Arzt-Zeugnis (132KB) - Regionales Pflegezentrum Baden
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<strong>Arzt</strong>zeugnis für Pflegeheime (durch den einweisenden <strong>Arzt</strong> auszufüllen)<br />
Familienname<br />
Geburtsdatum<br />
Genaue Adresse mit Tel. Nr.<br />
Gegenwärtiger Aufenthaltsort (Spital, Altersheim, usw.)<br />
Einweisungsgrund (Hauptdiagnosen) Blockschrift<br />
Dringlichkeit der Aufnahme<br />
Diagnoseblatt (zutreffendes bitte ankreuzen)<br />
<strong>Regionales</strong> <strong>Pflegezentrum</strong> <strong>Baden</strong><br />
Vorname<br />
Atmungsorgane (pathologische Befunde) Stoffwechsel (pathologische Befunde)<br />
Chron. Bronchitis / Asthma Diabetes mellitus <br />
Lungenemphysem Gicht <br />
Adipositas <br />
Kreislauforgane (pathologische Befunde) Hypothyreose / Hyperthyreose <br />
Arteriosklerose <br />
- kardial Nervensystem (pathologische Befunde)<br />
- peripher Multiple Sklerose <br />
Cerebro-vasculärer Insult Status nach Hirntrauma <br />
Herzinsuffizienz Epilepsie: primär / sekundär <br />
Hypertonie / Hypotonie Paraplegie / Tetraplegie <br />
Ulcus cruris Demenz <br />
- BD-Werte Parkinsonismus <br />
Psychosen <br />
Harnwege (pathologische Befunde) Degenerative ZNS-Erkrankungen <br />
Harnwegsinfekte <br />
Prostatahypertrophie Maligne Tumoren <br />
Niereninsuffizienz Med. Allergien auf <br />
Skelett (pathologische Befunde)<br />
Frakturen Übrige diagnostische Befunde<br />
Arthrose <br />
Spondylose / Spondylarthrose <br />
Chronische Polyarthritis <br />
Bitte wenden
Art und Grad der Pflegebedürftigkeit Bitte durch Pflegepersonal ausfüllen<br />
Ja Nein Ja Nein<br />
Psychischer Zustand Mobilität<br />
Normal Dauernd bettlägrig <br />
Reduziert Rollstuhlpatient <br />
Umwelt-Kontakt gestört <br />
Desorientiert und verwirrt Selbstständig mit Hilfe<br />
Verhalten ruhig <br />
Tag <br />
Nacht <br />
stark verwirrt und unruhig <br />
Anspruchsvoll im Umgang <br />
Physischer Zustand<br />
Gehen auf ebenen Boden <br />
Braucht Stock, Krücken, Böckli <br />
Rollator, Prothese<br />
Zutreffendes unterstreichen<br />
<br />
Treppen benützen <br />
Zubettgehen und Aufstehen <br />
An- und Auskleiden <br />
Sehschärfe beeiträchtigt Sich waschen <br />
mässig WC benützen <br />
stark <br />
Gehörschaden <br />
doppelseitig Mahlzeit einnehmen <br />
leicht <br />
schwer <br />
Hörgerät <br />
leicht <br />
schwer <br />
Sprachstörungen <br />
Zahnprothese <br />
Nahrungssonde <br />
Diät nötig: <br />
Püriert <br />
Diabetes <br />
Salzarm <br />
Andere <br />
Decubitus <br />
vorhanden <br />
gefährdet <br />
Norton Index <br />
Urininkontinenz <br />
Dauerkatheter <br />
Aktuelle Therapie und Medikamente zur Zeit<br />
Benötigt:<br />
Physiotherapie <br />
Ergotherapie <br />
Aktivierungstherapie <br />
Logopädie <br />
Stuhlinkontinenz Bitte Kopie letzter Spitalaustrittsbericht beilegen<br />
(falls vorhanden)<br />
Anus praeter <br />
Der einweisende <strong>Arzt</strong> (Stempel und Unterschrift)<br />
Abusus <br />
Nikotin <br />
Alkohol <br />
Drogen <br />
Übertragbare Krankheit bekannt <br />
z.B. MRSA, HIV, etc.<br />
Welche?<br />
Datum:<br />
Wettingerstrasse 5400 <strong>Baden</strong> Telefon 056 203 81 11 Telefax 056 221 71 77 www.rpb.ch info@rpb.ch
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