„ Übelkeit und Erbrechen in der palliativmedizinischen Situation bei ...

„ Übelkeit und Erbrechen in der 

palliativmedizinischen Situation 

bei Tumorpatienten“ 

Priv.-Doz . Dr . med . habil. D . Quietzsch 

Chemnitz 

Dateiname / Kürzel 

1

Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen in der 

palliativen Situation 

Übelkeit ( Nausea ) und Erbrechen (Emesis,Vomitus) 

sind bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorkrankheit 

häufige Symptome , die genauso gefürchtet werden 

wie Schmerzen oder Luftnot . 

Übelkeit > Erbrechen 

Opioidtherapie – unabhängige Häufigkeit : 

40 – 70 % 


2

Beschwerden bei fortgeschrittenen Tumorkrankheiten 

(Grond S. et al. 1994 ) Metaanalyse aus 10 Studien , n = 12 438 Patienten 

Schmerzen 70 % Schluckbeschwerden 23 % 

Mundtrockenheit 68 % Miktionsbeschwerden 21 % 

Anorexie 61 % Neuropsychiatrische Symptome 20 % 

( Unruhe , Schwindel , Krämpfe ) 

Schwäche 47 % Hauterscheinungen 16 % 

( Pruritus , Infektion , Dekubitus , Allergie) 

Obstipation 45 % Dyspepsie 11 % 

Dyspnoe 42 % Diarrhoe 8 % 

Übelkeit , Erbrechen 36 % 

Schlaflosigkeit 34 % 

Schwitzen 25 % 


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Tumor – und nichttumorbedingte Ursachen von Übelkeit und Erbrechen bei 

Patienten mit fortgeschrittenen Tumorkrankheiten ( Palliativmedizin ) 


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Anatomische Strukturen für Auslösung und 

Vermittlung von Übelkeit und Erbrechen 

Afferente Impulse 

Vagale Afferenzen von Chemo – und Mechanorezeptoren 

( Darm , Leber ) 

Vagale Afferenzen von Mechanorezeptoren 

( Kopf , Hals ,Thorax , Abdomen , Becken ) 

Vestibularapparat 

Cerebraler Cortex 

Chemorezeptorentriggerzone ( CTZ ) 

Brechfunktionszentrum 

Das Brechzentrum koordiniert komplexe reflektorische Vorgänge , die 

über motorische und vagale Efferenzen zum Erbrechen führen 


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Anatomische Strukturen / Patho – 

Physiologie von Nausea und Emesis 


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Mögliche Wege der Vermittlung chemo - 

therapie – induzierter Nausea und Emesis 


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Begleitsymptome bei Übelkeit und Erbrechen 

Die unmittelbare anatomische Nachbarschaft vegetativer Zentren zur 

CTZ und zum Brechzentrum führt zu weiteren Symptomen : 

Verstärkter Speichelfluß 

Verstärkter Tränenfluß 

Schwitzen 

Hyperventilation 

Blutdruckabfall 

Unwillkürlicher Urin-, Stuhlabgang 

Blässe 

Mydriasis 

Tachykardie 


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Komplikationen von akuter und 

chronischer Nausea und Emesis 

Elektrolytentgleisungen 

Metabolische Alkalose 

Anorexie / Kachexie 

Dehydration mit Exsikkose 

Oesophagitis , Stomatitis 

Mallory- Weiß – Syndrom 

Boerhaave – Syndrom Aspiration ( Pneumonie ) 

Psychische Folgen : 

Angst vor Verhungern ,Depression 

Verlust bzw. Verminderung von Medikamentenwirkungen 

( z.B. geringere Heilungschancen der Chemotherapie ) 


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Grundlagen der Diagnostik bei 

Übelkeit und Erbrechen 

Anamnese 

Häufigkeit , Dauer , Umstände ( Zusammenhang mit 

Nahrungsaufnahme , Arzneimitteln ) 

Aussehen , Farbe , Geruch , Menge des Erbrochenen 

Klinische Untersuchung 

Inspektion von Mundhöhle , Rachen 

Abdominale incl. rektaler Untersuchung 

( Ascites , Hepato-Splenomegalie , intraabdominelle 

Raumforderung , Ileussymptome ) 


10

Grundlagen der Diagnostik bei 


Laboruntersuchungen 

Kreatinin , Kalzium ( Hyperkalzämie – Syndrom ) 

Arzneimittelspiegel im Blut ( Digoxin , Carbamazepin ) 

Apparative Untersuchungen 

Abdomen – Sonographie 

Endoskopische Untersuchungen 

Ggf . Radiologische Diagnostik z. B. cranielles CT 


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Grundlagen der Therapie von 


Therapieziele in der palliativen Situation 

Deutliche Linderung der Übelkeit 

Verminderung der Frequenz des Erbrechens 

Viele Patienten tolerieren es , ein – bis zweimal am Tag zu erbrechen ! 

Kausale Therapie 

Allgemeine Maßnahmen 

Symptomatische Pharmakotherapie 


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Kausale Therapie von Übelkeit und 

Erbrechen in der palliativen Situation 

Wenn immer möglich, für den Patienten zumutbar , richtet sich auch in der 

palliativen Situation die Therapie nach ätiologischen Faktoren . 

1 . Prüfung der Pharmakotherapie ( Opioide ) 

2 . Therapie erhöhten Hirndrucks 

3 . Behandlung einer Hyperkalzämie 

4 . Palliative invasive Eingriffe 

Bougierungen , Stents , Lasertherapie bei Stenosen , 

Endoskopie zur Blutstillung , Punktionen ( Ascites ) 

Operative Anlage von Umgehungsanastomosen 

5 . Therapie belastender Symptome ( Schmerz , Angst , Husten ) 


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Allgemeine Maßnahmen - Pflege 

• Absetzen aller verzichtbaren Medikamente 

• Diätberatung ( keine diätetischen Einschränkungen ) 

viele kleine , appetitliche Mahlzeiten , Lieblingsspeisen , kalte Speisen , 

Essen in entspannter Atmosphäre , Vermeidung von zu starken Essens – 

Gerüchen od. Gerüchen , die Übelkeit verursachen ( z.B.exulc. Tumoren ) 

• Unterstützende Maßnahmen : autogenes Training , Maltherapie , psychi – 

sche Begleitung 

• Maßnahmen nach dem Erbrechen : Mundspülung , Hände und Gesicht 

erfrischen , für Ruhe sorgen , Entspannungsübungen , Berührung 


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Symptomatische Pharmakotherapie von 


Wirkmechanismen der Antiemetika : 

Antiemetika wirken über die Blockade von Neurotransmittern 

an verschiedenen Rezeptoren 

Magen – Darm – Trakt 

Vestibularapparat 

CTZ 

Brechfunktionszentrum 


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Wirkgruppen / Wirkmechanismen 

Antihistaminika ( H1 – R A ) 

Anticholinergika ( m Ach – R A ) 

Prokinetika ( D2 – R A , 5 HT4 – Agonist ) 

Neuroleptika ( D2 – R A , H1-R A , mAch – R A , 5HT2 – R A ) 

Setrone ( 5HT3 – R A ) 

Substanz P – Antagonisten ( NK-1- R A ) 

Glukokortikoide 

Cannabinoide ( CB – R A ) 

Benzodiazepine ( GABA – Chloridkanal – R – Komplex ) 


16

Antiemetika und ihre Wirkweise 


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Grundsätze für die Pharmakotherapie 

in der palliativen Situation 

Für die antiemetische Therape existieren in der 

palliativmedizinischen Situation keine durch Studien 

gesicherten Leitlinien . 

Therapieempfehlungen basieren auf pathophysiologi – 

schen Überlegungen und klinischen Erfahrungen . 

Bei Palliativpatienten ist die Therapie oft schwierig , 

weil mehrere Ursachen Übelkeit / Erbrechen auslösen. 

Kombination von Antiemetika mit verschiedenen 

Rezeptoransatzpunkten . 


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Basisantiemetika und Hauptwirkort in 

der palliativmedizinischen Situation 

Antiemetika 

MCP , Domperidon 

Haloperidol 

Wirkort 

GI – Trakt 

CTZ 

Dimenhydrinat 

Brechzentrum 

Cyclicin ( über internationale Apotheke ) ( weniger sedierend ) 


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Praktisches Vorgehen der Antiemese 

1 . Rezeptorspezifisches Antiemetikum der 1 . Wahl : 

Einsatz nach jeweiliger Pathophysiologie von Übelkeit / Erbrechen 

2 . Applikation nach Zeitschema entsprechend Wirkdauer Antiemetikum 

3 . Bedarfsmedikation zur Dosisanpasung bereithalten 

4 . Initial rektale , s.c. , i.v. Applikation 

5 . Keine wesentliche Besserung nach 24 Stunden : 

Antiemetikum der 2 . Wahl zur Erweiterung des Wirkspektrums 

6 . Versuch der oralen Gabe , wenn Ü / E nach 3 Tagen unter Kontrolle 

7 . Therapierefraktarität : Steroide , Levomepromazin , Cannabinoide 


20

Spezielle klinische Situationen 

Empfehlungen 

zur medikamentösen Therapie von 



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Therapie unstillbaren Erbrechens 

und metabolischer Störungen 

Hyperkalzämie , Hyponatriämie , Leber - , Nierenversagen 

Parenterale Ernährung 

Flüssigkeitssubstitution 

Ausgleich von Elektrolytverlusten und Korrektur des Säure – 

Basen – Haushalts 

Antiemetika : 

Haloperidol s.c. , i.v. 

Levomepromazin ( Neurocil ) s.c. 


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Pharmakotherapie 

bei Gastritis , Ulkus , gastraler Stase 

Protonenpumpenhemmer ( Säureblocker ) 

Propulsiva ( Prokinetika ) 

MCP ( s.c. , i.v. , Suppositorien ) 

Domperidon ( kaum zentrale unerwünschte Effekte ) 


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Pharmakotherapie bei erhöhtem 

Hirndruck 

Glukokortikoide ( Dexamethason ) p.o. , s.c. , i.v. 

Dimenhydrinat ( Vomex ) p.o. , Supp. , i.v. , s.c. 

Angriff am Brechzentrum ( H1 – R A ) 

5 HT3 – R A p.o. , i.v. 

Levomepromazin p.o. , s.c. 

Breitbasis – Antiemetikum mit zentraler Blockade von 

D2 - , H1 - , muskarinergen Ach - , 5 HT2 - Rezeptoren 


24

Gastrointestinale Obstruktion und Ileus in der 

palliativmedizinischen Situation 

Passagebehinderung des Gastrointestinaltraktes 

partieller oder kompletter Verschluß 

des Darmlumens ( mechanischer Ileus ) 


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Ursachen GI – Obstruktion / Ileus 

Tumor - und therapiebedingt 

1. Tumorbedingt 

25 % Kolorektale Karzinome , 40 % Ovarialkarzinom 

2 . Therapiebedingt 

Adhäsionen nach Operation , Strahlen- und Chemotherapie 

Unerwünschte Wirkungen 

Opioide , Anticholinergika , Neuroleptika 

DD .: Benigne Veränderungen ( 30 % ) 

Briden , Adhäsionen , Entzündungen 

Obstipation ! 


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Klinische Symptome bei GI – Obstruktion / Ileus 

Symptome entstehen meist über Tage und Wochen , zunächst meist 

intermittierend , mit Fortschreiten der Krankheit persistierend . 

Symptome : 

Übelkeit , Erbrechen 

Kolikartige oder kontinuierliche Bauchschmerzen 

Diarrhoe 

Obstipation 

Singultus 

Meteorismus 


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Symptomatik bei GI – Obstruktion / Ileus 

in Abhängigkeit von der Lokalisation 

Lokalisation Erbrechen Schmerzen Blähungen 

Magenausgang / +++ + 0 

Duodenum unverdaute Nahrung 

_________________________________________________________ 

Dünndarm + ++ + 

epigastrisch , umbilical 

_________________________________________________________ 

Kolon ( ++ ) + +++ 

Miserere 

paraumbilikal , Unterbauch 


28

Diagnostik bei GI – Obstruktion / Ileus 

Das Ausmaß der Diagnostik ist von der therapeutischen 

Konsequenz abhängig . 

Kritische Prüfung : Operabilität / Inoperabilität 

Abdomen – Sono : pendelnde , gesteigerte oder redu – 

zierte Peristaltik , flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen 

Abdomenübersicht : Spiegel ! 

Dünndarmdoppelkontrast 

Kontrasteinlauf : bei Dickdarmileus 


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30

Chirurgische Therapie 

Kriterien für Op. – Indikation 

Guter Allgemeinzustand 

Umschriebene Obstruktion 

Kein Ascites 

Keine ausgeprägte Tumorinfiltration 

Kein größerer Bauchtumor 

keine abdom. Radiatio 

Präoperativ Magensonde zur Sekretableitung und Entlastung des 

GI – Traktes 

I.V. Flüssigkeitssubstitution zum Ausgleich von Dehydration und 

Elektrolytstörungen 


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Symptombezogene Pharmakotherapie bei Inoperabilität 

von gastrointestinaler Obstruktion und Ileus 

1 . Medikamentöse Therapie von Übelkeit / Erbrechen 

Metoclopramid 60 – 240 mg / 24 h s.c. Mittel der Wahl bei 

(D2– R A , 5HT4 –Agonist) 10 – 20 mg / 6 h rektal inkompl. Obstruktion 

Haloperidol 2,5 – 15 mg / 24 h s.c. Mittel der Wahl bei 

(D2 -R A ) kompl. Obstruktion 

Dimenhydrinat 50 – 100 mg rektal Sedierung 

( H1 – R A ) 100 – 200 mg / 24 h s.c. 

Dexamethason 8 – 32 mg / 24 h s.c. antiödematös 

Levomepromazin 5 – 10 mg / 24 h s.c, Breitspektrum – 

( mAch - , D2 - , H1 - , 5HT2 – RA ) Antiemetikum 


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Verminderung der Sekretion im 

GI - Trakt 

N – Butylscopolamin 

(Anticholinergikum) 

Scopolamin 

(Anticholinergikum) 

Octreotid 

(Somatostatinanalogon) 

Dexamethason 

40 – 120 mg / 24 h s.c. 

1,8 – 6,0 mg / 24 h s.c. 

0,05 – 0,1 mg 12 stdl. 

0,3 – 0,6 mg / 24 h s.c. 

8 – 32 mg / 24 h s.c. 


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Zusätzliche Maßnahmen 

Bei Übelkeit / Erbrechen s.c.( selten i.v. ) Applikation , 

bei guter Kontrolle ( nach 3 Tagen) orale Gabe möglich 

Keine diätetischen Einschränkungen ( Wunschkost ) 

Korrekte Mundpflege 

Bei Durstgefühl Eiswürfel zum Lutschen geben 

Wenn kein anhaltendes Erbrechen besteht , ist keine 

zusätzliche parenterale Flüssigkeitszufuhr notwendig 


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Symptombezogene Therapie von 

gastrointestinaler Obstruktion / Ileus 

2 . Abdominelle Schmerzen 

• Absetzen von Prokinetika und Laxanzien 

bei komplettem Ileus und intestinalen Koliken 

• Adäquate Schmerztherapie 

Metamizol 1000 – 6000 mg /d s.c. od i.v. 

Butylscopolamin 

40 – 80 ( 380 ) mg /d s.c. 

Morphin 10 -20 mg /d s.c. ( Titration ) 

kontinuierliche Applikation über Spritzpumpe 


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Symptombezogene Therapie von 

gastrointestinaler Obstruktion / Ileus 

3 . Procedere bei Versagen der Pharmakotherapie und 

schwer kontrollierbarem Erbrechen 

Ursache : hohe gastroduodenale Obstruktion oder 

Magenausgangsstenose 

Ableitung von Magensekret bei gastroduodenalem Verschluss durch 

PEG ( Perkutane endoskopische Gastrostomie ) 

Parenterale Flüssigkeitssubstitution 


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Opioidinduzierte Nausea und Emesis 

( OINE ) 

Ca. 20 % aller Patienten , die im Verlauf chronischer Krankheiten 

infolge Schmerzen Opioide benötigen , leiden initial unter OINE : 

v.a. beim Anfluten , bei niedrigen Dosen 

unabhängig von der Applikationsart 

Pathophysiologie : Direkte Stimulation der CTZ , vestibulärer 

Afferenzen ; Hemmung der gastrointestinalen Motilität 

Toleranzentwicklung auf Opioide in folgenden 8-12 Tagen , weil 

dann Dämpfung des Brechzentrums überwiegt 


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Therapie opioidinduzierter 

Nausea und Emesis 

Es gibt bisher keine offiziellen Leitlinien bzw. allg . anerkannten 

Therapie – Richtlinien . 

Antiemetische Prophylaxe od. stand by – Therapie mit D2 – R A 

in Initialphase : 

Haloperidol ; MCP , Domperidon 

Auslaßversuch nach 8 – 12 Tagen 

Ultima ratio : Dimenhydrinat , Glukokortikoide, Opioidwechsel 

DD. andere Ursachen ausschließen ( Hirndruck , Hyperkalzämie) 


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Stufenschema der antiemetischen 

Pharmakotherapie bei OINE 

1 . Haloperidol 

0,5 – 1,0 mg alle 8h oral ; 5 – 20 mg / 24h s.c. 

2 . Metoclopramid 

10 -20 mg / 4-6h ; 40 – 100 mg / 24h s.c. ; 

10 – 20 mg / 6h rektal 

3 . Haloperidol + Metoclopramid 

4 . Haloperidol + Domperidon ( 10 – 20 mg / 6-8h oral ) 

5 . Haloperidol + Domperidon + Ondansetron (8mg i.v.) 


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Ergebnisse der PASQOC – Studie 2004 ( Patient Satisfication and 

Quality in Oncology Care ) bei 4.615 Pat. in 49 onkolog . Praxen 


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Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in 

der Palliativmedizin 

Gastrointestinale Funktionsstörungen : 

Entzündungen , Ulcerationen im oberen GI – Trakt , Gastrostase , Obstruktion , Ileus 

Pharyngeale Krankheiten : Candidainfektion , exulcerierende Tumoren 

Hirndrucksteigerung : Hirntumoren , Hirnmetastasen 

Unerwünschte AM – Wirkungen : Opioide , NSAID , Antibiotika 

Toxische Ursachen : Antineoplastische Pharmaka , Strahlentherapie 

Metabolisch : Hyperkalzämie , Urämie , Hyperglykämie , Hyponatriämie 

Psychisch : Angst , Schmerzen , Depression 


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Symptomatische Pharmakotherapie 


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Pharmakotherapie bei Übelkeit und 

Erbrechen 


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Kontraindikationen für Operation 


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Ursachen GI – Obstruktion / Ileus 

1 . Tumorbedingt ( 25 % KRK , 40 % Ovarialkarzinom ) 


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