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BZB März 12 Wissenschaft und Fortbildung<br />
Fehlende Breitenentwicklung<br />
des Oberkiefers<br />
Zusammenhänge zwischen chronischen Atemwegsinfektionen und Störungen<br />
der Ge<strong>bis</strong>sentwicklung bei Kindern<br />
Ein Beitrag von Dr. Brigitte Schnell, Schongau<br />
Bei Kindern werden anlässlich hals-nasen-ohrenärztlicher<br />
Untersuchungen häufig vergrößerte Adenoide<br />
(Polypen) und Tonsillae palatinae (Gaumenmandeln)<br />
festgestellt. Der Atemweg durch die Nase<br />
ist stark eingeengt und die Atmung findet vorwiegend<br />
durch den Mund statt. Damit kann die Nase<br />
nicht mehr ihre Aufgaben der Befeuchtung, Filterung<br />
und Erwärmung der Atemluft erfüllen. Vor allem im<br />
Winter kommt es durch das Einatmen kalter Luft zu<br />
chronischen Atemwegsinfektionen, die mit hypertrophierten<br />
Tonsillen und Adenoiden einhergehen.<br />
Bei Mundatmung muss die Zunge während des<br />
Schluckens ihre natürliche Lage am Gaumen (somatisches<br />
Schluckmuster) verlassen. Sie liegt nun<br />
schlaff im Mundboden und drückt eher gegen die<br />
Schneidezähne. Dieses viszerale Schluckmuster ist<br />
erforderlich, damit der Atemweg durch den Mund<br />
freigehalten wird. Normalerweise schluckt der<br />
Mensch im Wachzustand etwa zweimal in der Minute<br />
und einmal pro Minute während des Schlafens,<br />
also etwa 2000 Mal pro Tag. Fehlt beim Schlucken<br />
der Druck der Zunge gegen den Gaumen,<br />
kann sich das Gaumengewölbe, das gleichzeitig<br />
den Nasenboden bildet, nicht weiter ausformen.<br />
Der Oberkiefer bleibt in seiner transversalen Entwicklung<br />
zurück und wird auch im Vergleich zum<br />
Unterkiefer zu schmal. Dies wird noch dadurch<br />
verstärkt, dass der Unterkiefer eher nach vorne geschoben<br />
wird, um der durch die hypertrophierten<br />
Tonsillen verursachten Einengung des Rachenraums<br />
entgegenzuwirken. In diesem Zusammenhang<br />
kann sich auch ein frontaler Kreuz<strong>bis</strong>s entwickeln.<br />
Das durch die vergrößerten Tonsillen und<br />
die dadurch bedingte Mundatmung ausgelöste<br />
Schnarchen führt zu unruhigem Schlaf und dies<br />
wiederum zu Konzentrationsstörungen beim Kind.<br />
Im Bereich der Frontzähne sind häufig Gingivahyperplasien<br />
und Entkalkungen sichtbar, die Lippen<br />
sind trocken und rissig. Weitere negative Auswirkungen<br />
der Mundatmung wie etwa auf das Herz-<br />
Kreislauf-System und die Lunge sind bekannt.<br />
Fehlende Breitenentwicklung des Oberkiefers<br />
Der aufgrund der fehlenden Breitenentwicklung<br />
des Oberkiefers erzeugte Platzmangel für die oberen<br />
seitlichen Schneidezähne und die oberen Eckzähne<br />
ist gravierend. Häufig kommt es zur Ausbildung<br />
eines seitlichen Kreuz<strong>bis</strong>ses. Aber nicht alle<br />
Kinder entwickeln bei zu schmalem Oberkiefer einen<br />
Kreuz<strong>bis</strong>s im <strong>Seite</strong>nzahnbereich. Bei manchen<br />
kommt es durch Parafunktionen auch zur Abrasion<br />
der Milchmolaren und der Sechsjahrmolaren<br />
und zwar so lange, <strong>bis</strong> eine „gesicherte“ Höcker-<br />
Höckerverzahnung entsteht. Kinder, die ständig<br />
knirschen, leiden häufig an chronischen Kopfschmerzen<br />
und Blockaden im Bereich des Kopfes<br />
beziehungsweise der Halswirbelsäule.<br />
In der Regel wird die seitliche Höcker-Höckerverzahnung<br />
umgangen, indem sich der kleine Patient<br />
eine Lieblingsseite aussucht, zu welcher der Unterkiefer<br />
geschoben wird. Kommen die Patienten in<br />
einer sehr frühen Phase, in der die <strong>Seite</strong> noch nicht<br />
fixiert ist, nehmen sie den Kreuz<strong>bis</strong>s wechselweise<br />
rechts oder links ein. Leider werden die Kinder nur<br />
selten rechtzeitig genug dem Zahnarzt oder dem<br />
Kieferorthopäden vorgestellt. In der Regel ist der<br />
Kreuz<strong>bis</strong>s schon auf eine <strong>Seite</strong> fixiert. Bei den kleinen<br />
Patienten kann man bereits von extraoral an<br />
der asymmetrischen Unterlippe erkennen, wo der<br />
Kreuz<strong>bis</strong>s ist. Je länger dieser besteht, desto stärker<br />
wird die Gesichtsasymmetrie.<br />
Therapie durch Gaumennahterweiterung<br />
Aus dem Circulus vitiosus (fehlende Nasenatmung,<br />
Mundatmung, kalte Luft fördert die Hypertrophie<br />
der Tonsillen) kommen die Patienten von alleine<br />
nicht mehr heraus. Die Therapie besteht in der<br />
möglichst frühzeitigen Behebung der oben dargestellten<br />
Kieferanomalie. Wir führen hierzu die forcierte<br />
Gaumennahterweiterung (GNE) durch. Die<br />
für die Erweiterung der Gaumennaht verwendete<br />
Apparatur besteht aus einer mit vier Bändern über<br />
kräftige Drähte verlöteten GNE-Schraube. Beidseitig<br />
bebändert werden – je nach Alter des Kindes – die
oberen Milchmolaren beziehungsweise die ersten<br />
Milchmolaren und der erste bleibende Molar (s.<br />
Abb. 8 <strong>bis</strong> 10 und 17). Diese Apparatur erlaubt – im<br />
Gegensatz zur einzementierten Kunststoffplatte –<br />
die Reinigung der Zähne. Zudem akzeptieren die<br />
Patienten diejenige Apparatur am ehesten, die den<br />
Zungenraum möglichst wenig einengt. Die Schraube<br />
wird je nach dem Alter der Patienten und dem<br />
Ausmaß der erforderlichen transversalen Erweiterung<br />
über einen Zeitraum von vier <strong>bis</strong> zwölf Tagen<br />
zwei- <strong>bis</strong> dreimal pro Tag gedreht, wobei der Kiefer<br />
pro Umdrehung um 0,2 mm erweitert wird. Durch<br />
diese rasche Aktivierung wird erreicht, dass die applizierte<br />
Kraft nicht zu einer orthodontischen Knochenresorption<br />
in den Druckzonen der belasteten<br />
Zähne und zu einer Zahnbewegung durch die bukkale<br />
Knochenlamelle hindurch führt. Eine Knochenresorption<br />
kommt erst etwa zwei <strong>bis</strong> drei Wochen<br />
nach Beginn der Kraftapplikation in Gang und <strong>bis</strong><br />
dahin ist die erwünschte Erweiterung der Gaumennaht<br />
schon längst erreicht. Die Kraft wirkt auf die<br />
bei Kindern noch offene Sutura palatina. Sie ist yförmig<br />
und verschließt sich erst im zweiten Lebensjahrzehnt<br />
von nasal und dorsal nach ventral.<br />
Behandlungszeitpunkt<br />
Der Kreuz<strong>bis</strong>s sollte behoben werden, sobald er auftritt.<br />
Dies ist bereits bei kleinen Patienten im Alter<br />
von vier Jahren möglich. In den ersten zwei <strong>bis</strong> drei<br />
Tagen geben die Kinder ein Druckgefühl im Bereich<br />
der Gaumennaht an. Da bei Vier- <strong>bis</strong> Sechsjährigen<br />
alle Knochenstrukturen noch sehr weich sind, leiden<br />
sie weniger unter einer solchen Therapie als ältere<br />
Kinder und Teenager. Bereits nach circa drei Tagen<br />
ist die Gaumennaht offen. Man erkennt dies an<br />
dem größerwerdenden Diastema mediale, das sich<br />
spontan innerhalb von vier Wochen wieder schließt.<br />
Ab diesem Zeitpunkt ist das Drehen an der Dehnschraube<br />
für den Patienten druckfrei möglich. Ziel<br />
dieser Frühbehandlung ist es, den Kreuz<strong>bis</strong>s zu beheben,<br />
damit die erste Wechselge<strong>bis</strong>sphase ungestört<br />
ablaufen kann.<br />
Auswirkungen der Gaumennahterweiterung<br />
Die forcierte Gaumennahterweiterung führt auch<br />
zu einer Bewegung des Oberkiefers nach vorne und<br />
unten. So wird der gesamte Nasenraum über die<br />
Gesamtlänge des Oberkieferkomplexes von der<br />
Apertura piriformis <strong>bis</strong> zur Choane vergrößert und<br />
die Luftpassage durch die Nase wird erheblich verbessert.<br />
Oft sagen die Mütter, dass das Kind nun<br />
nachts nicht mehr schnarcht. Durch die Kippbewe-<br />
Wissenschaft und Fortbildung BZB März 12 53<br />
gung der Molaren kann der Biss frontal vorübergehend<br />
aufgehen. Jedoch schließt sich der frontal offene<br />
Biss, wenn sich der Schluckakt wieder normalisiert<br />
hat. In der Regel stellt sich bei frühem Behandlungsbeginn<br />
bereits nach einer <strong>bis</strong> zwei Wochen<br />
die Unterkiefermittellinie spontan ein. Zudem<br />
kann ein frontaler Kreuz<strong>bis</strong>s durch die Oberkieferschwenkung<br />
verschwinden. Ein großer Vorteil der<br />
Gaumennahterweiterung ist auch der Platzgewinn<br />
im Frontzahnbereich, wodurch eine Extraktionstherapie<br />
vermieden werden kann. Wenn genügend<br />
Platz für die oberen Eckzähne vorhanden ist,<br />
brechen diese von alleine regelrecht durch.<br />
Behandlungsablauf<br />
Um einen optimalen Sitz der Apparatur zu erhalten,<br />
hat sich die Eingliederung der fertigen GNE-Apparatur<br />
am selben Vormittag wie die Anpassung der<br />
Bänder bewährt. Vormittags lassen sich die Kinder<br />
leichter behandeln als am Nachmittag nach dem<br />
Kindergarten. Die Bänder werden ausgesucht und<br />
angepasst. Es erfolgt ein Abdruck über die Bänder,<br />
die in die Abformung reponiert werden, damit<br />
die Apparatur auf dem Modell fertiggestellt<br />
werden kann.<br />
Nach Eingliederung der Apparatur übt die Mutter<br />
das Drehen der Dehnschraube noch in der Praxis<br />
und sie wird über die Anzahl der Umdrehungen<br />
informiert. Nach ein <strong>bis</strong> zwei Kontrollsitzungen<br />
innerhalb von sieben <strong>bis</strong> 14 Tagen ist die Gaumennaht<br />
ausreichend geöffnet. Die Apparatur verbleibt<br />
dann zur Stabilisierung des Behandlungsergebnisses<br />
für neun Monate passiv im Mund.<br />
Danach kann es indiziert sein, logopädische Übungen<br />
zu verordnen. Da die Zunge jetzt viel Platz am<br />
Gaumen hat, haben die Kinder die Möglichkeit,<br />
den somatischen Schluckakt zu trainieren. Besonders<br />
bei Klasse-3-Patienten unterstützt eine Nachbehandlung<br />
mittels Funktionsregler die Erlangung<br />
eines guten Lippenschlusses.<br />
Nach ein <strong>bis</strong> zwei Jahren kann der kleine Patient<br />
entlassen werden. Danach wird der Zahnwechsel<br />
regelmäßig überwacht. Nach Durchbruch aller<br />
bleibenden Zähne kann zur Feineinstellung eine<br />
Multibandapparatur erforderlich werden. Nur bei<br />
Patienten mit einem progenen Wachstumsmuster<br />
sind längere Behandlungsphasen erforderlich. In<br />
diesen Fällen kann die GNE-Apparatur mit einer<br />
Delaire-Maske kombiniert werden. Dabei handelt<br />
es sich um ein extraorales Gerät zur Behandlung<br />
der Progenie bei Kindern. Auf der Stirn und auf<br />
dem Kinn aufliegende Pelotten sind durch kräftige
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BZB März 12 Wissenschaft und Fortbildung<br />
Abb. 1 und 2: Ausgangsbefund bei einem vierjährigen Mädchen. Es besteht ein frontal offener Biss mit Zungenhabit bei ungenügender<br />
Breitenentwicklung des Oberkiefers, die kleine Patientin beißt hier mittig.<br />
Abb. 3 und 4: Unterkiefer nach rechts beziehungsweise links verschoben, mit rechtsseitigem beziehungsweise linksseitigem Kreuz<strong>bis</strong>s<br />
Abb. 5 und 6: <strong>Seite</strong>nansicht rechts (ohne Kreuz<strong>bis</strong>s) und links (mit Kreuz<strong>bis</strong>s)<br />
Drähte verbunden. Die Vorrichtung wird durch Elastikzüge<br />
in die im Oberkiefer fest eingesetzte Apparatur<br />
eingehängt. Damit sollen der Oberkiefer und<br />
die oberen Zähne nach anterior bewegt und das<br />
Wachstum des Unterkiefers gehemmt werden.<br />
Fallbeispiele<br />
Das erste Fallbeispiel betrifft ein kleines Mädchen,<br />
das im Alter von vier Jahren in die Praxis kam. Sie<br />
hatte einen frontal offenen Biss und eine offene Lippenhaltung.<br />
Nachts nahm sie noch den Schnuller.<br />
Der Oberkiefer war transversal eng. Sie schloss die<br />
Zähne beliebig rechts oder links in einer Höcker-<br />
Höckerverzahnung. Schnell schob sie den Unterkie-<br />
fer nach rechts, um einen rechtsseitigen Kreuz<strong>bis</strong>s<br />
einzunehmen. Das galt auch für die linke <strong>Seite</strong>. Sie<br />
war so frühzeitig gekommen, dass sich der Biss noch<br />
nicht auf einer <strong>Seite</strong> fixiert hatte (Abb. 1 <strong>bis</strong> 6).<br />
Die Therapie bestand aus einer Gaumennahterweiterung<br />
(Abb. 7) und aus Lippenschlussübungen. Der<br />
Kreuz<strong>bis</strong>s konnte nach zwei Wochen korrigiert werden.<br />
Bereits nach drei Monaten konnte man erkennen,<br />
dass der frontal offene Biss zugeht (Abb. 8 <strong>bis</strong><br />
10). Nach sieben Monaten hatte sich der offene<br />
Biss noch deutlicher geschlossen. Die GNE-Apparatur<br />
wurde nach neun Monaten entfernt (Abb. 11<br />
und 12) und die Behandlung mit einem Funktionsregler<br />
fortgesetzt.
Abb. 7: Die zur Gaumennahterweiterung benutzte Apparatur<br />
Abb. 9 und 10: Zustand nach sieben Monaten Behandlungszeit. Der Kreuz<strong>bis</strong>s ist überstellt.<br />
Wissenschaft und Fortbildung BZB März 12 55<br />
Abb. 11 und 12: Zustand elf Monate nach Behandlungsbeginn und zwei Monate nach Behandlung mit einem Funktionsregler-3<br />
Das zweite Fallbeispiel handelt von einem Jungen,<br />
der sich im Alter von sieben Jahren vorstellte.<br />
Extraoral fiel das sehr gerade Profil auf, das für<br />
Kinder untypisch ist (Abb. 13). Er hatte eine Progenie<br />
mit einem frontalen Kreuz<strong>bis</strong>s sowie einen<br />
Kreuz<strong>bis</strong>s bei 63,64/73,74. Die Unterkiefermitte<br />
war mandibulär nach links verschoben (Abb. 14<br />
<strong>bis</strong> 16). Als Therapie wurde eine Gaumennahterweiterung<br />
in Kombination mit einer Delaire-Maske<br />
durchgeführt. Diese wurde mittels Elastikzügen<br />
an die GNE-Apparatur gehängt und tagsüber (z.B.<br />
Fernsehen, Hausaufgaben) sowie nachts getragen.<br />
Bereits nach drei Monaten war der Oberkiefer so<br />
weit nach ventral entwickelt, dass eine Kopf<strong>bis</strong>s-<br />
Abb. 8: Zustand nach sieben Monaten Behandlungszeit. Der frontal<br />
offene Biss hat sich geschlossen.<br />
situation vorlag. Der seitliche Kreuz<strong>bis</strong>s ist korrigiert<br />
(Abb. 17 <strong>bis</strong> 20).<br />
Nach 14 Monaten waren die mittleren Schneidezähne<br />
im Oberkiefer durchgebrochen und es hatte<br />
sich eine regelrechte Frontzahnbeziehung eingestellt.<br />
Da der Patient einen guten vertikalen Über<strong>bis</strong>s<br />
hatte, konnte der Unterkiefer in seinem Wachstum<br />
den Oberkiefer mitnehmen. Durch die transversale<br />
Dehnung war nun genügend Platz für die<br />
seitlichen Schneidezähne vorhanden (Abb. 21 <strong>bis</strong><br />
23). Um den vertikalen Über<strong>bis</strong>s zu vertiefen und<br />
weiterhin den Oberkiefer in seinem Wachstum zu<br />
fördern, trug der Junge noch für 17 Monate einen<br />
Funktionsregler-3.
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15 16<br />
Abb. 13 <strong>bis</strong> 16: Ausgangsbefund bei einem siebenjährigen Jungen mit ungenügender Breitenentwicklung des Oberkiefers. Es besteht ein<br />
umgekehrter frontaler Über<strong>bis</strong>s.<br />
Abb. 17: Die zur Gaumennahterweiterung benutzte Apparatur<br />
(Zustand nach zwei Monaten)<br />
Die Bilder 24 <strong>bis</strong> 27 zeigen den Patienten ein Jahr<br />
nach Abschluss der Frühbehandlung im Alter von<br />
elf Jahren. Der frontale Über<strong>bis</strong>s hat sich weiter<br />
normalisiert. Es ist auch zu erwarten, dass ausreichend<br />
Platz für die Eckzähne im Oberkiefer vor-<br />
Abb. 18: Zustand nach drei Monaten<br />
Abb. 19 und 20: Bereits nach drei Monaten (Gaumennahterweiterung in Kombination mit Delaire-Maske) konnte ein frontaler Kopf<strong>bis</strong>s<br />
erreicht werden.<br />
handen sein wird. Da die Sechsjahrmolaren jedoch<br />
fast in einer Klasse-1-Relation stehen, sollte der<br />
Lee way im Unterkiefer (Platzgewinn bei Verlust der<br />
zweiten Milchmolaren im Unterkiefer) gehalten<br />
werden. Das bedeutet, dass sobald sich die Zähne
Abb. 21 <strong>bis</strong> 23: Zustand nach 13 Monaten Behandlung<br />
24 25<br />
26 27<br />
Abb. 24 <strong>bis</strong> 27: Zustand nach Nachbehandlung mit einem Funktionsregler-3 für ein Jahr<br />
75 oder 85 lockern, ein Lingualbogen eingesetzt<br />
wird. Dieser soll verhindern, dass die unteren Sechsjahrmolaren<br />
nach mesial wandern. Der so gewonnene<br />
Platz steht zur Distalisation der unteren Prämolaren<br />
zur Verfügung. Die unteren Schneidezähne<br />
gewinnen Platz und können einen bukkalen Kronentorque<br />
erhalten.<br />
Zusammenfassung<br />
Bei Kindern wirkt sich die frühzeitige Behandlung<br />
einer fehlenden Breitenentwicklung des Oberkiefers<br />
mit Kreuz<strong>bis</strong>s positiv auf die weitere Ge<strong>bis</strong>sentwicklung<br />
aus. Dadurch werden Abrasionen verhindert,<br />
Gesichtsasymmetrien wird vorgebeugt und der offene<br />
Biss wird geschlossen. Gleichzeitig wirkt sich<br />
die Behandlung durch die Behebung der Mundatmung<br />
positiv auf die Atemwege aus. Somit kann<br />
durch einen kleinen Eingriff einer großen Fehlentwicklung<br />
vorgebeugt werden.<br />
Literatur bei der Verfasserin<br />
Wissenschaft und Fortbildung BZB März 12 <strong>57</strong><br />
Korrespondenz adresse:<br />
Dr. Brigitte Schnell<br />
Jugendheimweg 1<br />
86956 Schongau<br />
info@nicetheeth4u.de<br />
www.nicetheeth4u.de