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256 Anhang 11<br />
Musterpflegedienst<br />
✚ Notfallblatt ✚<br />
Seite<br />
1 von 1<br />
Formular<br />
Nr.<br />
Notarzt: 19222 oder 110<br />
Feuerwehr: 112<br />
Rettungsleitstelle: 19292<br />
Datum ______________________________________________________________________________________________<br />
Name _______________________________________________________________________________________________<br />
Geb. ________________________________________________________________________________________________<br />
Telefonnummern im Notfall:<br />
1. _______________________________________________________________________<br />
2. _______________________________________________________________________<br />
3. _______________________________________________________________________<br />
4. _______________________________________________________________________<br />
CAVE:<br />
■ Patientenverfügung<br />
■ Marcumar<br />
■ Diabetes<br />
■ Herzschrittmacher<br />
■ Infektion: ____________________________________________________________<br />
■ Allergie: _____________________________________________________________<br />
■ Sonstiges: ___________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
Hausarzt:<br />
Facharzt:<br />
Vergiftungszentrale:<br />
__________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
06131/232466 (Mainz)<br />
Die Aktualisierung dieser Angaben erfolgt bei der Evaluation und bei Bedarf!