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medtropole | Ausgabe Januar 2008 Abb. 6: Intraoperative Fotos einer mikrovaskulären Dekompression; a: der Trigeminusnerv ist präpontin freipräpariert und die Kompression durch die unter dem Nerv liegende Arterie ist erkennbar; b: die Arterie wurde freipräpariert und hervorluxiert; c: zwischen Nerv und Arterie wurde ein Teflonpolster eingelegt ★: Trigeminusnerv; gepunktete Linie: unter dem Nerv liegende Arterie mit Ausbuchtung des Nervens ❍: Hirnstamm; ➚: hervorluxiertes und in c, abgepolstertes Gefäß; ■: Teflonpolster Seltene Verfahren Glycerolinjektion Die Glycerolinjektion wird mit der gleichen Punktionstechnik wie die Thermoläsion durchgeführt. Die Nadelspitze wird in die Trigeminuszisterne (die das Ganglion Gasseri umgibt) platziert. Injiziert werden ca. 0,4 ml Glycerol, ein wasserfreier Alkohol. Die Erfolgsquote liegt über 90 Prozent, die Langzeiterfolge werden nach zehn Jahren mit 80 Prozent angegeben. [3] Gefühlstörungen sind häufig, störende Dysästhesien werden mit 20 – 40 Prozent angegeben. Die Anaesthesia dolorosa (Schmerz bei gleichzeitigem Ausfall der Oberflächen - sensibilität) wird mit 1,8 Prozent erwartet, aseptische Meningitiden sind möglich. Ballonkompression des Ganglion Gasseri Ein vier French aufblasbarer Ballonkatheter wird in oben beschriebener Punktionstechnik in die Trigeminuszisterne eingeführt und mit 0,75 – 1 ml (entsprechend einem intraluminalen Druck von ca. 1.000 – 1.500 mmHg) gefüllt. Die anfänglichen Ergebnisse entsprechen denen anderer perkutaner Verfahren, die Rezidivquote ist jedoch höher. Die Anaesthesia dolorosa tritt dagegen nur extrem selten auf (0,1 Prozent). [8] Stereotaktische Bestrahlung Der Anfangserfolg der stereotaktischen Bestrahlung der Trigeminusnervenwurzel liegt bei über 85 Prozent und sinkt nach 33 Monaten auf 75,4 Prozent. Nach der Prozedur treten in zehn Prozent Gefühl - 496 ★ ❍ ★ ➚ ❍ a b c störungen auf, Langzeitergebnisse sind abzuwarten. [5] Die früher geübten läsionellen Therapien (Exhärese peripherer Trigeminusäste und die extradurale Durchtrennung von Trigeminusästen an der Schädelbasis) können mit den Erfolgs- und Komplikationsquoten der perkutanen Verfahren nicht mithalten und sollten heute nicht mehr durchgeführt werden. [1] Fazit Die klassische Trigeminusneuralgie ist klinisch bereits durch sorgfältige Schmerzanalyse mit hoher Sicherheit zu diagnostizieren. Symptomatische Trigeminusneuropathien sowie atypischer Gesichtsschmerz müssen differentialdiagnostisch aus geschlossen werden. Die bildgebende Diagnostik ist hier besonders zum Tumorausschluss wichtig. Der Gefäß-Nerven-Kontakt ist bei hochauflösenden NMR-Schichten bereits häufig zu erkennen, kann aber auch ohne entsprechende Symptomatik vorkommen. Nach Versagen bzw. bei Unverträglichkeit der medikamentösen konservativen Therapie sind die etabliertesten operativen Verfahren die kausale mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta oder die symptomatische Thermoläsion des Gang - lion Gasseri. Beide haben eine sehr günstige Prognose bei – in geübter Hand – sehr geringer Komplikationsrate. Erlaubt es der klinische Zustand, ist die kausale mikrovaskuläre Dekompression vorzuziehen, da sie eine Heilung mit einer geringen Rezidivrate ohne zusätzliche Sensibilitätsstörungen verspricht. Kontakt ➚ ■ Prof. Dr. Uwe Kehler ★ ❍ Abteilung für Neurochirurgie Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Straße 1 22763 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-81 16 71 Fax: (0 40) 18 18-81 49 11 E-Mail: u.kehler@asklepios.com Literatur [1] AWMF-Leitlinien-Register Nr 030/016 Trigeminus - neuralgie [2] Al-Khalaf B, Loew F, Donauer E: Stufenplan zur Behandlung der essentiellen Trigeminusneuralgie, Dt Ärzteblatt 1999; 96A: 3177-81. [3] Jho H, Lundsford D: Percutaneous retrogasserian gylcerol rhizitomy. Neurosurg Clin N Amer 1997; 8: 63-74, [4] Kautusic S, Beard CM, et al: Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota 1945-1984. Ann Neurol 1990; 27: 89-95. [5] Kondziolka D et al: Stereotactic radiosurgery for the treatment of trigeminal neuralgia. Clin J Pain 2002; 18: 42-7. [6] Love S, Coakham B: Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain 2001; 124: 2347-60. [7] McLaughlin M, Jannetta PJ et al: Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations. J Neurosurg 1999; 90:1-8. [8] Skirving D, Dan N. A 20-year review of percutaneous ballon compression of the trigeminal ganglion. J Neurosurg 2001; 94: 913-7. [9] Sweet W. Trigeminal neuralgias, Lea & Felbinger, Philadelphia, 1968: 89-106.
Katheterablation ventrikulärer Tachykardien Dr. Boris Schmidt, Dr. KR Julian Chun, Dr. Feifan Ouyang, Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck VT bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung VT aus dem Ausflusstrakt des rechten Ventrikels (RVOT) Die häufigste Form von VT bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung stellt die VT aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) dar. [1] Sie hat generell eine günstige Prognose, kann aber erheb - liche klinische Beschwerden verursachen. Ursprung sind arrhythmogene Myozyten, die abhängig von Katecholaminspiegel und intrazellulärem Kalzium-Gehalt schnelle VT (Herzfrequenz 200 – 250 min-1 ) generieren können. Im EKG zeigen diese fokalen VT typischerweise einen Linksschenkelblock (LSB)-artig deformierten QRS-Komplex und eine inferiore Achse. Sie treten häufig bei körperlicher Anstrengung (hoher Katecholaminspiegel) auf und lassen sich medikamentös mit Betablockern oder Kalziumantagonisten behandeln. Aufgrund der günstigen anatomischen Lage unterhalb der Pulmonalklappe im Ausfluss trakt des RV sind die Substrate der RVOT-VT aber auch einer kurativen Katheterablation sehr gut zugänglich. Um den sonst meist gesunden, jungen Patienten eine dauerhafte medikamentöse Therapie zu ersparen oder bei Versagen dersel- ben, sollte daher die Indikation zur Katheterablation großzügig gestellt werden. VT mit Ursprung aus der Tasche des Aortenklappensegels Eine seltene Variante stellt die Gruppe der VT aus der Tasche des linken Segels der Aortenklappe dar. [2] Hierbei handelt es sich ebenfalls um fokale VT, deren Substrat arrhythmogene Zellverbände bilden. Die EKG-Morphologie ähnelt der RVOT-VT mit komplettem LSB und inferiorer Achse. Die medikamentöse Therapie ist meist unbefriedigend, somit bietet die Katheterablation eine kurative Therapieoption (Abb. 2). Trotz der unmittelbaren Nähe der Koronararterien ist die Komplikationsrate in erfahrenen Zentren sehr gering. Idiopathische linksventrikuläre Tachykardie (ILVT) Elektroanatomische Mappinguntersuchungen haben den Mechanismus der ILVT als Mikro-Reentrytachykardie im distalen Purkinje-System identifiziert. [3] Eine Leitungsverzögerung in bestimmten Purkinje- Fasern ermöglicht den Wiedereintritt retrograd in bereits wieder erregbare Purkinje-Fasern, eine kreisende Erregung entsteht. Es resultieren schnelle VT (Herzfre- Kardiologie Pro Jahr sterben in Deutschland rund 100.000 Menschen am plötzlichen Herztod, meist verursacht durch ventrikuläre Tachykardien (VT) und Kammerflimmern (Abb. 1). Den sichersten und effektivsten Schutz vor dem plötzlichen Herztod stellt der implantierbare Kardioverter/Defibrillator (ICD) dar. Er kann VT zuverlässig erkennen und mittels Überstimulation oder Schockentladung terminieren. Der ICD ist jedoch keine kausale Therapie der VT und kann folglich deren Auftreten nicht verhindern. quenz 200 – 250 min-1 ) mit Rechtsschenkelblock (RSB)-Morphologie und superiorer Achse im EKG. Durch Ablation der betroffenen Purkinje-Fasern kann die VT mit sehr gutem Langzeit-Erfolg behandelt werden. Schenkelblock-Tachykardien (engl. Bundle-branch-Reentry; BBRT) BBRT treten in der Regel bei Patienten mit struktureller Herzerkankung und komplettem LSB auf, finden sich aber auch bei „Herzgesunden“ ohne bestehende Erregungsausbreitungsstörung. Während der VT kommt es zur antegraden Erregung des rechten Tawara-Schenkels und retrograden Impulsausbreitung über den linken Tawara- Schenkel oder umgekehrt. [4] Dadurch entstehen schnelle Makro-Reentrytachykardien mit Herzfrequenzen von 200 – 250 min-1 und LSB-artig deformierten QRS-Komplexen im EKG. Die Therapie der Wahl besteht in der Ablation des rechten Tawara-Schenkels. Erstaunlicherweise benötigt anschließend nur ein geringer Teil der Patienten einen Herzschrittmacher aufgrund eines kompletten AV-Blocks. Die überwiegende Mehrheit weist einen kompletten RSB auf. Dies beweist, dass der linke Tawara-Schenkel zuvor lediglich eine Leitungsverzögerung aufgewiesen hat und nicht einen tota- 497
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