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medtropole | Ausgabe Januar 2008 ADHS im Erwachsenenalter Dipl.-Psych. Karina Günther Kennzeichnend für die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sind verminderte Aufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. [4] Früher wurde ADHS mit den minimalen zerebralen Dysfunktionen gleichgesetzt. Darunter wurden die Symptome der ADHS und die der Teil - leistungsschwächen gefasst. Erstmals als eigenständiges Krankheitsbild ab - gegrenzt wurde die ADHS im ICD-9 (1978) und im DSM-III (1980), wobei der DSM-III dem Persistieren von Symptomen bis ins Erwachsenenalter mit der Bezeichnung „Attention Defizit Disorder Residual Type“ Rechnung trug. Mit einer Prävalenz von 5 – 9 Prozent ist die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung die häufigste kinderpsychiatrische Störung. Bis Ende der 1990er-Jahre wurde sie in Deutschland nur im Kindesund Jugendalter diagnostiziert. Im Erwachsenenalter liegt die Prävalenzrate bei 1 – 6 Prozent, wobei Männer drei Mal häufiger betroffen sind als Frauen. Man geht heute davon aus, dass keine Erstmanifestationen im Erwachsenenalter auftreten, sondern dass die Symptome über die Adoleszenz hinaus bestehen bleiben. Bei bis zu 2 /3 der betroffenen Kinder treten auch im Erwachsenenalter Störungen auf. [1] Symptomatik Patienten im Erwachsenenalter werden meist wegen depressiver Verstimmungen vorstellig, Angstproblematiken oder der Sorge, den Überblick über ihr Leben zu verlieren. Meist wird eine ausgeprägte Selbstwertproblematik mit Depressionen und psychosomatischen Symptomen sichtbar. Aufgrund fehlender motorischer Un - ruhe können diese Symptome dem Bereich der Persönlichkeitsstörungen zugeordnet werden, sodass unter Umständen eine adäquate Behandlung ausbleibt. [1] Allerdings sind die Zusammenhänge zwischen ADHS und Persönlichkeitsstörungen (vor allem der Dissozialen und der Borderline-Persönlichkeitsstörung) noch nicht hinreichend geklärt. Als wichtige Merkmale gelten 506 abnorme Ausmaße an Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität – und zwar über die Zeit stabil und situationsübergreifend. [3] Hauptmerkmal der Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung ist die geringe Aufmerksamkeitsspanne auch im Erwachsenenalter. Häufig treten kurze Lernzeiten auf, sodass Schwierigkeiten bei alltäglichen Tätigkeiten deutlich werden, wie dem Anhören von Vorträgen oder beim Zeitungslesen. Die leichte Ab lenkbar - keit kann Arbeitsstörungen auslösen. Da die Betroffenen häufig stark auf die Störquellen fokussieren, kann eine Vermeidung von Reizüberflutung in fast allen Lebensbereichen die Folge sein. Die sozialen Rückzugstendenzen können fälschlich zur Diagnose einer sozialen Phobie führen. Die Störung der motorischen Aktivität bzw. Überaktivität ist ein weiteres Kennzeichen der ADHS. Sie ist im Erwachsenenalter weniger sichtbar. Betroffene haben aber Probleme, wenn sie länger sitzen bleiben müssen; zeigen generell Entspannungs - probleme. Als Ausgleich zu sitzenden Tätigkeiten treiben sie häufig mehrfach pro Woche Sport. Die Desorganisation der Betroffenen kann sich in der Unordnung aufgrund fehlender Selbststrukturierung zeigen. Diese fällt wegen der ständig wechselnden Inhalte der Aufmerksamkeitsfokussierung und damit einhergehender fehlender Selbstkon- trolle schwer. Die chaotische Organisation kann vermehrt Selbstwertzweifel hervor - rufen. Bei hyper-, aber auch hypoaktiven Menschen scheint die negative Selbsteinschätzung sogar an der Tagesordnung zu sein. Eigene Leistungen werden selten als positiv gewertet, häufig erleben sie sich als vermindert leistungsfähig, was in einer Destabilisierung des Selbstwertgefühls münden kann. Die Störung der Impulskontrolle kann sich auf verschiedenen Ebenen zeigen. Kennzeichnend hierfür ist die Neigung zu unüberlegtem Handeln, ohne die Konsequenzen abzuschätzen. Betroffene scheinen sich häufiger motorische Aktivitäten zu suchen, ohne die Risiken abzuschätzen. Außerdem zeigt sich eine aggressive Impulsivität in Stresssituationen, die im Widerspruch zu der möglichen Fürsorglichkeit in Entspannungssituationen zu stehen scheint. Die Scheidungsrate ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung höher (28 % vs. 15 %). [1] Diagnostik Die Erstdiagnose einer ADHS im Erwachsenenalter ist wegen des jahrelangen An - passungsprozesses an die Symptomatik meist schwierig. Im ersten Schritt sollte ein semistrukturiertes Interview erfolgen, in dem die aktuellen Beschwerden exploriert werden. Daten über Familienangehörige
sollten erfragt werden, da eine genetische Disposition als wahrscheinlich gilt. Des Weiteren ist eine Kindheitsanamnese erforderlich, da für die Diagnose ADHS gezeigt werden muss, dass typische Symptome bereits im Kindesalter auftraten und bis ins Erwachsenenalter persistieren. Dabei helfen fremdanamnestische Daten von Eltern oder Lehrern. Sind diese nicht verfügbar, können Beurteilungen aus Schulzeugnissen wichtige Hinweise liefern. Weiterhin werden Selbstbeurteilungsskalen und testpsychologische Untersuchungen für die Diag - nostik herangezogen. Sie kommen zur Erfassung des Arbeitsverhaltens und der individuellen Möglichkeiten der Betroffenen zum Einsatz. Hauptaugenmerk sollte dabei auf der geteilten Aufmerksamkeit und der Dauerbelastbarkeit bei subjektiv als langweilig erlebten Situationen liegen. [1] Zur Abgrenzung oder Bestätigung einer Komorbidität können die parallele Anwendung beispielsweise von SKID-II und DIB-R (Diagnostisches Interview für das Borderline-Syndrom) erforderlich sein. Behandlungsmöglichkeiten Bei der ADHS-Therapie sollten verschiedene Elemente verknüpft werden (multimodales Therapiekonzept). Dies kann Psychoedukation, medikamentöse Behandlung, Psychotherapie, Arbeit mit Bezugspersonen, Selbsthilfegruppen und Therapie bei komorbiden Störungen beinhalten. [4] Störungen im Katecholaminhaushalt und möglicherweise auch im Serotoninhaushalt werden als eine Ursache der ADHS angesehen. Methylphenidat ist neben dem Kindes- und Jugendalter auch bei Erwachsenen das Mittel der ersten Wahl. In Deutschland ist es noch nicht für die Indikation im Er - wachsenenalter zugelassen (off-label-use). Die empfohlene Tagesdosis liegt bei 20 – 30 mg/Tag auf 2 – 3 Dosen verteilt, unter Umständen sind 80 mg/Tag erforderlich. [5] Atomoxetin als selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer erwies sich als wirksam bezüglich der Reduktion von Impulsivität, motorischer Unruhe und der Verbesserung der Aufmerksamkeit. Bei Jugendlichen/Erwachsenen über 70 kg Kör pergewicht liegt die empfohlene An fangsdosis bei 40 mg/Tag, die nach mindes tens drei Tagen auf 80 mg/Tag erhöht werden darf. [2] Grundsätzlich sollte die Verordnung von Psychopharmaka nicht ohne eine Psychotherapie stattfinden. Psychotherapie kann notwendig werden, da im dritten Lebensjahrzehnt die Kompensationsmechanismen nachzulassen scheinen, sodass die Betroffenen den Alltag als belastender erleben. Aus den Unzulänglichkeitsgefühlen kann sich eine anhaltende depressive Verstimmung entwickeln, die Anlass geben kann, sich in Psychotherapie zu begeben. In der Verhaltenstherapie stehen die Anleitung zum Selbstmanagement und die Förderung der Selbstkognition auch in Verbindung mit geeigneter Medikation im Vordergrund. Bei bestehender Selbstwertproblematik könnte eine ausschließlich verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie nicht ausreichend sein. Erstes Ziel der psychoanalytisch interaktionellen Methode ist die Unterstützung der Betroffenen bei der Entwicklung eines Arbeitsbündnisses. Durch die Interaktion mit dem Therapeuten er - fahren sie eine Wertschätzung der eigenen Person, die zu einem stabileren Selbstwertgefühl beitragen kann. In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie stehen die Beziehungs- und Entwicklungsangebote eines Therapeuten im Vordergrund, der die unbefriedigt gebliebenen Entwicklungs - bedürfnisse empathisch anerkennt und den Auf- und Ausbau einer Welt ohne bedrohliche Erfahrungen unterstützt. [3] Durch Einbeziehung der Partner in die Therapie werden die Bemühungen des Angehörigen Psychiatrie gewürdigt. Das Aufdecken der Kommunikationsmuster kann wieder Verständnis für den anderen schaffen. Gemeinsam lassen sich strukturelle Veränderungen der Alltagsroutine planen. [1] In vielen Fällen ist eine ambulante Psychotherapie ausreichend. Sind hingegen die sozialen Bezüge bereits weggebrochen, ist eine Suizidalität ambulant nicht beherrschbar, ist die Symptomatik besonders ausgeprägt und ein kontinuierliches Aufsuchen einer Praxis nicht mehr möglich, dann sollte eine stationäre Behandlung beginnen. Unsere Station für „Junge Erwachsene“ verfügt für Patienten mit der dargestellten Problematik über gezielte therapeutische Angebote. Literatur [1] Krause J, Krause KH. ADHS im Erwachsenenalter. Stuttgart: Schattauer 2005. [2] Sevecke K, Battel S, Dittmann R, Lehmkuhl G, Döpfner M. Wirksamkeit von Atomoxetin bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS. Eine systematische Übersicht. Nervenarzt 2005; 77: 294-308. [3] Streeck-Fischer A. „Neglekt“ bei der Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitäts-Störung. Psychotherapeut 2006; 51: 80-90. [4] ADHS bei Erwachsenen. Sichtweisen und Empfehlungen. Firma Lilly. [5] Rote Liste. Arzneimittelverzeichnis für Deutschland (2007). Rote Liste Service GmbH Frankfurt/Main. Kontakt Dipl.-Psych. Karina Günther Asklepios Klinik Nord Ochsenzoll Station Psy 46 Langenhorner Chaussee 560 22419 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-87 16 88 Fax (0 40) 18 18-87 16 84 E-Mail: k.guenther@asklepios.com 507
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