Pleuraerguss PD Dr. J. Leuppi.pdf
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Jörg D. <strong>Leuppi</strong><br />
• Diagnostische Mittel<br />
• Muss jeder <strong>Pleuraerguss</strong> punktiert werden?<br />
• Probepunktion / Entlastungspunktion<br />
• Transsudat – Exsudat<br />
• DD Exsudat (Zytologie, Protein, Glucose, Amylase, ADA, pH)<br />
• Weiterabklärung (Exsudat)<br />
• Anamnese: Dyspnoe, pleuritischer Schmerz<br />
• Status: fehlendes AG, perkutorische<br />
Dämpfung, Stimmfremitus ↓<br />
• Thoraxübersicht: Randwinkelverschattung ab<br />
200-300ml<br />
• Sonographie: ab geringen<br />
Flüssigkeitsmengen (ca. 50ml)<br />
• Computertomographie<br />
Typischer Linienverlauf<br />
1
homogener Erguss<br />
Binnenechos bei<br />
Chylothorax<br />
Septierungen bei<br />
Empyem<br />
Lungenatelektase durch<br />
Kompression bei Erguss<br />
Weisse Lunge ≠ Erguss !<br />
⇒ Sonographie vor jeder Punktion<br />
• Jeder neu aufgetretene Erguss sollte untersucht<br />
werden<br />
• Ausnahme: bilaterale Ergüsse bei<br />
- bekannter Herzinsuffizienz<br />
- nephrotischem Syndrom<br />
ausser: - ungenügendes Ansprechen auf Diuretika<br />
- Fieber<br />
- Schmerzen<br />
Bilobäre Pneumonie links (m 80J):<br />
Lunge infiltriert, diskreter Randwinkelerguss ≈ 50 ml<br />
• Lokalanästhesie<br />
(Rippenoberrand)<br />
• Aspiration:<br />
• erste 2-3 ml -> pH-Bestimmung<br />
• weitere 50 ml Flüssigkeit:<br />
- 10 ml Chemie (Proteine, Albumin, LDH, Glucose)<br />
- 10 ml Bakteriologie (Gram-Präparat, Kultur)<br />
- 30 ml Zytologie (resp. soviel als möglich)<br />
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Makroskopische Beurteilung<br />
blutig [Hkt P > 50% Hkt S ] ⇒ Hämatothorax<br />
eitrig [ oder pH < 7,2 ] ⇒ Empyem<br />
fauler Geruch [ Anaerobier ] ⇒ Empyem<br />
⇒ Bülau-<strong>Dr</strong>ainage<br />
Farbe<br />
Trübung<br />
pH<br />
Geruch<br />
milchig [Aufklaren mit Äther] ⇒ Chylothorax<br />
• Pleurale Membranen intakt (normale<br />
Kapillarpermeabilität)<br />
• Filtrationsmenge > <strong>Dr</strong>ainagekapazität d.<br />
Lymphgefässe<br />
- Herzinsuffizienz<br />
- Hypoproteinämie<br />
- nephrotisches Syndrom<br />
- Leberzirrhose / Aszites<br />
(transdiaphragmale Fl’keitsverschiebung)<br />
• Erhöhte Kapillar-Permeabilität<br />
• Strukturelle Veränderung d. Pleuraoberflächen<br />
(↓lymphatische Clearance)<br />
- parapneumonische Ergüsse<br />
- maligne Ergüsse<br />
- Lungenembolie<br />
- Tbc-Pleuritis<br />
- Kollagenosen<br />
- aber auch: diuretisch behandeltes<br />
Transsudat<br />
• Exsudat vs. Transsudat (Light-Kriterien)<br />
- Proteingehalt Pleura/Serum > 0.5<br />
- LDH-Gehalt Pleura/Serum > 0.6<br />
- LDH-Gehalt Pleura > 2/3 obere Serum-Norm<br />
Exsudat: mind. 1 Kriterium erfüllt<br />
Transsudat: kein Kriterium erfüllt<br />
Light RW et al.: Ann Intern Med 1972<br />
Transsudat<br />
Exsudat<br />
• Transsudat:<br />
Albumin-Gradient > 12 g/l (auch unter Diuretika)<br />
Herzinsuffizienz<br />
Lungenembolie<br />
Maligner Erguss<br />
Empyem<br />
Roth BJ et al.: Chest 1990<br />
Romero-Candreira S et al.. Am J Med 2001<br />
3
• klar, strohfarben, nicht-viskös, geruchlos<br />
• Leukozytenzahl meist < 1’000/mm3, selten > 10’000/mm3<br />
→ keine diagnostische Bedeutung, ob Granulo-, Lymphozyten<br />
oder andere mononukleäre Zellen dominant<br />
• Glucose = Serum<br />
• pH > Serum<br />
• blutig / serosanguinös: diagnostisch wenig<br />
bedeutend<br />
• 15% haben > 10’000 Erythrocyten /mm3<br />
• Hämatokrit üblicherweise deutlich tiefer als<br />
erwartet<br />
(Hkt > 50% Nativblut = Hämatothorax)<br />
DD:<br />
Malignom<br />
Trauma<br />
Lungenembolie<br />
• Leukozytenzahl: meist > 10’000/mm3<br />
⇒ Zahl weniger wichtig als vorherrschender<br />
Zelltyp<br />
1) polymorphonukleäre Leukozyten:<br />
neutrophile / eosinophile / basophile<br />
2) Lymphozyten<br />
3) andere mononukleäre Zellen<br />
aktive Inflammation<br />
DD:<br />
Pneumonie<br />
Lungeninfarkt<br />
> 10% Eosinophile<br />
DD:<br />
Luft (Seropneumothorax)<br />
Blut (Trauma)<br />
4
falls weder intrapleurale Luft noch Blut<br />
⇒ ungewöhnliche Diagnosen erwägen:<br />
• Asbest-assoziierter <strong>Pleuraerguss</strong> (BAPE)<br />
• Medikamenten-Nebenwirkung<br />
• Parasitose<br />
• Churg-Strauss Syndrom<br />
• unerkannte Lungenembolie<br />
• virale Infekte<br />
selten<br />
Basophilie >10% ⇒ leukämischer Pleurabefall<br />
Lymphozyten > 50%<br />
DD:<br />
Malignom<br />
Tuberkulose<br />
Kollagenose<br />
fehlend resp. < 5% ⇒ verdächtig auf<br />
Tuberkulose<br />
…aber nicht beweisend<br />
viele Plasmazellen ⇒ Mesotheliom<br />
selten Multiples Myelom<br />
kleine Zellzahl ⇒ keine diagnostische<br />
Bedeutung<br />
• Separationskriterium gegenüber Transsudat<br />
• Protein-Level per se differentialdiagnostisch<br />
nicht verwertbar<br />
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DD Glucose-Spiegel < 60 mg/dl (40 U/l:<br />
• Sensitivität 90-100%<br />
• Spezifität 85-95%<br />
für eine Tbc-Pleuritis<br />
„akut“ = Aerobier<br />
gr + Streptokokken (↑ Str. pneumoniae)<br />
Staphylokokken (↑ Staph. aureus)<br />
gr -<br />
E. coli<br />
Klebsiellen<br />
Hämophilus influenzae<br />
Pseudomonas aeroginosa<br />
„subakut/ chronisch“ = Anaerobier<br />
Bacteroides spp.<br />
Peptostreptokokkus<br />
Aspiration!<br />
selten<br />
Actinomyces spp., Nocardia spp.<br />
Pilze (Aspergillus)<br />
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Exsudate<br />
• Diagnostik: Ultraschall<br />
• Immer Probepunktion bei unklarem Erguss<br />
• Unterscheidung Transsudat – Exsudat<br />
• Transsudat: Produktion >> Abtransport (DD<br />
kardial-nephrot. Syndrom-Leberzirrhose)<br />
• Exsudat: gesteigerte Kapillarpermeabilität<br />
(viele Ursachen, u.a. parapneumonisch,<br />
Tumoren, Entzündung, Tbc, Lungenembolie)<br />
• Bakterieller Infekt: pH< 7.2, tiefe Glucose<br />
• Chylothorax: milchig-trüb, Chylomikronen<br />
• Pankreatitis: Amylase im Erguss ↑<br />
• Blutiges Exsudat: DD Malignom, Trauma,<br />
Lungenembolie<br />
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