nach den §§ 112, 114 SGB XI in der ambulanten Pflege - 10 ...
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Erhebungsbogen zur Prüfung beim <strong>Pflege</strong>bedürftigen<br />
(Prozess- und Ergebnisqualität)<br />
9. Allgeme<strong>in</strong>e Angaben<br />
9.1 Auftragsnummer:<br />
Datum Uhrzeit Nummer<br />
Erhebungsbogen<br />
9.2 Angaben zum <strong>Pflege</strong>bedürftigen<br />
ja<br />
ne<strong>in</strong><br />
a. Name<br />
b. <strong>Pflege</strong>kasse<br />
c. Geburtsdatum<br />
d. Beg<strong>in</strong>n <strong>der</strong> Versorgung<br />
durch <strong>den</strong> <strong>Pflege</strong>dienst<br />
e. Aktuelle pflegerelevante<br />
Hauptdiagnose(n) laut<br />
Unterlagen des<br />
<strong>Pflege</strong>dienstes<br />
f. <strong>Pflege</strong>stufe<br />
I II III<br />
Härtefall<br />
g. Leistungen <strong>nach</strong> § 37 <strong>SGB</strong> V<br />
nicht<br />
pflegebedürftig<br />
(<strong>SGB</strong> <strong>XI</strong>)<br />
noch nicht<br />
e<strong>in</strong>gestuft<br />
h. Ist <strong>der</strong> <strong>Pflege</strong>bedürftige mit <strong>der</strong> Befragung / Feststellung des<br />
<strong>Pflege</strong>zustandes e<strong>in</strong>verstan<strong>den</strong>?<br />
(ggf. Betreuer o<strong>der</strong> Bevollmächtigter)<br />
9.3 Anwesende Personen<br />
a. Gutachter<br />
b. Mitarbeiter <strong>Pflege</strong>dienst<br />
(Funktion / Qualifikation)<br />
c. sonstige Personen<br />
(z.B. gesetzlicher Betreuer)<br />
Erhebungsbogen zur Prüfung beim <strong>Pflege</strong>bedürftigen - ambulant
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