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138 Strittige Themen beim Studium Generale Das Thema für eine Reihe von Vorträgen des Studium Generale war im Studienjahr 1997/98 das, was vor allem in der Öffent- Durch die Verabschiedung eines bundeseinheitlichen Transplantationsgesetzes am 01.12.1997 wurde auch ein vorläufiger Schluss-Strich unter eine jahrelange Diskussion um die Validität des Hirntodkriteriums als personeller Tod des Menschen gezogen. Trotzdem bleibt im Bewusstsein derer, die eine gesetzliche Festschreibung dieses Kriteriums abgelehnt haben, der Hirntod als Tod des Menschen weiterhin abstrakt, uneinjühlbar - oder gar ein zweckgebundenes 1nstrument der Transplantationsmedizin zur" Organbeschaffung H. Diese Kontroverse ist nicht zuletzt durch ein in unserer abendländisch-christlichen Tradition verwurzeltes kardiozentrisches Menschenbild zu verstehen, welches das Herz als Zentrum des Lebens, als vermeintlichen Ausdruck der personellen Integrität des Menschen betrachtet. Die dem Herzen zugemessene Bedeutung als Zentralorgan des Körpers lässt sich bis in die Frühgeschichte der Menschheit zurückverfolgen, wie die wahrscheinlich bisher älteste Darstellung des Herzens in einer Höhlenmalerei aus Asturien (ca. 30.000 v.Chr.) belegt. Ebenso war der altägyptische Totenglauben, wegweisend für alle Kulturen der nachfolgenden Jahrtausende, "kardiozentrisch" ausgerichtet - auf das Herz als Zentralorgan des Körpers, als vermeintlichen Sitz der Ver- . nunft und des Denkens. Es verblieb als einziges der inneren Organe im Körper, während das Gehirn an Haken durch die Nasenhöhlen entfernt und verworfen oder mit den übrigen Eingeweiden separat bestattet wurde. Die Wägung des Herzens beim Totengericht (ca. l.000 v.Chr.) entschied darüber, welcher Platz einem Verstorbenen im Jenseits gebührte. lichkeit strittig war. Es war nicht schwierig, solche Themen zu finden. Schwieriger war es schon, Referenten zu gewinnen. Gleichwohl, es fanden fünf unstrittig interessante und anregende Vorträge zu Strittigem statt, von denen einige im folgenden abgedruckt werden. Zweimal waren es die Naturwissen- BLICK schaften bzw. die Medizin und zweimal - auch das ist sicherlich kein Zufall - war es die Sprachwissenschaft, welche die Öffentlichkeit und das Publikum der Vorträge zum Diskutieren angeregt hat. Norbert Richard Wolf Hirntod - Spannungsfeld zwischen Medizin und Ethik Hans-Peter Schlake, Neurochirurgische Klinik und Poliklinik In Altmexiko entwickelte sich aus kultischen Tieropfern die spätere Massenabschlachtung von Kriegsgefangenen und Sklaven bei den Azteken. Das in sakraler Feier lebendig herausgerissene Opferherz sollte dem kriegerischen Sonnengott zur Regeneration dienen und den Kosmos erhalten. Während unter dem Einfluss der Humoralpathologie Galens (131-201 n.Chr.) die mittelalterliche Medizin im Abendland in einen vorchristlichen Mystizismus zurückverfiel, entstand im vorderen Orient um die Jahrtausendwende eine hochentwickelte arabische Medizin, welche ebenfalls kardiozentrisch ausgerichtet war. Seit der hochmittelalterlichen Mystik hat die christliche Ikonologie eine reiche Herzsymbolik entwickelt, welche in nachmittelalterlieher Zeit durch eine ebenfalls reichhaltige Herzemblematik ersetzt wurde. Beiden Bildkreisen läuft eine profane Motivik der Liebesallegorie parallel. Aus diesem Kontext lässt sich die in unserer abendländisch-christlichen Tradition bis heute verhaftete Bedeutung des Herzens als Symbol des Lebens verstehen, aus welchem der "klassisehe" oder Herztod - im Gegensatz zum Hirntod - seine Anschaulichkeit bezieht. Descartes (1596-1650) sah im menschlichen Körper ein den Tieren vergleichbares mechanisches System, in der Seele jedoch eine einzigartige menschliche Eigenschaft, welche nicht der gleichen physischen Welt angehören könne. Er war überzeugt, die Analyse des eigenen Denkens könne nicht die Existenz von etwas beweisen, was außerhalb der persönlichen Erfahrung liegt. Der Cartesianische Dualismus, dem eine strikte Trennung zwischen Geist und Körper zugrunde liegt, führte zu der bis heute nicht gelösten phi losophisch -theologischen Grundfrage des "Leib-Seele-Problems". Einer weit entwickelten Bestattungskultur stand bis zur Epoche der Aufklärung eine - insbesondere zu Kriegs- und Epidemiezeiten - oftmals nur recht vage und willkürliche, ja beiläufige Praxis der Todesfeststellung gegenüber, welche sich auf einen unsystematischen und zumeist rein phänomenalen Ausschluss von "äußeren Lebenszeichen" wie spontanen Bewegungen, Atmung und Pulsschlag beschränkte. Mit der Entdeckung der galvanischen Elektrizität wurden im 18. Jahrhundert erstmals elektrische Reizexperimente an abgetrennten Körperteilen Verstorbener möglich; hierbei waren als vermeintlicher Ausdruck einer "vitalen Kraft" postmortale Muskelzukkungen nachzuweisen, wodurch das Dogma des Herzstillstandes als endgültigem Tod des Menschen in Frage gestellt wurde. Erregte Scheintod-Diskussion zur Zeit von Edgar Allen Poe Es kamen auch Zweifel an der bis dahin geübten Praxis einer nur oberflächlichen Todesfeststellung auf, wodurch ein "Scheintod" mit flacher Atmung und kaum fühlbarem Puls einem Nachweis entgehen konnte. Die 1844 erschienene Erzählung "The Premature Burial" (Lebendig begraben) von Edgar Allen Poe wurde zu einem Bestseller des 19. Jahrhunderts und spiegelt die erregte Scheintod-Diskussion der damaligen Zeit wieder. Diese führte auch zu sinnreichen Erfindungen wie einem 1880 in Hamburg patentierten "Rettungsapparat für begrabene Scheintodte". Erst Anfang des 20. Jahrhunderts erfolgte eine einheitliche Begriffsbildung des Individualtodes als irreversibler Stillstand von Atmung und Kreislauf. Zugleich hat die modeme Gerichtsmedizin mit der zusätzlichen Festlegung von sogenannten "sicheren Todeszeichen" die Grundlage für die noch heute gültige "klassische" Todesfeststellung geschaffen.
Forschung . Lehre . Dienstleistung Aber schon im 17. Jahrhundert erkannte der päpstliche Arzt Paulus Zacchias, was in der modernen Gerichtsmedizin gleichfalls evident ist, dass nämlich letztlich nur die eingetretene Verwesung und Fäulnis phänomenologisch einen Lebenden mit absoluter Sicherheit von einem Toten unterscheidet. Dem Individualtod folgt eine - in der forensischen Medizin etwas missverständlich als "intermediäres Leben" bezeichnete Phase, welche je nach Umgebungsbedingungen einige Stunden bis einige Tage oder gar Wochen andauert. In diesem Zeitraum sind sogenannte"supravitale Reaktionen" auszulösen und zu beobachten. Hierzu gehören Muskelreflexe und Muskelwulstbildungen nach Beklopfen, Muskelkontraktionen nach faradayischer Stromreizung, die Auslösung von Pupillenreaktionen nach Einträufeln von Mydriatica und Miotica in den Bindehautsack, die lange Überlebenszeit menschlicher Spermien von bis zu 120 Stunden Dauer, schließlich eine noch vorhandene Wachstumsfähigkeit und Zellteilung insbesondere in bradytrophen Geweben, was zum Beispiel in einem Weiterwachsen der Fingernägel. seinen Ausdruck findet. Schließlich werden durch ein gestaffeltes Absterben von Organen und Geweben die sogenannte "Absterbeordnung", die Sterbevorgänge auf zellulärer Ebene bis zum "totalen" oder "biologischen" Tod - dem "Tod der letzten Zelle" - vollendet. Die Endstrekke dieser Vorgänge findet somit - um es einmal etwas drastisch auszudrücken - bei den meisten Menschen bereits im Sarge statt. Die Forderung einer Gleichsetzung des Individualtodes mit dem biologischen Tod würde also nicht nur eine Abkehr vom Hirntod Konzept, sondern auch vom sogenannten "k1assischen" oder "Herztod" beinhalten; sie hätte überdies aber auch einschneidende Konsequenzen für die heute - ebenso wie früher - geübte Bestattungspraxis. Bereits Ende des 18. Jahrhunderts hat der bedeutende Anatom und Vitalist Franz Xavier Bichat (1771-1802) erkannt, dass zu den Merkmalen des Lebens die Aufrechterhaltung einer strukturellen zellulären Ordnung gehört, deren Auflösung und Zerfall, auch "Entropie" genannt, den Tod bedeutet. Er hat postuliert, dass ein lebender Organismus sich aus Lebensfunktionen auf unterschiedlichen zellulären Ebenen zusammensetzt, welche nicht zwangsläufig zur gleichen Zeit enden müssen. So unterschied Bichat eine als "organisches Leben" bezeichnete Aufrechterhaltung vegetativer Funktionen wie Atmung, Kreislauf und Stoffwechsel von einem sogenannten "animalischen Leben" als Summation höherer zerebraler Leistun- gen, wie dem Bewusstsein und Sinneswahrnehmungen. Mit diesem dissoziierten Konzept von Lebens- und Sterbevorgängen hat Bichat in bemerkenswerter Weise heutigen Vorstellungen vorgegriffen; er prägte als erster den Begriff ,,Hirntod". Diese Erkenntnisse blieben bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts zwar nicht unbemerkt, aber von sekundärer Bedeutung, da der Tod des Gehirns als Ursache - oder in den weitaus meisten Fällen als unmittelbare und zwangsläufige Folge eines irreversiblen Atem- und Kreislaufstillstandes vorausgesetzt werden konnte - und damit bei allen höherentwickelten Lebewesen das eigentlich irreversible Moment des äußerlich zu beobachtenden Herztodes darstellt. Erst seit Ende der 50er Jahre ist es durch die Entwicklung von Respiratoren möglich geworden, den Verlust der Fähigkeit zu atmen längerfristig maschinell zu ersetzen. Im Jahre 1959 beschrieben erstmals die französischen Wissenschaftler P. Mollaret und M. Goulon [27] einen als "Coma depasse" bezeichneten Zustand "unterhalb des Komas", welcher bei künstlicher Beatmung und erhaltener Herztätigkeit keinerlei Lebensäußerungen von seiten des Gehirns erkennen ließ, nicht umkehrbar war und nach unterschiedlicher Dauer schließlich zwangsläufig zu einem Herzstillstand führte. Auf den Intensivstationen Anfang der 60er Jahre fanden sich zunehmend Patienten in einem solchen "irreversiblen Koma", was schließlich zu der Frage führte, ob diese Individuen noch als "lebend" anzusehen sind - und inwieweit die bis dahin geübte Praxis einer Fortsetzung der aufwendigen Intensivtherapie bis zum Eintreten des Herzstillstandes gerechtfertigt ist. Eine aus Medizinern, Ethikern, Theologen und Juristen zusammengesetzte Kommission, das "Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Death" [I] hat in den USA 1968, ein Jahr nachdem Christi an Barnard in Johannesburg die erste Herztransplantation - freilich unter Zugrundelegung sehr vager Kriterien - durchgeführt hatte, erstmals einen Katalog zur einheitlichen Beschreibung des Hirntodkriteriums vorgelegt. Schon in dieser ersten Fassung wurde die noch heute gültige Symptomtrias des Hirntodes formuliert: • tiefe, irreversible Bewusstlosigkeit, • Areflexie des Hirnstamms sowie • Verlust der Spontanatmung. Dabei ließ die Präambel dieser Publikation hinsichtlich einer überwiegend utilitaristisch motivierten Zielsetzung keine Zweifel offen (zit.):" The burden is great on patients who suffer permanent loss of intellect, 139 on their families, on the hospitals, and on those in need of hospital beds already occupied by these comatose patients ... Obsolete criteria for the definition of death lead to controversy in obtaining organs for transplantation." Gegner des Hirntodkriteriums sehen hierin ihre Behauptung bestätigt, das Hirntodkriterium sei ein zweckgebundenes Instrument der Transplantationsmedizin zur "Organbeschaffung" [19, 21]. Dem ist mit Birnbacher zu entgegnen, dass die Angemessenheit eines Kriteriums nicht von seiner ursprünglichen Zweckbestimmung abhängt, sondern eine unabhängige Plausibilitätsbasis besitzt, welche durch dessen wissenschaftlichen Gehalt und das Ergebnis späterer Überprüfungen bestimmt wird. Nachdem sich das Hirntod-Kriterium rasch in den meisten Industriestaaten durchsetzen konnte, wurde erst relativ spät - 1979 - in der Bundesrepublik Deutschland eine Kommission mit dem Auftrag gebildet, "Entscheidungshilfen" zur Feststellung des Hirntodes zu erarbeiten; diese wurden erstmals 1982 festgelegt, dann 1986, 1991, 1997 und zuletzt im Juli 1998 aktualisiert und fortgeschrieben [9a-e]. Es heißt hierin: "Der Hirntod ist der vollständige und irreversible Zusammenbruch der Gesamtfunktion des Gehirns bei noch erhaltener Kreislauffunktion im übrigen Körper." Die Forderung nach einem Erloschensein der Gesamtfunktion hat eine dichotomische Bedeutung. Sie impliziert einerseits den irreversiblen Verlust sämtlicher Einzelfunktionen des Gehirns - und erteilt allen Teilhirntod-Konzepten eine klare Absage. Sie beinhaltet andererseits aber auch den irreversiblen Verlust einer integrativen Gesamtfunktion des Gehirnes als übergeordnetem Steuerorgan elementarer Lebensvorgänge. Die dem Hirntodkriterium innewohnende Vielschichtigkeit ist zunächst unbemerkt oder zumindestens unreflektiert geblieben. Nahezu eineinhalb Jahrzehnte lang haben die medizinisch, juristisch, ethisch, aber auch von bei den großen Kirchen in einer "Gemeinsamen Erklärung" [33] fast einhellig akzeptierten, gesetzlich aber nie fundamentierten "Entscheidungsrichtlinien" Bestand und praktische Relevanz gehabt, ohne dass die Öffentlichkeit hieran je Anstoß genommen hätte . Was aber im Sommer 1993 unter dem Eindruck des "Erlanger Babys" und im Vorfeld der geplanten Verabschiedung des "Transplantationsgesetzes" in den Medien über die deutsche Öffentlichkeit hereinbrach, wirkte nicht nur wie der legitime Ausdruck eines lange ungestillten Informationsbedürfnisses
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