Standards - Mabuse Verlag

Dr. med. Mabuse 154, März/April 2005
Einige Anmerkungen zu Standards in der Pflege
Sabine Bartholomeyczik
Standards! Standards?
Welche Verfahren eines Qualitätsmanagements auch immer bevorzugt werden, in welcher
Form auch immer die Qualität von Pflege überprüft werden soll, der Begriff Standards ist in
allen Modellen und Verfahren ein zentraler. Über ihn werden die wichtigsten fachlichen
Inhalte gefasst. Bei Qualitätsprüfungen wird erwartet, dass schriftliche Standards
vorgehalten werden. Seit ein Qualitätsmanagement auch durch das Leistungsrecht gefordert
wird, beschäftigen sich verschiedene Akteure mit Standards, leider aber in sehr
unterschiedlicher Weise. Dies ist der Anlass, auch hier das Thema noch einmal aufzugreifen.
Die schon vor Jahren konstatierte babylonische Sprachverwirrung (Trede 1997) auf diesem
Gebiet hat sich zwar etwas gewandelt und vielleicht sogar reduziert, aber die inhaltliche
Verständigung ist nach wie vor nicht einfach. Neben verschiedenen Begriffsergänzungen wie
Durchführungs-, Mikro-, Ablauf- oder Handlungsstandard gibt es auch Begriffe, die meist,
aber nicht immer, als Synonyme gebraucht werden, wie z.B. Richtlinien, Leitlinien,
Qualitätsnormen, Qualitätsniveau oder Empfehlungen.
Die Entwicklung von Standards als Qualitätsinstrument in der Pflege hat verschiedene Wege
eingeschlagen. Die erste breit sichtbare "Bewegung" bestand darin, dass möglichst
dezentral, also auf Ebene der Krankenhausstationen, Standards entwickelt wurden, meist im
Zusammenhang mit Qualitätszirkeln. Als Ergebnis hatte nahezu jedes Krankenhaus einen
Ordner unterschiedlichster Standards. So unsinnig es rückblickend erscheint, dass zu
Beginn der neunziger Jahre eine Unmenge an Arbeitszeit investiert wurde, um diese hausoder
abteilungsspezifischen Standards in der Regel zu den immer gleichen Themen zu
entwickeln, so wichtig waren die Nebeneffekte dieser Arbeit. Sie bewirkten nämlich, dass die
Pflegenden an der Basis gezwungen wurden, sich Gedanken über ihre eigene Arbeit ihre
Möglichkeiten, Verantwortlichkeiten etc. zu machen. Die sog. Standards selbst waren meist
nicht wirklich hausspezifisch, so dass zunehmend auf einrichtungsunabhängige Systeme
über Trägerorganisationen oder auch Veröffentlichungen zurückgegriffen wurde (Korecic
1996, 2. Aufl. 1999, Martin 1999), auch primär krankheitsorientierte Systeme wurden
verkauft (z.B. stoesser-standard.de). Seit Beginn dieses Jahrtausends erscheinen
Pflegestandards erstmals auch auf einer qualitativ neuen Ebene mit einem völlig anderen
Qualitäts- und Wissensanspruch, wie er z.B. auch durch das Deutsche Netzwerk zu
Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) formuliert wird (DNQP 2004b).
Diese beiden sehr grob gezeichneten Entwicklungen sind aber auch mit einem
unterschiedlichen Verständnis des theoretischen Konstrukts Standard verbunden. Aus
diesem Grunde sei hier nochmals auf die Kernelemente einer Definition verwiesen: Zunächst
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einmal ist ein Standard eine Norm, ein Richtlinie, ein Maßstab, an dem Faktisches gemessen
werden kann. Die WHO (WHO 1987) bezeichnet einen Standard als ein "professionell
abgestimmtes Leistungsniveau", eine Formulierung, die auch in die Definition des Deutschen
Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) einging, wo es heißt:
"Pflegestandards sind ein professionell abgestimmtes Leistungsniveau [der Pflege, S.B.], das
den Bedürfnissen der damit angesprochenen Bevölkerung angepasst ist und Kriterien zur
Erfolgskontrolle dieser Pflege mit einschließt" (Schiemann 1990). In dieser Definition ist
sowohl das Leistungsniveau, das auf einem Expertenkonsens beruht, enthalten als auch die
Forderung nach dessen Operationalisierung, d.h. dieses Leistungsniveau muss messbar und
damit überprüfbar sein.
Missverständnisse: standardisiert = Standard?
Das wesentlichste Missverständnis in der Bearbeitung von Standards in der Pflegepraxis
liegt darin, dass Qualitätsstandards mit standardisierten Handlungsabläufen oder
Handlungsrichtlinien verwechselt werden. So finden sich in den Büchern zu Pflegestandards
bspw. zur Körperpflege genaue Vorschriften, wie diese durchzuführen sei: Ein Beispiel, in
dem die Richtlinie übersichtlich in Stichwortform nach Zweck, Hinweise, Material,
Durchführung gegliedert ist. Bei der Durchführung ist dann zu lesen: 1. Patient in bequeme
Lage bringen, 2. Mögliche Reihenfolge Hände bis Füße, Waschwasserwechsel, Intimbereich
vorne, Rücken. Immerhin enthält dieser Standard ein Ziel, das angedeutet wird mit
"Reinigung, Intakte Haut und Wohlbefinden des Patienten" (Martin 1999). Bei anderen sog.
Standards werden bei diesen Beschreibungen ritualisierter Handlungsabläufe oft keinerlei
Ziele, geschweige denn spezielle Anlässe genannt. Noch bizarrer werden die
Beschreibungen, wenn z.B. auf Schüsselformen für das Waschwasser (Korecic 1996, 2.
Aufl. 1999) oder gar die Farbe von Handtüchern und Waschlappen eingegangen wird.
Begründungen für die einzelnen Vorschriften fehlen meist oder sind nicht nachvollziehbar.
Zeitweise wurden derartige "Standards" sogar zu Dienstanweisungen gemacht.
Dieses Missverständnis baut auf dem Glauben auf, dass standardisierte Handlungsabläufe
die Qualität der Pflege erhöhen. In der Regel ist aber gerade das nicht der Fall, denn jede
pflegerische Maßnahme ist nur so gut, wie damit auf die Bedürfnisse, Gewohnheiten und die
sonstige individuelle Situation des Pflegebedürftigen eingegangen wird. Richtig ist dennoch
oft, dass es für Pflegebedürftige unverständlich oder gar schädlich ist, wenn jede Pflegende
andere Methoden für ihre Maßnahmen anwendet. Ein gutes Beispiel wird in der
Untersuchung zur Pflege bei Schlaganfallpatienten beschrieben (Krohwinkel 1993). Hier
allerdings geht es darum, dass eine Pflegende mühsam Selbstpflegefähigkeiten einer
Patientin fördert, während die nächste Pflege die Patientin wieder zu völliger Passivität
zwingt. Es ist also weniger die standardisierte, detailliert beschriebene Handlungsrichtlinie,
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die in einem solchen Fall helfen würde, als die Art der Interaktion mit der Patientin, die
Patientenwahrnehmung, die Zielorientierung und der fallbezogene fachliche Austausch.
Eigentlich ist überhaupt nicht nachvollziehbar, warum auf so breiter Ebene die Vorstellung
bestand, dass pflegerisches Handeln auf dieser Detailebene standardisiert werden müsse,
wird doch wahrscheinlich von denselben Personen auch die zu achtende Individualität des
Patienten und die Festlegung der Pflegeziele als Aushandlungsprozess hervorgehoben.
Darüber hinaus sollte die Kenntnis derartiger Handlungsabläufe zu dem Minimal-Inventar an
Pflegetechniken einer auch nur minimal ausgebildeten Pflegeperson - z.B. mit einer
einjährigen HelferInnenausbildung - gehören.
Insgesamt machen derartige Vorschriften zur Standardisierung von Arbeitsabläufen den
Eindruck, ausschließlich für Pflegende gedacht zu sein, die noch nie etwas mit Pflege in
derartigen Situationen zu tun gehabt haben. Im Einführungsteil des einen genannten Buches
ist auch zu lesen, dass sich die Standards nicht an Experten wenden (Martin 1999). Heißt
das, dass Experten durchaus andere Arbeitsabläufe wählen können oder dass sie sowieso
dasselbe, wie im Standard beschrieben, tun werden? Wie sind dann verschiedene Standards
zu erklären? Wenn diese Richtlinien also für Menschen ohne Pflegekenntnisse geschrieben
sind, sind sie genau deswegen wenig hilfreich, weil die entscheidenden Informationen zum
Erkennen und Beurteilen von Anlass und Ziel fehlen. Sie könnten allenfalls dazu dienen,
unter fachkundiger Anleitung Maßnahmen zu lernen, quasi als Gedächtnisstütze. Wenn
diese Standards gar als Wissen der Pflege verkauft werden, dann wird hier genau der
Eindruck von Pflege wiedergegeben, den auch der Begriff der Pflegebedürftigkeit im SGB XI
vermittelt: Pflege ist körperorientierte Übernahme einiger alltäglicher Handlungen, die sich
einfach in einzelne "Handwerkstechniken" gliedern lassen, zur Ritualisierung geeignet und
überall gleich sind und daher auch immer etwa gleich viel Zeit benötigen. Diese Pflege kann
von jedermann und vor allem jeder Frau jederzeit nebenbei erlernt werden, das notwendige
Wissen kann in Checklisten auf den Stationen oder Wohneinheiten eingesehen werden.
Ein Qualitäts- oder Leistungsniveau wird mit diesen Standards jedenfalls nicht beschrieben.
Ganz problematisch wird die Diskussion um Inhalte von Standards, wenn von
unterschiedlichen Qualitätsstufen die Rede ist (z.B. Korecic 1996) und dazu auf die alte
Schweizer Wegleitung Bezug genommen wird (Exchaquet & Züblin 1975). Hier wird in vier
Qualitätsstufen unterschieden: von gefährlicher Pflege, über sichere, angemessene bis
optimale Pflege. Was darin beschrieben wird, sind eigentlich unterschiedliche Ziele, die mit
pflegerischen Maßnahmen erreicht werden können, also ob die Gesundheit des Patienten
gefördert wird oder ob er "nur" vor Schäden geschützt werden soll. Der Begriff 'sichere
Pflege' suggeriert z.B., dass das Wichtigste hierbei schon erreicht wird, angemessene oder
gar optimale Pflege sind eigentlich Luxus. Leicht polemisch formuliert, wird nur bei optimaler
Pflege ist nach Wünschen und Gewohnheiten gefragt und die Selbstpflegefähigkeit
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gefördert, bei 'sicherer Pflege' ist der Pflegebedürftige das willenlose Objekt der Pflegenden.
Die Begriffe selbst legen einen Missbrauch nahe, denn nur hinsichtlich zu erreichender und
natürlich auch offen gelegter Ziele kann die Qualität beurteilt werden.
Expertenstandards
Ein ganz anderer Weg wurde mit den seit 2000 kontinuierlich erarbeiteten
Expertenstandards des DNQP beschritten (gefördert durch das BMGS). Das DNQP wurde
1992 im Rahmen europäischer Bemühungen um die Qualitätsentwicklung in der Pflege als
Koordinationsstelle an der Fachhochschule in Osnabrück errichtet. Es entwickelte in
Anlehnung an das Vorgehen des Royal College of Nursing (RCN) eine Methode zur
Erarbeitung wissensbasierter (evidence based) Expertenstandards (DNQP 2004b). Ziel ist
hierbei die Erarbeitung gut begründeter Standards anhand des veröffentlichten und haltbaren
Wissens zum Thema in Abstimmung mit einem Gremium an Experten, wobei in einer ersten
Phase die internationale Forschungsliteratur ausgewertet wird, mit Experten in Treffen und
Delphirunden ein Urteil zu den Forschungsergebnissen abgestimmt und ein ausführlich
begründeter Entwurf der Standardformulierung entwickelt wird. Das Ergebnis dieser
Arbeitsphase wird einer Fachöffentlichkeit in einer Konsensuskonferenz zur Diskussion
gestellt und evtl. modifiziert. Vorbild hierzu sind ähnlich strukturierte Konferenzen, die seit
1985 in den Niederlanden stattfanden. Der Expertenstandard wird nach seiner Überarbeitung
in ausgewählten Einrichtungen implementiert und auditiert. Das Ziel ist hier, die Maßstäbe
des Evidence Based Nursing umzusetzen.
Voraussetzungen für die Nutzung derartiger Standards sind:
• Das Management muss die Umsetzung fordern und fördern, die Rahmenbedingungen
ermöglichen und vor allem die Strukturkriterien gewährleisten. Letztere beziehen sich zu
großen Teilen auf das Qualifikationsniveau der Pflegenden.
• Auf allen Ebenen muss das Interesse an der Auseinandersetzung mit dem Thema
bestehen, da jede Standardaussage ohne ausführliche Begründung aus der
Literaturanalyse kaum zu verstehen ist.
• Gefüllt werden müssen die Standardaussagen mit hausinternen Regelungen. Dies betrifft
vor allem die Bereiche, zu denen die Forschungslage uneinheitlich oder gar nicht
vorhanden ist.
Als Beispiel für notwendige Regelungen können die Assessmentinstrumente dienen, die in
jedem Standard empfohlen werden (DNQP 2004a, DNQP 2004c). Beim Standard zur
Dekubitusprophylaxe handelt es sich sogar um ein äußerst intensiv bearbeitetes Thema, weil
es eine große Zahl an Untersuchungen zur Qualität von Risikoinstrumenten gibt (Panfil
2004), allerdings kann auch trotz der Vielzahl von Ergebnissen nicht eindeutig eine Skala als
Goldstandard empfohlen werden, auch wenn bessere und schlechtere Skalen identifiziert
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werden. Außerdem kann eine Skala dann auch überflüssig sein, wenn das Risiko von einer
erfahrenen Pflegenden eingeschätzt wird. Wegen der uneindeutigen Forschungslage wird
die Wahl eines Instrumentes den Einrichtungen überlassen, denn dieses entspricht dem
Stand des Wissens - so lange, bis es neue Ergebnisse gibt. Diese Sachlage gehört zur
Begründung des Standards. Eine dezentrale Qualitätsentwicklung wird mit nationalen
Expertenstandards also nicht überflüssig, allerdings in einen fundierten Rahmen gestellt.
Ein derartiger Standard unterstützt die benötigte Flexibilität im Hinblick auf eine
Patientensituation und bietet hierzu Hilfestellungen an. Er zeigt Möglichkeiten und vor allem
die Bedingungen auf, unter denen eine Entscheidung in die eine oder die andere Richtung
gefällt werden muss. Vor allem geht es hier nicht um in jedem Fall einheitliches Handeln,
sondern um das jeweils angemessene Handeln, mit dem ein formuliertes Ziel erreicht
werden kann. Die Bedingungen, vor allem die individuellen Bedingungen für das Handeln
rücken in den Vordergrund. Und noch etwas unterscheidet sich hier grundsätzlich von den
als Standards bezeichneten einheitlichen Arbeitsablaufbeschreibungen: Hier werden
Fachkenntnisse vorausgesetzt, die eine Beurteilung und Entscheidung auf einer fundierten
Basis ermöglichen.
Einen ähnlichen Weg wie das DNQP hat auch die Bundeskonferenz zur Qualitätssicherung
im Gesundheits- und Pflegewesen (BUKO QS) in ihrem Modellprojekt "Qualitätsentwicklung
von Pflege und Betreuung" (gefördert durch das BMFSFJ) eingeschlagen. Die BUKO QS
spricht hier allerdings von Qualitätsniveaus, um den mit dem Standard-Begriff verbundenen
Unklarheiten aus dem Weg zu gehen. Davon sind derzeit zwei in Bearbeitung, nämlich zur
oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und zur Mobilität und Sicherheit bei Menschen
mit dementiellen Erkrankungen. Während das DNQP disziplinäre Standards erarbeitet, also
ausschließlich von und für professionell Pflegende, ist der Ansatz der BUKO QS ein
interdisziplinärer, in dem die pflegerische Betreuung allerdings im Zentrum steht.
Und doch: standardisierte Handlungsabläufe ?
Die Kritik an den einheitlich und detailliert beschriebenen Handlungsabläufen bedeutet
jedoch nicht, dass es nicht auch sinnvoll sein kann, Schritte des pflegerischen Prozesses
standardisiert vorzugeben, wie z.B. Maßnahmen zur stufenweisen Mobilisierung von
Patienten nach bestimmten Operationen. Vorausgesetzt werden sollte jedoch die Kenntnis,
dass die individuelle Situation der Patienten Grundlage für pflegerische Entscheidungen ist;
oder: dass Patienten eine angenehme Wassertemperatur zum Waschen haben wollen und
dass das Bett zur Ganzkörperwäsche nicht unter Wasser gesetzt werden muss.
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Literatur
DNQP. 2004a. Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege. Sonderdruck.
Osnabrück: Fachhochschule Osnabrück
DNQP, ed. 2004b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. 2. Aufl. mit
aktualisierter Literaturstudie. Osnabrück: Fachhochschule Osnabrück
DNQP. 2004c. Expertenstandard Entlassungsmanagment in der Pflege. Osnabrück:
Fachhochschule Onabrück
Exchaquet NF, Züblin L. 1975. Wegleitung zur Berechnung des Pflegepersonalbedarfs in
Allgemeinspitälern. Bern
Korecic J. 1996, 2. Aufl. 1999. Pflegestandards Altenpflege. Berlin: Springer
Krohwinkel M. 1993. Der Pflegeprozess am Beispiel von Apoplexiekranken. Baden-Baden:
Nomos
Martin J. 1999. Pflegestandards. Grundlagen und Beispiele. Stuttgart: Kohlhammer
Panfil E-M. 2004. Skalen zur Erfassung des Dekubitusrisikos. PflegeAktuell 56: 14-9
Schiemann D. 1990. Grundsätzliches zur Qualitätssicherung in der Krankenpflege. Deutsche
Krankenpflegezeitschrift 43: 526-9
Trede I. 1997. Von babylonischen Sprachverwirrungen. Eine Literaturanalyse über Ziele und
Merkmale von Pflegestandards. Pflege 10: 262-72
WHO. 1987. Die Rolle des Beraters bei der Qualitätssicherung in der Pflegepraxis. Bericht
über eine WHO-Tagung. Den Haag
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