Die neue HELIOS- Patientenbefragung
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54. Bundeskongress<br />
Ernährung und Medizin 2012<br />
Mangelernährung –<br />
Leitlinien und enterale Ernährung<br />
Jürgen Heise<br />
Medizinische Klinik II<br />
Helios Klinikum Krefeld<br />
<strong>Die</strong> medizinische Praxis hat sich gewandelt<br />
• die Ressourcen im Gesundheitswesen sind mehr und mehr<br />
beschränkt worden<br />
• Ressourcen sollten so effektiv und effizient wie möglich verwendet<br />
werden<br />
• die Medizin wird zunehmend komplexer für Arzt und Patient<br />
• die Halbwertszeit der medizinischen Kenntnisse beträgt nur wenige<br />
Jahre<br />
Hilfe wird dringend benötigt!<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
Evidenz-basierte Medizin (EBM)<br />
Evidenz<br />
evidence<br />
Übersetzungsfalle<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
eine Einsicht, die ohne methodische Vermittlungen<br />
geltend gemacht wird, insbesondere für die Legitimation<br />
unbeweisbarer oder unbewiesener Sätze<br />
Augenscheinlichkeit<br />
(Meyers großes Lexikon)<br />
Beweismittel, Zeugenaussage, Nachweis<br />
(Langenscheidts Großwörterbuch)<br />
beweisbasierte Medizin<br />
Medizinischen Entscheidungen sind oft auf persönliche<br />
Erfahrungen oder auf die Erfahrungen anderer gestützt<br />
<strong>Die</strong>ser Ansatz ist nicht mehr länger<br />
gültig!!<br />
Medizinische Entscheidungen sollten auf dem Fundament der<br />
besten verfügbaren Kenntnisse getroffen werden<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
Was kann helfen?<br />
• evidence based medicine (EBM)<br />
• Empfehlungen<br />
• Konsensus-Berichte<br />
• Guidelines (Leitlinie)<br />
Helios Klinikum Krefeld<br />
Helios Klinikum Krefeld 2<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
Helios Klinikum Krefeld 3<br />
Was kann helfen?<br />
• evidence based medicine (EBM)<br />
• Empfehlungen<br />
• Konsensus-Berichte<br />
• Guidelines (Leitlinie)<br />
Helios Klinikum Krefeld 4<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
Helios Klinikum Krefeld<br />
6<br />
25.04.2012<br />
1<br />
1
Was ist eine Leitlinie?<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
Leitlinien sind systematisch<br />
entwickelte Darstellungen<br />
und Empfehlungen mit dem Zweck,<br />
Ärzte und Patienten bei der Entscheidung<br />
über angemessene Maßnahmen<br />
der Krankenversorgung<br />
(Prävention,<br />
Diagnostik, Therapie und Nachsorge)<br />
unter spezifischen medizinischen<br />
Umständen zu unterstützen<br />
3-Stufen-Prozess der Leitlinien-Entwicklung<br />
1. Stufe = Entwicklungsstufe 1: Expertengruppe = S1<br />
2. Stufe = Entwicklungsstufe 2: formale evidence-Recherche = S2a<br />
oder formale Konsensfindung = S2b<br />
3. Stufe = Entwicklungsstufe 3: Leitlinie mit allen Elementen<br />
systematischer Entwicklung = S3<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
www.AWMF.org<br />
Gesellschaft S1 S2 S3<br />
Deutsche Gesellschaft für Verdauung s- und Stoffwech selerkran ku nge n (DGVS) 12<br />
Deutsche Diabetesge sell schaft (DDG) 1 6<br />
Deutsche Gesellschaft für Ernährung smedi zin (DGEM ) 15<br />
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchiru rgie 3<br />
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) 40 2 1<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
Definition<br />
Richtlinie<br />
Richtlinien sind Handlungsregeln einer gesetzlich, beruflich, standesrechtlich<br />
oder satzungsrechtlich legitimierten Institution, die für den Rechtsraum dieser<br />
Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen<br />
nach sich zieht<br />
USA<br />
Leitlinie = Guideline<br />
Richtlinie = Guideline<br />
Helios Klinikum Krefeld 7<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
Helios Klinikum Krefeld 8<br />
Leitlinienentwicklung<br />
Entwicklungsstufe 1 S1 481<br />
Entwicklungsstufe 2 S2 57<br />
S2e 10<br />
S2k 51<br />
Entwicklungsstufe 3 S3 105<br />
EU<br />
Leitlinie = Guideline<br />
Richtlinie = Directive<br />
Helios Klinikum Krefeld 9<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld 10<br />
105<br />
11<br />
Leitlinien<br />
Bewertung der Studien durch Evidenz-Härtegrade:<br />
Ia: Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien<br />
Ib: Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie<br />
IIa: Mindestens eine kontrollierte, nicht randomisierte Studie<br />
IIb: Mindestens eine „quasi-experimentelle“ Studie<br />
704<br />
III: Nicht-experimentelle Studien wie z.B. Vergleichsstudien oder Fallstudien<br />
IV: Expertenmeinungen, Konsensuspapiere<br />
Einteilung der Empfehlungsklassen:<br />
Empfehlungsgrad A: Härtegrad Ia oder Ib<br />
Empfehlungsgrad B: Härtegrad IIa / IIb oder III<br />
Empfehlungsgrad C: Härtegrad IV<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
25.04.2012<br />
Helios Klinikum Krefeld 12<br />
2
Leitlinien sollten folgende Fragen beantworten<br />
Was ist notwendig?<br />
Was ist in Einzelfällen nützlich?<br />
Was ist überflüssig?<br />
Was ist obsolet?<br />
Was muss stationär behandelt werden?<br />
Was kann ambulant behandelt werden?<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
ESPEN – Guidelines<br />
M. Crohn<br />
A Beim Erwachsenen ist enterale Ernährung als alleinige Therapie<br />
in der Akutphase indiziert, wenn eine Steroidbehandlung nicht<br />
durchführbar ist<br />
A Sondennahrung und/oder Trinknahrung verwenden, um den<br />
Ernährungszustand zu verbessern und Folgen der<br />
Mangelernährung zu vermeiden<br />
A <strong>Die</strong> Wirkungen von hochmolekularer und niedermolekularer<br />
Nahrung sind nicht signifikant unterschiedlich.<br />
M. Crohn<br />
Helios Klinikum Krefeld 13<br />
14<br />
J. Heise<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld 15<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld 16<br />
Leberfunktion<br />
� Metabolismus Kohlehydrate, Fett, Protein<br />
� Sekretion Galle, Gallensäuren, Salze & Pigmente<br />
� Exkretion Bilirubin, Medikamente, Toxine<br />
� Synthese Albumin, Gerinnungsfaktoren<br />
� Speicher Vitamine, Glycogen etc.<br />
� Entgiftung Toxine, Ammoniak, etc.<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
17<br />
Zirrhose<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
25.04.2012<br />
18<br />
3
Leberzirrhose<br />
Pathophysiologie<br />
Mangelernährung bei Zirrhose<br />
Child A 20%<br />
Child C 60%<br />
Verlust von Körpereiweiss<br />
Vermehrung des Gesamtkörperwassers<br />
Insulinresistenz<br />
Gluconeogenese aus AS<br />
Mangel an Kalium, Magnesium, Phosphat<br />
Mangel an Vitaminen (B) und Spurenelementen (Zink, Selen)<br />
Hypermetabolismus = erhöhter Kalorienbedarf<br />
veränderte Neurotransmitter<br />
Neurotoxine (Ammoniak, Merkaptane, Phenole)<br />
hepatische Enzephalopathie<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
Klassifikation der hepatischen<br />
Enzephalopathie<br />
Stadium<br />
0<br />
I°<br />
II°<br />
III°<br />
IV°<br />
leicht verlangsamt<br />
Müdigkeit, Lethargie<br />
Somnolenz<br />
Koma<br />
leichte Ataxie, Tremor<br />
verwasch. Sprache<br />
Asterixis, Krämpfe<br />
Babinski pos.<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
Punkte<br />
Child-Pugh-Klassif ikation von Leberzirrhosen<br />
Enzephalopathie-Grad<br />
oder Raitan-Test<br />
Aszites<br />
Bewußtseinslage<br />
normal<br />
Child-Pugh-Klassifikation<br />
Bilirubin (mg/dl)<br />
Bilirubin (mg/dl) bei cholestatischen<br />
Erkrankungen<br />
Neurologie<br />
leichte Apraxie<br />
1 2 3<br />
0<br />
60 s<br />
Kein oder<br />
wenig<br />
35 28-35 >28<br />
Prothombinzeit, Normotest (%)<br />
oder Prothrombinzeit (Sekunden über<br />
Normwert)<br />
oder INR<br />
1-J-ÜL CH A 100%<br />
Child-Pugh-Stadium<br />
1-J-ÜL CH B 85%<br />
>60<br />
10<br />
+6<br />
>2,3<br />
ESPEN Guidelines<br />
Leberzirrhose<br />
A enterale Ernährung verbessert bei Patienten mit<br />
Leberzirrhose den Ernährungszustand und die<br />
Leberfunktion, vermindert Komplikationen und verlängert<br />
das Überleben und wird deshalb empfohlen.<br />
A hepatische Enzephalopathie: verzweigtkettige AS<br />
B Outcomeverbesserung bei fortgeschrittener Zirrhose<br />
durch orale Gabe von verzweigtkettigen AS<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
ESPEN Guidelines<br />
Leberzirrhose<br />
A Supplementierte enterale Ernährung<br />
A Sondenernährung empfohlen<br />
B BIA<br />
C SGA/Antropometrie<br />
C Trinknahrung empfohlen<br />
C PEG wird nicht empfohlen<br />
C Hochmolekulare Nahrung<br />
C Nahrung mit hoher Energiedichte (Ascites)<br />
C empf. Energiezufuhr: 35-40 kcal x kg KG x d<br />
C empf. Eiweißzufuhr: 1,2 g – 1,5 g x kg KG x d<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
Akute Pankreatitis<br />
Akute Pankreatitis<br />
Interstitiell (80%)<br />
• interstitielles Ödem<br />
• peripankreatische<br />
Fettgewebsnekrosen<br />
Nekrotisierend<br />
• Parenchymnekrosen<br />
• Hämorrhagien<br />
• peri- intrapankreatische<br />
Fettgewebsnekrosen<br />
1-J-ÜL CH C 35%<br />
C 10-15 Punkte<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld 23<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld 24<br />
25.04.2012<br />
20<br />
22<br />
4
ESPEN Guidelines<br />
Akute Pankreatitis<br />
milde Pankreatitis<br />
A enterale Ernährung innerhalb von 5 -7 Tagen hat keine<br />
Vorteile auf den Verlauf der Erkrankung<br />
schwere Pankreatitis<br />
A enterale Ernährung sollte wenn möglich angewendet werden<br />
C falls erforderlich zusätzlich parenterale Ernährung<br />
A Ernährung über Sonde ist in den meisten Fällen möglich<br />
C orale Ernährung kann zunehmend versucht werden, wenn<br />
keine Abflussbehinderung vorliegt, keine Schmerzen<br />
entstehen und Komplikationen beherrscht sind<br />
A nieder-molekulare Sondenkost kann problemlos<br />
verwendet werden<br />
C hoch-molekulare Sondenkost kann verwendet werden,<br />
wenn sie toleriert wird<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
Akute Pankreatitis<br />
25<br />
A Randomized Study of Early Nasogastric versus<br />
Nasojejunal Feeding in Severe Acute Pancreatitis<br />
50 konsekutive Patienten mit schwerer Pankreatitis<br />
Endpunkte APACHE II Score<br />
CRP<br />
Schmerz-Bewertung<br />
Analgetika-Verbrauch<br />
LOS ICU<br />
LOS<br />
Ergebnis Keine Unterschiede im klinischen Verlauf<br />
Mortalität insgesamt 24,5%<br />
NG-Gruppe mit 5 Todesfällen<br />
NJ-Gruppe mit 7 Todesfällen<br />
F. C. Eatock et al.<br />
Am J Gastroenterol 2005; 100:432-439<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld 27<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld 28<br />
Sekundäre Kachexie<br />
� Zungengrund - Ca<br />
� Hypopharynx - Ca<br />
� Larynx - Ca<br />
� Ösophagus - Ca<br />
� Bronchial – Ca<br />
� Magen - Ca<br />
� Pankreas - Ca<br />
� Mediastinalbestrahlung<br />
(fakultativ)<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
29<br />
Warum nehmen Tumorpatienten ab?<br />
Pro-entzündliche und metabolische Veränderungen<br />
Insulinresistenz erhöht<br />
verstärkte Fettverbrennung, Verlust von Körperfett<br />
Protein-Turnover vermehrt, Verlust von Muskelmasse<br />
Akut-Phase-Proteine steigen an<br />
Cytokine und andere Mediatoren (TNF-alpha, IL-1, IL-6, PIF, LMF)<br />
Klinische Zeichen<br />
Appetitlosigkeit<br />
Gewichtsverlust<br />
ESPEN Guidelines<br />
Onkologie<br />
Kachexie-Syndrom<br />
Ernährungsziele<br />
Verhindern der Mangelernährung<br />
Verbesserung der Anti-Tumor Therapie<br />
Verminderung der Nebenwirkungen<br />
Verbesserung der Lebensqualität<br />
A intensive Ernährungsberatung, Trinknahrung zur Vermeidung<br />
eines therapiebedingten Gewichtsverlustes und zur Vermeidung<br />
einer Unterbrechung der Therapie<br />
A Empfehlung zur präoperativen Ernährung über 10-14 Tage,<br />
auch wenn dadurch die Operation verzögert wird<br />
A wann immer möglich bei kachektischen Patienten einen<br />
enteralen Zugang wählen<br />
A vor großen Bauchoperationen enterale Ernährung auch mit<br />
Immunonutrition, unabhängig vom Ernährungszustand<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
25.04.2012<br />
26<br />
30<br />
5
ESPEN<br />
Leitlinien zur enteralen Ernährung<br />
Gesamtzahl der Empfehlungen = 226<br />
Empfehlungsgrad A = 55 (25%)<br />
Empfehlungsgrad B = 39 (17%)<br />
Empfehlungsgrad C = 117 (58%)<br />
über 50% der Empfehlungen beruhen auf<br />
Expertenmeinungen oder auf Konsenspapieren<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld<br />
31<br />
Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD<br />
Vielen Dank!<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Krefeld<br />
www.helios-kliniken.de<br />
25.04.2012<br />
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