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256 Anhang 11<br />

Musterpflegedienst<br />

✚ Notfallblatt ✚<br />

Seite<br />

1 von 1<br />

Formular<br />

Nr.<br />

Notarzt: 19222 oder 110<br />

Feuerwehr: 112<br />

Rettungsleitstelle: 19292<br />

Datum ______________________________________________________________________________________________<br />

Name _______________________________________________________________________________________________<br />

Geb. ________________________________________________________________________________________________<br />

Telefonnummern im Notfall:<br />

1. _______________________________________________________________________<br />

2. _______________________________________________________________________<br />

3. _______________________________________________________________________<br />

4. _______________________________________________________________________<br />

CAVE:<br />

■ Patientenverfügung<br />

■ Marcumar<br />

■ Diabetes<br />

■ Herzschrittmacher<br />

■ Infektion: ____________________________________________________________<br />

■ Allergie: _____________________________________________________________<br />

■ Sonstiges: ___________________________________________________________<br />

__________________________________________________________________________<br />

__________________________________________________________________________<br />

Hausarzt:<br />

Facharzt:<br />

Vergiftungszentrale:<br />

__________________________________________________________________________<br />

__________________________________________________________________________<br />

06131/232466 (Mainz)<br />

Die Aktualisierung dieser Angaben erfolgt bei der Evaluation und bei Bedarf!

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