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Think! Expulsion und Perforation Die Expulsionrate einer Levonorgestrelspirale tritt mit einer Inzidenz von ca. 6–8 % auf und ist mit der einer Kupferspirale vergleichbar. In Studien wurde gezeigt, dass die Expulsionsrate innert des ersten Jahres von Kupferspiralen bei 3–10 % der Patientinnen auftritt, bei Levonorgestrel IUD’s (= intrauterin device) bei 6 % (Up-to-date). In einer grossen europäischen Vergleichsstudie (Andersson K. et al., Contraception 1994; 49:56–72) lag die Expulsionsrate nach 5 Jahren Liegedauer bei 6,7 % beim Nova-T IUD und bei 5,8 % bei der Mirenaspirale. In beiden Gruppen wurde die höchste Expulsionsrate im ersten Anwendungsjahr beobachtet – vor allem während der ersten drei Anwendungsmonate (Bayer LL, et al., Contraception 2012; 86:443–451 kamen bei einer Kohorte von Frauen unter 19 Jahren auf eine Expulsionsrate von 2.9 % (5/172) wobei sich kein Unterschied zeigte zwischen Nullipara- Frauen und solchen, die geboren hatten. Die uterine Perforation eines Levonorgestrel-IUD’s ist mit einer Inzidenz von 0.4/1000 sehr niedrig (Kaislasuo, I. et al., Hum. Reprod. 2012; 27:2658). Sowohl nach der Perforation eines Kupfer IUD aber auch eine Lovonorgestrel-IUD’s fand man peritoneale Adhäsionen. Das Ausmass derselben ist jedoch bei Kupfer-IUDs ausgeprägter (Haimov-Kochmann R. et al., Hum. Reprod. 2003; 18:1231–1233). Blasen- und Darmperforationen wurden mit den neueren Modellen nicht mehr beobachtet. In einer Fallstudie wurde der Levonorgestrelspiegel im Plasma bei intraperitoneal dislozierten Hormonspirale gemessen im Vergleich zum Spiegel bei intrauteriner Lage. Dieser zeigte bis zu 10-fach erhöhte Werte (Haimov-Kochmann R. et al., Hum. Reprod. 2003; 18:1231–1233). 34 Gründe einer uterinen Perforation 21/4/2012 Diese können nur vermutet werden. Da eine solche meist im ersten Jahr nach Einlage auftritt, kann angenommen werden, dass eine Verletzung des Myometriums bei der Einlage die weitere Perforation und Dislokation begünstigen könnte. Braaten et al. fanden, dass etwa 10 % der eingesetzten Spiralen falsch positioniert waren. Dies könnte sicher eine Perforation begünstigen (Braaten KP. et al., Obstet. Gynecol. 2011; 118:1014). Eventuell könnte auch die durch alle hormonalen und nichthormonalen IUD`s induzierte Fremdkörperreaktion eine Perforation begünstigen. Diese äussert sich durch Anstieg der Zahl an Neutrophilen, mononukleären Zellen und Plasmazellen, im Sinn einer lokalen Entzündungsreaktion (Zahradnik HP, et al., Frauenarzt 04/2009.). Mirena induziert die Produktion von IGFBP-1 in den Stromazellen, was zu einer Veränderung der Morphologie und Atrophie der Funktionalis führt (Suhonen S, et al., Fertil Steril; 1996; 65:776). Kupferhaltige IUDs verändern den Metabolismus und die enzymatische Aktivität der endometrialen Zellen, was jedoch nicht zu einer Endometriumssuppression führt. Als weiteren Mechanismus kann die Uteruskontraktion genannt werden, durch welche das IUD das Myometrium verletzen und deswegen perforieren und in den Bauchraum wandern könnte. Die vereinzelt auftretende intraabdominale Migration von Spiralen ist am ehesten mit der Darmperistaltik erklärbar. Dabei gibt es vermutlich keinen Unterschied zwischen der Mirenaspirale und den Kupferspiralen. Vorgehen bei vermuteter Perforation Somit sollte bei Verdacht auf ein lost IUD versucht werden, dieses bald zu lokalisieren. Dies zunächst mittels transvaginalen Ultraschalls. Falls die Spirale dabei nicht
21/4/2012 Kernaussagen • Die Mirenaspirale ist eine sehr sichere, reversible Möglichkeit der Antikonzeption mit hoher Patientinnenzufriedenheit, gerade auch für Teenager. • Eine Perforation ist möglich, dies entweder bei der Einlage oder sekundär, dann meist im ersten Jahr der Anwendung. • Nach Einlage ist direkt, nach 6 Wochen sowie nach 6 Monaten eine sonographische Kontrolle zu empfehlen. • Gute Information und Instruktion der Patientin (Amenorrhoe/Hypomenorrhoe bei 90%, Faden selbst tasten) ermöglicht ein frühzeitiges Erkennen von Expulsion oder Perforation. • Falls eine Perforation nach intraabdominal diagnostiziert wurde, ist eine baldige Entfernung mittels Laparoskopie notwendig, um Adhäsionen oder Verletzung innerer Organe vorzubeugen. 35 Think! dargestellt werden kann, ist meist ein Röntgenbild des Abdomen zielführend. Durch den Gehalt an Bariumsulfat kann die Mirena radiologisch dargestellt werden. In der Folge sollte falls notwendig die operative Entfernung angestrebt werden. Meist kann die dislozierte Spirale laparoskopisch lokalisiert und entfernt werden, nur in den seltensten Fällen ist dafür heutzutage eine Laparotomie notwendig (Gill RS. et al., Contraception 2012; 85:15–8). Falls sich die Spirale im Omentum befindet, muss bedacht werden, dass sich die Lage der Spirale auf dem Röntgenbild durch die Trendelenburglagerung während der Laparoskopie verändern kann. Eine intraoperative BV-Nutzung kann hier helfen. Falls die Spirale im Myometrium eingebettet ist, kann eine hysteroskopische Entfernung notwendig werden. n
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