Unternehmenskultur und Pflege - QuePNet - Fachhochschule ...

Einleitung
Unternehmenskultur im Krankenhaus
mit Blick auf die professionelle Pflege
Ein Referat von Andrea Lamers
Was bedeutet idealerweise Unternehmenskultur:
• Die Mitglieder einer Organisation verwenden kollektiv geprägte Kulturmuster, um Situationen zu
deuten, zu erklären und zu gestalten
• Sie gehen von einer gemeinsamen Erfahrenswelt und einem kollektiv geteilten Wertesystem aus.
Jedoch lässt sich schwerlich behaupten, dass die einzelnen Mitglieder in einem Krankenhaus Ihr
Denken und Handeln nach einem Kulturmuster ausrichten, der die Grundlage bildet für:
1. Konsensbildungen in Grundsatzfragen oder Konfliktfällen
2. leitend für Kooperation- und Koordinationsprozesse ist,
3. und ein Wir-Gefühl herstellt.
Die Bezeichnung, das Krankenhaus als Expertenorganisation, macht deutlich, dass in einem
Krankenhaus die Unternehmenskultur bestimmt wird:
• durch das Eigenleben der verschiedenen Berufsgruppen,
• der verschiedenen Fachdisziplinen und Abteilungen,
• und der daraus resultierenden berufsständigen und abteilungsspezifischen Interessen.
Betrachtet man diesen Umstand, so sind im Krankenhaus viele Subsysteme vorfindbar, die u. a. nach
Funktionsbereichen, Hierarchiestrukturen und Professionen aufzuteilen sind.
Eine große Berufsgruppe, die solch ein Subsystem im Unternehmen Krankenhaus bildet, ist die
professionelle Pflege.
Sie bildet gleichzeitig ein Teil der Hauptkultur. Inwieweit der einzelne Berufsangehörige sich mit dem
Unternehmen 'Krankenhaus' oder eher der eigenen Profession identifiziert (Grad der Identifikation und
Integration) kann sich sprachlich dahingehend ausdrücken, ob ein Angehöriger der Profession sagt:
Ich arbeite in der Uniklinik MS - hier wird die Zugehörigkeit und Identifikation mit dem
Unternehmen deutlich.
oder
Ich bin Krankenschwester / Fachkrankenschwester für Intensivpflege - hier wird die
Zugehörigkeit zur Profession deutlicher
M. E. wird man in den meisten Fällen die letzte Äußerung hören. Und zwar die Berufsbezeichnung
zumeist gekoppelt mit der Fachdisziplin, in der der Einzelne arbeitet. Z.B. Pflegekraft in der Chirurgie,
Innere Medizin, Psychiatrie, Intensivpflege, Anästhesie, etc. Damit spreche ich den Umstand an, dass
innerhalb des professionellen Subsystems nochmals unterteilt werden kann in weitere Subsysteme,
deren Wertvorstellungen sich nochmals von der professionellen Kultur differenzieren.
Hauptteil
Die Profession Pflege hat ihr eigenes kulturelles Werte- und Orientierungsmuster, entwickelt aus
historischen Zusammenhängen, Berufssozialisation und derzeitigen Professionalisierungsströmungen.
1

Für eine kurze Darstellung des kulturellen Subsystems kann ich mich nur auf einige Aspekte
beschränken, die m. E. wesentlich sind.
Ich möchte die berufliche Sozialisation des Pflegeberufes im Krankenhaus beleuchten, um ein
Verstehen zu erreichen, aus welchem kulturellen Hintergrund heraus die Pflege handelt und welchen
Anteil sie an der Gestaltung der Subkultur und Hauptkultur des Krankenhauses hat.
Dabei bleibe ich vorerst auf einer abstrakten Ebene und kann bei Interesse diese mit Beispiele n aus
meiner Berufserfahrung anschaulicher darstellen. Und zwar aus meinem Erfahrungshintergrund als
Krankenpflegeschülerin in einer kath. Krankenpflegeschule angebunden an ein Ordens- und Mutterhaus
und aus meiner Tätigkeit in der Intensivpflege einer Uniklinik, wo ich Wertewandlungen miterlebt habe
Die Bildung der Profession Krankenpflege in Deutschland ist auf den Hintergrund der
gesellschaftlich zugeschriebenen Frauenrolle des 19 Jhd. entstanden und unweigerlich mit der
Entwicklung der Industriegesellschaft, der Medizin und des Krankenhauses verknüpft.
Kurzer historischer Rückblick / Deutschland:
• moderner Frauenberuf: die Krankenpflege - ein Produkt der europäischen Industriegesellschaften
des 19. Jrh.;
• Entwicklung des Berufes auf dem Hintergrund der gesellschaftlich zugeschriebenen Frauenrolle des
19. Jrh.;
• Entwicklung der Medizin - mehr Bedarf an Krankenpflegekräfte im Krankenhaus (19. Jrh.);
• Entwicklung der freiberuflichen Krankenpflege (Anfang 20. Jrh.).
Allgemein bekannt ist vermutlich, dass bis zur 2. Hälfte des 19. Jrh. die Pflege von Kranken von der
Familie als religiöse Tätigkeit ausgeübt wurde - üblicherweise von Frauen. Mit Eintritt vieler Frauen in
die Industriearbeit konnte diese nicht weiter ausübt werden. Die Entstehung von Hospitälern, zu Anfang
eher die Armenhäuser, und der zunehmenden Akzeptanz des Bürgertums, das Krankenhaus als
Heilstätte zu betrachten, gab es seitens der Mediziner einen hohen Bedarf an qualifizierten
Pflegepersonal, das ärztliche Anordnungen gewissenhaft ausführte. Krankenpflege als öffentlich
organisierte Tätigkeit musste geschaffen werden. Sie konnte aber nur gesellschaftlich akzeptabel
durchgesetzt werden, indem die Tätigkeit als eine religiös motivierte, aufopfernde und familiäre Arbeit
dargestellt und als weibliche Liebestätigkeit aufgewertet wurde, sowie keine entwürdigende Bezahlung
unterlag. Krankenpflege wurde nicht als Erwerbstätigkeit, sondern in kirchliche oder weltliche Verbände
im Mutterhaussystem organisiert. Freiberufliche Krankenpflege entwickelte sich gegen den erheblichen
Widerstand der Muttterhausverbände um die Jrd.-wende (Agnes Karll 1868 - 1927). Die in diesem
Zusammenhang geforderte Ausbildungsregelung kam aber erst 1921 in zweijähriger Form und erst
nach dem 2. Weltkrieg in der dreijährigen Fo rm durch. Das Heiratsverbot wurde erst 1928 aufgehoben.
Die ungleiche Bezahlung von Männern und Frauen erst 1954.
Im Gegensatz zur deutschen Entwicklung wurde bereits 1907 der erste Lehrstuhl für Krankenpflege
eingerichtet (Columbia-Universität in New York) und 1910 ein fünfjähriges Studium der Krankenpflege
(Universität Minnesota).
Warum gebe ich diesen historischen Rückblick?
Er enthält wesentliche kulturelle Wurzeln der deutschen Krankenpflege, die heute noch das
pflegerische Denken und Handeln in Krankenhäusern mitbestimmen:
• Die Krankenpflege ist bis heute ein Frauenberuf, es sind 85% Frauen darin berufstätig.
• Die Ausübung des Berufes ist weiterhin mit weiblichen Sozialverhalten assoziiert:
1. Ein provozierendes Musterbeispiel ist die Fernsehserie 'Schwester Stefanie' (allzeit bereit,
omnipotent, fürsorglich, gehorsam gegenüber Vorgesetzten und Weisungsbefugten)
2

2. Sprachlich: die Anrede 'Schwester' + Vorname impliziert einen pseudofamiliären Charakter.
Krankenpflege ist die fast einzige Berufsgruppe im Krankenhaus, die sich von allen anderen
Berufsgruppen und Patienten / Angehörige mit Vornamen anreden lässt (eigene Erfahrungen
mit Änderung der Anrede ! - Irritation ausgelöst und das Gefühl, dass Informationen mit einer
anderen Haltung weitergegeben wurden)
• Krankenpflege gilt überwiegend noch als der verlängerte Arm der Medizin (gesellschaftlich,
rechtlich, ärztliche MA, z.T. intraprofessionel):
1. Sie nimmt einen Hilfsarbeiter-Status gegenüber den Ärzten ein.
2. Unterstützt wird dieser Status noch durch das überwiegend praktizierte Pflegesystem, der
funktionalen Pflege. Die Funktionspflege beruht auf eine bürokratisch hierarchische
Organisationsform und die auf Zerlegung von vollständigen Aufgaben (Bettenrunde,
Blutdruckmessung-Runde, Thermometerrunde), alle Informationen fließen nur bei der
Stationsleitung zusammen (Hierarchisierung, Machtmonopol).
3. Weisungsbefugnis hat der Arzt, es gibt keinen selbständig rechtlichen Aufgabenbereich der
Pflege, für den sie sich verantworten muss. Sie handelt im Sinne der Fremdverantwortung und
hat gar keinen oder nur einen geringen Einfluss auf die Art und Weise der Aufgabenerfüllung,
muss diese Entscheidungen aber häufig mittragen z.B. lebensverlängernde Maßnahmen bei
infauster ärztlicher Diagnose. Das Modell der Fremdverantwortung wirkt nicht förderlich auf die
Identifikation mit der Aufgabenerfüllung und kann zu Verhaltenswiderständen führen (- hat sich
in vielen arbeitsorganisatorischen Zusammenhängen als unzweckmäßig erwiesen).
4. Zu guter Letzt fällt es immer noch einem Großteil der Pflegegruppe schwer, die Anerkennung
ihrer Tätigkeit aus dem eigenen Berufsverständnis heraus zu schöpfen. Anerkennung wird oft
von den ärztlichen Mitarbeitern erwartet und zumeist nicht erfüllt, woraus dann Enttäuschung
resultiert. Dieses hat ganz konkrete Auswirkungen auf das aktive Einbringen einer eigenen
pflegerischen Perspektive in den Behandlungsverlauf , z.B. verhalten sich Pflegekräfte bei
ärztlichen Visiten zurückhaltend und antworten nur auf Fragen.
• Der langzeitige Widerstand der Mutterhäuser, Krankenpflege als Ausbildungsberuf zu etablieren,
zeigt heute noch Auswirkungen in Bezug auf Etablierung von zeitgemäßen Ausbildungsstrukturen
und -inhalten (vertikale und horizontale Durchlässigkeit der Ausbildung):
1. Die Krankenpflegeausbildung ist bis heute nicht in das öffentlich-rechtliche System der
Berufsausbildung eingebunden wird (Sonderschulen)
2. Eine Akademisierung fand erst in den letzten Jahren statt (Pflegewissenschaft, Pädagogik und
Management, weiterhin Schwierigkeiten mit der grundständigen Hochschulausbildung, wie es in
vielen europäischen Ländern mittlerweile der Fall ist)
• Der Einfluss der Mutterhäuser verhinderte die berufspolitische Organisation der Pflegeberufe (1995:
Mitglieder in Gewerkschaften 22% , in Berufsverbänden 23%) - Resultat ist eine gering
einzuschätzende politische Durchsetzungsfähigkeit, was unweigerlich dazu führt, dass berufliche
Interessen individuelle durchgesetzt werden müssen, was sich wiederum schwierig gestaltet im
Hinblick auf die Hierarchiestrukturen des Krankenhauses.
Trotz dieser historischen Wurzeln und deren Auswirkungen auf das berufliche Handeln der
Pflege, halten Emanzipations- und Professionalisierungstendenzen Einzug in den Berufsalltag,
wenn auch zögerlich und unter erschwerten systemischen Bedingungen.
Der Berufsethos der Pflege (ICN-Ethikkodex) enthält vier grundlegende Aufgaben:
• Gesundheit zu fördern, Krankheit zu verhüten, Gesundheit wiederherzustellen, Leiden zu lindern
und ist untrennbar mit der Achtung der Menschenrechte, des Rechts auf Leben, auf Würde und
respektvolle Behandlung verbunden.
• Hier hat er eine große Ähnlichkeit zu dem Berufsethos des ärztlichen Personals.
3

• Jedoch liegt auch ein Konflikt aufgrund rechtlicher Rahmenbedingungen vor, da die
Entscheidungsbefugnis therapeutischer Handlungen letztendlich beim Arzt liegt und demnach sich
die Pflege häufig fragt, was zu ihrem originären Arbeitsauftrag gehört und wo ihr Arbeit delegiert
wird, die womöglich andere nicht mehr übernehmen wollen.
Professionelle Pflege wird heute als Dienstleistungsberuf verstanden mit der damit verbundenen
arbeitsvertraglichen Regelung und der Honorierung von Mehrleistung (Ablösung der altruistischen
Motivation).
Ein wesentliches Charakteristikum des Dienstleistungsberufes ist die Gestaltung einer
professionellen Beziehung zu Patienten, Angehörigen und auch anderen Berufsgruppen im
Krankenhaus, d. h.:
• In Bezug auf den kranken Menschen der Aufbau einer Beziehung, die unabhängig von der Arzt-
Patient-Beziehung zu gestalten ist.
• In Bezug auf die Kooperation mit ärztlichen Mitarbeitern, wo erwartet wird, dass die berufliche
Perspektive der Pflege gehört und einbezogen wird.
• Diese Wandlungen im beruflichen Selbstverständnis trafen in der frühen Vergangenheit und z.T.
heute noch auf Widerstände der ärztlichen Berufsgruppe, da diese berufliche Beziehung auf die
Dominanz ärztlicher Entscheidungen und der Ausführung von Anordnungen beruht und nicht auf
einen Austausch verschiedener professioneller Sichtweisen (kulturelle Differenzen). Auswirkungen
sind Spannungen, Konflikte, massive Abgrenzungen und Konkurrenzsituationen zwischen
Pflegepersonal und ärztlichen Personal. Damit verbunden sind dysfunktionale Arbeitsvorgänge, die
nicht am Interesse des Patienten und des Unternehmens orientiert sind
• Eine weitere kulturelle Differenz zwischen der professionellen Pflege und dem System Krankenhaus
stellt die Ausrichtung des Krankenhauses auf technikintensive Leistungen dar, wo
kommunikationsintensive Leistungen einen wesentlich geringeren Stellenwert im Unternehmen
eingeräumt werden.
Das heutige Selbstverständnis des Pflegeberufes legt eine ganzheitliche orientierte Pflege mit
dem Patienten und seinem Bezugssystem zugrunde:
• Ganzheitliche Pflege ist gekennzeichnet durch:
1. vollständige Pflegeaufgaben, also keine Fraktionierung der Tätigkeiten an einem Patienten,
2. weiterhin eine hinreichende Patientenorientierung,
3. und die Umsetzung des Pflegeprozessmodells. d.h. eine auf diagnostische Erhebung
basierende zielorientierte Planung, Durchführung und Evaluation von Pflegehandlungen in
Kooperation mit dem Patienten unter Einbezug wissenschaftlicher Erkenntnisse.
• Ganzheitliche Pflege ist kaum in funktionsorientierte Pflegesysteme umzusetzen, sondern erfordert
ein Bezugspflegesystem, in der eine Pflegekraft für mehrere Patienten vollständig verantwortlich ist.
Im Bezugspflegesystem laufen alle Informationen bei der verantwortlichen Pflegekraft zusammen,
so das ein zielorientierter Behandlungsprozess mit dem Patienten erst möglich ist.
• Die systemischen und personellen Rahmenbedingungen für Bezugspflegesysteme werden
allerdings in den höchst arbeitsteilig und funktional orientierten Krankenhaussystemen kaum
umgesetzt.
• Viele Krankenhäuser nehmen in ihren Leitbildern die Patientenorientierung als Kriterium einer
qualitätsorientierten Versorgung auf. Jedoch spiegelt sich hier nicht das Verständnis von
Patientenorientierung wieder, wie es von der größten Berufsgruppe des Krankenhaus verstanden
wird. Für viele Pflegende bedeutet dieser Umstand eine Konfliktsituation, der sich nicht mit ihrem
Berufsverständnis von einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung verträgt. Eine
Unternehmenskultur, die solche Widersprüche in sich trägt, wird kaum ihre Identifizierung- und
Integrationsfunktion erfüllen.
4

Die Veränderungen im beruflichen Selbstverständnis und somit in den Werthaltungen
bestimmen demnach zunehmend berufliches Handeln, wie z.B.:
• Die Formulierung von eigenen Zielen und pflegerischen Behandlungskonzepten sowie die
Anwendung von Bewertungskriterien basierend auf ein ganzheitlich ausgerichtetes
Gesundheitskonzept.
• Dies hat wiederum Auswirkungen auf die organisatorische Gestaltung verbunden mit der Forderung
nach einem Handlungsspielraum, der nicht durch ärztliche Anordnungen dominiert wird, sondern
eine innerprofessionelle Kooperation verlangt, in der Behandlungsziele und -konzepte aller
beteiligten Berufsgruppen und die des Patienten in Übereinstimmung gebracht werden müssen.
• Und bei Verfolgung des beruflichen Auftrages die Notwendigkeit, einen Handlungs- und
Gestaltungsspielraum für technische und interaktionistische Leistungen auszuhandeln, um:
1. Beratung, Anleitung und Schulung mit Patienten und Angehörigen durchführen zu können
2. sowie die als notwendig erachtete Kooperationen mit anderen Berufsgruppen gelebt werden
kann.
Schluss:
Veränderungen und Entwicklungen des subkulturellen Systems der Pflege haben unweigerlich Einfluss
auf alle anderen Subkulturen im Krankenhaus sowie auf die gesamte Unternehmenskultur.
Akzeptiert man die Differenzierung der Subkulturen als Bestandteile des gesamten Unternehmens- und
Organisationskultur, dann ist es wünschenswert, wenn diese komplementär und verstärkend auf die
Hauptkultur wirken. Bislang eingesetzte Problemlösungsstrategien müssen dahingehend angeschaut
werden, ob sie adäquat erscheinen oder dysfunktional wirken hinsichtlich einer gemeinsamen
Hauptkultur. Dysfunktionale Strategien der einzelnen Subsysteme müssen bearbeitet werden.
Dazu ist es notwendig, den Schnittstellen der Professionen besondere Aufmerksamkeit zu widmen.
Wünschenswert wäre eine positiv gestaltete Unternehmenskultur im Krankenhaus, in denen die
einzelnen Subkulturen verstärkend wirken, um im Sinne von gemeinsamen Strategien und einem
gemeinsamen Konsens den Versorgungsauftrag des Krankenhauses zu erfüllen.
Wie kann eine gemeinsame, berufsgruppenübergreifende Identität geschaffen werden? Dies
geht m. E. nur darüber, dass man:
• die Entwicklungs- und Aufbaulogik des jeweiligen Subkulturen reflektiert,
• die Werte und Einstellungen, die das Denken, Verhalten und die Handlungen der Professionen
kennzeichnen, verstehen lernt und sich vor diesem Hintergrund innerprofessionell auseinandersetzt
• begreift, dass Tradition und Gegenwart der Subkulturen zukünftige Innovationen mitbestimmen,
aber auch, dass Veränderungen in der einen Subkultur Wechselwirkungen haben auf andere
Subkulturen und letztendlich auf die Unternehmenskultur
• und bislang eingesetzte Problemlösungsstrategien dahingehend angeschaut werden, ob sie
adäquat erscheinen oder dysfunktional wirken hinsichtlich einer gemeinsamen Hauptkultur.
Literatur:
Badura, B. & Feuerstein, G. (1996): Systemgestaltung im Gesundheitswesen. (S. 21-77, 211-237).
Weinheim: Juventa.
Bellabarba, J. (1997): Zum Konzept der Unternehmenskultur in Krankenhäusern. In H.-W. Hoefert,
Führung und Management im Krankenhaus, S. 23-48. Göttingen: Hogrefe.
Bischoff-Wanner, C. (2000): Pflege im historischen Vergleich. In B. Rennen-Allhoff & D. Schaeffer
(Hrsg.), Handbuch Pflegewissenschaft, S. 17-34. Weinheim: Juventa.
5

Bleicher, K. (1991): Organisation. Strategien - Strukturen - Kulturen (S. 731-758). Wiesbaden: Gabler.
Büssing A, Barkhausen, M. & Glaser, J. (1996): Die Analyse von Schnittstellen im Krankenhaus am
Beispiel von Kooperation und Kommunikation. München: Berichte aus dem Lehrstuhl für
Psychologie der TU München, Bericht Nr. 30.
Büssing, A. (1997): Neue Entwicklungen in der Krankenpflege. Reorganisation von der funktionale zur
ganzheitlichen Pflege. In A. Büssing (Hrsg.), Von der funktionalen zur ganzheitlichen Pflege, S.
15-48). Göttingen: Hogrefe.
Haug, K. (1997): Strukturen in der Pflege. Das Beispiel Deutschland und England. In A. Büssing (Hrsg.),
Von der funktionalen zur ganzheitlichen Pflege, S. 65-90). Göttingen: Hogrefe.
Hoefert, H.-W. (1997): Berufliche Sozialisation und Zusammenarbeit im Krankenhaus. In H.-W. Hoefert,
Führung und Management im Krankenhaus, S. 99-110. Göttingen: Hogrefe.
Kühnle, S. (2000): Lernende Organisationen im Gesundheitswesen: Erfolgsfaktoren von
Veränderungsprozessen. (S. 13-89). Wiesbaden: Gabler.
Rosenstiel. v.L. (1992): Grundlagen der Organisationspsychologie (S. 353-359). Stuttgart: Schäffer-
Poeschel.
Schreyögs, Georg (1999): Organisation. Grundlagen moderner Organisationsgestaltung (S. 435-471).
Wiesbaden: Gabler.
Kontakt:
Andrea Lamers
Email: andres.lamers@fh-bielefeld.de
Andrea Lamers ist wissenschaftliche Mitarbeiterin der Fachhochschule Bielefeld. Sie arbeitet dort im
Rahmen des internationalen Leonardo-Projekts mit an der Modulentwicklung für die Pflegeausbildung
(http://www.pflegemodule.de). Andrea Lamers ist Fachkrankenschwester für Intensivpflege und
Anästhesie und Berufspädagogin. Das vorliegende Referat hat sie im Rahmen ihres derzeitigen
Studiums der Gesundheitswissenschaften an der Universität Bielefeld gehalten.
6