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BZB Dezember 13
Wissenschaft und Fortbildung
Behandlung von Patienten mit
multifaktoriellen Dysfunktionen
Orthopädie – Wenn ja, wann bringt sie etwas?
Ein Beitrag von Dr. med. dent. Uta Steubesand, Hürth, und Dr. med. Axel Schulz, Köln
Die Voraussetzung für ein restaurativ erfolgreiches
Behandlungskonzept ist eine stabile Funktion des
Kauorgans. Diese muss vor jedem restaurativen
Eingriff vorhanden sein oder hergestellt werden.
In vielen Fällen bedarf dies einer interdisziplinären
Zusammenarbeit und oft der Mitarbeit eines Spezialisten/Orthopäden.
Eine von der Abteilung für Prothetik in Göttingen
im Jahr 1993 veröffentlichte Studie unterstreicht
die Bedeutung der Kiefergelenke für das atlantoaxiale
Gleichgewicht. Gemessen wurde der Einfluss
der Okklusion auf die Körperhaltung. Die Patienten
mit Dysfunktionen zeigten ein signifikant höheres
Schwankungsverhalten als die gesunden Patienten.
Schon allein dies verdeutlicht, dass bei der Behandlung
von Patienten mit einer craniomandibulären
Dysfunktion (CMD) Spezialisten, zum Beispiel
Orthopäden, einbezogen werden müssen. Es
gibt diverse Krankheitsbilder, die durch den unmittelbaren
Zusammenhang von funktioneller Zahnmedizin
und Orthopädie verursacht werden, zum
Beispiel:
· Myotendinosen vorwiegend der Hals-Nacken-
Schulter-Region,
· Gesichtsschmerz,
· Vertigo,
· Lumbalgien, Dorsalgien,
· Augenschmerz, Augenbrennen oder
· Schulter-Arm-Schmerzen.
Patienten wollen vorhersagbare, nachhaltige Behandlungsergebnisse
und fordern immer häufiger
ästhetische, festsitzende Rehabilitationen.
Hierfür ist eine höchstmögliche Therapiesicherheit
erforderlich, vor allem bei multifaktoriellen
be ziehungsweise funktionellen Problemen. Bereits
die Anamnese und das Funktionsscreening
können für den Verlauf der Therapie wegweisend
sein. Spätestens bei der manuellen Funktionsanalyse
wird die Notwendigkeit der Konsultation
eines Orthopäden und/oder Physiotherapeuten
geklärt.
Strukturierter Ablauf für Therapiesicherheit bei
multifaktoriellen Dysfunktionen
1. Diagnostik inklusive Funktionsanalyse, Fotostatus
und Situationsmodelle
2. Modellanalyse mit Erstellung eines diagnostischen
Wax-ups zur Visualisierung der funktionellen
Problematik
3. Funktionelle Vorbehandlung: manuelle und ins -
trumentelle Funktionsanalyse
Fragestellung: Welche interdisziplinären Behandler
müssen involviert werden?
4. Schienenbehandlung und Einschleifen der Schiene
mittels elektromyographischer Kontrolle zur
Sicherung/Überprüfung des Therapieerfolgs
Fragestellung: Wann ist die Schienentherapie abgeschlossen?
5. Therapeutische Restauration bis zu dem Stadium,
an dem Behandler und Patient sich mit dem
Ergebnis identifizieren können (Ästhetik, Phonetik
und Funktion)
6. Definitive Restauration: Kopie der therapeutischen
Versorgung in hochwertige Materialien
Aller Anfang ist schwer ...
Ein Zahnarzt, der beginnt, sich intensiv mit einer
Zusammenarbeit mit dem Orthopäden zu beschäftigen,
steht vor vielen Fragen:
· Wie sieht eine optimale interdisziplinäre Zusammenarbeit
zwischen einem Zahnarzt und einem
Orthopäden bei einer multifaktoriellen Dysfunktion
aus?
· Was gilt es dem Teampartner zu kommunizieren?
· Welche Erwartungen hat der Kollege beziehungsweise
welche Befundungen benötigt er?
· Was erwarte ich von dem Kollegen und wann ist der
Zeitpunkt der restaurativen Weiterbehandlung?
Wann ist der Orthopäde einzubeziehen?
Der Orthopäde sollte nur einbezogen werden, wenn
es notwendig ist. Bei einem klassischen Kieferproblem
oder einer Myalgie der Kaumuskulatur bedarf
es nicht zwingend der orthopädischen Diagnostik
oder Therapie. Klagt der Patient jedoch über

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Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule (HWS),
der Brustwirbelsäule (BWS), der Lendenwirbelsäule
(LWS) oder im Bereich der Extremitäten, muss dies
vor einer zahnmedizinischen Behandlung orthopädisch
abgeklärt werden. Eine aufwendige CMD-
Therapie sollte erst nach der Konsultation eines
Orthopäden erfolgen. Das ist auch aus juristischen
Gründen wichtig. Der „geschulte“ Orthopäde wird
sich den Patienten von Kopf bis Fuß (und den besonders)
ansehen. Eine Differenzialdiagnostik sollte unbedingt
orthopädische sowie neurologische Erkrankungen
einbeziehen. Maligne Symptome (z.B. Hirntumor)
müssen vor einer Behandlung ausgeschlossen
werden. Negativ-Fallbeispiel aus dem Jahr 2010:
Ein Kopfschmerzpatient wurde ohne die Konsultation
von Spezialisten mit einer aufwendigen Schienentherapie
und nachfolgend mit Implantaten
versorgt. Der Patient verstarb nach drei Monaten
aufgrund eines nicht erkannten Hirntumors. Eine
zahnmedizinische CMD-Behandlung erfolgt daher
erst, wenn der Patient orthopädisch untersucht und
die Diagnose „CMD“ bestätigt wurde.
Wann erfolgt die restaurative Weiterbehandlung?
Die Schienenbehandlung gilt als erfolgreich abgeschlossen,
wenn sich der Patient nach mindestens
drei bis sechs Monaten Tragedauer der Schiene
subjektiv besser fühlt und diese Verbesserung orthopädisch
objektivierbar ist, zum Beispiel durch
lichtoptische Wirbelsäulenvermessung.
Was erwartet der Orthopäde vom Zahnarzt?
1. Zeit – viele Patienten leiden seit Jahren und eine
Besserung der Statik kann nicht bereits nach vier
Wochen erwartet werden.
2. Präzise Diagnostik der Bisslage in Verbindung
mit einem Therapievorschlag (z.B. zunächst Entspannungsschiene,
dann Übergang auf Korrektur
etc.). Außerdem ist es wichtig zu wissen, ob
chronische Entzündungsherde vorhanden sind,
da diese orthopädische Krankheitsbilder verursachen
können.
3. Einbeziehen in den Therapieablauf: Tritt der erwartete
Therapieerfolg der Schienenbehandlung
nicht ein, muss der Orthopäde erneut involviert
werden. In diesem Falle erfolgt eine gemeinsame
Ursachenforschung.
4. Keine orthopädischen Diagnosen vom Zahnarzt:
Die instrumentelle Diagnostik ist nur sinnvoll,
wenn das orthopädische Grundhand werkszeug beherrscht
wird und die Ergebnisse entsprechend interpretiert
werden können. Der Orthopäde möchte
Behandlungsfrequenz, Praxisbesuche pro Jahr 1997-2007
Abb. 1: Behandlungsfrequenz bis zum Beginn der interdisziplinären
Zusammenarbeit
nicht, dass sich der Zahnarzt einen Wirbelsäulenscanner
kauft und selbst die Diagnostik der
Statik vornimmt. Dies bedarf eines Spezialisten.
Exemplarische Fallvorstellung
Die heute 49-jährige Patientin ist glücklich verheiratet
und Mutter dreier mittlerweile erwachsener
Kinder. Seit 1997 befindet sie sich in orthopädischer
Behandlung, jedoch ohne Erfolg (Abb. 1).
Diagnosen
Cephalgien temporal, Vertigo, chronische Myogelosen
des Muskulus trapezius, BWS-Blockaden D6-8,
rezidivierende Blockierungen beider Iliosakralgelenke
(ISG) und der distalen LWS, Beinlängendifferenz
Bisherige Therapien
· Manuelle Mobilisation, Chirotherapie (beginnend
bei C1 bis ISG)
· Krankengymnastik (54-mal; Rezepte mit je sechs
bis zehn Verordnungen, das entspricht 432 Behandlungen),
Rückenschulen et cetera
· Infusionen, Injektionen peri- und intra-artikulär,
Triggerpunktbehandlungen, Proliferationstherapie,
Myotonolytika
· Drei stationäre Kur- beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalte
· Akupunktur seit 1998 (fast durchgängig)
· Psychologische Mitbehandlung seit 1999
· Beinlängenausgleich nach optischer Wirbelsäulenvermessung
· Propriozeptive Einlagenversorgung
· Mehrmaliger Ausschluss (durch verschiedene Kliniken
und wiederholte Blutuntersuchungen) einer
rheumatischen Erkrankung oder einer Kollagenose
· Ausschluss einer relevanten Bandscheibenläsion
durch MRT und CT
Therapievorgehen
Nach einer Vielzahl an erfolglosen Behandlungen
und einem mittlerweile zehnjährigen Leidensweg

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Abb. 2: Behandlungsbeginn: Diese Patientin litt unter starken
Beschwerden des Rückens, Nackens und des Kopfes.
Abb. 3: Verdacht: intraorale Zwangsbisslage
konsultierte die Patientin im Februar 2007 den Orthopäden
erneut mit massiven Rückenschmerzen
unter Beteiligung des Nackens und des Kopfes. Ein
„zahnärztliches“ Screening (intraorale Zwangsbisslage)
und die lichtoptische Wirbelsäulenvermessung
haben dann die Verdachtsdiagnose CMD
bestätigt (Abb. 2 und 3). Wir begannen unser bereits
beschriebenes interdisziplinäres Behandlungskonzept.
In Zusammenarbeit Zahnmediziner – Orthopäde
– Physiotherapeut wurde der Patientin
eine Detonisierungsschiene eingegliedert. Dazu
wurde nach einer Modellanalyse das Ober- und
Unterkiefermodell schädelbezüglich mittels Zentrikregistrat
in den Kausimulator gebracht. Vor der
Bestimmung der Zentrik wurde die Patientin mit
einem Aqualizer über Nacht deprogrammiert und
die Kiefergelenkkapsel händisch gedehnt. Der Aqualizer
ist eine temporäre Schiene mit Wasserkissen
im dorsalen Bereich zur direkten Erstentlastung des
Kiefergelenkes.
Die nun gefertigte Schiene ist im Seitenzahnbereich
relativ plan mit zentralen Kontaktpunkten
der tragenden Höcker in der Okklusionsebene und
führt zur Senkung des Muskeltonus und Entkoppelung
in der dynamischen Okklusion durch die Eckzahnführung.
Das primäre zahnärztliche Vorgehen
der Schienentherapie zielte in diesem Fall darauf
ab, die an der Entwicklung der muskulären Dysfunktion
beteiligten Reflexbögen zu unterbrechen
beziehungsweise reflexbedingte Verspannungen der
Kaumuskulatur zu lösen. Zudem wurde die Therapie
mit Krankengymnastik, Akupunktur et cetera
unterstützt.
Bereits in den ersten Untersuchungen nach dem
Einsetzen der Schiene (sechs Wochen) gab die Patientin
ein subjektiv deutlich besseres Gefühl an.
Vermessen wurden bei diesen Untersuchungen die
HWS-Rotation in Flexion und in der Ruheposition
sowie die Triggerpunkte an Occiput und Muskulus
trapezius. Gleichzeitig nahm die Frequenz der Blo-
Abb. 4: Die optische Wirbelsäulenvermessung nach der umfangreichen
Behandlung
mit Schiene
ohne Schiene
Abb. 5: Die Körperhaltung ist neu ausgerichtet beziehungsweise
korrigiert.
ckaden im Bereich der gesamten Wirbelsäule (HWS
bis ISG) ab. Dieses „subjektiv“ positive Gefühl der
Patientin wurde mittels optischer Wirbelsäulenver-

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Abb. 6 und 7: Nach der erfolgreichen Schienenbehandlung und einer dreimonatigen Haltephase (therapeutische Restauration) konnte die
Patientin mit einem definitiven Zahnersatz versorgt werden.
Abb. 8 und 9:
Nach einer zehnjährigen Leidensphase konnte dieser Patientin
durch die strukturierte Zusammenarbeit von Zahnmedizin
und Orthopädie geholfen werden.
messung mit und ohne Schiene im August 2007
verifiziert.
Der Rückenscan
Die optische Wirbelsäulenvermessung ist eine strahlungsfreie
Untersuchungsmethode, die die Möglichkeit
bietet, eine dreidimensionale Abbildung der
Rückensituation zur Analyse von Fehlstellungen zu
liefern. Nach einer manuellen Befundung wird der
Rückenscan zur Erstdiagnostik und für Verlaufskontrollen
bei Wirbelsäulenproblemen, wie zum Beispiel
Skoliosen und Fehlhaltungen, eingesetzt. Die
Vermessung und Analyse der Rückenform wird
am unbekleideten Oberkörper mittels eines optothermo-elektronischen
Verfahrens vorgenommen.
Dazu werden zuerst die knöchernen Strukturen mit
einem Metallpunkt versehen und mithilfe einer
Lichtquelle die Rückenform gescannt und über ein
Computerprogramm ausgewertet. Diese Thermographie
macht Verspannungen und entzündliche
Prozesse in der Muskulatur sichtbar. Es können
unter anderem Fehlstellungen der Wirbelsäule, des
gesamten Bewegungsapparates, der Kiefergelenke
oder der Hüften bis auf ein Zehntel Millimeter (Genauigkeit
von 98 Prozent) festgestellt werden. Herkömmliche
Röntgenmethoden arbeiten nur mit
einer 90- bis 92-prozentigen Genauigkeit. Wird ein
Problem diagnostiziert, wird durch das Unterlegen
von neuro-podologisch stimulierenden Teilen (zwei
bis drei Millimeter dicke Plättchen) die Körperhaltung
neu ausgerichtet beziehungsweise korrigiert
und die Veränderungen mit Einzelaufnahmen dokumentiert.
Ebenso ist, wie im beschriebenen Fall, die Effektivität
einer Schienenbehandlung verifizierbar
(Abb. 4 und 5). Nach der hier erfolgreichen Schienenbehandlung
und einer Haltephase ist die Patientin
im Jahr 2010 nach dreimonatiger therapeutischer
Restauration definitiv versorgt worden
(Abb. 6 und 7). Nach der zehnjährigen Leidensphase
der Patientin und unzähligen Therapieversuchen
konnten wir ihr mit einer – im Vergleich
zu den bereits vorgenommenen Behandlungen
– relativ einfachen Behandlung helfen
(Abb. 8 und 9).
Verlagerung des Körperschwerpunktes
Ein weiteres Fallbeispiel aus unserer Praxis unterstreicht
ebenfalls, wie wichtig die Zusammenarbeit
zwischen Zahnmediziner und Orthopäde ist.
Die 79-jährige Patientin ist seit Jahren in der orthopädischen
Praxis bekannt. Durch diverse Stürze

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erlitt sie mehrfache Frakturen, beispielsweise des
Sprunggelenks, des Unterarms, der Patella und des
Oberschenkelhalses, sowie durch einige Unfälle
Distorsionen am Knie und Commotio cerebri. Zur
Abklärung der Fallneigung erfolgten ambulant
sowie stationär mehrere neurologische und internistische
Untersuchungen, jedoch ohne Nachweis
einer Pathologie. Im September 2009 wurde eine
Laufanalyse aufgrund von Schmer zen im Bereich
der Vorfüße vorgenommen, mit folgendem Ergebnis:
Die 3-D-Messung zeigt deutlich, dass der Körperschwerpunkt
signifikant vor den Spitzen des
Fußes liegt. Damit ist die erhöhte Sturzrate eindeutig
erklärbar.
Eine Verbesserung war einzig durch die Entkoppelung
der Kieferrelation zu erzielen, hierfür reichten
bereits Watterollen zwischen den Zahnreihen. So
wurde zuerst eine Korrektur der vorhandenen Prothesen
mit neuer, distaler Position des Unterkiefers
vorgenommen beziehungsweise in einem zweiten
Schritt die Totalprothesen der Patientin neu angefertigt.
Seither ist sie nicht mehr gestürzt.
Fazit
Die Funktion des stomatognathen Systems beruht
auf einem komplexen Regelkreis, dessen harmonisches
Zusammenspiel die Eufunktion des Kauapparates
gewährleistet. Der Zahnmediziner sollte
dies wissen und gegebenenfalls den Rat und die
Hilfe des Spezialisten hinzuziehen. In einem funktionierenden
Behandlungskonzept gehört der Orthopäde
genauso zum Team wie zum Beispiel der
Kieferorthopäde, der Endodontologe oder der Zahntechniker.
Je nach Patientensituation werden die
jeweiligen Partner ins Boot geholt. Dieser Artikel soll
verdeutlichen, welche Auswirkungen die Kiefergelenke
auf das atlanto-axiale Gleichgewicht haben
und wie bei Störungen die Teamarbeit zwischen
Zahnmediziner und Orthopäde ohne Berührungsängste
funktionieren kann.
Literatur bei den Verfassern
Korrespondenzadresse:
Dr. Uta Steubesand
Ernst-Reuter-Straße 29, 50354 Hürth
www.dr-steubesand.de
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Infos und Anmeldung: Fon +49 8243 9692-14
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