Info-Brief - bvkm.
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<strong>Info</strong>-<strong>Brief</strong><br />
Die Verfahren<br />
Methoden der Pränataldiagnostik<br />
Anwendungspraxis und Nutzung<br />
Die Trends<br />
Vorgeburtliche Untersuchungen im ersten<br />
Schwangerschaftsdrittel<br />
Die Folgen der Genmedizin<br />
Die Folgen<br />
Veränderung des Schwangerschaftserlebens<br />
Frauen berichten über ihre Erfahrungen<br />
Folgen für Eltern-Kind-Beziehung<br />
Jede ist ihres Glückes Schmied<br />
Kind als Schaden?<br />
Literaturempfehlungen<br />
Das Netzwerk<br />
Wir wollen uns nicht gewöhnen ....<br />
Die Regionalgruppe NRW<br />
Frankfurter Erklärung des Netzwerkes gegen Selektion<br />
durch Pränataldiagnostik<br />
Veranstaltungsprogramm „Bitte nicht stören!“<br />
Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz<br />
Beilagen<br />
BzgA-Faltblatt: Pränataldiagnostk - Eine Erstinformation<br />
Faltblatt „Bitte nicht Stören!“<br />
Faltblatt „<strong>Info</strong>rmationen und Materialien“<br />
Postkarten „Bitte nicht Stören!“<br />
Verantwortlich: Regionalgruppe des Netzwerkes gegen Selektion<br />
durch Pränataldiagnostik/ Arbeitsstelle Pränataldiagnostik/Reproduktionsmedizin<br />
Schutzgebühr 1.00 Euro
DIE VERFAHREN<br />
Methoden der Pränataldiagnostik<br />
Bei den Methoden der vorgeburtlichen Untersuchungen und Tests kann man unterscheiden zwischen<br />
Verfahren, die für eine Behandlung der schwangeren Frau oder des Kindes wichtig sind. Dies ist ein<br />
kleiner Teil der Untersuchungen, die mit Pränataldiagnostik bezeichnet werden. Der größte Teil der<br />
Untersuchungen und Tests hat zum Ziel, mögliche Behinderungen, Beeinträchtigungen oder<br />
Krankheitsgefährdungen des ungeborenen Kindes zu entdecken. Da diese aber in der Schwangerschaft<br />
fast nie behandelt werden können und auch nach der Geburt nicht „heilbar“ sind, dienen die<br />
Untersuchungen zumeist dazu, dass Frauen sich besser entscheiden können sollen, ob sie die<br />
Schwangerschaft abbrechen lassen oder nicht.<br />
Ein Teil der Tests versucht über Blutuntersuchungen der schwangeren Frau Hinweise auf das<br />
Ungeborene zu bekommen. Diese Untersuchungen sind Risikoabschätzungen. Sie nutzen Erfahrungen<br />
aus dem Zusammenspiel des Vorkommens bestimmter Werte im Blut der Frau und der Geburt eines<br />
Kindes mit einer Behinderung. Dies sind sog. nicht-invasive Verfahren, also Verfahren, die nicht<br />
gefährdend in die Schwangerschaft eingreifen und z.B. eine Fehlgeburt oder Blutungen auslösen.<br />
Ultraschalluntersuchungen sind in diesem Sinne ebenfalls nicht-invasiv, auch wenn sie im übertragenen<br />
Sinn sehr invasiv sind, indem sie nämlich Bilder aus dem Innersten der Frau nach außen bringen und das<br />
Erleben der Schwangerschaft vom Fühlen, Ahnen aufs „Sehen“ mittels Schallwellenabbildungen ersetzen.<br />
Ultraschalluntersuchungen werden zur Ergänzung bei sog. Risikoeinschätzungen benutzt, aber auch zur<br />
Diagnostik, also zur genauen Beobachtung der Organe und Gliedmaßen des Ungeborenen.<br />
Als invasive Methoden gelten die Fruchtwasseruntersuchung und die Chorionzottenbiopsie. Beide greifen<br />
in die Schwangerschaft ein: mit einer Nadel wird die Fruchtblase durchstochen und direkt Fruchtwasser<br />
bzw. Teile des Mutterkuchen (Chorionzotten) entnommen.<br />
Ultraschall<br />
Wie: Die über einen Schallkopf ausgesendeten Schallwellen werden zurückgeworfen und auf dem<br />
Monitor in ein Bild umgesetzt. Beim vaginalen Ultraschall wird der stabförmige Schallkopf wird in die<br />
Scheide eingeführt.<br />
Wann: Der vaginale Ultraschall bis zur 14. Schwangerschaftswoche, Ultraschall über die Bauchdecke ist<br />
zu jedem Zeitpunkt möglich. Nach Mutterpass sind drei Ultraschall-Untersuchungen vorgesehen: 9. -<br />
12.Woche; 19. - 22. Woche; 29. - 32. Woche. Um erkennen zu können, wie weit das Ungeborene<br />
entwickelt ist, muss der Ultraschall öfter wiederholt werden.<br />
Warum:<br />
1 zur Feststellung einer Schwangerschaft und Bestimmung ihrer Dauer<br />
2 um eine Eileiter- oder Scheinschwangerschaft auszuschließen<br />
3 zum Erkennen von Mehrlingen<br />
4 zur Suche nach Fehlbildungen<br />
5 um das Wachstum des Ungeborenen zu kontrollieren<br />
6 um die Herztöne während Schwangerschaft und Geburt zu kontrollieren<br />
7 um die Lage von Mutterkuchen und Ungeborenem zu bestimmen<br />
8 zur Vorbereitung und Überwachung von Fruchtwasserpunktionen und Chorionzottenbiopsie<br />
9 zur sog. Nackenfaltenmessung
10 um die Blutversorgung von Mutterkuchen und Ungeborenem zu messen. z.B. zur frühzeitigen<br />
Geburtseinleitung bei einer Mangelversorgung des Kindes<br />
Was erfahren Frauen<br />
1 die Schwangerschaftsdauer<br />
2 wie das Wachstum des Ungeborenen verläuft<br />
3 Die sog. Nackenfaltendichte beim Ungeborenen gilt als Hinweiszeichen z.B. auf ein Down-Syndrom.<br />
4 Aussagen über die Körperform des Ungeborenen: Gliedmaßen, Wirbelsäule, Kopf, Rumpf. So können<br />
z.B. Neuralrohrdefekte (sog. offener Rücken) gesehen werden.<br />
5 Aussagen über die Entwicklung und Funktion der Organe; z.B. bestätigt eine normal gefüllte<br />
Harnblase eine vorhandene Nierentätigkeit.
Was wird kritisiert<br />
1 Ultraschall kann auch eine selektive Funktion haben.<br />
2 Bei Befunden gibt es in den meisten Fällen keine Therapie; es kann sich die Frage nach einem<br />
Schwangerschaftsabbruch stellen.<br />
3 Gibt es Auffälligkeiten bei einer Ultraschall-Untersuchung werden Frauen verunsichert, auch wenn<br />
sich die Verdachtsmomente nicht bestätigen.<br />
4 Ultraschallergebnisse alleine reichen oft nicht aus; Auffälligkeiten führen zu weiteren Untersuchungen:<br />
1.-Trimester-Test; Fruchtwasseruntersuchung oder Chorionzottenbiopsie.<br />
5 Fehlinterpretationen sind möglich: je nach verwendeten Geräten und Erfahrung der Anwender.<br />
6 Das Bild auf dem Monitor kann eigene Empfindungen und Erfahrungen verdrängen.<br />
7 Nur in den ersten 12 Wochen kann der Geburtstermin sicher bestimmt werden.<br />
8 Genauere Untersuchungen der Organe sind in der Regel erst nach der 19. Woche möglich.<br />
9 Manche Frauen empfinden den vaginalen Ultraschall als unangenehm.<br />
1.-Trimester-Test<br />
Wie: Blutentnahme bei der Frau und Bestimmung von Hormon- und Eiweißwerten (HCG; PAPP-A). Für<br />
die Erstellung des statistischen Risikowertes mittels eines Computerprogramms wird die sog.<br />
Nackenfaltenmessung und das Alter der Frau hinzugenommen.<br />
Wann: In der 11. - 14. Woche. Die Ergebnisse liegen innerhalb einer Woche vor.<br />
Warum: Alle Tests werden als Entscheidungsgrundlage über weitere Untersuchungen, wie die<br />
Fruchtwasserpunktion oder Chorionzottenbiopsie, durchgeführt. Sie bieten dazu eine statistische<br />
Risikoeinschätzung über ein mögliches Down-Syndrom, eine andere Chromosomenabweichung oder<br />
einen Herzfehler.<br />
Was wird kritisiert<br />
1 Diese Tests haben eine selektive Funktion. Sie sollen in erster Linie dazu dienen,<br />
Schwangerschaftsabbrüche bei zu erwartender Behinderung möglichst früh vornehmen zu können.<br />
2 Eine statistische Risikoeinschätzung berechnet Wahrscheinlichkeiten und macht keine Aussagen über<br />
tatsächliche Sachverhalte.<br />
3 Auffällige Werte verunsichern Frauen.<br />
4 Auffällige Werte führen zu weiteren Untersuchungen, wie z.B. die Fruchtwasserpunktion, die mit<br />
Risiken verbunden sind; nur so können genauere Aussagen gemacht werden.<br />
5 Oftmals erweist sich ein „Verdacht“ als falsch.<br />
6 Ungenaue, falsche Anwendung und Auswertung (z.B. bei Unklarheiten über den Zeitpunkt der<br />
Empfängnis; Zwillingen) führen zu falschen “auffälligen“ Werten.<br />
7 Die Befunde sind abhängig vom eingesetzten Computerprogramm.<br />
8 Diese Tests sind unter Ärztinnen und Ärzten auch aus fachlicher Sicht umstritten.<br />
Fruchtwasseruntersuchung<br />
Wie: Einstich mit einer Hohlnadel durch die Bauchdecke der Frau und die Fruchtblase. Ca. 15-20 ml<br />
Fruchtwasser mit abgelösten Zellen des Ungeborenen werden entnommen.<br />
Die lebenden Zellen werden bis zur Zellteilung kultiviert, die Chromosomen auf Anzahl und Struktur<br />
untersucht. Weitere Untersuchungen sind möglich: DNA-Analyse; AFP-Bestimmung<br />
Wann: 13. - 20. Woche. Ergebnisse liegen nach 2 Wochen vor. Mit dem sog. Schnelltest sind Aussagen
zur Anzahl der Chromsomen 13, 18, 21 und der Geschlechtschromsomen nach einem Tag möglich. Diese<br />
Ergebnisse sollten immer überprüft werden.<br />
Warum:<br />
1 zur Suche nach Chromosomenabweichungen beim Ungeborenen<br />
2 bei Auffälligkeiten bei vorausgegangenen Tests oder Ultraschalluntersuchung<br />
3 bei vorausgegangenen Fehlgeburten mit Verdacht auf eine Chromosomenabweichung<br />
4 bei Neuralohrdefekten oder Chromosomenabweichung eines früheren Kindes<br />
5 zur Suche nach diagnostizierbaren Erbkrankheiten im Rahmen einer genetischen Beratung<br />
6 bei hohen Antikörperwerten bei Rh-negativen Frauen<br />
Was erfahren Frauen<br />
Chromosomenabweichungen beim Ungeborenen, Neuralrohrdefekte, sog. offener Rücken. Nach einer<br />
gezielten DNA-Analyse können vererbbare Krankheiten/Behinderungen, z.B. Muskel- und<br />
Stoffwechselerkrankungen, festgestellt werden. Hierfür wird statt dessen in der Regel eine<br />
Chorionzottenbiopsie empfohlen.<br />
Was wird kritisiert<br />
1 Die Routinefruchtwasseruntersuchung hat in der Regel eine selektive Funktion.<br />
2 Bei auffälligen Befunden gibt es in den meisten Fällen keine Therapie.<br />
3 Es gibt ein Fehlgeburtsrisiko von 0,5 - 1 %: 1 von 200 Frauen hat eine Fehlgeburt.<br />
4 Es können Wehen und leichte Blutungen auftreten.<br />
5 Die lange Wartezeit auf den Befund ist belastend.<br />
6 Ein später Schwangerschaftsabbruch bedeutet die Einleitung einer Frühgeburt.<br />
7 Manchmal muss die Untersuchung wiederholt werden.<br />
8 Es gibt keine Aussagen über das mit dem Befund verbundene Krankheitsbild.<br />
9 Befunde zu seltenen Chromosomenveränderungen, die in ihren Auswirkungen nicht bekannt sind,<br />
sind möglich.<br />
10 Fehldiagnosen können vorkommen.<br />
Die Chorionzottenbiopsie<br />
Wie: Einstich mit Hohlnadel durch die Bauchdecke der Frau. Chorionzottengewebe (der spätere<br />
Mutterkuchen) wird entnommen. Die gewonnenen Zellen werden im Labor auf ihren Chromosomensatz hin<br />
untersucht (direkt und nach Kultivierung der Zellen). Eine DNA-Analyse ist möglich.<br />
Wann: 10. - 12. Woche. Die Ergebnisse liegen nach 1 - 8 Tagen vor, nach einer Langzeitkultur nach ca. 2<br />
Wochen.<br />
Warum:<br />
1 zur Suche nach einer Chromosomenabweichung beim Ungeborenen<br />
2 bei Verdacht auf eine Stoffwechselerkrankung<br />
3 nach einem auffälligen Ultraschallergebnis<br />
4 zur Suche nach einer vererbbaren Krankheit/Behinderung im Rahmen einer genetischen<br />
Beratung<br />
(zur Kritik und möglichen Ergebnissen siehe Fruchtwasseruntersuchung)
Erklärungen zu einigen Begriffen<br />
Alpha-Fetoprotein (AFP): Eiweiß, welches vom Ungeborenen ins Fruchtwasser ausgeschieden wird und<br />
über das Schlucken von Fruchtwasser auch in den Blutkreislauf der Frau gelangt. Es kann Hinweise<br />
geben auf Verschlussstörungen der Wirbelsäule und auf ein mögliches Down-Syndrom.<br />
DNA-Analyse: Aufwendige, gezielte Suche nach vererbbaren Krankheiten. Für eine DNA-Analyse muss<br />
die Baustein-Reihenfolge des zu untersuchenden „Gens“ bekannt sein. Eine Untersuchung mehrerer<br />
Familienmitglieder ist dazu nötig. Sie wird nur in wenigen Fällen durchgeführt.<br />
Chromosom: Träger der Erbsubstanz. Jede menschliche Zelle enthält in der Regel 23<br />
Chromosomenpaare. Die Chromsomensätze von Eizelle und Spermie werden mit der Befruchtung<br />
zusammengeführt.<br />
Chromosomenanalyse: Mikroskopische Untersuchung der Chromosomen. Von<br />
Chromosomenabweichungen spricht man bei überzähligen oder fehlenden Chromosomen oder<br />
Chromosomenteilstücken, wie z.B. bei der Trisomie 21, 13 und 18, beim Ullrich-Turner-Syndrom (XO),<br />
beim Klinefelter-Syndrom (XXY).<br />
Margaretha Kurmann
Anwendungspraxis und Nutzung der Pränataldiagnostik<br />
Ultraschall - beliebter, „harmloser“ Einstieg in weitere Untersuchungen!<br />
Kritisch zu hinterfragen ist der Stellenwert, den die Ultraschalluntersuchungen in der<br />
Schwangerenvorsorge inzwischen eingenommen hat. Die rein optische Wahrnehmung verändert das<br />
Schwangerschaftserleben radikal: Viele Frauen trauen ihrer Schwangerschaft erst dann, wenn sie die<br />
Bestätigung durch den Ultraschall erhalten haben. Durch die Ausrichtung auf eine solche<br />
Fremdwahrnehmung besteht die Gefahr, dass die Wahrnehmung von eigenen Körpersignalen<br />
vernachlässigt und geschwächt wird. Diese ist aber für einen normalen Fortgang der Schwangerschaft<br />
wichtig. Unklar ist auch, wie sich eine Distanzierung, die schwangere Frauen im Zusammenhang mit<br />
pränataler Diagnostik von ihrem Kind aktiv oder passiv erfahren können, auf die spätere Mutter-Kind-<br />
Beziehung auswirkt. Vorliegende Untersuchungen (Strassburger) lassen vermuten, dass Störungen<br />
zwischen schwangerer Frau/Partner und ihrem Kind z.B. durch Angstgefühle Einfluss auf die spätere<br />
Eltern-Kind-Bindung haben. Die Faszination der technischen Möglichkeiten heutiger Ultraschallgeräte für<br />
schwangere Frauen, aber noch mehr auch für ihre Partner/ihre Umwelt, als „Babyfernsehen“ verdeckt die<br />
eigentliche Funktion der Untersuchungen. Diese zeigt sich, wenn abweichende Befunde vorliegen. Dann<br />
ergibt sich für die Frau/das Paar eine schwere Krisensituation. Schreck, Fassungslosigkeit, Verleugnung,<br />
Ohnmacht, Wut, Verzweiflung und Scham sind nur einige Aspekte dieses Gefühlschaos. Für die Frau<br />
/das Paar (und im übrigen auch für den Arzt/ die Ärztin) bedeutet sie sehr rasch eine Überforderung, da<br />
gleichzeitig eine aktive Entscheidung innerhalb kurzer Zeit abverlangt wird.<br />
Aussagen zur Inanspruchnahme von PND<br />
„Ich bin 39 Jahre, habe drei Kinder, mein Mann ist arbeitslos und wir haben eigentlich kein Kind mehr<br />
gewollt. Eigentlich stehe ich auf dem Standpunkt, dass ich nicht das Recht habe, eine „vorgezogene<br />
Euthanasie“ vorzunehmen. Aber angesichts der konkreten Situation habe ich mich trotzdem für die<br />
Untersuchung entschieden, da ich Angst davor hatte, in meinem Alter ein behindertes Kind zu haben,<br />
obwohl vorgeburtliche Diagnostik mich von dieser Angst nicht ganz befreien kann.“<br />
Lehrerin, 39 Jahre , Indikation: Alter<br />
„Für mein Kind täte es mir leid, aber falls wirklich etwas sein sollte, lassen wir einen Abbruch machen . Es<br />
ist ja sonst eine Quälerei für das Kind ... Man ist ja sonst von den normalen Menschen abgetrennt... Man<br />
ist ja noch jung....Arzthelferin, 22 Jahre Indikation : Risiko für Morbus Down 1:190<br />
„Aus meiner Sicht müsste diese Voruntersuchung für jede schwangere Frau zur Pflicht gemacht werden.“<br />
Kaufmännische Angestellte, 35 Jahre, Indikation: Alter<br />
Partner: „Das ist in der heutigen Zeit ein vermeidbares Risiko. Behinderte sind nicht zu selbständigem<br />
Leben fähig... Es gibt eine geringe Akzeptanz in der Gesellschaft.“ Industriekauffrau, 35 Jahre, Indikation:<br />
Alter<br />
Partner: Wenn es das früher schon gegeben hätte, gäbe es weniger kranke... Das Risiko würden wir aus<br />
dem Weg räumen .... Wenn das Kind 20 Jahre alt ist und andere Leute belasten muss, das ist ein<br />
bedauerlicher Zustand. Friseuse, 37 Jahre, Indikation: Alter
Aussagen von Frauen im Rahmen einer Studie<br />
der Universität Münster<br />
aus : I. Nippert. In Bzga-Forum 1/ 2 - 2000
Pränataldiagnostik in der Bundesrepublik<br />
Deutschland 1996 -2000<br />
Chorionzottenbiosps<br />
ie (gesamt) Alte<br />
Länder Neue Länder<br />
Amniozentese<br />
(gesamt) Alte<br />
Länder Neue Länder<br />
Amniozentese u.<br />
Chorionzottenbiopsi<br />
e (gesamt)<br />
Fehlgeburten nach<br />
PND<br />
Quelle: Nationaler Ethikrat<br />
1996 1997 1998 Lebendgeburt<br />
en<br />
4.145 4.585 4.539 4.310<br />
3.891 254 4.371 187 4.386 63.010<br />
58.186 62.667 153 67.320<br />
54.439 58.250 62.419<br />
3.747 4.417 58.111<br />
62.331 67.225 4.308<br />
66.958<br />
Ca. 600 Ca. 700 Ca. 700 Ca. 700<br />
Entwicklung und Ausweitung der PND<br />
Jahr Zahl der<br />
durchgeführten<br />
Pränataldiagnostik<br />
1970<br />
1971<br />
1972<br />
1973<br />
1974<br />
1975<br />
1976<br />
1977<br />
1987<br />
1995<br />
(PND)<br />
6 Amniozentesen 16<br />
49 112 308 893 1.796<br />
2.648 33.535/ 3.100<br />
Chorion- zottenbiopsien<br />
61.794 gesamt (Alte<br />
Bundesländer)<br />
Quelle: Nippert zitiert nach<br />
Schlussbericht der Enquetekommission des Deutschen Bundestages „Recht und Ethik der modernen<br />
Medizin“<br />
„Laut sozialwissenschaftlichen Untersuchungen haben die Verfahren der PND das<br />
Schwangerschaftserleben in westlichen Gesellschaften grundlegend verändert. Die Möglichkeit der PND<br />
löse bei vielen Frauen „Angst, Stress und Unsicherheit“ aus. Anhaltspunkte oder unklare Befunde bei<br />
Ultraschall-Untersuchungen, Triple-Test oder Nackenödem-Messung führen zu einer Kaskade von<br />
Folgetests und zur Inanspruchnahme invasiver PND, die als stark belastend empfunden werden. Die<br />
eigentlich gewünschte Schwangerschaft verwandle sich somit bis in das zweite Schwangerschaftsdrittel<br />
hinein in eine widerrufbare, wofür der Begriff der „Schwangerschaft auf Abruf“ geprägt wurde. Die Distanz<br />
zum ungeborenen Kind äußert sich unter anderem darin, dass viele Frauen vor einem PND-<br />
Untersuchungsergebnis Außenstehenden nicht ihre Schwangerschaft bekannt geben, keine
Umstandkleider kaufen und Kindsbewegungen erst später wahrnehmen.“<br />
(Schlussbericht der Enquetekommission 2002
DIE TRENDS<br />
Vorgeburtliche Untersuchungen im ersten Schwangerschaftsdrittel<br />
Triple-Test<br />
In den 80er Jahren wurde erstmals Schwangeren eine Reihenuntersuchung („Screening“) auf<br />
Fehlbildungen angeboten, der Triple-Test. Dabei werden in der 15.-18. Schwangerschaftswoche drei<br />
Substanzen im Blut der Schwangeren bestimmt und damit ein Risikowert für Fehlbildungen berechnet.<br />
Der Triple-Test wurde und wird Schwangeren in allen Altersgruppen angeboten, oft ohne ausreichende<br />
Aufklärung der Frauen über die möglichen Konsequenzen und informierte Zustimmung.<br />
Bedeutung der Nackentransparenz<br />
Anfang der neunziger Jahre wurden Zusammenhänge zwischen einer im Ultraschall gesehenen<br />
verdickten Nackentransparenz und Chromosomenveränderungen beim Embryo beobachtet. Sehr schnell<br />
hat diese Untersuchung Eingang in den Mutterpass gefunden, indem bei der Dokumentation der ersten<br />
Ultraschalluntersuchung zwischen der 9. und 12. Schwangerschaftswoche Auffälligkeiten angekreuzt<br />
werden. Die Nackentransparenz, manchmal auch Nackenödem oder Nackenfalte genannt, ist eine bei<br />
allen Feten im Ultraschall sichtbare Struktur. Wie die beobachteten Verdickungen entstehen, weiß man<br />
nicht. Sie ist oft auch bei gesunden Feten verbreitet, häufiger aber bei bestimmten<br />
Chromosomenveränderungen wie dem Down-Syndrom, bei Herzfehlern oder bestimmten Fehlbildungen.<br />
Mit der Messung kann man nicht feststellen, ob der Fetus eine bestimmte Chromosomenveränderung<br />
oder eine andere Fehlbildung hat oder ob er gesund ist. Hierzu muss etwa eine<br />
Fruchtwasseruntersuchung durchgeführt werden oder zu einem späteren Zeitpunkt (18.-20. Woche) eine<br />
spezielle Ultraschalluntersuchung. Es gibt keinen bestimmten Wert, bis zu dem die Nackentransparenz -<br />
Messung normal ist. Auch die Messung selbst ist schwierig. Von Bedeutung sind Abweichungen um<br />
Zehntelmillimeter, so genau ist aber die Auflösung selbst der besten Ultraschallgeräte nicht. Verbindlichen<br />
Richtlinien und Standards für den Umgang mit den Ergebnissen bestehen in Deutschland derzeit nicht.<br />
Manche ÄrztInnen suchen nicht gezielt bei der ersten Ultraschalluntersuchung danach, reagieren aber,<br />
wenn ihnen eine erweiterte Nackentransparenz auffällt. Andere suchen gezielt danach, benutzen aber<br />
unterschiedliche Grenzwerte, bei denen sie zu einer weitergehenden Diagnostik raten.<br />
Das Erst-Trimester-Screening der Fetal Medicine Foundation<br />
Die internationale Gesellschaft „Fetal Medicine Foundation“ hat nun ein Computerprogramm zur<br />
Errechnung von Risikowerten erstellt, wobei u.a. die Nackentransparenz und das Altersrisiko der<br />
Schwangeren in die Berechnung eingehen. (Vgl. hierzu auch den Artikel von Erika Feyerabend).<br />
Gemessen werden soll in der 12.-14. Schwangerschaftswoche. Ab welchem errechneten Risiko zu<br />
weitergehenden Untersuchung geraten wird, wird unterschiedlich gehandhabt. Meist wird bei einem<br />
Risikowert von über 1:300 oder 1:400 den Frauen dazu geraten.<br />
Nackentransparenz-Messung: Aussagekraft der Ergebnisse<br />
Die Rate an falsch-positiven Ergebnissen - das heißt, es wird eine verdickte Nackentransparenz bei einem<br />
gesunden Kind gemessen und ein erhöhter Risikowert errechnet - liegt in unterschiedlichen<br />
Untersuchungen zwischen 5 und 13%. Bei diesen Frauen muss ein Eingriff (Fruchtwasseruntersuchung<br />
oder Chorionzottenbiopsie) durchgeführt werden. Es müssen etwa 30 Eingriffe durchgeführt werden, um<br />
ein Kind mit Chromosomenveränderung zu „entdecken“. Die „Entdeckungsrate“ von Fehlbildungen steigt<br />
von ca. 78 % bei 20jährigen Frauen auf ca. 98 % bei 45jährigen, die Rate falsch-positiver Ergebnisse von
2,3 % bei 20jährigen auf 52 % bei 45jährigen. Bei 20jährigen Frauen werden bei 100 Eingriffen drei Feten<br />
mit Down-Syndrom „entdeckt“, bei 45jährigen Frauen sind es 11 Feten mit Down-Syndrom. Für jüngere<br />
Frauen mit einem geringen Altersrisiko, denen die invasive Diagnostik nicht empfohlen wird, bietet die<br />
Nackentransparenz-Messung die Möglichkeit, einen spezifischeren Risikowert als das Altersrisiko zu<br />
bekommen. Häufig jedoch wird ein erhöhter Risikowert trotz gesundem Fetus errechnet. Bei älteren<br />
Frauen kann durch die Messung ein niedrigeres Risiko errechnet werden, als ihrem Alter entspricht, und<br />
sie können sich dann entscheiden, auf eine besondere Diagnostik zu verzichten. Da aber das Altersrisiko<br />
in die Berechnung mit einfließt, wird mit zunehmendem Alter immer seltener ein diesbezüglicher<br />
Risikowert von unter 1:400 oder 1:300 errechnet. Im Alter von 45 Jahren wird über der Hälfte der Frauen<br />
zu einer weiterführenden Diagnostik geraten.<br />
Beratung<br />
Um eine eigene Entscheidung zu treffen, müssen Frauen vor einer Untersuchung ausreichend aufgeklärt<br />
werden. Eine Beratung muss zunächst die beschränkte Aussagekraft der Untersuchungsergebnisse<br />
erklären und eine Vorstellung über die Bedeutung von Risikowerten und Wahrscheinlichkeiten vermitteln.<br />
Es muss darüber gesprochen werden, welche Sicherheit, aber auch welche Ängste und Verunsicherung<br />
die Ergebnisse bringen können. Auch mögliche Folgeuntersuchungen mit ihren Risiken, die zur<br />
genaueren Abklärung notwendig werden können, müssen besprochen werden. Der Schwangeren bzw.<br />
dem Paar muss vermittelt werden, dass die Konsequenzen der möglicherweise festgestellten<br />
Auffälligkeiten nicht Behandlung oder Heilung sondern Entscheidung über einen<br />
Schwangerschaftsabbruch bedeuten. Die Beratung muss auf die Einstellung der Frau bzw. des Paares<br />
gegenüber Behinderung allgemein und gegenüber einem eigenen behinderten Kind eingehen und auf die<br />
Bedeutung eines möglichen späten Schwangerschaftsabbruchs. Da durch die Nackenfaltenmessung im<br />
ersten Schwangerschaftsdrittel schon Aspekte der Schwangerenvorsorge beim Ultraschall und<br />
pränataldiagnostische Ziele vermischt werden, müsste eigentlich auch vor jeder Ultraschalluntersuchung<br />
über die Konsequenzen der Pränataldiagnostik aufgeklärt werden, was aber in der Praxis nicht möglich<br />
ist. Im Falle eines auffälligen Ergebnisses muss die Schwangeren unvorbereitet, unter Schock und<br />
Zeitdruck weitreichende Entscheidungen treffen. Sie hat keine Zeit und Gelegenheit, sich über<br />
ambivalente Gefühle und Konflikte klar zu werden. Eine Beratung, die alle oben genannten Aspekte<br />
einbezieht, und in der auch die Schwangere und ihr Partner die Möglichkeit haben, ihre Ängste und<br />
Befürchtungen zu äußern und sich über ihre Haltung klar zu werden, erfordert neben ausreichender Zeit<br />
auch eine entsprechende Fachkompetenz. Deswegen wird ein Angebot ergänzender Beratung in<br />
unabhängigen Einrichtungen gefordert, das für alle Schwangeren zugänglich ist.<br />
Bewertung<br />
Die Einführung von Reihenuntersuchungen in der Frühschwangerschaft ist für jüngere Frauen, die sich im<br />
Falle eines Down-Syndroms für einen Schwangerschaftsabbruch entscheiden würden, eine Möglichkeit,<br />
ihr persönliches Risiko näher einzugrenzen, ohne eine mit einem Fehlgeburtsrisiko behaftete<br />
Fruchtwasseruntersuchung durchführen lassen zu müssen. Alle Tests, die Frauen unabhängig vom Alter<br />
angeboten werden, haben aber zur Folge, dass praktisch alle Schwangeren mit Pränataldiagnostik<br />
konfrontiert und darüber aufgeklärt werden müssen. Sie müssen eine eigene Entscheidung mit<br />
möglicherweise weitreichenden Konsequenzen treffen, und das zu einem sehr frühen Zeitpunkt der<br />
Schwangerschaft, in dem sie gerade erst damit beschäftigt sind, was es überhaupt für sie bedeutet,<br />
schwanger zu sein und Mutter zu werden. Dies kann eine Zumutung und Überforderung bedeuten.<br />
Auswirkungen auf die Wahrnehmung der Frühschwangerschaft (Schwangerschaft auf Probe) sind<br />
möglich.
Mangelhafte Aufklärung<br />
Es ist davon auszugehen, dass wie beim Triple-Test viele Schwangere nicht über die Zielrichtung und<br />
Problematik des Nackentransparenzuntersuchung aufgeklärt werden.<br />
Die meisten Schwangeren lassen diese Untersuchungen durchführen, um bestätigt zu bekommen, dass<br />
ihr Kind gesund ist, und rechnen nicht damit, dass die Untersuchung auch ein anderes Ergebnis haben<br />
könnte. Viele Schwangere sehen sie als normalen Bestandteil der Schwangerenvorsorge an. Auch viele<br />
FrauenärztInnen empfehlen gerade jüngeren Schwangeren die Untersuchung mit dem Argument, damit<br />
könne die Gesundheit des Kindes bestätigt werden. Die Problematik dieses Vorgehens und die Defizite in<br />
der Beratung werden jedoch dramatisch sichtbar, wenn einmal nicht alles in Ordnung ist.
Selektion durch vorgeburtliche<br />
Diagnostik<br />
Ein grundsätzlicher Aspekt in der Diskussion um vorgeburtliche Diagnostik ist die Selektion, das heißt die<br />
Identifizierung und Aussonderung von Behinderten. Pränataldiagnostikerinnen betonen, dass es ihnen<br />
nicht um Selektion, sondern um individuelle Entscheidungsmöglichkeiten von Schwangeren und<br />
werdenden Eltern geht. Reihenuntersuchungen haben aber zum Ziel, eine Bevölkerungsgruppe möglichst<br />
vollständig zu untersuchen, um möglichst viele Feten mit Auffälligkeiten zu entdecken. Das Argument für<br />
die Durchführung von solcher Tests, dass damit die vielen Kinder mit Down-Syndrom entdeckt werden,<br />
die bisher von Frauen unter 35 Jahren geboren wurden (es sind ca. 50 % der Kinder mit Down-Syndrom),<br />
legt selektive Ziele nahe. Das Angebot dieser neuen Untersuchungen und die Erwartungen, die damit<br />
verbunden sind, fördern eine Haltung in der Gesellschaft, dass es Behinderte doch nicht mehr geben<br />
müsste. Diese Haltung übt auch Druck auf Schwangere aus, sich für solche Untersuchungen zu<br />
entscheiden, und schränkt ihre Autonomie und Selbstbestimmung vor, während und nach einer möglichen<br />
Untersuchung ein.<br />
Helga Seyler, Frauenärztin<br />
Gekürzter Nachdruck aus Rundbrief 14 des Netzwerkes gegen Selektion durch Pränataldiagnostik<br />
Vorgeburtliche Frühdiagnostik auf dem Gesundheitsmarkt<br />
Die Medizin beschränkt sich nicht nur auf die einzelnen PatientInnen. Medizin und Gesundheitssektor<br />
verwalten auch Krankheiten und managen Risiken aller Art: Qualitätssicherung, Präventionsstrategien und<br />
andere wohlklingende Vokabeln verleihen diesem Vorhaben einen positiven Klang. Gerade schwangere<br />
oder ungewollt kinderlose Frauen sind Patientinnen, die sich der fürsorglichen Belagerung pränataler und<br />
reproduktiver Medizin nur schwer entziehen können. Aber: Nicht Alles wird von der Krankenkasse bezahlt.<br />
Mit sogenannten IGeL-Leistungen kann der unternehmensorientierte Gynäkologe seine Einnahmen<br />
aufbessern und unangenehme Budgetierungen der Krankenkassenleistungen auffangen.<br />
Ein Beispiel: die Frühdiagnostik in der Schwangerschaft. Seit Jahren stehen Ultraschalluntersuchungen im<br />
Leistungskatalog der Krankenkassen. Sie gehören als zur Routine in der Schwangerenbetreuung, von<br />
Frauen als Pflicht oder Rechtsanspruch wahrgenommen. Ebenso etabliert ist das „Altersrisiko“ und<br />
biochemische Testverfahren. Ein eigens gegründete Verein Fetal Medicine Foundation in Deutschland<br />
(FMF) setzt sich nun für „neue Wege in der Frühschwangerschaft“ ein, um die Suche nach einem Down-<br />
Syndrom und anderen Normabweichungen zu effektivieren. In Gynäkologenpraxen, Kliniken und Labors<br />
wird dies als privat zu zahlende Dienstleistung angeboten. Ziel ist eine Reihenuntersuchung<br />
(„Frühscreening“) bei möglichst allen Schwangeren.<br />
Computerprogramme, die Risikoziffern verrechnen, bekommen nur jene Einrichtungen, die bei der FMF<br />
Kurse belegt haben und regelmäßig ihre Diagnosen prüfen lassen. Ende 2003 sollen sich bereits 1.500<br />
GynäkologInnen ein Zertifikat, eine neue Software und damit die Anbieterberechtigung besorgt haben. Sie<br />
dürfen dann, in Zusammenarbeit mit ordentlich FMF-registrierten Laborunternehmen die Untersuchung im<br />
ersten Schwangerschaftsdrittel vermarkten.<br />
Bei 800.000 Schwangeren pro Jahr und einem durchschnittlichen Kostenpunkt von 35-50 EUR für die<br />
Labors und mindestens 56-85 EUR für die frauenärztlichen Leistungen, gilt der Markt als lukrativ. Laut<br />
statistischer Auswertung des Mutterpasses sind mittlerweile 90% der Schwangeren als „Risiko“ eingestuft.<br />
Mit diesem Etikett belegt und verunsichert, können Frauen leicht überzeugt werden, die neue Diagnostik
zu kaufen. „Sie wollen Sicherheit: Ein neuer Test gibt sie Ihnen!“ „Das Beste für Mutter und Kind“, wer will<br />
da schon Nein sagen?<br />
Erika Feyerabend<br />
Gekürzter Nachdruck aus Rundbrief 15 14 des Netzwerkes gegen Selektion durch Pränataldiagnostik.<br />
Vgl. auch BioSkop, Zeitschrift zur Beobachtung der Biowissenschaften.
Die Folgen der Genmedizin<br />
Im Februar 2001 wurde die Entschlüsselung des menschlichen Genoms abgeschlossen. Von der noch<br />
weiter gehenden Analyse der menschlichen Proteine und ihres Zusammenwirkens erhofft man sich neue<br />
Einblicke in Krankheitsentstehung und die Entwicklung neuer Therapien. Von dem proklamierten<br />
Siegeszug der Lebenswissenschaften sollen bereits mittelfristig erhebliche Fortschritte bei der Diagnose<br />
von Infektions- und Tumorkrankheiten ausgehen und Medikamente entwickelt werden, die speziell für<br />
einzelne Patientengruppen konzipiert sind. Die genetischen Ursachen „multifaktorieller“, also durch<br />
mehrere Gene und Umwelteinflüsse bedingter Erkrankungen will man erkennen. Dazu zählen<br />
Volkskrankheiten wie Krebs, Herz-Kreislaufbeschwerden und Stoffwechselerkrankungen. Vorhersagende<br />
Gentests, die Anfälligkeiten und Wahrscheinlichkeiten für Krankheiten bei Gesunden ermitteln, kreieren<br />
die neue Patientengruppe der „Noch-nicht-Kranken“: Der Einzelne soll durch ein gesundheitsförderndes<br />
Verhalten und durch vorbeugende Therapien einem Krankheitsausbruch entgegenwirken. Noch besteht in<br />
Deutschland ein Konsens, dass man auf vorgeburtlichen Diagnosen verzichtet, wenn<br />
1 es nicht um Krankheit oder Behinderung geht (z.B. Geschlecht),<br />
2 oder nur eine Prognose für eine Krankheitswahrscheinlichkeit möglich ist und keine Therapieoptionen<br />
bestehen.<br />
Dieser Konsens ist brüchig. Denn die Genmedizin wird Wahrnehmung, Krankheitsverständnis, Leistungen<br />
und Behandlungskonzepte im Gesundheitswesen grundlegend umgestalten. Gesundheit wird künftig<br />
wesentlich mit dem Wissen um genetisch bedingte Dispositionen verbunden sein. Das Auseinanderklaffen<br />
von Therapie und Diagnostik wird sich zuspitzen: Immer mehr Krankheits- und Verhaltensdispositionen<br />
werden erkannt, ohne dass therapeutische Hilfen zur Verfügung stehen.<br />
1 Vorgeburtliche Diagnostik wird ihren Blick von<br />
den klassischen Erbkrankheiten oder durch Chromosomenstörungen hervorgerufenen Handicaps auf<br />
vorhersagende Tests ausweiten: Erfasst werden auch genetische Veränderungen, die nur eine<br />
Wahrscheinlichkeit für einen Krankheitsausbruch benennen können.<br />
1 Es droht eine doppelte Anwendungsentgrenzung vorgeburtlicher Diagnostik:<br />
2 Das Frühscreening“ nimmt alle Schwangeren in Bezug auf ein eingegrenztes Spektrum genetisch<br />
bestimmter Erkrankungen in den Blick.<br />
3 Vorhersagende Gentests zielen auf weit verbreitete Volkskrankheiten (Krebs, Diabetes, Herz-<br />
Kreislauf-Erkrankungen).<br />
1 Mit neuen Verfahren, die die Computer-<br />
Technologie für die Genanalyse nutzbar machen, ist eine erhebliche Vereinfachung,<br />
Anwendungsausweitung und Kostensenkung genetischer Tests absehbar. Die Bindung vorgeburtlicher<br />
Diagnostik an eine kompetente Beratung lockert sich vollends. Die bereits heute am Beispiel von IGEL-<br />
Leistungen sich abzeichnende Privatisierung und Marktsteuerung vorgeburtlicher Diagnostik wird weiter<br />
an Bedeutung gewinnen. Mit einem durch die Gesundheitspolitik geförderten stärker präventiv orientierten<br />
Gesundheitswesen und dem Ruf nach mehr Eigenverantwortung werden Zwänge aufgebaut, auch<br />
kostenpflichtige Angebote zu nutzen: Ist es verantwortbar, ein Kind mit einem hohen Krebsrisiko in die<br />
Welt zu setzen ? Oder bildet ein solches Gentestbefund einen legitimen Grund für einen<br />
Schwangerschaftsabbruch ? Dürfen sich Eltern aus genetischen Risikogruppen überhaupt noch Kinder<br />
leisten oder wird ihnen mindestens abverlangt, genetisch bedingte Schwächen beim Kind durch
esonders vorsichtiges Verhalten zu mildern ? Welche neuen Elternpflichten bestehen, wenn sie sich trotz<br />
Wissens um ein hohes Krankheitsrisiko für ein Kind entscheiden?<br />
1 Im Ergebnis drohen die neuen genmedizinischen<br />
Angebote in der Schwangerenvorsorge in Nutzungszwänge umzuschlagen: Muss ich nicht alles<br />
tun, um etwa ein Kind mit dem hohen Diabetes- oder Krebsrisiko zu vermeiden ? Was heute ethisch nicht<br />
zu rechtfertigen ist, wäre gesellschaftlich mehrheitlich erwünscht.<br />
Harry Kunz
DIE FOLGEN<br />
Frauen berichten über ihre Erfahrungen<br />
„Da bin ich hin und her gerissen“<br />
„Mir macht das alles Angst, weil Schwangerschaft ja irgendwie nicht kontrollierbar ist. So ein paar Tests<br />
können mich da schon beruhigen.“<br />
„Wenn ich mir vorstelle, was so eine Untersuchung alles auslösen kann! Womöglich ist die ganze<br />
Schwangerschaft danach gestört, und dann ist doch ständig die Angst da, daß doch noch eine Fehlgeburt<br />
passiert.“<br />
„ Also ich wüßte, das wäre ganz hart für mich und bestimmt nicht leicht, damit fertigzuwerden, aber ich bin<br />
mir sicher, ich würde es nicht behalten, sonst brauch´ ich die Untersuchung ja auch nicht zu machen!“<br />
„Egal, wo ich bin, überall wird gleich gefragt, ob ich auch diese Untersuchung machen lasse, in meinem<br />
Alter sei das heutzutage doch selbstverständlich. Das setzt mich ganz schön unter Druck.“<br />
„Wenn ich heute sage, ich will die Untersuchung nicht machen, und ich kriege dann ein Kind mit einer<br />
Behinderung, die man hätte feststellen können, da würden mich immer die Schuldgefühle plagen. Ich<br />
hätte das Gefühl, selbst schuld daran zu sein.“<br />
„Es ist eben was anderes, ob das Kind eine Behinderung hat, die ich jetzt ausschalten kann, oder aus<br />
anderen Gründen behindert ist, weil das eine meine Schuld ist, und das andere Schicksal.“<br />
„Wenn mein Arzt sagt, ich soll das mal mit Vernunft betrachten, dann würde ich diese gute Diagnostik<br />
niemals ausschlagen, da kann ich ihm doch nicht mit meinen Gefühlen kommen. Dafür hat der kein<br />
Verständnis.“<br />
„Der hat nur gesagt, daß es diese Untersuchungen gibt und ich sie wegen meinem Altersrisiko unbedingt<br />
machen soll. Anschließend hat er im Mutterpaß genetische Beratung angekreuzt, aber ohne ein Wort zu<br />
Fehlgeburt und Schwangerschaftsabbruch.“<br />
„Wenn ich das alles über diese Untersuchungen höre, dann kriege ich schon das Gefühl, daß ich dafür<br />
verantwortlich bin, ein gesundes Kind zu kriegen. Ich fühle mich irgendwie verpflichtet, daß hinterher<br />
niemand sagen kann, ich wäre verantwortungslos.“<br />
„Ich will auf keinen Fall ein behindertes Kind, weil ich damit nicht klarkommen würde.“<br />
„Am liebsten würde ich von all dem nichts wissen. Früher gab es doch auch keine Untersuchungen, da<br />
war man einfach schwanger und frei von Belastungen. Angst hatten die Frauen wohl immer, aber das<br />
ändert sich doch durch die Untersuchung nicht.“<br />
„Eigentlich will ich das gar nicht gerne machen lassen, ich habe auch keine Angst vor einem behinderten<br />
Kind, aber mein Mann will die Fruchtwasseruntersuchung unbedingt. Er meint, daß das in unserem Alter
wegen des Risikos vernünftig ist.“<br />
„Ich kann das einfach nicht entscheiden. In mir ist ein einziges Chaos, alle Gefühle gehen durcheinander.<br />
Ich habe schon zu meinem Mann gesagt, er solle entscheiden, aber er fühlt sich damit auch überfordert.“<br />
„Mein Kind bewegt sich doch in meinem Bauch, und dann wird da diese lange Nadel reingestochen. Ich<br />
habe solche Angst, daß sie aus Versehen mein Kind stechen.“<br />
„Da freue ich mich schon wochenlang auf das Kind, hab´ die erste harte Zeit hinter mir, ich fühle, wie das<br />
Baby sich bewegt, und das soll ich dann einfach von heute auf morgen vergessen, ignorieren, damit´s<br />
hinterher nicht so weh tut, falls es mich trifft.“<br />
„Und wenn die Fruchtwasseruntersuchung ein auffälliges Ergebnis hat ... was dann? Soll ich dann mein<br />
Kind töten? Ich finde das entsetzlich!“<br />
Zitate von Frauen aus Beratungen .Aus: Margaretha Kurmann, Hildburg Wegener: Sichtwechsel.
Jede ist ihres Glückes Schmied<br />
„Jeder ist seines Glückes Schmied“ - das heißt, jeder Mensch kann sein Leben nach seinen Wünschen<br />
gestalten und aktiv handelnd Einfluss auf sein Schicksal nehmen. Wir sind, so behauptet das Sprichwort,<br />
kein Spielball blinder Mächte, wir sind verantwortlich für unseren Lebenserfolg. Das Glück fällt uns jedoch<br />
nicht zu; wir müssen hart dafür arbeiten. Hinter diesem Sprichwort steckt ein Bekenntnis zum<br />
Individualismus: Du selbst, und nur du allein, schmiedest dir dein Lebensglück.<br />
Natürlich wissen wir, rein theoretisch, dass die Macht des Schicksals dem Schmieden des individuellen<br />
Glückes Grenzen setzt. Doch was erleben die Menschen heute bei uns noch als Schicksal: ... Beruflichen<br />
Erfolg? Man war tüchtig und kompetent, hat ihn sich erarbeitet. Armut und materielle Not?<br />
Selbstverschuldet durch Faulheit und Unfähigkeit. Ein Unfall? Man selbst oder ein anderer hat nicht genug<br />
aufgepasst, Fehler gemacht. Eine größere technische Katastrophe? Schlamperei und menschliches<br />
Versagen an irgendeiner Stelle, die sich bei genauerer Untersuchung auch genau bezeichnen lässt.<br />
Naturkatastrophen? Wären die Verantwortlichen aufmerksamer gewesen, hätte man zumindest vor ihnen<br />
warnen und ihre Folgen dadurch abwenden können. Schwere Krankheit? Zumindest mitverschuldet durch<br />
falschen Lebenswandel.<br />
Die Überschätzung der Machbarkeit unseres Lebens ist typisch für unsere Zeit; sie kennzeichnet die<br />
Moderne im Vergleich zum Mittelalter und zur frühen Neuzeit.<br />
Der Machbarkeitswahn - und darin liegt seine eigentliche Gefahr - lässt unsere Fähigkeit verkümmern,<br />
uns mit dem Schicksalhaften in unserem Leben zu versöhnen. Er macht, dass wir unaufhörlich hinter<br />
Zielen herjagen, die sich verselbständigen und nicht mehr auf ihren Sinn hinterfragt werden, er macht,<br />
dass wir all unsere Kräfte darin verbrauchen, das Leid der menschlichen Existenz zu leugnen und von uns<br />
wegzuhalten. Die vitale Energie, die er bindet, brauchen wir aber, um uns mit dem zu arrangieren, das wir<br />
nicht ändern können, das vom Schicksal Gesetzte zu akzeptieren und fruchtbar in unser Lebensmuster zu<br />
integrieren. Machbarkeitswahn und Individualismus gehören zusammen; sie haben sich historisch<br />
gemeinsam entwickelt.<br />
Selbstentfaltung, Selbstverwirklichung, ein selbstbestimmtes Leben - das sind die Gebote und<br />
Verheißungen des Individualismus. Diese Ziele, mit der Aufklärung entstanden und im 20. Jahrhundert in<br />
der westlichen Welt allgemein geworden, hatten sich die gesellschaftlichen Befreiungsbewegungen der<br />
70er und 80er Jahre auf die Fahnen geschrieben.<br />
Auch Behinderungen werden als Schicksalsschläge erlebt. Sind sie angeboren, dann sind es zunächst die<br />
Eltern des Kindes, die mit einem Schock fertig werden müssen, während die Betroffenen selbst von<br />
Anfang an mit den vorgegebenen Einschränkungen zu leben lernen und meist besser damit zurecht<br />
kommen als Menschen, die erst später in ihrem Leben, sei es ganz plötzlich, sei es allmählich<br />
fortschreitend zu Behinderten werden.<br />
Die Begegnung mit dem Tod ist das ultimative Schicksal.<br />
All diese Ereignisse haben miteinander gemeinsam, dass vor ihnen der Machbarkeitswahn versagt. Sie<br />
strafen die Ideologie des unaufhörlichen individuellen und sozialen Fortschritts Lügen. Sie entlarven<br />
unseren naiven Glauben daran, dass wir unser Leben unter Kontrolle haben, dass für uns alles immer<br />
noch besser, größer, schöner wird, wenn wir es nur richtig anstellen, als dümmliche Verblendung,
estenfalls als eine kindliche Illusion.<br />
Wir sind es so gewohnt, ständig in vereinfachenden Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen zu denken,<br />
dass wir auch da noch auf sie zurückgreifen und uns an ihnen festbeißen, wo das Aufdecken äußerer<br />
Ursachen eigentlich völlig irrelevant ist, weil es keinerlei Hilfe bei der Bewältigung eines schrecklichen<br />
Geschehens bietet. Statt dessen brauchten wir ein Weltverständnis, das uns hilft, Geschehenes zu<br />
akzeptieren, einfach weil es geschehen ist, und es fruchtbar in unser weiteres Leben zu integrieren.<br />
Herrad Schenk: Glück und Schicksal. Wie planbar ist unser Leben?. München 2000 S. 11ff. In: informieren - aufklären<br />
- beraten
„Kind als Schaden?“<br />
Spurensuche im Diskriminierungsumfeld vorgeburtlicher Diagnostik<br />
Der Bundestag diskutierte einmal mehr über Spätabbrüche. Vielleicht sollte man diese Debatte dem<br />
Bonner Arzt Manfred Hansmann widmen, der zeitgleich in den Ruhestand trat. Wie kaum ein anderer<br />
verkörpert diese Koryphäe deutscher Geburts- und Pränatalmedizin deren Ambivalenz. Da ist ein<br />
Spielkamerad meiner Kinder, der als Frühchen, kaum größer als eine Banane, in der 24.<br />
Schwangerschaftswoche geboren wurde und wohl nur dank des technischen Equipments und des<br />
Könnens von Hansmann lebt. Und da sind jene Föten mit vorgeburtlich erkannten Fehlbildungen oder<br />
Erkrankungen, die angesichts der in der Bonner Universitätsklinik praktizierten Spätabbrüche nicht leben<br />
durften. Ist der im öffentlichen Auftreten manchmal überheblich wirkende, im Beratungsgespräch mit<br />
Schwangeren hingegen als einfühlsam und sensibel beschriebene Hansmann ein moderner Herr über Tod<br />
und Leben? Den Vorwurf pauschaler Behindertenfeindlichkeit jedenfalls dürfte er mit einiger Plausibilität<br />
zurückweisen. Dies gilt auch für Gerda Müller, Vorsitzende Richterin am Bundesgerichtshof. Sie<br />
bekräftigte jetzt die ohnehin gängige Rechtsprechung, dass nicht ein behindertes Kind, wohl aber dessen<br />
Unterhalt ein Schaden für die Eltern bilde. Im konkreten Fall ging es um Sebastian, der nach der Geburt<br />
Fehlbildungen an Armen und Beinen aufwies. Nach Ansicht des Bundesgerichtshofs muss die mit der<br />
Schwangerschaftsbetreuung beauftragte Ärztin für seinen Unterhalt aufkommen. Zwar hat sie die<br />
Fehlbildungen nicht verursacht. Aber ihr wird eine Pflichtverletzung aus dem mit den Eltern geschlossenen<br />
Behandlungsvertrag vorgeworfen, weil sie nicht über erkennbare Anomalien informierte. Dies habe die<br />
elterliche Wahlfreiheit vereitelt, die Schwangerschaft abzubrechen. Außerdem ziele der ärztliche<br />
Behandlungsvertrag nicht nur auf die Gesundheit der Frau während der Schwangerschaft. Er soll auch vor<br />
Belastungen nach der Geburt schützen. Daher müsse die behandelnde Ärztin den gesamten<br />
Unterhaltsbedarf für Sebastian tragen. Entschieden will das Gericht allerdings den Eindruck vermeiden, die<br />
Existenz von Sebastian sei ein moralisches Übel. Dies wäre mit der grundgesetzlich geschützten<br />
Menschenwürdegarantie und dem Diskriminierungsverbot behinderter Menschen nicht vereinbar. Deshalb<br />
betont man, dass für die Bemessung einer zivilrechtlichen Unterhaltspflicht ein Kind als „Schaden“<br />
bewertbar sei, ohne dass dieses Kind in seinem Dasein und seiner Menschenwürde abqualifiziert wird.<br />
Doch die Argumentation des Gerichts zerstört selber diese mühsam konstruierte Fiktion: Die Eltern von<br />
Sebastian wünschten sich ja ein gesundes Kind und hätten für dessen Unterhalt auch gesorgt. Indem der<br />
Bundesgerichtshof nun aber die gesamten Versorgungskosten ( und nicht etwa nur den<br />
behinderungsbedingten Mehraufwand ) als einen auszugleichenden Schaden begreift, verdeutlicht er<br />
zweierlei: Aufgrund seiner Behinderung ist die konkrete Existenz von Sebastian eine Schadensquelle.<br />
Zugleich impliziert die elterliche Wahlfreiheit einen Anspruch auf ein gesundes Kind. Im anderen Falle sind<br />
die Eltern aus ihrer Unterhaltspflicht zu entlassen.<br />
Sicherlich sollen Ärzte für Kunstfehler in Regress genommen werden, die sich auf eine vorgeburtliche<br />
Diagnostik einlassen, sie aber fehlerhaft durchführen. Deshalb ist es verfehlt, der „Kind als Schaden“-<br />
Rechtsprechung pauschal behindertenfeindliche oder eugenische Intentionen zu unterstellen. Doch wer<br />
den gesamten Unterhalt als auszugleichenden Schaden definiert, verletzt unsere grundlegende moralische<br />
Intuition, wonach das Feilschen um die Existenzsicherung eines Kindes mit dessen Menschenwürde<br />
unvereinbar ist. Trotz aller Einflussnahmen der Medizin sind für die Geburt und das Wohlergehen eines<br />
Kindes zunächst die Eltern zuständig. Sind sie überfordert, hat die staatliche Gemeinschaft einzuspringen.<br />
Die tiefe subjektive Kränkung vieler Menschen mit einem Handicap besitzt also in der Argumentationslogik<br />
der „Wrongful-birth“-Rechtsprechung eine reale Grundlage: Sie empfinden diese Urteile als eine<br />
höchstrichterliche Bestätigung, dass ihre Existenz einen Schaden für andere darstelle, den man besser mit<br />
einer Abtreibung vermieden hätte. Die „Kind als Schaden“-Rechtsprechung, die vorgeburtliche Diagnostik
und das geltende Abtreibungs- und Fortpflanzungsrecht sind nicht ethisch neutral, sondern diskriminieren<br />
Menschen mit Handicaps. Weil das Embryonenschutzgesetz eine Geschlechtsauswahl verbietet, hätten<br />
beispielsweise sich auf das falsche Geschlecht des Kindes beziehende Klagen keine Erfolgsaussicht.<br />
Wenn Eltern aber ein Anspruch zugestanden wird, sich gegen ein Kind mit einer Behinderung zu<br />
entscheiden, wie kann man ihnen dann das Recht verwehren, sich gegen ein Kind mit einem bestimmten<br />
Geschlecht zu entscheiden ? Während heute Tests auf Behinderungen und bestimmte Krankheiten mit der<br />
Option später Abbrüche legal routinemäßig durchgeführt werden, wird nach anderen Erkrankungen nicht<br />
gefahndet. Life-Style-Tests, die nach Merkmalen ohne Krankheitswert suchen, gelten gar als anstößig.<br />
Weil Leiden eine höchstpersönliche und subjektive Angelegenheit bildet, lässt sich nicht mit Anspruch auf<br />
Allgemeingültigkeit postulieren, dass ein Leben mit einem behinderten Kind generell eine größere<br />
Belastung darstellt, als das „falsche“ Geschlecht oder etwa die aus einem Urlaubsflirt resultierende<br />
auffällige Hautfarbe des Kindes.<br />
Angesichts solch unausgegorener Grenzsetzungen forciert die „wrongful birth“-Rechtsprechung eine<br />
Anwendungsausweitung der Diagnostik: Wer höchstrichterlich der Frau einen Anspruch auf eine<br />
Behandlung zusichert, die auch mögliche künftige Belastungen minimiert, verwandelt jeden<br />
diagnostischen Fortschritt unmittelbar zu einem legitimen Anspruch: Schon heute wird jedes zehnte Baby<br />
genetisch gecheckt. Nach Angaben des Humangenetikers Karsten Held bilden dabei ein familiäres Risiko<br />
für eine Erbkrankheit oder ein schon vorhandenes Kind mit einer Behinderung nur noch in fünf Prozent<br />
der Fälle den Anlass. Zwar dürften sich künftig einige Ärzte aus der vorgeburtlichen Diagnostik<br />
zurückziehen, weil ihnen die Gewinnmargen angesichts der erforderlichen Versicherungen zu gering<br />
erscheinen. Um Schadensersatzansprüche zu verhindern, dürften die übrigen aber ihr Diagnoseraster<br />
ausweiten und bei der kleinsten Unklarheit zu einem Abbruch raten. Schon heute erfolgt jede fünfte<br />
invasive vorgeburtliche Diagnostik aufgrund einer „psychologischen Indikation“: Ausschlaggebend ist<br />
allein die Angst vor einem behinderten Kind. Neben der Untersuchung klassischer Erbkrankheiten sind<br />
zudem Tests für Volkskrankheiten, wie Krebs, Zucker oder Herz-Kreislauferkrankungen, absehbar. So<br />
häufen sich Anfragen nach einer vorgeburtlichen Diagnostik für erblichen Brust- oder Darmkrebs, die<br />
heute noch unter Verweis auf künftig eventuell mögliche Behandlungsoptionen abgelehnt werden. Dies<br />
erscheint vor dem Hintergrund der Rechtsprechung als ein unhaltbarer Paternalismus. Warum soll eine<br />
Schwangere mit hohem erblichem Brustkrebsrisiko keinen entsprechenden Test beim Ungeborenen<br />
durchführen und auf einen selektiven Abbruch bei einem weiblichen Fötus verzichten ? Fraglos bedeuten<br />
solche häufig schon in den ersten Lebensjahrzehnten ausbrechenden Tumorerkrankungen auch für die<br />
Eltern eine schwere Belastung und materielle Nachteile.<br />
Die für Spätabbrüche juristisch geforderten schwerwiegenden Konfliktlagen und die „Unzumutbarkeit“ für<br />
die Schwangere sind ohnehin nicht objektiv feststellbar. Entsprechende Indikationen beruhen primär auf<br />
den persönlichen Wertvorstellungen des Arztes. Bisweilen wird die Schwangere auch psychiatrisiert,<br />
indem etwa eine Suizidgefahr erfunden wird. Die Folge dieser Indikationsstellung nach Gutsherrenart: An<br />
vielen deutschen Kliniken wird die vorgeburtliche Diagnostik exzessiv angewendet. Bei einem auffälligen<br />
Befund lehnt man indes eine Abtreibung ab. An wenigen Kliniken hingegen dominiert eine freizügige<br />
Praxis später Abbrüche. Für Schwangere heißt dies, dass sie oft durch mehrere Bundesländer pilgern, um<br />
ihr vermeintliches Recht auf einen späten Schwangerschaftsabbruch einzulösen. Die von der CDU/CSU<br />
geforderte Übertragung der Indikationsstellung auf mehrere Schultern würde zwar das Maß individueller<br />
ärztlicher Willkür reduzieren. Doch die ärztlichen Entscheidungen über einen Abbruch blieben weiterhin<br />
durch die in der Ärzteschaft wirksamen Wertvorstellungen und das öffentliche Image einer Erkrankung<br />
bestimmt. Ein Ausweg bestünde in der gänzlichen Abschaffung des § 218. Allein die Schwangere würde<br />
darüber entscheiden, welche Beeinträchtigungen sie hinzunehmen bereit ist. Doch diese persönlichen
Entscheidungen blieben durch die Realität rassistischer und sexistischer Vorurteile, sowie einer<br />
stereotypen Bewertung von Krankheit und Behinderung bestimmt. Im Namen der Selbstbestimmung<br />
würden diskriminierende Praktiken ungefiltert obsiegen.<br />
Eine derartige Freiheit würde zudem in ihren sozialen Konsequenzen das Selbstbestimmungsrecht jener<br />
beschneiden, die sich für ein krankes Kind entscheiden: Schon heute beklagen Eltern, dass sie sich für die<br />
Existenz ihres behinderten Kindes rechtfertigen müssen. Ist dies eine Folge der routinemäßigen<br />
Anwendung pränataler Diagnostik und der „wrongful birth“-Rechtsprechung ? Oder reiht sich das „Muss<br />
das heute noch sein ?“-Gezischel in eine Kette verbreiteter Diffamierungen ein, die beispielsweise auch<br />
über alleinstehende oder sozialhilfeabhängige Mütter geäußert werden ? Eine neue Qualität in Richtung<br />
auf eine Eugenik wäre zweifellos dann gegeben, wenn die Sozialpolitik diese Stigmatisierung befördert,<br />
indem sie postuliert: Wer sich trotz der Option vorgeburtlicher Diagnostik für ein behindertes Kind<br />
entscheidet, soll auch selber die Kosten tragen. Eine solche Intention ist nicht erkennbar. Im Gegenteil.<br />
Das grundgesetzlich garantierte Diskriminierungsverbot, ein neues Gleichstellungsgesetz und der<br />
diskutierte zivilrechtliche Diskriminierungsschutz lassen manche gar von einer Politikwende im Umgang<br />
mit Menschen mit Handicaps schwärmen: weg vom Objekt der Fürsorge hin zum Subjekt eigenen Lebens.<br />
Warum ist dann aber die panische Angst vor einem behinderten Kind ungebrochen? Sicher wünschen<br />
sich alle Eltern ein gesundes Kind. Ein schwerwiegendes Handicap bewirkt einen Schock. Dennoch ist die<br />
Gleichsetzung von einem Leben mit einem behinderten Kind mit Leiden und Entbehrungen problematisch.<br />
Viele Familien entwickeln Bewältigungsstrategien, die einen veränderten Lebensentwurf auch als eine<br />
persönliche Herausforderung erscheinen lassen. Doch ein solches Sicheinlassen braucht Zeit, - und<br />
daran fehlt es in der Schwangerschaft. Schon die Dringlichkeit von Entscheidungen muss deshalb<br />
überstürztes Handeln fördern: Während mit mehr <strong>Info</strong>rmationen über Gentests bei Erwachsenen die Zahl<br />
von Absagen steigt, gibt es hierfür bei der vorgeburtlichen Diagnostik keine Belege. Die überwältigende<br />
Mehrzahl der Schwangeren verbindet mit der vorgeburtlichen Diagnostik ohnehin nicht deren in der<br />
Feststellung von Anomalien beruhenden medizinischen Sinn. Sie erwarten vielmehr eine Beruhigung<br />
durch die Auskunft, dass mit dem Nachwuchs alles in Ordnung sei. (Diese psychologische Funktion<br />
begründet mit die wachsende Akzeptanz und hohe Nachfrage, da bei neun von zehn pränatalen<br />
Untersuchungen keine Anomalien registriert werden.)<br />
Zugleich hat die Angst vor einem Leben mit einem behinderten Kind auch rationale Gründe: Während für<br />
die Betreuung von Menschen mit Handicaps in Einrichtungen erkleckliche staatliche Transfers<br />
aufgewendet werden, gelten behinderte Kinder und Jugendliche noch immer allein als<br />
Privatangelegenheit ihrer Eltern. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind auf ihren spezifischen<br />
Betreuungsbedarf nicht zugeschnitten. Auch das ab Beginn kommenden Jahres geltende<br />
Grundsicherungsgesetz gewährt nur dauerhaft voll erwerbsgeminderten Erwachsenen eigenständige<br />
Leistungen. Zugleich zieht der neue Anspruch auf Selbständigkeit neue elterliche Förderzwänge für<br />
behinderte Kinder nach sich. Eingekesselt zwischen Terminen bei der Frühförderung und bei Logo- oder<br />
Motopäden repräsentiert ein Leben mit einem Kind mit Behinderung gerade für Mütter all das, wogegen<br />
viele Frauen ankämpfen: Unbezahlte Mehrarbeit in der Familie, Verzicht auf Erwerbstätigkeit und Verlust<br />
an Freizeit und persönlichen Entfaltungschancen. Diese ungenügende ökonomische und gesellschaftliche<br />
Unterstützung bildet eine Realität, die der elterliche Wahlfreiheit einschnürt. Auch deshalb schneiden sich<br />
die meisten Eltern bei einem problematischen Diagnosebefund mit der Maxime ‘Lieber ein Ende mit<br />
Schrecken als ein Schrecken ohne Ende’ von der Suche nach einem für ihr Leben angemessenen<br />
Entscheidung ab. Von einem souveränen Umgang mit dem von der pränatalen Diagnostik repräsentierten<br />
Wissen sind wir weit entfernt.
Harry Kunz, erschienen in: Kommune 20. Jahrgang, August 2002<br />
LITERATUREMPFEHLUNGEN<br />
Vorgeburtliche Diagnostik: Ethische Grenzen und soziale Folgen<br />
Braun, Kathrin. Menschenwürde und Biomedizin. Zum philosophischen Diskurs der Bioethik. Campus<br />
Verlag, Frankfurt/Main 2000. Untersucht wird, inwieweit das Konzept der Menschenwürde einem<br />
medizinischen Machbarkeitsdenken Grenzen setzt.<br />
Habermas, Jürgen. Die Zukunft der menschlichen Natur. Auf dem Weg zu einer liberalen Eugenik ?“<br />
Suhrkamp Verlag, Frankfurt/Main 2001. Der menschliche Körper als Produkt technischen Handelns wird<br />
als Novum begriffen, weil etwa mit der Entscheidung über das genetische Programm anderer Menschen,<br />
Festlegungen getroffen werden, die diese nicht mehr revidierbar sind.<br />
Gill, Bernhard. Streitfall Natur. Weltbilder in Technik- und Umweltkonflikten. Westdeutscher Verlag,<br />
Wiesbaden 2003. Plädoyer für eine Politik, die biomedizinische Eingriffe nicht verteufelt, aber eine<br />
öffentliche Diskussion biomedizinischer Fortschritte befördert: Wir sollen verstehen, was wir tun.
Jordan, Bertrand. Alles genetisch ? Rotbuch Verlag, Hamburg 2001. Jordan nennt Beispiele für die<br />
absehbare öffentliche Wirkmacht des genetischen Determinismus: Depressionen, Homosexualität und<br />
selbst Kriminalität wird der Alltagsverstand künftig an den Genen festmachen, weil ihm ein Denken in<br />
Wahrscheinlichkeiten fremd ist.<br />
Kollek, Regine. Präimplantationsdiagnostik. Francke Verlag, Tübingen 1999. Umfassende Darstellung von<br />
Anwendungsfeldern und sozialen Folgen des umstrittenen vorgeburtlichen Tests.<br />
Diess./G. Feuerstein/Th. Uhlemann. Gentechnik und Krankenversicherung. Nomos Verlag, Baden-Baden<br />
2002. Die absehbaren Anwendungsgebiete der Genmedizin werden ausführlich beschrieben und die<br />
Folgen für ein solidarisch finanziertes Gesundheissystem diskutiert.<br />
Mayer, Barbara. Ethik in Gynäkologie und Geburthilfe. Springer Verlag, Berlin u.a. 2000. Lesenswerte<br />
Erörterung ethischer Problemstellungen in der Praxis von FrauenärztInnen.<br />
Schmidtke, Jörg (Hrsg.) Guter Rat ist teuer. Was kostet die Humangenetik, was nutzt sie ? Verlag Urban<br />
& Fischer, München 2000. Enthält durchaus selbstkritische Beiträge von MedizinerInnen über Risiken und<br />
Nebenwirkungen humangenetischer Praxis.<br />
Meinungen und Positionen<br />
Hille Haker: Ethik der genetischen Frühdiagnostik. Mentis Verlag, Paderborn 2002. 329 S., 24,80 Euro.<br />
Die Tübinger Theologin tritt für klare Grenzen vorgeburtlicher Diagnostik ein, „wo das Lebens,<br />
Gesundheits- und <strong>Info</strong>rmationsrecht des (zukünftigen) Kindes betroffen ist.“<br />
Bill McKibben: Genug ! Der Mensch im Zeitalter seiner gentechnischen Reproduzierbarkeit. Berlin Verlag,<br />
Berlin 2003. Eindringliches Plädoyer gegen die genmedizische „Gestaltbarkeit“ von Menschen.<br />
Jens Reich: „Es wird ein Mensch gemacht.“ Möglichkeiten und Grenzen der Gentechnik. Rowohlt Verlag,<br />
Berlin 2003. Provokative Streitschrift des 1994 von den Bündnisgrünen als Bundespräsident<br />
vorgeschlagenen Berliner Biochemikers, der selbst dem Klonen von Menschen Positives abgewinnt.<br />
Theo Steiner (Hg.): Genpool. Biopolitik und Körperutopien. Passagen Verlag, Wien 2002. Alle Beiträge<br />
spüren auf hohem Niveau den Veränderungen unseres Körperverständnisses durch eine Biomedizin<br />
nach, die ein Design künftiger Menschen verspricht.<br />
Wade, Nicholas: Das Genomprojekt und die neue Medizin. (Aus dem Englischen von Hainer Kober )<br />
Siedler Verlag, Berlin 2001. Diskutiert in verständlicher Form Auswirkungen des Humangenomprojekts auf<br />
die medizinische Praxis<br />
Brähler E., Hauffe U., Stöbel-Richter Y. (Hg.), Vom Stammbaum zur Stammzelle. Gießen 2002<br />
Frauenpolitische Bewertungen<br />
Sigrid Graumann/Ingrid Schneider (Hg.): Verkörperte Technik - Entkörperte Frau. Biopolitik und<br />
Geschlecht. Campus Verlag 2003<br />
Tagungsdokumentation „Gentechnik und Reproduktionsmedizin - Frauen zwischen Selbstbestimmung<br />
und gesellschaftlicher Normierung. Bietet einen Überblick über die kritische Frauensicht. Kostenlos zu<br />
bestellen bei der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)<br />
Heidi Hofmann: Die feministischen Diskurse über Reproduktionstechnologien. Positionen und<br />
Kontroversen in der BRD und den USA. Campus Frankfurt/ New York 1999. Bietet einen Überblick über<br />
die Pro und Contra-Argumentationen der feministischen Diskussionen.<br />
Ratgeber & Lebenshilfe
Vivian Weigert: Bekommen wir ein gesundes Kind? Pränatale Diagnostik: Was vorgeburtliche<br />
Untersuchungen nutzen. Rowohlt 2001. Ein umfangreiches Buch zu allen Fragen rund um<br />
Schwangerschaft und Pränataldiagnostik. Restexemplare über den Bundesverband für 5.00 Euro.<br />
Irene Ditschi, Testfall Kind. Das Dilemma der pränatalen Diagnostik. Zürich 1998. Im Methodenteil nicht<br />
auf dem neuesten Stand, aber ein sehr konkretes Buch.<br />
Theresia Maria de Jong: Babys aus dem Labor. Segen oder Fluch ? Beltz Verlag, Wiesbaden 2002<br />
Martin Spiewak: Wie weit gehen wir für ein Kind ? Im Labyrinth der Fortpflanzungsmedizin. Eichborn<br />
Verlag, Frankfurt/Main 2002. Neben einem sachlichen Überblick über aktuelle Trends und Hilfsangebote<br />
bieten beide Veröffentlichungen auch viel Stoff für kritische Einwendungen zur Fortpflanzungsmedizin.<br />
Siehe auch im Internet: www.<strong>bvkm</strong>.de; www.netzwerk-praenataldiagnostik.de; www.reprokult.de;<br />
www.1000Fragen.de; www.bzga.de<br />
Siehe auch beiliegendes Materialfaltblatt