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254 Anhang 10 Musterpflegedienst Freiheitsentziehende Maßnahmen Seite 1 von 2 Formular Nr. Datum ____________________________ Name, Vorname ____________________________________________________________________________________ geb. am _____________________________________________________________________________________________ 1. Grund der Maßnahme: ■ Motorische Unruhe ■ Verwirrtheitszustände mit motorischer Unruhe, bedingt durch ■ organische Erkrankung: ____________________________________________________________________ ■ psychiatrische Erkrankung: __________________________________________________________________ ■ Zum Schutz liegender Sonden, Katheter, Tuben ■ kurzfristig, z. B. postoperative ■ längerfristig, z. B. wegen Sedierung oder Somnolenz ■ Auf eigenen Wunsch des Patienten _____________________________________________________________________ (Unterschrift des Patienten) ■ Andere Gründe: __________________________________________________________________________________________________ 2. Art der Maßnahme: (Bitte konkret angeben, z. B. Bettgitter, Schutzdecke, Bauchgurt im Stuhl) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (Unterschrift PDL) ___________________________________________________________________ (Unterschrift durchführende PFK) ___________________________________________________________________ (Unterschrift durchführende PFK)
Anhang 10 (Fortsetzung) 255 Musterpflegedienst Freiheitsentziehende Maßnahmen Seite 2 von 2 Formular Nr. 3. Die Maßnahme erfolgt auf folgender rechtlicher Grundlage: ■ Der Patient ist einsichtsfähig Mit Einwilligung des Patienten vom: ___________________________________________________ (Datum) ____________________________________________________________________ (Unterschrift des Patienten) Die Einsichtsfähigkeit des Patienten wird bestätigt: ________________________________________________________________________ (Unterschrift des Arztes) ■ Der Patient ist nicht mehr einsichtsfähig, kann aber seinen Willen noch zeigen Mit Einwilligung des Betreuers vom: ___________________________________________________ (Datum) ____________________________________________________________________ (Unterschrift des Betreuers) Der Betreuer wurde darauf hingewiesen, dass umgehend eine Genehmigung des Vormundschaftsgerichts einzuholen ist. Die oben genannte freiheitsentziehende Maßnahme ist vom Vormundschaftsgericht mit Entscheidung vom ________________________________ mit Wirkung bis _______________________________ genehmigt worden. ■ Der Patient ist nicht mehr einsichtsfähig und zeigt keinen Willen einer Ortsveränderung (Z. B. Bettgitter zum Schutz vor dem Herausfallen durch unwillkürliche Bewegungen) Eine richterliche Genehmigung ist in diesem Fall nicht notwendig. Die oben genannte Maßnahme habe ich zur Kenntnis genommen: ____________________________________________________________________ (Unterschrift des Betreuers) ■ Im Rahmen der Notwehr oder des rechtfertigenden Notstands für höchstens 3 Tage Nachträgliche Zustimmung des Betreuers vom ________________________________________ (Datum) ____________________________________________________________________ (Unterschrift des Betreuers)
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