behalf of the 

german society for thoracic and cardiovascular surgery. 

Thorac Cardiov Surg 2006; 54: 362-71. 

[2] Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB et al. In: 

Kirklin JW/Barratt-Boyes B: Cardiac Surgery, Third Edition 

(Churchill Livingstone, Philadelphia, USA). Aortic valve 

disease. 2003: Volume 1: 554–656. 

[3] Repossini A, Kotelnikov I, Bouchikhi R et al. Single-su- 

ture line placement of a pericardial stentless valve. J Thorac 

Cardiovasc Surg 2005; I30: I265-9. 

Herzchirurgie 

[4] David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operati- 

on for patients with aortic incompetence and aneurysm of 

459


Abb. 3: David-Operation: Rekonstruktion der Aortenklappe mit Ersatz der Aorta ascendens durch eine Gefäßprothese 

und Implantation der Koronararterien. 

Abb. 4: AK-Rekonstruktion im Rahmen einer Aorta-ascendens-Operation bei Aneurysma und erheblicher Erweiterung 

der Aortenwurzel. Durch Raffung mittels einer Filzleistenmanschette wird wieder ein kompetenter Klappenschluss erzielt. 

Abb. 5: Bioklappe mit Stent vor und nach Implantation. Hier hat sich die Implantation in Einzelnahttechnik bewährt, 

da so eine bestmögliche Verankerung der Klappenprothese garantiert werden kann. 

460 

the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 

103 (4): 617-21. 

[5] Ostermeyer J, Geidel S, Laß M. In: Berger M, Domschke 

W, Hohenberger W, Meinertz T, Reinhardt D, Possinger K. 

Therapie-Handbuch. Chirurgische Therapie erworbener 

Herzklappenfehler. Urban & Fischer München 2005; C9: 1–6. 

[6] Geidel S, Laß M, Ostermeyer J. Operative Techniken 

der rekonstruktiven Mitralklappenchirurgie. Hamburger 

Ärzteblatt 2005; 2: 60-4. 

[7] Geidel S, Ostermeyer J, Laß M et al. Permanent atrial 

fibrillation ablation surgery in CABG and aortic valve pati- 

ents is at least as effective as in mitral valve disease. Thorac 

Cardiovasc Surg 2006; 54: 91-5. 

[8] Geidel S, Ostermeyer J. In: Berger M, Domschke W, 

Hohenberger W, Meinertz T, Possinger K, Reinhardt D. 

Therapie-Handbuch. Koronare Herzkrankheit: Chirur- 

gische Therapie. Urban & Fischer München, Jena 2007; 

C1.2: 1–13. 

[9] Walther T, Falk V, Kempfert J et al. Transapical minimal- 

ly invasive aortic valve implantation. Thorac Cardiovasc 

Surg 2007; 55, Suppl. 1, S. 37. [Presented at the 36th 

Annual Meeting, German Society of Thoracic, Cardiac and 

Vascular Surgery; Hamburg 11.-14.02.2007.] 

Kontakt 

Dr. Stephan Geidel 

PD Dr. Michael Laß 

Prof. Dr. Jörg Ostermeyer 

Hanseatisches Herzzentrum Hamburg 

Abteilung für Herzchirurgie 

Asklepios Klinik St. Georg 

Lohmühlenstraße 5, 20099 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-85 41 50/41 51 (Sekretariat) 

Tel. (0 40) 18 18-85 22 61 (Normalstation) 

Tel. (0 40) 18 18-85 22 62 (Intensivstation) 

Tel. (0 40) 18 18-85 22 85 (Privatstation) 

Fax (0 40) 18 18-85 41 84 

E-Mail: s.geidel@asklepios.com

Abb. 5: LKG-Operation unter dem OP-Mikroskop in der Asklepios Klinik Nord (Kopfzentrum) 

Kinder mit Lippen-, Kiefer-, 

Gaumenspalten im Kopfzentrum 

Prof. Dr. Dr. Thomas Kreusch 

Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten sind eine der häufigsten Fehlbildungen bei Kindern und treten mit einer Spaltbil- 

dung auf 500 Neugeborene auf. [1] Damit werden allein im Hamburger Raum pro Jahr fast 40 Kinder mit Lippen-, 

Kiefer-, Gaumenspalten geboren. 

Das Ausmaß der Spaltbildung kann variabel 

sein, es reicht von der Lippenkerbe oder der 

gespaltenen Uvula bis zur doppelseitigen 

breiten Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte. 

Dabei ist die Lippe in ihrer Kontinuität unterbrochen, 

der harte und weiche Gaumen 

sowie der Alveolarfortsatz sind gespalten. 

Eine räumliche Trennung zwischen Mundund 

Nasenhöhle ist aufgehoben, die Zunge 

kann sich in die Spalte einlagern. 

Die Probleme für ein Spaltkind sind vielfältig: 

Ist der Gaumen betroffen, kann das Kind 

keinen Unterdruck aufbauen, um an der 

Brust zu saugen – eine normale Ernährung 

ist oft nicht möglich. 

Durch Spalten, die den weichen Gaumen 

betreffen, kommt es zu einer Belüftungs- 

störung des Mittelohres. Chronische 

Mittelohrergüsse und daraus folgende 

Hörstörungen drohen. 

Die Sprachfunktion ist durch einen nicht 

möglichen velopharyngealen Abschluss 

beeinträchtigt. 

Es kann zu Zahn- und Kieferfehlstel- 

lungen kommen, seitliche Schneide- 

zähne können nicht angelegt sein. 

Hinzu kommt die ästhetische Beeinträch- 

tigung. 

Der Vielzahl der Beeinträchtigungen ent- 

sprechend, sollen Kinder mit LKG-Spalten 

in einem Spaltzentrum wie dem Kopfzen- 

trum der Asklepios Klinik Nord betreut 

werden, um alle Folgen der Spaltbildung 

gut zu korrigieren. 

Häufig wird eine LKG-Spalte bereits bei 

der Ultraschalluntersuchung in der 20. 

Herzchirurgie | Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 

Schwangerschaftswoche erkannt. Natürlich 

erschrecken die Eltern zunächst über 

so eine Diagnose, aber sie bekommen 

sofort einen Termin in der Abteilung für 

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Hier 

werden sie ausführlich über die Fehlbildung 

aufgeklärt und über die Behandlungsschritte 

informiert, sodass ihnen die 

großen Sorgen um ihr ungeborenes Kind 

abgenommen werden. Auf Bildern hier 

operierter Kinder erkennen sie, dass sich 

LKG-Spalten gut korrigieren lassen. 

Die Geburt von Kindern mit Lippen-, Kiefer-, 

Gaumenspalten verläuft völlig normal 

und wird durch die Spalte nicht beeinflusst. 

Direkt nach der Geburt besucht der Mund-, 

Kiefer-, Gesichtschirurg die Mutter und das 

Neugeborene, untersucht das Kind gründ- 

461


Abb. 1: Breite LKG-Spalte präoperativ Abb. 2: Breite LKG-Spalte postoperativ 

lich und stellt die endgültige Diagnose. 

Gemeinsam mit der Stillberaterin, die die 

Mutter bereits vor der Geburt beim ersten 

Gespräch kennengelernt hat, wird entschie- 

den, ob eine kleine Trinkplatte angefertigt 

werden muss. Damit wird in vielen Fällen 

auch bei Spaltkindern die Ernährung an 

der Brust möglich. Gerade für Kinder 

mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ist 

die Ernährung mit Muttermilch wichtig, 

um eine möglichst gute Immunsituation 

aufzubauen. 

Nachdem die Kinderärzte das Kind auf 

eventuelle weitere Fehlbildungen unter- 

sucht haben, übernimmt die Spaltsprech- 

stunde der Abteilung für Mund-, Kiefer- 

und Gesichtschirurgie nach Entlassung aus 

der Geburtsabteilung die weitere Betreu- 

ung. Dazu gehören weitere Beratungen 

und gegebenenfalls Kontrollen des Trink- 

plättchens. 

Um den dritten Lebensmonat herum er- 

folgt der Verschluss der Lippe als erster 

462 

operativer Eingriff. Vor der Operation 

inspiziert der HNO-Arzt in der gleichen 

Narkose die Trommelfelle und legt bei Be- 

darf kleine Drainageröhrchen ein. Danach 

operiert der MKG-Chirurg die Lippe unter 

dem Mikroskop und stellt sie durch Verla- 

gern der nicht verschlossenen Muskel- und 

Hautanteile in ihrer ursprünglichen Form 

wieder her. Gleichzeitig wird eine primäre 

Korrektur der Nase durchgeführt. 

Zwischen dem neunten und dem zwölften 

Monat erfolgt der Verschluss des Gaumens. 

In vielen Fällen können harter und weicher 

Gaumen gemeinsam verschlossen werden, 

sodass danach wesentliche Teile der Spalte 

endgültig verschlossen sind. Bei allen Ope- 

rationen von LKG-Kindern wird immer 

ein Elternteil mit aufgenommen, damit 

die kleinen Patienten möglichst wenig 

aus ihrem normalen Rhythmus und ihrer 

normalen Umgebung herausgenommen 

werden. 

Bei Spaltbildungen, die den zahntra- 

genden Kieferteil umfassen, erfolgt um 

den zehnten Geburtstag der Verschluss der 

Kieferspalte mit Knochen vom Becken- 

kamm. Damit wird sichergestellt, dass sich 

auch der Eckzahn, der häufig nicht normal 

durchbricht, in die Zahnreihe einstellen 

kann. In den meisten Fällen ist nach Wachs- 

tumsabschluss noch eine Nasenkorrektur 

erforderlich, zum Beispiel die Korrektur 

der Nase auf Symmetrie, eine Verlängerung 

des Nasenstegs oder die Begradigung der 

Nasenscheidewand. 

Alle operativen Eingriffe werden so geplant, 

dass das Wachstum möglichst wenig 

durch Narbenbildung beeinträchtigt wird. 

Zugleich soll der Verschluss der Spalte früh 

erfolgen, damit die ästhetische und funktionelle 

Rehabilitation möglichst perfekt 

gelingt. 

Alle Kinder werden in der Spaltsprechstunde 

durch das interdisziplinäre Team 

bis zum 18. Geburtstag regelmäßig betreut. 

Zwischen den jährlichen Kontrolluntersuchungen 

werden bei Bedarf weitere Kontrollen 

vereinbart. Alle Probleme und be-

Abb. 3: Doppelseitige LKG-Spalte präoperativ Abb. 4: Doppelseitige LKG-Spalte postoperativ 

handlungsbedürftigen Befunde, die mit der 

LKG-Spalte zusammenhängen, werden 

hier in der Sprechstunde behandelt oder 

die Behandlung wird organisiert. 

Eine erste logopädische Befunderhebung 

erfolgt bereits ab dem ersten Geburtstag. 

Bei Bedarf wird den Eltern der Kontakt 

zu mit Spaltkindern erfahrenen Logo- 

päden vermittelt. Die kieferorthopä- 

dische Betreuung erfolgt ebenfalls durch 

Kieferorthopäden in Wohnortnähe der 

Kinder. Alle mitbehandelnden Ärzte und 

Therapeuten werden mit regelmäßigen 

Arztbriefen über das weitere Vorgehen 

informiert. 

Auch erwachsene Patienten mit Lippen-, 

Kiefer-, Gaumenspalten können sich 

jederzeit im Kopfzentrum der Asklepios 

Klinik Nord vorstellen. Die Behandlung 

von Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ist 

eine gesetzliche Leistung der Krankenkas- 

sen, in diesem Fall übernehmen sie sogar 

die Kosten von Zahnimplantaten. 

Fazit 

Erfolgt die Behandlung derartiger Fehl- 

bildungen konsequent und frühzeitig in 

einem dafür ausgerüsteten Behandlungs- 

team, entwickeln sich Gesichtsweichteile 

und Kiefer normal, die Sprache ist in den 

meisten Fällen ungestört und das Hörver- 

mögen ist bei regelmäßiger Betreuung 

durch den Hals-, Nasen-, Ohrenarzt nor- 

mal. Das Problem der Lippen-, Kiefer-, 

Gaumenspalten ist aus dem öffentlichen 

Bewusstsein ein wenig verschwunden, 

weil die früher häufig durch von außen er- 

kennbare Narben und Funktionsstörungen 

entstellten Patienten durch frühzeitige 

perfekte Behandlung heute kaum noch 

zu erkennen sind. Obwohl die Häufigkeit 

von Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten 

weiter zunimmt, sind diese Fehlbildungen 

immer besser zu behandeln – solange die 

Betreuung in einem dafür ausgerüsteten 

Zentrum erfolgt. 

Literatur 

Kontakt 

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 

[1] Hagberg C, Larson O, Milerad J. Incidence of Cleft 

Lip and Palate and risk of additional malformations, Cleft 

Palate Craniofacial J 1997; 35(1): 40-5. 

[2] Hausamen JE, Machtens E, Reuther J. Mund-, Kiefer-, 

Gesichtschirurgie. Berlin: Springer 1995. 

[3] Kreusch Th. Aktuelles Behandlungskonzept der 

Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten. Chir Praxis 1999; 56: 

121-35. 

Prof. Dr. Dr. Thomas Kreusch 

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, 

Plastische Operationen 

Asklepios Klinik Nord – Heidberg 

Tangstedter Landstraße 400 

22417 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-87 34 91 

Fax (0 40) 18 18-87 37 67 

E-Mail: t.kreusch@asklepios.com 

463


Abb. 1: Descensus vornehmlich des ventralen Kompart- 

ments 

Die laparoskopische 

Descensuschirurgie 

Dr. Christiane Thein 

Die Descensuschirurgie gewinnt durch die demografische Entwicklung erheblich an Bedeutung, da die Senkungs- 

problematik vor allem das höhere Lebensalter betrifft. Es ist davon auszugehen, dass 6,4 Prozent aller Frauen über 

60 Jahre aufgrund einer Descensusproblematik operiert werden. Die Ursachen des Descensus sind vielfältig, ein 

disponierender Faktor ist der erhöhte intraabdominale Druck bei chronischen Atemwegserkrankungen wie auch 

bei Adipositas, aber auch eine genetisch bedingte oder eine aufgrund des Östrogendefizites im Alter bestehende 

Bindegewebsschwäche spielt eine wichtige Rolle. 

Die durch die Möglichkeiten der moder- 

nen Medizin gesteigerte Lebensaktivität 

lässt die früher beliebte Pessartherapie 

immer mehr in den Hintergrund bzw. in 

das höhere Alter zurücktreten. Wichtige 

Argumente bei der Wahl eines operativen 

Verfahrens sind somit auch die Dauer des 

stationären Aufenthaltes und der postope- 

rativen subjektiven Beeinträchtigung der 

Patientin. Hier liegt der Schwerpunkt der 

laparoskopischen Verfahren. 

Zur Korrektur eines apikalen oder posteri- 

oren Descensus der Vaginalwand stünden 

neben der laparoskopischen Sacropexie die 

abdominale Sacropexie, die vaginale sacro- 

spinale Fixation nach Amreich-Richter oder 

die Verankerung des Vaginalstumpfes an 

der vorderen Bauchwand über Faszien- 

streifen nach Williams und Richardson zur 

464 

Abb. 2: Präsentation des Promontorium Abb. 3: Das Lig. sacrouterinum als Leitstruktur der 

Verfügung (Tab. 1). Eine weitere Möglich- 

keit bietet die infracoccygeale Sacrope- 

xie nach Petros mit Verwendung eines 

PDF-Bandes. Die abdominalen Verfahren 

sind durch die Laparotomiewunde stets 

mit entsprechendem Diskomfort für die 

Patientin verbunden. Sie bieten sich bei 

Kombinationseingriffen mit ausgedehnter 

Beckenbodenrekonstruktion an. Ebenso 

ermöglicht die vaginale Vorgehensweise 

nach Amreich-Richter weitergehende 

rekonstruktive Eingriffe, die häufig doch 

erforderlich sind. Sie hat aber bei einsei- 

tiger Fixation des Vaginalstumpfes den 

Nachteil, dass die Vagina zur fixierten 

Seite abweicht. Hier würden die beidsei- 

tige Fixation oder die infracoccygeale Sa- 

cropexie Alternativen bieten. Die Fixation 

des Vaginalstumpfes nach Williams und 

Richardson bewirkt dagegen eine unphy- 

Präparation 

siologische Verlagerung des Apex vaginae 

nach ventral. Wir haben deshalb und we- 

gen der komplikationsträchtigen extrape- 

ritonealen Verlagerung der Faszienstreifen 

diese Form der Korrektur sowohl apikaler 

Defekte als auch Enterocelenkorrektur 

gänzlich verlassen. 

Die laparoskopische Sacropexie beschrie- 

ben Nezhat et al. erstmalig 1994. [1] Ihre 

Vorgehensweise bestand in der Anheftung 

eines alloplastischen Streifens an den Vagi- 

nalstumpf über nicht resorbierbare Fäden 

und Anheftung des cranialen Streifenendes 

an der Faszie des Os sacrum mit Klammer- 

oder konventioneller Naht. In dieser Serie 

wurden allerdings auch vordere und hin- 

tere Kolporrhaphien als unterstützende 

Maßnahmen durchgeführt. Hier liegt auch 

das Problem der alleinigen sacrospinalen

Abb. 4: Physiologische Zugrichtung auf die Vagina bei 

sacrospinaler Fixation 

Fixation: das Auftreten von Rectocelen im 

weiteren Verlauf. Die laparoskopische Rec- 

tocelenbehandlung beschrieben Lyons und 

Winer 1997 mit Einlage eines Polyglaktinnetzes 

an der Scheidenhinterwand. [2] 

Eine weitere Lösung beschrieben Cutner 

und Spiteri mit der laparoskopischen Ap- 

plikation eines zusätzlichen resorbierbaren 

Meshes an der Vaginalhinterwand. [3] Wir 

bevorzugen das breitflächige Eröffnen des 

Peritoneums an der Scheidenhinterwand 

und das tiefe Ansetzen des Meshes mit 

Weiterführung bis zum Promontorium, 

um nicht ein weiteres Mesh einbringen zu 

müssen. 

Verfahren 

Die Lagerung der Patientin erfolgt in typi- 

scher Weise nach Trendelenburg. Ein umbi- 

likaler Trokar, ein 10-mm- und zwei 5-mm- 

Unterbauchtrokare werden eingebracht. 

Zur intraoperativen Darstellung und Prä- 

sentation des Scheidenstumpfes wird ein 

Manipulator in die Vagina appliziert. Das 

Peritoneum wird caudal des Ligamentum 

sacrouterinum breitflächig gespalten und 

das Promontorium dargestellt. Zunächst 

wird das Netz an der Scheidenhinterwand 

mit mehreren Nähten fixiert – durch ein 

Beckenbodendefekt 

Apikaler Defekt 

Lateraler Defekt ventral 

Zentraler Defekt ventral 

Defekt dorsal 

Tabelle 1 

tieferes Präparieren und schließlich auch 

Ansetzen des Meshes kann ein Descensus 

des posterioren Kompartments mitthe- 

rapiert werden – anschließend folgt die 

Annäherung des Vaginalstumpfes an das 

Promontorium. Die Fixierung wird hier 

mit Titanspiralklammern vorgenommen. 

Die konventionelle Annaht ist ebenfalls 

möglich, aber technisch erheblich aufwen- 

diger. Um einen theoretisch denkbaren 

mechanischen Ileus zu vermeiden folgt 

der Verschluss des Peritoneums, der aber 

nach Cutner und Spiteri nicht unbedingt 

erforderlich sein soll. 

Die endgültige Fixierung des Netzstreifens 

darf nicht unter Spannung erfolgen. Es 

könnte sonst zum Ausreißen des Netzes 

oder zur Arrosion des Materials in die Va- 

gina kommen. Im Wesentlichen folgt die 

laparoskopische Technik somit dem kon- 

ventionellen Verfahren der abdominalen 

Sakropexie. 

Fazit 

Der Vorteil der laparoskopischen Sacro- 

pexie liegt klar auf der Seite des Pati- 

entenkomforts mit kurzem stationärem 

Aufenthalt und guter postoperativer 

Klinischer Aspekt 

Rekonvaleszenz bei einem ausgewählten 

Descensus uteri / 

Scheidenstumpfdescensus 

Traktionscystocele 

Pulsionscystocele 

Entero-Rectocele 

Gynäkologie 

Patientengut. Die möglichen Komplika- 

tionen entsprechen dem abdominalen 

Vorgehen mit Blutungen aus den para- 

sakralen Venenplexus, Periostschmerzen 

sowie Verletzung der Iliakalgefäße und 

des rechten Ureters. 

Literatur 

[1] Nehzat CH, Nezhat F, Nezhat CR. Laparoscopic sacral 

colpopexy for vaginal fault prolapse. Obstet Gynecol 1994; 

84: 885-8. 

[2] Lyons TL, Winer WK. Laparoscopic rectocele repair 

using polyglactin mesh. J Am Assoc Gynecol Laparosc 

1997; 4/3: 381-4. 

[3] Cutner A, Spiteri M. The use of submucosal small inte- 

stinal mesh in laparoscopic sacrocolpopexy and posterior 

vaginal repair. Gynecol surg 2005; 2: 187-9. 

Kontakt 

Hausinterne Therapie 

Sacrospinale Fixation / 

Infracoccygeale Sacropexie 

Lateral repair 

Anteriores mesh 

Anteriore Kolporrhaphie 

Hoher Douglasverschluss 

Posteriore Kolporrhaphie 

Dr. Christiane Thein 

Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe 

Asklepios Klinik Wandsbek 

Alphonsstraße 14, 22043 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-83 14 63 

Fax (0 40) 18 18-83 16 33 

E-Mail: c.thein@asklepios.com 

465


Burnout – das Laster der Moderne 

Prof. Dr. Michael Sadre Chirazi-Stark 

Daten der Krankenkassen zeigen eine extreme Zunahme [1] psychischer Erkrankungen vor allem bei Menschen 

zwischen dreißig und fünfzig, die auf der Höhe ihrer körperlichen Kräfte stehen und ihre Leistungsfähigkeit und 

Belastbarkeit viele Jahre bewiesen haben. 

Nach sechs Jahren spürte Herr K., Mana- 

ger, die ersten Symptome. Rückblickend 

fiel ihm auf, dass es im Urlaub immer län- 

ger dauerte, bis er abschalten konnte. Nach 

längerem Joggen und anschließender Sau- 

na spürte er eines Tages plötzliches Herz- 

rasen: das erste somatische Warnzeichen. 

Der Notarzt konnte kardiologisch keinen 

auffälligen Befund erheben. Später erlitt K. 

Schwindelanfälle, manchmal wurden seine 

Arme taub, nachts suchten ihn Schwitz- 

attacken heim. Sein Leben setzte er wie 

gewohnt fort: Sorge um seine Frau, die seit 

Jahren immer wieder lebensbedrohliche 

Darmkoliken entwickelte, um seine beiden 

Töchter – die jüngere leidet an einem Auf- 

merksamkeitsdefizit-Syndrom – und vor 

allem um Job und Karriere. Er arbeitete 

rastlos, nahm regelmäßig Akten mit nach 

Hause, arbeitete fast bis Mitternacht und 

stand um fünf Uhr wieder auf. Nach einem 

Urlaub in Kalifornien, in dem er sich nicht 

erholt gefühlt hatte, erkrankte plötzlich 

seine Frau schwer, musste sofort operiert 

werden. Da kippte er und beschrieb ein 

Gefühl von Ausgeliefertsein, Angst, totaler 

Erschöpfung, das nicht mehr wich. Auch 

als seine Frau wieder zu Hause war, bekam 

er sich nicht mehr „in den Griff“. Eines 

Morgens schaffte er es nicht mehr, sich 

die Zähne zu putzen. Der Hausarzt wies 

ihn in die psychiatrische Klinik ein unter 

der Diagnose eines schweren depressiven 

Syndroms mit latenter Suizidalität. 

466 

Soziologen nennen den biografischen Ab- 

schnitt zwischen dem Ende der Ausbil- 

dung und der Lebensmitte griffig „Rush- 

hour des Lebens“. In dieser Zeit dränge 

sich alles zusammen: Familiengründung, 

Kinderbetreuung und Berufseinstieg, dazu 

häufig der Erwerb eines Eigenheims und 

die Sorge um alt gewordene Eltern. Die 

Tücke dieser Lebensphase: eigentlich Unvereinbares 

müsse vereint werden. [4] 

Der Psychoanalytiker Herbert Freuden- 

berger prägte 1974 in einem Aufsatz den 

Begriff „Burnout“, der in den USA in kür- 

zester Zeit populär wurde. Es handelt 

sich nicht um eine gewöhnliche Arbeits- 

müdigkeit, sondern um einen Zustand 

wechselhafter Gefühle der Erschöpfung 

und Anspannung. [1] Der Begriff Burnout 

beschreibt etwas, das die klassische psychi- 

atrische Nomenklatur nicht vorhält, in der 

er als Diagnose nicht existiert. Dort spricht 

man von einer „Anpassungsstörung“, „Be- 

lastungsstörung“ oder „depressiven Stö- 

rung“. Aber in dieser Terminologie hat im- 

mer der Patient Schuld – er ist ‚„gestört“. 

Burnout dagegen vermittelt das Gefühl, 

Ursache seien die Umstände, er klingt nach 

kollektivem Schicksal. [7,5] Das entlastet. 

Pathogenese 

Burnout beginnt mit Überaktivität, „über- 

triebenem“ Engagement, Hyperaktivität, 

einem Gefühl der Unentbehrlichkeit, Ver- 

leugnung eigener Bedürfnisse und das 

gesteigerte Engagement wird von Erschöp- 

fungssymptomen wie chronischer Mü- 

digkeit und Energiemangel begleitet. Der 

überaktiven Phase folgen ein emotionaler, 

geistiger und verhaltensmäßiger Rückzug 

von der Arbeit und der sozialen Umwelt 

allgemein. Emotional beschreiben Betrof- 

fene den Verlust positiver Gefühle, eine 

emotionale Distanzierung, die Stereoty- 

pisierung anderer Personen, Schuldzuwei- 

sung auf andere, ein allgemeines Gefühl 

abzustumpfen und härter/zynischer zu 

werden. Die Folge sind Kontaktverlust, 

Verlust von Idealismus, eine negative Ein- 

stellung zur Arbeit und erhöhte Ansprü- 

che als Folge der „inneren Kündigung“. 

Dann folgen ein tatsächlicher Abbau der 

Leistungsfähigkeit, der Konzentration, der 

Motivation und der Kreativität. Konzen- 

trationsschwächen bei der Arbeit führen 

zur Desorganisation, zu unsystematischer 

Arbeitsplanung, Entscheidungsunfähigkeit 

und insgesamt verringerter Initiative, da- 

mit Fehlen von Erneuerungsvorschlägen, 

einer verringerten Flexibilität. Letztlich 

entsteht ein rigides Schwarz-Weiß-Denken, 

Dienst nach Vorschrift und Widerstand ge- 

gen Veränderungen aller Art. 

Schließlich droht eine ausgeprägte de- 

pressive Reaktion mit Verzweiflung, ver- 

stärkten Hilflosigkeitsgefühlen bis hin zu

Wie erkenne ich Burnout? 

Psychosomatische Reaktionen 

Unfähigkeit zur Entspannung in der 

Freizeit 

Schlafstörungen 

Muskelverspannungen 

Kopfschmerzen 

Magen-Darm-Beschwerden 

Vegetative Folgen (Herzklopfen, 

erhöhter Blutdruck) 

Engegefühl in der Brust 

Reduzierte Immunabwehr 

existenzieller Verzweiflung, allgemeiner 

Hoffnungslosigkeit und dem Gefühl der 

Sinnlosigkeit des Lebens. [3] 

Wer ist gefährdet? 

Gefährdet sind Personen mit fast immer 

Mehrfachbelastungen, Tätigkeiten mit 

hohem Zeit-, Kosten- und Termindruck bei 

gleichzeitig „schlechtem Arbeitsklima“, 

sowie mit Berufen, die in der Gesellschaft 

relativ geringe Anerkennung finden 

(z. B. sozialen, pflegerischen oder päda- 

gogischen Berufen). 

Ursachen 

Beim Burnout lassen sich persönliche Ur- 

sachen unterscheiden wie ungünstiges 

Stressmanagement, hohe Erwartungen und 

Ansprüche an sich selbst, starke Emotiona- 

lität, labiles Selbstwertgefühl, ausgeprägter 

Wunsch nach Anerkennung, unrealistische 

Situationswahrnehmung. 

Zu den sozialen und organisationspsy- 

chologischen Ursachen gehören unklare 

Erfolgskriterien, fehlendes Feedback, we- 

nig Anerkennung, Mangel an Autonomie, 

Handlungs- und Entfaltungsspielraum, 

Überforderung und Zeitdruck, negatives 

Betriebsklima, allgemeine Unzufrieden- 

heit, gleichförmige Routine und wenig 

soziale Unterstützung. 

Behandlungsansätze 

Die Behandlungsansätze richten sich da- 

nach, welche Problematik im Vordergrund 

steht. Dabei reichen die Interventionen von 

Folgen des Burnout 

sozialer Beratung bis zur Notwendigkeit 

einer fundierten Psychotherapie und Psy- 

chopharmakatherapie. 

Arbeitsplatz: Kreative und herausfordern- 

de Arbeitsmilieus suchen, Verantwortung 

übernehmen, Begeisterung (wieder) her- 

stellen, Coaching für effektivere Arbeits- 

abläufe. 

Stress: Stressmanagement entwickeln, 

Überlastungszeichen erkennen, Balance 

zwischen Spannung und Entspannung 

herstellen, Hobbys pflegen. 

Persönlichkeit: Mentale Einstellungen zu 

Arbeit und Leistung klären, Motive für 

persönliches Engagement analysieren, 

Kränkbarkeiten bearbeiten, Gratifikationen 

und Anerkennung außerhalb des Berufs 

suchen. 

Stationäre, teilstationäre und ambulante 

therapeutische Angebote im Asklepios 

Westklinikum Hamburg bieten die Abtei- 

lung für Psychosomatik (Chefarzt: Prof. 

Dr. Dr. Stephan Ahrens), wenn somatische 

Komplikationen im Vordergrund stehen, 

und die Abteilung für Psychiatrie und 

Psychotherapie (Chefarzt: Prof. Dr. Micha- 

el Sadre Chirazi-Stark), wenn latente bis 

akute Suizidalität das Erleben bestimmt. 

Literatur 

Verflachen der Freizeitaktivitäten: 

TV-Konsum 

Alkohol- und Zigarettenkonsum 

Missbrauch von Beruhigungs- 

mitteln 

Gestörtes Essverhalten 

Ehe- und Familienprobleme 

Häufiger Arbeitsplatzwechsel 

oder Ausstieg aus dem Beruf 

[1] Bauer J, Häfner St, Kächele H, Wirsching M, Dahl- 

bender R. Burn-out und Wiedergewinnung seelischer 

Gesundheit am Arbeitsplatz. Psychother Psych Med 2003; 

53(5): 213-22. 

[2] Cohen DJ, Tallia AF, Crabtree BF, Young DM. Imple- 

menting health behavior change in primary care: lessons 

Psychiatrie und Psychotherapie 

from prescription for health. Annals of family medicine. 

2005; 3(0): S. 12-9. 

[3] De Vente W, Olff M, Van Amsterdam JGC, Kamphuis 

JH, Emmelkamp PMG. Physiological differences between 

burnout patients and healthy controls: blood pressure, 

heart rate, and cortisol responses. Occupational and envi- 

ronmental medicine. 2003; 60(0): i54–61. 

[4] Hillert & Marwitz. Die Burnout Epidemie oder: Brennt 

die Leistungsgesellschaft aus? Beck Verlag, 2007. 

[5] Reime B, Steiner I. Ausgebrannt oder depressiv? PPmP 

Psychother Psychosom med Psychol 2001; 51(8): 304-7. 

[6] Stark & Sandmeyer. Wenn die Seele SOS funkt. Fitness- 

kur gegen Stress und Überlastung. rororo Taschenbuch, 2004. 

[7] Weber A; Jaekel-Reinhard A. Burnout syndrome: 

a disease of modern societies? Occupational medicine 

(Oxford, England) 2000; 50(7): 512-7. 

Kontakt 

Prof. Dr. Michael Sadre Chirazi-Stark 

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie 

Asklepios Westklinikum Hamburg 

Suurheid 20, 22559 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-28 65 

Fax (0 40) 18 18-28 20 

E-Mail: m.stark@asklepios.com 

Prof. Dr. Dr. Stephan Ahrens 

Abteilung für Psychosomatische Medizin 

Tel. (0 40) 18 18-25 00 

E-Mail: s.ahrens@asklepios.com 

Weitere Informationen: 

www.burnon.de 

www.prof-stark.de 

www.tagesklinik-ulmenhof.de 

467


Abb. 1: Inkompl. Kopfluxation nach dorsal Abb. 3: CT-Kontrolle nach Reposition 

Diagnostik und Therapie von 

Halswirbelsäulenverletzungen 

Dr. Norbert Hennig, Dr. Jürgen Madert 

Frakturen und Instabilitäten der Halswirbelsäule sind seltene, jedoch mit einer hohen neurologischen Komplika- 

tionsrate einhergehende schwerwiegende Verletzungen, die eine auf das einzelne Verletzungsmuster abgestimmte 

spezielle Therapie erfordern. Circa 60 Prozent aller Querschnittslähmungen betreffen Menschen im Alter zwischen 

15 und 30 Jahren. Während 15–20 Prozent aller BWS-/LWS-Verletzungen neurologische Ausfallserscheinungen 

aufweisen, liegt die Rate im Bereich der Halswirbelsäule bei 40 Prozent. Im Chirurgisch-Traumatologischen Zen- 

trum der Asklepios Klinik St. Georg werden pro Jahr rund 1.000 Wirbelsäuleneingriffe bei traumatologischen und 

degenerativen Krankheitsbildern durchgeführt, der Anteil verletzungsbedingter Frakturen oder Instabilitäten der 

HWS liegt hier bei etwa drei bis vier Prozent (30–40/Jahr). 

Erste Hilfe 

Bei Verdacht auf eine HWS-Verletzung 

sind brüske Manöver und starke Bewe- 

gungsausschläge der HWS zu vermeiden. 

Angestrebt wird eine „In-Line“-Lage- 

rung: Die HWS sollte in anatomischer 

Achse gelagert und dann mit einer festen 

Stütze („Stiff-Neck“) stabilisiert werden. 

Kontraindikationen sind Spasmus der 

Nackenmuskulatur sowie Zunahme von 

Schmerzen oder neurologischen Ausfällen. 

Bei Beachtung dieser Maßnahmen kommt 

468 

es in der Regel zu keiner Zunahme der 

WS-Pathologie. 

Verletzungsarten 

Zu unterscheiden sind Verletzungen der 

oberen (C0–C2) und unteren (C3–C7) 

HWS. Während die Wirbel HWK-3 bis 

LWK-5 die gleiche anatomische Grund- 

struktur aufweisen, zeigen HWK-1 und 

-2 Besonderheiten. So fehlt zum Beispiel 

bei Atlas und Axis der Wirbelkörper, der 

Axis hat einen zahnartigen Fortsatz (Dens) 

etc., was sich auch im Verletzungsmuster 

niederschlägt. 

Die Frakturklassifikation der unteren HWS 

orientiert sich an der Einteilung von Verlet- 

zungen der BWS und LWS nach Magerl et 

al. [1] (A = Kompressionsverletzungen, B 

= Distraktionsverletzungen, C = Rotati- 

onsverletzungen), die an der oberen HWS 

wird individuell auf die Höhe bezogen. 

Typische Verletzungen der oberen HWS: 

Luxation des Kopfes (atlanto-occipitale

Abb. 2: Behandlung im Halo-Fixateur Abb. 4: Pathologische HWK-2 Fraktur Abb. 5: Distraktionsspondylodese 

Dislokation, meist letal) 

Fraktur des Atlas inkl. Berstungsbruch 

(= Jefferson-Fraktur) 

Fraktur des Dens axis (Einteilung nach 

Anderson/D’Alonzo) [2] 

HWK-2-Bogenfraktur inkl. Segment- 

instabilität (= Hangman-fracture besser 

Hanged-man-fracture, Einteilung nach 

Effendi) 

Während bei jüngeren Patienten typi- 

scherweise Verkehrsunfälle bzw. Rasanz- 

traumen für Verletzungen der HWS 

verantwortlich sind, finden sich im Alter 

bei bereits bestehenden degenerativen 

Vorschäden oft Bagatelltraumen als Ursa- 

che von Verletzungen, häufig begleitet mit 

neurologischen Ausfällen und im oberen 

HWS-Bereich angesiedelt (Densfraktur = 

häufigste isolierte HWS-Frakturen bei Pat. 

> 70 Jahre). 

Symptome und Diagnostik 

Wesentlich für die Einschätzung der Ver- 

letzungsschwere sind Anamnese bzw. 

Unfallhergang, der klinische Befund und 

die bildgebende Diagnostik. 

Bei sedierten polytraumatisierten Patienten 

fehlen häufig klinische Zeichen, damit ist 

die Gefahr einer nicht erkannten Instabili- 

tät mit möglicherweise schwerwiegenden 

Folgen gegeben. Hier gilt der Grundsatz: je 

vigilanzgeminderter der Verletzte ist, desto 

mehr bildgebende Diagnostik ist indiziert. 

Bei jedem Verdacht auf eine Verletzung 

der Halswirbelsäule muss daher eine ab- 

gestufte Diagnostik erfolgen. Neben der 

Anamnese wird eine gründliche Unter- 

suchung der HWS durchgeführt, wobei 

auf Prellmarken, Abschürfungen geachtet 

wird. Kann ein vigilanter Patient be- 

schwerdefrei bzw. -arm die HWS bewegen, 

ist die Gefahr einer Verletzung gering. Zur 

Untersuchung gehört weiter das Auslö- 

sen von Schmerzen bei Druck, passivem 

Nachbewegen, Stauchung und Rotation. 

Eine neurologische Untersuchung mit 

Kraftgradmessungen und Sensibilitätsprü- 

fung ist selbstverständlich. Im Regelfall 

erfolgt als weitere diagnostische Stufe das 

Röntgen nativ: HWS ap und seitlich sowie 

Unfallchirurgie 

Dens-Zielaufnahme. Die klassische Ver- 

letzungshöhe der HWS ist der Übergang 

vom flexibel zum starren WS-Abschnitt 

also HWK 6–7, der allerdings auf den Rö- 

Aufnahmen auch dargestellt sein sollte. 

Zeigen diese Rö-Bilder keine Frakturzei- 

chen, keine WK-Verschiebungen, ist der 

Weichteilschatten normal, dann muss noch 

die discoligamentäre Instabilität mittels 

Funktionsaufnahmen ausgeschlossen wer- 

den. Das CT ist Röntgen mit feineren Mit- 

teln und anderer Ebene und natürlich die 

eigentliche Grundlage zur Beurteilung von 

Frakturen und Luxationen. Das MR bleibt 

unklaren neurologischen Ausfällen, dem 

Screening (z. B. Alter der Fraktur) und mit 

Vorsicht auch Bandrupturen vorbehalten. 

Therapiegrundsätze 

Das Ziel der Therapie bei HWS-Verlet- 

zungen besteht in der 

1. Reposition von Fraktur oder Luxation 

2. Behandlung bzw. Prophylaxe neurologischer 

Komplikationen (Dekompression) 

3. Stabilisierung bzw. dauerhaften Fusion 

469


Abb. 6: HWK-2-Bogenfraktur mit erheblicher 

Dislokation 

Abb. 10: HWK-5-Fraktur mit Bandscheibenzerreißung Abb. 7: Dorsale Fusion über Knochenspan und transartikuläre Verschraubung 

des instabilen HWS-Segments. 

Eine konservative Behandlung ist gerecht- 

fertigt bei stabilen Frakturformen bzw. 

Frakturen mit der Möglichkeit der konse- 

quenten äußeren Ruhigstellung im sog. 

Stiff-Neck oder Halo-Fixateur, häufig 

möglich bei Verletzungen im oberen HWS- 

Bereich. 

Konservative Therapie ist im Regelfall 

angezeigt bei 

470 

Frakturen der occipitalen Condylen ohne 

Instabilität 

Inkompletten Kopfluxationen 

(atlanto-occipitale Luxation) 

Nicht verschobenen, einfachen Atlas- 

bogenfrakturen 

Frakturen des Dens im Bogenbereich 

(Typ III) oder Spitze (Typ I nach Ander- 

son/D’Alonzo) 

N0icht dislozierten HWK-2-Bogenfrakturen 

(Typ I nach Effendi) [3] 

Deckplattenimpressionen sowie isolier- 

ten Quer- und Dornfortsatzfrakturen der 

unteren HWS 

Indikationen zur operativen Therapie 

bestehen bei 

Kompletten atlanto-occipitalen Luxa- 

tionen 

Densfrakturen im Bereich der Basis (Typ 

II nach Anderson/D’Alonzo) [2] 

Berstungsbrücken des Atlas (= Jefferson- 

Fraktur) 

HWK-2-Bogenfrakturen mit Dislokation 

vor allem des ventralen Bogenanteils 

(Typ II u. III nach Effendi) [3] 

Discoligamentären Instabilitäten 

Frakturen mit Hinterkantenbeteiligung 

und/oder Bandscheibenzerreißung der 

unteren HWS 

Bei offenen Verletzungen, hochgradigen 

Instabilitäten und zunehmenden neurolo- 

gischen Ausfällen oder Ausfällen im Inter- 

vall ist die sofortige Versorgung indiziert. 

Ein geringer Zeitaufschub ist möglich bei 

Verletzungen ohne neurologische Ausfälle 

und möglicher Reposition bei sicherer 

Retention z. B. im Stiff-Neck. 

Operationstechniken 

Abhängig von den verschiedenen Fraktur- 

bzw. Instabilitätstypen haben sich für die 

einzelnen Indikationen spezielle Operati- 

onsmethoden etabliert. 

Bei der inkompletten Kopfluxation bietet 

sich die Versorgung mit dem Halo-Fixa- 

teur an (Abb. 1–3), bei der kompletten und 

damit hochinstabilen Luxation („der Kopf 

ist abgerissen“) die dorsale kurzstreckige 

Spondylodese. Atlasberstungsfrakturen 

mit Dislokation (Jefferson-Fraktur), bei 

denen die eingeleitete axiale Kraft die 

Kondylen nach lateral verschiebt, können 

mit einem Halo-Fixateur versorgt werden, 

einer winkelstabilen Distraktionsspondylo- 

dese (Abb. 4 + 5) oder einer transarti- 

kulären Verschraubung HWK 1/2 mit 

dorsaler Fusion durch einem Knochenspan 

und Drahtschlinge (Abb. 6 + 7). Bei der 

Densfraktur stellt die ventrale direkte 

Verschraubung die Standardmethode 

beim Typ II dar, bei älteren Patienten mit 

hochgradiger Osteoporose bevorzugen 

wir in der Asklepios Klinik St. Georg die

transartikuläre Verschraubung C1/C2 

über den wenig belastenden ventralen 

Zugang (Abb. 8 + 9). Bei der dislozierten 

HWK-2-Bogenfraktur (Typ II u. III n. Ef- 

fendi), Frakturen und discoligamentären 

Instabilitäten in allen möglichen Kombi- 

nationen der unteren HWS hat sich seit 

Jahren die Reposition mit winkelstabiler 

Plattenspondylodese und corticospon- 

giöser Span-Implantation (Abb. 10 + 11) 

über einen ventralen Zugang etabliert, 

wobei grobe Instabilitäten insbesondere 

mit dorsaler Gelenkverhakung zum Teil 

ein kombiniertes ventrales und dorsales 

Vorgehen erforderlich machen. 

Fazit 

Frakturen beziehungsweise instabile Verlet- 

zungen der Halswirbelsäule sind schwer- 

wiegende Verletzungen, bei denen insbe- 

sondere bei unklarer Anamnese und Klinik 

oder beim mehrfachverletzten Patienten 

die Gefahr einer Fehleinschätzung gegeben 

ist. Deshalb ist eine weitgehende Diagnos- 

tik unerlässlich. Für die verschiedenen 

Abb. 11: Ventrale Plattenspondylodese mit Knochenspan 

Verletzungsformen an oberer und unterer 

Halswirbelsäule ist die richtige Interpre- 

tation der klinischen und radiologischen 

Befunde von entscheidender Bedeutung, 

um das weitere Vorgehen zu planen. 

Neben den üblichen Standardtherapien 

empfiehlt sich häufig auch ein individuell 

angepasstes Vorgehen zum Beispiel in Zu- 

sammenarbeit mit der neurochirurgischen 

Abteilung des Hauses. Die definitive Ver- 

sorgung schwerwiegender Verletzungen 

der Halswirbelsäule sollte daher möglichst 

spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben, 

wobei der Primärdiagnostik und Versor- 

gung im erstbehandelnden Krankenhaus 

bereits eine entscheidende Rolle zukommt. 

Literatur 

[1] Magerl F, Aebi M. A comprehensive classsification of 

thoracic and lumbar injuries in: Aebi M, Thalgott JS, Webb 

JK. AO ASIF Principles in Spine Surgery. Springer-Verlag 

1998. 

[2] Anderson LD, D‘Alonzo RT. Fractures of the odontoid 

process of the axis. J Bone Jt Surg 1974; 56A: 1663-74. 

[3] Effendi BD, Roy D, Corsinsh B, Dussault RG, Lauring 

CA. Fractures of the ring of the axis: a classification based 

Kontakt 

Dr. Norbert Hennig 

Unfallchirurgie 

on the analysis of 131 cases. J Bone Jt Surg 1981; 63B: 

319-27. 

Abb. 8: Dislozierte Denzbasis-Fraktur 

Abb. 9: Ventrale transartikuläre Schrauben- 

osteosynthese 

[4] Blauth M. Obere und untere HWS in Tscherne H, Blau- 

th M. Unfallchirurgie Wirbelsäule. Springer-Verlag 1998. 

[5] Bühren V. Frakturen und Instabilitäten der Halswirbel- 

säule. Unfallchirurg 2002; 73; 1049-66. 

Chirugisch-Traumatologisches Zentrum 

Abt. für Unfall- und Wiederherstellungs- 

chirurgie / Ltg. Prof. Dr. C. Eggers 



Tel. (0 40) 18 18-85 42 95 

Tel. (0 40) 18 18-85 37 70 

E-Mail: n.hennig@asklepios.com 

471


Vorhofflimmern und 

Antikoagulation – Reveal ® XT 

Dr. Christian Frerker, Dr. K. R. Julian Chun, Dr. Carsten Tack, Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck 

Vorhofflimmern ist die derzeit häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung – mit steigender Prävalenz im Alter. 

Nach Schätzungen sind gegenwärtig rund 4,5 Millionen EU-Bürger an Vorhofflimmern erkrankt [1] , wobei sich 

diese Zahl in den nächsten Jahren durch den demografischen Wandel noch deutlich erhöhen wird. 

Die Behandlung des Vorhofflimmerns ge- 

staltet sich oft schwierig, da einige Pati- 

enten einzelne Phasen nicht wahrnehmen 

und somit asymptomatisch bleiben. Eines 

der Hauptrisiken dieser Herzrhythmusstö- 

rung ist jedoch das bis zu siebenfach er- 

höhte Schlaganfallrisiko [1] , demzufolge 

immer wieder die Frage der oralen Anti- 

koagulation mit den entsprechenden Risi- 

ken und Compliancefragen kontrovers 

diskutiert wird. 

Gerade in der niedergelassenen ärztlichen 

Betreuung der betroffenen Patienten, zum 

Beispiel vor Zahnarztbesuchen oder Ope- 

rationen, kristallisiert sich die systemische 

Antikoagulation bei Vorhofflimmern als 

ein nicht unerhebliches Problem heraus. 

Viele Patienten sind durch ihr Vorhofflim- 

mern in ihrer Lebensqualität und allgemei- 

nen Belastbarkeit so stark eingeschränkt, 

dass das Wiedererlangen und Aufrecht- 

erhalten des Sinusrhythmus für sie einen 

deutlichen Gewinn an Lebensqualität be- 

deutet. [2] 

Die medikamentöse antiarrhythmische 

Therapie ist nur in rund 50 Prozent der 

Fälle erfolgreich, zudem sind dabei die 

dauerhafte Einnahme von Medikamen- 

ten und mögliche Nebenwirkungen zu 

berücksichtigen. Als kurative Option ist 

die interventionelle Katheterablation im 

Therapiemanagement des Vorhofflim- 

merns nach internationalen Leitlinien der 

fachkardiologischen Gesellschaften bereits 

nach einem frustranen antiarrhythmischen 

medikamentösen Versuch möglich. [1,3,4] 

Zunehmend lehnen – vor allem jüngere – 

Patienten eine dauerhafte antiarrhyth- 

472 

mische Medikamenteneinnahme ab und 

entscheiden sich für eine primäre Kathe- 

terablation. 

Die kurative Katheterablation von Vorhof- 

flimmern hat in den vergangenen Jahren 

entscheidende Fortschritte bezüglich re- 

produzierbarer und effektiver Therapie- 

strategien gemacht. [5] Neben der etablier- 

ten Hochfrequenzstromablation stehen 

heute neue Ablationsenergien wie zum 

Beispiel die Laser- und Ultraschallenergie 

oder die Kryothermie zur Verfügung. Die 

Abteilung für Kardiologie der Asklepios 

Klinik St. Georg hat sich auf die Behand- 

lung von Vorhofflimmern spezialisiert. 

Hier wurde allein im Jahr 2006 bei 750 

Patienten eine primäre Katheterablation 

durchgeführt. 

Nachweis der effektiven Rhythmuskontrolle 

durch primäre Katheterablation 

Bislang standen zur postinterventionellen 

Erfolgskontrolle im Hinblick auf den Er- 

halt des Sinusrhythmus oder des erneuten 

Auftretens von Vorhofflimmer-Phasen nur 

begrenzte Möglichkeiten wie tägliche Tele- 

oder Langzeit-EKG-Aufzeichnungen zur 

Verfügung. [6] Diese Verfahren erfordern je- 

doch nach wie vor eine nicht unerhebliche 

Compliance der Patienten. Eine kontinu- 

ierliche Überwachung des Herzrhythmus 

war bisher nicht möglich. 

Dabei gibt es Hinweise, dass vor erstma- 

liger Katheterablation symptomatische 

Patienten nach dem Eingriff das Auftreten 

erneuter Phasen von Vorhofflimmern nicht 

mehr bemerken und somit nunmehr als 

asymptomatisch gelten. [6,7] Ebenso pro- 

blematisch sind unbemerkt auftretende 

Phasen während des Schlafens. Der Nach- 

weis des kontinuierlichen Sinusrhythmus 

ist deshalb gerade zur Frage der Notwen- 

digkeit einer weiteren Antikoagulation von 

entscheidender Bedeutung. 

Um die Limitationen der herkömmlichen 

Geräte zu überwinden, wurde ein implan- 

tierbarer EKG-Rekorder (Cardiac Mo- 

nitor Reveal ® XT, Medtronic) entwickelt. 

Während bisher zur Verfügung stehende 

implantierbare EKG-Rekorder den Herz- 

rhythmus auf Basis der R-Zacken über- 

wachten, was zur Diagnostik von Syn- 

kopen auf dem Boden von Pausen oder 

schnellen, regelmäßigen Tachykardien 

ausreichte, zeichnet das neue Gerät nun 

zusätzlich die elektrische Erregung der 

Vorhöfe auf. Dies erlaubt erstmals die zu- 

verlässige Erkennung von Vorhofflimmern 

und damit die frühzeitige Identifizierung 

asymptomatischer Patienten. Das wenige 

Zentimeter große Gerät wird in lokaler 

Betäubung unter der Haut implantiert 

und kann auch vom Patienten selbst be- 

dient werden („Patient Assistant“). So 

können spürbare symptomatische Phasen 

markiert und in den Langzeitspeicher ab- 

gelegt werden. Die Speicherkapazität liegt 

bei bis zu drei Jahren. 

Der EKG-Rekorder kann individuell vom 

Implantationszentrum programmiert 

werden, sodass Anzahl und Dauer von 

Vorhofflimmer-Episoden auch unabhängig 

vom subjektiven Empfinden des Patienten 

dokumentiert werden. Das ermöglicht die

Niedrige RF 

Frauen 

Alter < 74 Jahre 

KHK 

Hyperthyreose 

Kein RF 

Ein mittlerer RF 

Mittlere RF 

Alter ≥ 75 Jahre 

Arterielle Hypertonie 

Herzinsuffizienz 

LVEF ≤ 35 % 

Ein hoher RF oder mehr 

als ein mittlerer RF 

Diabetes mellitus 

Hohe RF 

Früherer Apoplex, TIA, 

Embolie 

Mitralklappenstenose 

Vorhandensein einer 

künstlichen Herzklappe 

Tabelle 1: Aktuelle Empfehlung zur Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern 

in Abhängigkeit von Risikofaktoren (RF)(1). International normalized ratio (INR); 

linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF); transitorische ischämische Attacke (TIA); 

koronare Herzerkrankung (KHK) 

Abb. 3: Reveal ® XT 

ASS 300 

ASS 300 oder orale 

Entscheidung über die Fortführung einer 

antiarrhythmischen Therapie und Antikoa- 

gulation anhand objektiver Kriterien. 

Literatur 

[1] Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 

2006 Guidelines for the Management of Patients with 

Atrial Fibrillation: a report of the American College of Car- 

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Guidelines and the European Society of Cardiology Com- 

mittee for Practice Guidelines (Writing Committee to Re- 

vise the 2001 Guidelines for the Management of Patients 

With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with 

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Rhythm Society. Circulation 2006; 114(7): e257-e354. 

[2] Singh BN, Singh SN, Reda DJn et al. Amiodarone 

versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005; 

352(18): 1861-72. 

[3] Ouyang F, Ernst S, Chun J et al. Electrophysiological 

Antikoagulation (INR 2–2) 

Orale Antikoagulation (INR 2–3) 

Abb. 4: Patient Assistent zum Reveal ® XT 

Parameter 

Volumen 

Gewicht 

Abmes- 

sungen 

H x B x T 

Abstand 

zwischen 

Elektroden 

Batterie 

EKG-Ver- 

stärkung 

Wert 

9 cm 3 

15 g 

62 mm x 19 

mm x 8 mm 

40 mm 

Lithiumthio- 

nylchlorid 

50 x 

Tabelle 2: Technische Daten des 

Reveal ® XT 

findings during ablation of persistent atrial fibrillation 

with electroanatomic mapping and double Lasso catheter 

technique. Circulation 2005; 112(20): 3038-48. 

[4] Ouyang F, Bansch D, Ernst S, Schaumann A et al. Com- 

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veins: new insights from the double-Lasso technique in 

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[5] Ernst S, Kuck KH. [Current status of catheter ablation 

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stelephonic electrocardiographic monitoring in detecting 

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[7] Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H et al. Percep- 

tion of atrial fibrillation before and after radiofrequency 

catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia 

recurrence. Circulation 2005; 112(3): 307-13. 

Kontakt 

Dr. Christian Frerker 

Hanseatisches Herzzentrum Hamburg 

Abteilung für Kardiologie 



Tel. (0 40) 18 18-85 23 05 

Fax (0 40) 18 18-85 44 44 

E-Mail: c.frerker@asklepios.com 

Vorhofflimmer-Ambulanz: 

Tel. (0 40) 18 18-85 36 16 

Fax (0 40) 18 18-85 44 35 

ICD-/Herzschrittmacher-Ambulanz: 

Tel. (0 40) 18 18-85 20 30 

Fax (0 40) 18 18-85 20 49 

Kardiologie 

Abb. 5: Reveal ® -XT-Größenvergleich zur Tele-EKG-Karte und zum Langzeit-EKG 

gegenüber Kugelschreiber 

Abb. 1: Kosmetisches Ergebnis (feminin) 

sechs Wochen nach der Implantation 

Abb. 2: Kosmetisches Ergebnis (maskulin) 

sechs Wochen nach der Implantation 

473


„Bridging“ – Überbrückung der 

oralen Antikoagulation 

Dr. Hala El Abd-Müller, Dr. Björn-Michael Schulenburg 

Unter Bridging versteht man die überbrückende Behandlung mit einem alternativen Antikoagulans während einer 

Unterbrechung der oralen Antikoagulation (OAK). Dies ist vor elektiven, interventionellen oder operativen Ein- 

griffen notwendig. In der Regel werden Heparin (UFH) oder niedermolekulare Heparine (NMH) verabreicht. 

Indikationen zur oralen Antikoagulation: 

Vorhofflimmern (VHF) 

VHF + Herzfehler/Kardiomyopathie 

Mechanische Herzklappen (MH) 

474 

Mechanische Aortenklappe (AKE) 

Mechanische Mitralklappe (MKE) 

Venöse Thromboembolie 

Bein-/Armvenenthrombose 

Lungenembolie 

Arterielle Thrombembolien 

Schlaganfall/TIA + VHF 

Intestinale und periphere Embolie 

+ VHF 

Periphere Bypassverschlusspro- 

phylaxe 

Persistierendes Lupus-Antikoagulanz 

Thrombophilie-Patienten mit Mehr- 

fachrezidiv 

Der Nutzen einer oralen Antikoagulation 

mit Vitamin-K-Antagonisten bei Erkran- 

kungen mit einem thromboembolischen 

Risiko im arteriellen oder venösen System 

ist lange bekannt (Kasten 1). 

Etwa 700.000 Patienten in Deutschland 

nehmen Vitamin-K-Antagonisten ein. 

Für einen elektiven Eingriff muss auf- 

grund des Blutungsrisikos häufig die OAK 

vorübergehend unterbrochen werden. 

Nach Unterschreiten des therapeutischen 

INR-Bereichs (< 2) werden die Patienten 

auf ein kurz wirksames, gut steuerbares 

Antikoagulans wie UFH oder NMH um- 

gestellt. Dabei entsteht in der Phase um 

den OP-Termin bei Phenprocoumon eine 

ca. zehntägige Periode suboptimaler 

Kasten 1 

Antikoagulation mit erhöhten thrombo- 

embolischen Risiken. Eine gut steuerbare 

alternative Überbrückung („Bridging“) der 

unterbrochenen Antikoagulationstherapie 

wird somit erforderlich. Das intravenöse 

UFH mit Dosisanpassung anhand der 

aPTT galt bis vor einigen Jahren als Stan- 

dard beim Bridging. Dieses traditionelle 

Konzept hat aber Nachteile: 

Durchführung nur unter stationären 

Bedingungen, daher kostenintensiv 

Bewegungseinschränkung der 

Patienten (prothrombogen) 

Erhöhtes Risiko der Heparin-Induzier- 

ten Thrombozytopenie Typ II (HIT II) 

gegenüber der NMH 

Tägliche Kontrolle der aPTT 

Daher werden seit Mitte der 90er-Jahre 

vermehrt NMH eingesetzt, die in der Be- 

handlung der venösen Thromboembolien 

zumindest eine Gleichwertigkeit mit dem 

UFH gezeigt haben. Voraussetzung ist eine 

normale Nierenfunktion. 

Vorteile: 

Ambulante prästationäre Behandlung, 

daher Senkung der Kosten 

Subkutane Verabreichung 

Günstigere Bioverfügbarkeit 

Schnelles Erreichen des therapeuti- 

schen Spiegels 

Laborkontrolle nicht erforderlich 

Vermindertes Risiko der HIT II gegen- 

über UFH (< 0,5 %) 

Beim Einsatz der NMH zur Bridging-An- 

tikoagulation ergeben sich juristische Fra- 

gen. Da keines der verfügbaren NMH für 

diese Indikation zugelassen ist, handelt es 

sich somit um eine Off-Label-Anwendung. 

Hieraus können haftungsrelevante Kon- 

sequenzen für den verordnenden Arzt im 

Falle von Blutungs- oder thromboembo- 

lischen Komplikationen entstehen. Weiter 

verweigert das SGB-V die Erstattung der 

Medikamentenkosten, wenn eine alterna- 

tiv zugelassene Medikation existiert. Die 

Verwendung von UFH zur Bridging-Anti- 

koagulation ist durch die Altzulassung „zur 

Prophylaxe und Therapie arterieller und 

venöser Thrombosen und Embolien“ abge- 

sichert. UFH wurden allerdings nicht nach 

modernen Standards in Studien geprüft. 

Die Anzahl der für UFH dokumentierten 

Fälle in der Indikation des Bridging in der 

gesamten Fachliteratur beträgt im Vergleich 

zu NMH nicht einmal ein Zehntel. Dagegen 

wurden mittlerweile mehr als 4.000 Bridg- 

ing-Episoden mit NMH veröffentlicht. 

Andererseits schreibt das SGB-V ein gene- 

relles Wirtschaftlichkeitsgebot vor, das nur 

durch die kürzere Liegedauer der Patienten 

in der Bridging-Antikoagulation mit NMH 

erreicht wird. [11] Bridging ist unter Berück- 

sichtigung des individuellen Patientenrisi- 

kos eine individuelle Entscheidung. 

Zu beachten sind: 

Abwägung zwischen Dringlichkeit und 

möglichen Blutungskomplikationen des 

Eingriffs 

Abwägung der Möglichkeiten der Blut- 

stillung gegen die thromboembolischen 

Risiken der Grunderkrankung 

Nachsorge

Klinische Risikoabschätzung für 

thromboembolische Ereignisse 

Hohes Thromboembolierisiko 

(circa 10 %/Jahr und mehr ohne Antikoagulation) 

Tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie im zurückliegenden 

Monat 

Künstliche Herzklappen 

Arterielle Embolie im zurückliegenden Monat 

Vorhofflimmern mit Z. n. ischämischem Ereignis, 

schwerer Herzinsuffizienz, Thrombus im linken Vorhof 

oder dichtem Spontanechos 

Mittleres Thromboembolierisiko 

(circa 4 bis 10 %/Jahr ohne Antikoagulation) 

Idiopathische tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie innerhalb 

des ersten Jahres 

Vorhofflimmern mit begleitendem Diabetes mellitus, 

arterieller Hypertonie oder höherem Lebensalter 

Bioprothesen (erste 3 Monate) 

Niedriges Thromboembolierisiko 

(unter 4 %/Jahr ohne Antikoagulation) 

Sekundäre tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie innerhalb 

des ersten Jahres 

Idiopathisches Vorhofflimmern 

Bioprothesen (nach 3 Monaten) 

Nach Datenlage der Kohortenstudien ist das 

perioperative Blutungsrisiko von größerer 

Bedeutung. Hierdurch kann aufgrund der 

notwendigen Korrektur des Gerinnungssy- 

stems das Thromboembolierisiko steigen. 

Notwendige Fragen vor der Umstellung: 

Muss weiter antikoaguliert werden? 

Vor Absetzen der OAK müssen Patienten 

mit hohem thromboembolischem Risiko 

identifiziert werden, bei denen die Fortfüh- 

rung der Antikoagulation zwingend erfor- 

derlich ist. Diese Entscheidung ist komplex, 

da das Risiko bei den einzelnen Grunder- 

krankungen unterschiedlich ist (Kasten 2). 

Hinzu kommt, dass sich in manchen Er- 

krankungen Untergruppen mit differentem 

Thromboembolierisiko – z. B. bei mecha- 

nischen Herzklappen – evaluieren lassen. 

Ebenso kann nach Komorbiditäten das 

Embolierisiko bei nichtvalvulärem Vorhof- 

flimmern nach dem sogenannten CHADS 

Score unterschieden werden (Kasten 3 

und 4). Eine überbrückende Antikoagulati- 

on scheint bei Patienten mit einem CHADS 

Kasten 2 

CHADS-Stroke-Risk-Index 

Basiert auf 1.733 Patienten / 2.121 Patientenjahren 

Individuelle Apoplex- 

Risikofaktoren 1 Punkt 

Herzinsuffizienz 1 Punkt 

Hypertonie 1 Punkt 

Alter > 75 1 Punkt 

Diabetes mellitus 1 Punkt 

Z. n. Insult 2 Punkte 

Gage et al., JAMA 2001 

Schlaganfallrisiko pro Jahr ohne Antikoagulation/ASS 

Rate 

Score < 3 fakultativ. Allerdings empfehlen 

die gemeinsamen Leitlinien der amerika- 

nischen und europäischen kardiologischen 

Fachgesellschaften die überbrückende 

Antikoagulation bei Unterbrechung der 

OAK über sieben Tage. [10] 

Welche Heparindosis? Therapeutisch oder halb- 

therapeutisch? 

Die Studien-Analysen zum Einsatz der 

Bridging-Antikoagulation wurden im the- 

rapeutischen Bereich für das UFH (aPTT- 

Verlängerung > 1,5–2x) und für den NMH 

(Anti-Xa-Spiegel kontrolliert) durchgeführt. 

Dieser Bereich wurde entsprechend den 

Empfehlungen der einzelnen NMH und 

im Vergleich der Heparine für die Akutthe- 

rapie der tiefen Beinvenenthrombose und 

Lungenembolie festgelegt. Hierbei ergab 

sich kein signifikanter Unterschied in den 

Komplikationsraten (Tab. 2, 3). Es ergeben 

sich aber Hinweise, dass sowohl Patienten 

mit neueren mechanischen Herzklappen 

als auch VHF mit der halbtherapeutischen 

Dosis prophylaktisch behandelt werden 

können. [6] Der optimale Zeitpunkt der 

CHADS Score 

National Registry of AF Adjusted Stroke 

0 1,9 % 

1 2,8 % 

2 4,0 % 

3 5,9 % 

4 8,5 % 

5 12,5 % 

6 18,2 % 

Gage et al., JAMA 2001 

Labormedizin | Angiologie (CME) 

letzten präoperativen Heparingabe des 

Kasten 3 

Kasten 4 

NMH ist ebenfalls unterschiedlich. Ein ver- 

tretbarer Kompromiss zwischen thrombo- 

embolischem Risiko und Blutung, insbe- 

sondere in Anbetracht der rückenmarkna- 

hen Anästhesie, scheint eine letzte Gabe 

24 h präoperativ zu sein. Postoperativ muss 

im Sinne eines Blutungsassessments die 

Aufnahme der Antikoagulation angepasst 

werden. Ein früherer Beginn < 6h scheint 

das Blutungsrisiko zu erhöhen. 

Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Risiko 

für periinterventionelle Blutungen 

Das Blutungsrisiko hängt von dem geplan- 

ten Eingriff und patientenindividuellen 

Risiken ab. Ebenso ist die Komedikation 

bzgl. Thrombozytenfunktionshemmern 

zu beachten. So können Interventionen 

bei geringem Blutungsrisiko unter einer 

Antikoagulation mit INR-Werten um 2 

durchgeführt werden (Zahnextraktionen, 

OPs im vorderen Augenabschnitt ohne 

Regionalanästhesie, diagnostische gastrointestinale 

Untersuchungen. [12] 

475


Zum Beispiel 

Welcher Kompromiss zwischen thromboembo- 

lischem Schutz und Blutungsgefahr ist möglich? 

Ein überschaubarer Vorschlag zum Bridg- 

ing wurde von der BRAVE-Arbeitsgruppe 

gemacht (Kasten 5). Dieses Schema verei- 

nigt das individuelle thromboembolische 

Risiko mit dem der Blutungsgefahr. 

Gibt es aktuelle Leitlinien und wie ist die aktu- 

elle Studienlage? 

Keines der verfügbaren UFH oder NMH 

ist für die Indikation der überbrückenden 

Antikoagulation zugelassen. Eine aktuelle 

Leitlinie für ein in der Praxis anwendbares 

Schema zur überbrückenden Antikoagu- 

lation wurde von keiner Fachgesellschaft 

festgelegt. Gemeinsame Empfehlungen 

wurden von der European Society of 

Cardiology, www.escardio.org/know- 

ledge/guidelines, mit den amerikanischen 

Gesellschaften gegeben. Eine dieser Emp- 

fehlungen wurde von den American 

College of Chest Physicians (ACCP) bei 

ihrer siebten Konferenz 2004 weiterentwi- 

ckelt. [13] Sie ist unter www.guideline.gov 

zu finden. 

Studienlage 

Seit Jahren arbeiten viele Forscher an für 

die Praxis anwendbaren Therapieschemata 

[1-9] , doch ein einheitliches Schema liegt 

bislang nicht vor. In unserer Übersicht 

476 

Künstlicher Herzklappenersatz 

Frische Thrombose 

Vorhofflimmern und 

Zustand nach Embolie oder 

Thrombus im linken Herzrohr/ 

spontaner Echokontrast oder 

Herzinsuffizienz 

Vorhofflimmern plus 

Alter > 75 Jahre 

Alter < 75 Jahre oder plus Diabetes 

mellitus oder arterielle Hypertonie 

BRAVE: Bonn Registry for 

Alternativ Periprocedural 

Anticoagulation to Prevent 

Vascular Events 

TE-Risiko 

Hoch 

Intermediär 

Eingriffe, die nicht oben 

genannten Interventionen 

zuzuordnen sind 

Nichtchirurgische 

Interventionen, inklusive 

Herzkatheteruntersuchungen 

Endoskopie 

Bronchoskopie 

Arthoskopie 

Dosierung 

Therapeutisch 

Halbtherapeutisch 

stellen wir einige Studien und ihre Ergeb- 

nisse vor. 1978 erschien eine kleine, offene 

Studie mit begrenzter Fallzahl von Katho- 

li [1] zur perioperativen Bridging-Therapie 

mit UFH. Erst 2000 präsentierte Mehra [2] 

erneut eine Studie mit demselben Thema. 

Die Fallzahl war genauso klein und die 

Bridging-Indikation war nicht spezifiziert. 

Das klassische Konzept aus Tabelle 1 

zeigte eine Thromboserate von 0 Prozent. 

Aufgrund der niedrigen Fallzahl ist ein 

thromboembolisches Risiko aber nicht 

auszuschließen. Die Blutungsrate lag bei 

insgesamt 8,5 Prozent, wobei die Anzahl 

leichter Blutungen überwog. 

Ab 2001 wurden mehrere Studien für ver- 

schiedene Indikationsbereiche mit hohen 

Patientenzahlen publiziert, die NMH (kör- 

pergewichtsadaptiert) als überbrückende 

Antikoagulation erhalten hatten. 

In den in Tabelle 2 dargestellten Studien 

lag die Thromboembolierate zwischen 0 

und 3,5 Prozent, die Rate schwerer Blu- 

tungen zwischen 0,2 und 6,7 Prozent. 

Zusätzlich gab es weitere klinische Ver- 

gleichsstudien zwischen UFH und NMH 

als Bridging-Therapie. 

Periinterventionell 

adaptiert 

Periinterventionell 

adaptiert 

Blutungsrisiko Nicht hoch 

Hoch 

Herzchirurgische Eingriffe 

Chirurgie großer Gefäße 

Große tumorchirurgische 

Eingriffe 

Operation an Niere/ 

Prostata 

Hammerstingl C [14] Kasten 5 

Diese Vergleiche zeigen in Tabelle 3, dass 

die überbrückende Antikoagulation für die 

verschiedenen Krankheiten mit NMH min- 

destens so sicher und wirksam ist wie mit 

UFH. Das Antikoagulations-Therapieziel 

ist mit NMH schneller erreicht und bleibt 

länger stabil. Die Verwendung von NMH 

ist wegen der Option des ambulanten Ein- 

satzes bei weitem kostengünstiger. 

Fazit: 

Patienten unter einer Dauertherapie mit 

OAK haben ein erhöhtes periinterventionel- 

les Risiko für Blutungen oder thromboem- 

bolische Ereignisse. Dieses muss anhand 

der individuellen und prozeduralen Risi- 

ken für den Einzelfall evaluiert werden. 

UFH und vermehrt NMH werden zur 

überbrückenden Antikoagulation emp- 

fohlen, wobei der Einsatz der NMH 

weitaus besser belegt ist. 

Nach aktuellem Studienstand bestehen 

keine übereinstimmenden Empfehlungen 

zum Dosisregime der NMH, meist wird 

die therapeutische Dosis ein oder zwei 

Mal täglich appliziert. Allerdings gibt es 

Hinweise, dass bei modernen Kunstherz- 

klappen in Aortenposition oder beim 

VHF auch die halbtherapeutische Dosis 

ausreichen kann. 

Bei vielen Eingriffen mit minimalem Blu- 

tungsrisiko durch den Eingriff muss die 

Antikoagulation mit OAK nicht unterbro- 

chen werden. 

Bei üblichen Blutungsrisiken und gerin- 

gem bis mäßigem Thromboembolierisiko 

sollte die orale Antikoagulation unterbro- 

chen werden. Nach dem Eingriff und ggf. 

auch zuvor ist die Anwendung fraktio- 

nierter Heparine in halbtherapeutischer 

Dosis zu erwägen. 

Bei hohem Thromboembolierisiko muss 

zur Überbrückung fraktioniertes Heparin 

in therapeutischer Dosierung gegeben 

werden. Für den Eingriff sollte die Hepa- 

rinantikoagulation so kurz wie möglich 

unterbrochen werden. 

Fraktionierte Heparine sind für das 

„Bridging“ nicht zugelassen. Es bedarf 

daher einer intensiven Aufklärung und 

Einwilligung des Patienten.

Tabelle 1 

Studie Indikation für 

Bridging 

Katho- 

li [1] 

Mehra [2] 

MH 13 x gr. OP 

13 x kl. OP 

Operation n Dosis Thrombo- 

embolien 

nicht spezif. Oralchirurgie 20 Bolus 80 U/kg 

i. v. dann 

18 U/kg/h 

i. v. dann aPTT 

gesteuert 

Blutungen 

gesamt 

Blutungen 

schwer 

39 0 3 1 2 

0 2 0 2 

Blutungen 

leicht 

Gesamt 59 0 5 (8,5 %) 1 (1,7 %) 4 (6,8 %) 

Tabelle 2 

Studie Indikation für 

Bridging 

Hammer- 

stingl [3] 

Kovacs [4] 

Douketis [5] MH/VHF 

Embolischer 

Insult 

Halbitter [6] 

Operation n Thrombo- 

embolien 

VHF/MH OP mit hoher (n = 34) u. niedriger 

(n = 166) Blutungsgefahr 

MH/VHF Herzkatheter Uro./Ortho-Chirurgie, 

Dentalchir./Endoskopie 

OP mit hoher (n = 108) u. niedriger 

(n = 542) Blutungsgefahr 

VTE/MH VHF Kathetereingriffe, Schrittmacherimplant, 

Endoskopien, Allg. 

Ortho.-, Cardiovasc.-Chir. 

Blutungen 

gesamt 

Blutungen 

schwer 

200 0 19 0 19 

224 8 (3,5 %) k. A. 15 (6,7 %) k. A. 

650 2 (0,3 %) 38 6 (0,9 %) 32 

286 3 (1,0 %) k. A. 5 (1,7 %) k. A. 

Blutungen 

leicht 

Gesamt 2002 17 (0,85 %) 86 (4,4 %) 37 (1,8 %) 81 (4,0 %) 

Tabelle 3 

Studie Patienten Ergebnisse 

Montalescot [7] 

Stellbrink [8] 

Herzklappenchirurgie 

UFH n = 106 / NMH n = 102 

Blutungen: 2 schwere in jeder Gruppe 

VHF n = 496 Endpunkt Mortalität / schwere Blut. / Embolien: 2,8 % NMH vs. 

4,8 % UFH 

Omran VHF, Herzklappenersatz o. beides 

n = 68 

Spyropoulos [9] 

Zeit bis Erreichen effektiver Antikoagulation signif. kürzer unter NMH; 

Anteil der Tage mit effektiver Antikoagulation unter NMH signif. höher 

Künstliche Herzklappen n = 246 NMH genauso wirksam wie UFH mit kürzerer Hospitation 

Tabellen nach Bauersachs et al., DÄ 18 vom 04.05.2007 VTE: venöse Thromboembolie 

Literatur 

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anticoagulation during noncardiac operations in patients 

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proposed nomogram. J Oral Maxillofac Surg 2000; 95: 

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oralen Antikoagulation vor Interventionen mit erhöhtem 

Blutungsrisiko: Das „Bonn-Register“ – Erfahrungen mit 

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lar-weight heparin as bridging anticoagulation during 

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and efficacy of enoxaparin compared with unfractio- 

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nonvalvular arterial fibrillation: (ACE) trial. Circulation 

2004; 109: 997–1003. 

[9] Spyropulos A, Dunn A, Turpie A et al. Preoperative 

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molecular-weight heparin in patients with mechanical 

Kontakt 

Labormedizin | Angiologie (CME) 

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für Kliniker. InnoMed Educational Service, Minerva 

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[14] Hammerstingl C, Omran H. Niedermolekulare 

Heparine als Alternative beim Pausieren einer oralen 

Antikoagulation. Der Bay Int 2006; 26 (4) 

Dr. med. Hala El Abd-Müller 

Spezialgerinnung 

MEDILYS c/o Asklepios Klinik Altona 

Tel. (0 40) 18 18-81 59 26 

Fax (0 40) 18 18-81 49 37 

E-Mail: h.el@asklepios.com 

Dr. Björn-Michael Schulenburg 

Sektion Angiologie/Gefäß Centrum 

Hamburg GCH 

Abteilung für Allgemein-, Gefäß- und 

Viszeralchirurgie 

Asklepios Klinik Harburg 

Tel. (0 40) 18 18-86 33 91 

Fax (0 40) 18 18-86 33 06 

E-Mail: b.schulenburg@asklepios.com 

477

Aktuelles 


2. Hamburg-Preis 

Persönlichkeitsstörungen ging nach 

Freiburg, Chicago und Köln 

Zum Abschluss des 4. Hamburger Sym- 

posiums Persönlichkeitsstörungen „Von 

Duetten und Duellen“ wurde Anfang Sep- 

tember zum zweiten Mal der aus zwei 

Kategorien bestehende „Hamburg-Preis 

Persönlichkeitsstörungen“ verliehen. Mit 

einem Preisgeld von insgesamt 15.000 

Euro gehört er zu den bundesweit höchst- 

dotierten Wissenschaftspreisen in der 

Psychiatrie. Den mit 10.000 Euro dotierten 

„Hamburger Preis Persönlichkeitsstörun- 

gen 2007“ erhielt eine Arbeitsgruppe aus 

Freiburg und Chicago, vertreten durch Dr. 

Nicolas Rüsch. Die mit 5.000 Euro dotierte 

„Hamburger Fellowship Persönlichkeits- 

störungen 2007“ ging an Dr. Maya K. 

Krischer aus Köln. 

Der von der Gesellschaft zur Erforschung 

und Therapie von Persönlichkeitsstö- 

rungen (GePs) e. V. und der Asklepios 

Kliniken Hamburg GmbH ausgeschriebene 

Preis wird jährlich für herausragende 

Arbeiten auf dem Gebiet der Persönlich- 

keitsstörungen verliehen und soll vor 

allem die klinische Forschung fördern. 

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„Für die Grundlagenforschung gibt es 

genügend Förderung, dieser Preis soll 

direkt den Patienten zugute kommen und 

insbesondere auch junge Forscher fördern“, 

so Kongresspräsident Dr. Birger Dulz. Eine 

fünfköpfige Preisjury unter dem Vorsitz 

von Prof. Dr. Stephan Doering (Münster) 

hatte die beiden Arbeiten aus zahlreichen 

Bewerbungen aus Deutschland, Öster- 

reich und der Schweiz ausgewählt. Dr. 

Jörg Weidenhammer, Geschäftsführer der 

Asklepios Kliniken Hamburg GmbH, und 

Prof. Doering überreichten Preisgelder und 

Urkunden während des Abschlussplenums 

an die Preisträger. 

Die Arbeitsgruppe aus Dr. Nicolas Rüsch 

(Universitätsklinikum Freiburg), Prof. Dr. 

Klaus Lieb (Mainz), Dr. Ines Göttler (Frei- 

burg), PD Dr. Christiane Hermann (Mann- 

heim), Dr. Elisabeth Schramm, Dr. Harald 

Richter, Dr. Gitta A. Jacob (alle Freiburg), 

Patrick W. Corrigan, PSy.D. (Chicago) und 

Prof. Dr. Martin Bohus (Mannheim) wurde 

ausgezeichnet für ihre Arbeit „Scham und 

implizites Selbstkonzept bei Frauen mit 

Borderline-Störung“. Scham ist ebenso 

(v. l.): Dr. Birger Dulz, Kongresspräsident und Präsident 

der Gesellschaft zur Erforschung und Therapie von Per- 

sönlichkeitsstörungen (GePs) e. V., Dr. Nicolas Rüsch, 

Träger des mit 10.000 Euro dotierten Hamburger Preises 

Persönlichkeitsstörungen 2007, Dr. Maya K. Krischer, 

Preisträgerin der mit 5.000 Euro dotierten Hamburger 

Fellowship Persönlichkeitsstörungen 2007, Prof. Dr. 

Stephan Doering, Vorsitzender der Preisjury, und Dr. 

Jörg Weidenhammer, Geschäftsführer der Asklepios 

Kliniken Hamburg GmbH 

wie Wut und Angst eine Schlüsselemoti- 

on der Borderline-Störung. Die Autoren 

zeigten mit der ausgezeichneten Arbeit, 

dass Frauen mit Borderline-Störungen 

weitaus mehr unter Schamgefühlen leiden 

als Patientinnen mit sozialer Phobie oder 

gesunde Frauen. Sie fanden außerdem 

einen starken Zusammenhang zwischen 

hoher Scham und geringem Selbstwertge- 

fühl, niedriger Lebensqualität und einem 

hohen Maß an Ärger und Feindseligkeit. 

Damit liefert die im American Journal of 

Psychiatry publizierte Arbeit einen ersten 

empirischen Beleg für die zentrale Rolle 

der Scham bei Borderline-Störungen. Dr. 

Maya K. Krischer aus Köln wurde für 

ihre Arbeit „Dimensionale Erfassung von 

Persönlichkeitspathologie bei delinquenten 

weiblichen und männlichen Jugendlichen“ 

mit der „Hamburger Fellowship Persön- 

lichkeitsstörungen 2007“ geehrt. Die mit 

5.000 Euro dotierte Fellowship ist mit 

einem Studienaufenthalt in einem renom- 

mierten internationalen Institut verknüpft, 

das sich mit der Behandlung von Persön- 

lichkeitsstörungen befasst.

Personalia 

Asklepios Klinik Harburg: 

Neuer Chefarzt für Orthopädie und Unfallchirurgie 

Priv.-Doz. Dr. Christian Heinrich Flamme übernimmt als Nach- 

folger von Dr. Bernd-Joachim Rasch zum 1. November 2007 die 

bisherige Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie 

in der Asklepios Klinik Harburg. Flamme wurde in Hannover ge- 

boren, ist verheiratet und Vater dreier Kinder. Er studierte Human- 

medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover, wo er auch 

promovierte. Seine AiP-Zeit absolvierte Flamme in der Unfallchi- 

rurgie des Nordstadtkrankenhauses Hannover, seine Weiterbil- 

dung zum Facharzt für Orthopädie, für Orthopädie-Rheumatolo- 

gie sowie Orthopädie und Unfallchirurgie in der Orthopädischen 

Klinik der MH Hannover im Annastift unter Prof. Dr. C. J. Wirth, 

wo er im Anschluss als Oberarzt und schließlich leitender Ober- 

arzt weiterarbeitete. Anfang 2003 übernahm Flamme die Leitung 

der Sektion Wirbelsäulenchirurgie im Annastift. Er erwarb die Teil- 

gebietsbezeichnung „spezielle orthopädische Chirurgie“ sowie die 

Zusatzbezeichnungen Chirotherapie und Sportmedizin. In seiner 

Habilitationsschrift befasste sich Flamme mit „Biomechanischen 

Untersuchungen zur Primärstabilität von dorsalen und ventralen 

monosegmentalen Spondylodesen an der bovinen Lendenwir- 

belsäule“. Des Weiteren hat er sich klinisch und wissenschaftlich 

mit der modernen Endoprothetik der großen Gelenke einschließ- 

lich minimalinvasiver Techniken unter Verwendung moderner 

Prothesendesigns beschäftigt. In der AK Harburg wird Flamme mit 

seinem Team die Neuausrichtung der Abteilung hin zur Ortho- 

pädie und Unfallchirurgie betreiben und dabei insbesondere die 

Schwerpunkte Endoprothetik und Revisionsendoprothetik sowie 

konservative und operative Wirbelsäulenbehandlungen stärken 

und die Zusammenarbeit mit den Niedergelassenen intensivieren. 

Kontakt 

Priv.-Doz. Dr. Christian Flamme 

Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie 

Asklepios Klinik Harburg 

Eißendorfer Pferdeweg 52, 21075 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-86 25 31 

Fax (0 40) 18 18-86 30 80 

E-Mail: c.flamme@asklepios.com 

Asklepios Klinik St. Georg: 

Neuer Chefarzt der Abteilung für Neurologie 

Priv.-Doz. Dr. Christoph Terborg leitet als Nachfolger von Prof. Dr. 

Peter Vogel seit dem 1. Juli 2007 die Abteilung für Neurologie in 

der Asklepios Klinik St. Georg. Terborg wurde in Siegen (NRW) 

geboren und ist verheiratet. Er studierte Humanmedizin an der 

Philipps-Universität Marburg, wo er am Institut für Anatomie 

mit „magna cum laude“ promovierte. Seine AiP-Zeit absolvierte 

Terborg an der Neurologischen Klinik mit Poliklinik der Philipps- 

Universität unter Prof. Dr. Gerhard Huffmann mit dem Schwer- 

punkt Elektrophysiologie. Während seiner Weiterbildung zum 

Facharzt für Neurologie arbeitete Terborg an der Neurologischen 

Klinik des Klinikums Minden unter Prof. Dr. Otto Busse und am 

Niedersächsischen Landeskrankenhaus Osnabrück (Psychiatrie) 

unter Prof. Dr. Wolfgang Weig. Anschließend wechselte Terborg 

als Wissenschaftlicher Mitarbeiter an die Klinik für Neurologie 

der Friedrich-Schiller-Universität Jena unter Prof. Dr. Cornelius 

Weiller, wo er in den folgenden Jahren die Leitung des EMG- und 

EEG-Labors, später des Ultraschalllabors, der Intensivstation und 

der Stroke Unit übernahm und bis zum stellvertretenden und kom- 

missarischen Direktor der Abteilung aufstieg. Er hat sich intensiv 

mit der Diagnostik und Therapie neuromuskulärer Erkrankungen, 

Kopfschmerzen und Demenzen beschäftigt. 2005 habilitierte sich 

Terborg mit dem Thema „Optische Untersuchungen der zerebralen 

Hämodynamik mittels Nahinfrarot-Spektroskopie“. Er ist Mit- 

glied mehrerer Fachgesellschaften und Regionalbeauftragter der 

Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe. In St. Georg wird Terborg mit 

seinem Team die Schwerpunkte Schlaganfall und zerebrovaskuläre 

Risikofaktoren und zusammen mit der Klinik für Anästhesiologie 

eine neurologische Intensivstation aufbauen. 

Kontakt 

Priv.-Doz. Dr. Christoph Terborg 

Abteilung für Neurologie 



Tel. (0 40) 18 18-85 22 67 oder -22 68 

Fax (0 40) 18 18-85 41 85 

E-Mail: c.terborg@asklepios.com 

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ISSN 1863-8341 

Kommt ein Mann 

zum Arzt ... 

www.medtropole.de

BRIDGING Überbrückung der oralen Antikoagulation ... - Asklepios

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