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Anhang 14<br />
265<br />
Pflegedokumentation<br />
Patient:<br />
geb.:<br />
Datum<br />
Tour<br />
Stammblatt<br />
Diagnosen<br />
Betreuer, Betreuungsbereich, Adresse, Telefon<br />
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen<br />
Pflegeanamnese, -diagnose<br />
Biografie<br />
Pflegeplanung<br />
Zielformulierung<br />
Übereinstimmung von geplanten Maßnahmen<br />
und Leistungsnachweisen<br />
Durchführungsnachweise<br />
Anordnungen<br />
Bedarfsmedikation<br />
Dekubitusrisikoeinschätzung<br />
Wundprotokoll<br />
Schmerzerhebung<br />
Sturzrisiko, Sturzprotokoll<br />
Lagerungs- und Bewegungsplan/-protokoll<br />
Ernährungsanamnese, Ernährungsprotokoll<br />
Flüssigkeitsbedarf, Bilanz<br />
Kontinenzeinschätzung<br />
Miktionsprotokoll<br />
Pflegeberichte<br />
Evaluation der Pflegeplanung<br />
Vitalwerte<br />
Gewicht, BMI, Flüssigkeitsbedarf<br />
Beschäftigung, Aktivierung<br />
Tagesstruktur, Wochenstruktur<br />
Überleitungsbogen<br />
Pflegestandards<br />
Pflegevisite, Fallbesprechung<br />
Pflegekonzept, -modell, umgesetzt<br />
ok nicht ok Anmerkung<br />
falls sedierende Maßnahmen<br />
Durchführung dokumentiert<br />
Prophylaxen geplant<br />
regelmäßig Punkte ________<br />
Verlauf, Wundbehandlung nach<br />
neustem Stand<br />
Risiko in PP vermerkt<br />
Vorhanden ausgefüllt
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