Septische Arthritis Prof. W. Zimmerli.pdf

Arthritis im Nativgelenk
• Epidemiologie, Risikofaktoren, Erreger, Lokalisation
• Symptome und Befunde, Abklärung
• Therapie
• Das Wichtigste in Kürze
Werner Zimmerli
Medizinische Universitätsklinik Liestal
Arthritis im Prothesengelenk
• Definition, Häufigkeit
• Fallbeispiel: Was man nicht tun soll
• Das Wichtigste für die Praxis in Kürze
Häufigkeit: 8/10’000
Spitaleintritten
8/100 Notfallpatienten mit
schmerzhafter
Gelenkschwellung
1/22’000 nach intraartikulärer Injektion
Inzidenz: 7/100’000 Personenjahre
Trotz Seltenheit muss jeder Hausarzt und
Notfallarzt die Diagnose rasch erkennen, da
Verzögerung zu Knorpelschäden führt.
• Diabetes mellitus RR 2.8
• Hautinfektion RR 3.6
• Alter >80 Jahre RR 4.1
• Hüft- oder Knieprothese RR 4.1
• Rheumatoide Arthritis RR 5.4
• Kürzliche Gelenkchirurgie RR 8.4
• Hüft- oder Knieprothese + Hautinfektion RR 18
Erreger Anzahl Patienten (%)
Staphylococcus aureus 1066 (44 %)
Gr. A Streptokokken 183 (8 %)
Pneumokokken 156 (6 %)
Andere Streptokokken 104 (4 %)
Haemophilus influenzae 104 (4%)
Mycobacterium tuberculosis 101 (4 %)
Escherichia coli 91 (4 %)
• Reise in Mittelmeergebiete (Brucella spp.)
• Febrile Diarrhoe (Salmonella spp.)
• Tierbiss (Pasteurella multocida, Capnocytophaga
canimorsus)
• Promiskuität (N. gonorrhoeae, akute HIV-Infektion)
• Verletzung (PIP-Gelenke: fist to mouth: Eikenella
corrodens)
• IVDU (Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.)
• Geburt, Curretage (Mycoplasma hominis)
[Ross JJ et al. Clin Infect Dis 2003]
1

• Gelenkschwellung (meist nur 1 Gelenk)
• Rötung und Überwärmung
• Bewegungs- und Kompressionsschmerz
• Fieber
• Eventuell Zusatzbefunde je nach Erreger
(Exanthem, Tenosynovitis)
Schulterarthritis 2 Wo nach Steroidinjektion
2

• Gelenkschmerzen 85% [95%CI 78-90]
• Gelenkerguss 78% [95%CI 71-85]
• Fieber >38°C 57% [95%CI 52-62]
• Schwitzen 27% [95%CI 20-34]
• Schüttelfrost 19% [95%CI 15-25]
* Aus 14 Studien mit 6242 Patienten
Labor:
• CRP, weisses Differentialblutbild
• Blutkulturen
• Gelenkpunktion:
- Leukozyten mit Differenzierung
- Grampräparat
- Kultur
- Glukose (Vergleich mit Blutzucker)
Parameter Sens. Spez. LR+ LR-
Leuk (> 10‘000/µl) 90% 36% 1.4 0.28
BSG (> 30mm/h) 95% 29% 1.3 0.17
CRP (> 100 mg/L) 77% 53% 1.6 0.44
PCT (> 0.25 ng/ml) 93% 75% ND ND
PCT* (> 0.25 ng/ml) 93% 93% ND ND
* Nur Arthritis ohne Begleitinfekt
Parameter Sens. Spez.
>50’000/µl Lc 62% 92%
>25’000/µl Lc 77% 73%
>90% Granulozyten 73% 79%
Tiefe Glukose 51% 85%
LDH >250 U/L 100% 51%
• Ultraschall (Erguss)
• Tc-99m 3-Phasen-Szintigraphie (meist
positiv innert ca. 7 Tagen: Begleitosteomyelitis)
• Röntgen (Erguss, Osteomyelitis,
Erosionen)
• CT (Erguss, Osteomyelitis)
• MRI (Weichteilinfekt, Fisteln)
* Aus 14 Studien mit 6242 Patienten
3

Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
• trübe Synovia
• Rötung, evtl. petechiale Blutung der
Synovialis
• Eiter
• Schwere Entzündung, Fibrinablagerung
• Verdickte Synovialis
• “Schwammbildung” = Kompartimente
• Knorpel-infiltrierender Pannus
• Subchondrale Osteolysen (Rx)
• Erosionen, Zysten (Rx)
• Rigorose Entfernung des intraartikulären
Eiters durch
– Repetierte Punktion oder besser
– Repetierte arthroskopische Spülung
– Synovektomie (Stadium III und IV)
• Hochdosierte Antibiotikatherapie
S. aureus oder CNS (Oxa-S)
Flucloxacillin 4x 2 g/d i.v. oder
Levofloxacin 750 mg/d pos + Rifampicin 2x300 mg/d pos
S. aureus oder CNS (Oxa-R)
Vancomycin 2 x 1 g/d iv oder
Daptomycin 6-8 mg/kg/d iv oder
Levofloxacin 750 mg/d pos + Rifampicin 2x300 mg/d pos
(3) Pneumokokken oder β-h. Streptokokken
Penicillin G
oder
Ceftriaxon
4x5 Mio E/d iv
1x2 g/d iv
(4) Gramnegative Stäbchen
Ciprofloxacin
oder
Levofloxacin
2x750 mg/d p.os
1x500 - 750 mg/d p.os
Ein 67-jähriger Patient kommt in die Sprechstunde mit
Schmerzen im linken Kniegelenk und im rechten
Sprunggelenk. Sie finden einen subfebrilen Patienten
in gutem AZ mit mehreren schuppenden
Hautveränderungen (Ellenbogen, Haaransatz) und
Gelenkergüssen in den beiden schmerzhaften
Gelenken.
Welches ist die am wenigsten wahrscheinliche
Diagnose?
1. Oligoarthritis bei Chondrokalzinose?
2. S. aureus Oligoarthritis?
3. Gonokokkenoligoarthritis?
4. Seronegative Oligoarthritis?
Welches ist die am wenigsten
wahrscheinliche Diagnose?
1. Oligoarthritis bei Chondrokalzinose
2. S. aureus Oligoarthritis
3. Gonokokkenoligoarthritis
4. Seronegative Oligoarthritis
4

• Infektiöse Arthritis ist selten und meist monoartikulär
• Kniegelenk in der Hälfte der Fälle beteiligt
• Wechsel des Erregerspektrums
(safer sex, Haemophilus influenzae b-Impfung)
• Gewisse anamnestische oder klinische Faktoren
geben Hinweis auf Erreger
• Synoviaanalyse ist Schlüsseluntersuchung
unbedingt vor Antibiotikagabe punktieren
EPIDEMIOLOGIE DER HÜFT-TP-INFEKTION
nach Hüftprothesen-OP: 0.5 %
nach Knieprothesen-OP: 1-2 %
nach Sprunggelenkprothesen-OP: 3-6%
Patienten mit Gelenkprothese haben ein
lebenslanges Risiko für hämatogene Infektion
während bakteriämischen Infektionen.
19.02.11 Sturz mit Schenkelhalsfraktur
21.02.11 Femurkopfprothese. Postoperativ
sezernierende Wunde
04.03.11 Rehazentrum mit nässender Wunde
17.03.11 Wundrevision (nicht bis zur Prothese,
nur bis Fascie). Therapie: Co-Amoxi iv,
dann Levofloxacin plus Rifampicin.
Kultur von Biopsie: CNS (Oxa-R)
22.03.11 Erneut Reha, trotz Antibiotika
zunehmende Zeichen von Wundinfekt
04.04.11 Verlegung an KSL zur Infekttherapie
5

• Gelenkprotheseninfektionen sind selten, das
Verkennen der Diagnose macht jedoch aufwändige
chirurgische und antibiotische Therapie notwendig.
• Durch rasches Erkennen einer PJI kann ein
Prothesenwechsel vermieden werden.
• Die antibiotische Therapie vor mikrobiologischer
Diagnose muss vermieden werden.
• TP-Träger haben ein lebenslanges Risiko für eine
hämatogene Infektion.
• Ross JJ et al. Pneumococcal septic arthritis: review
of 190 cases. Clin Infect Dis 36:319-27,2003.
• Zimmerli W et al. Prosthetic-joint infections. N Engl J
Med 351:1645-54,2004.
• Eder L et al. Clinical features and aetiology of septic
arthritis in northern Israel. Rheumatology
44:1559-63,2005.
• Smith JW et al. Infectious arthritis: clinical features,
laboratory findings and treatment. Clin Microbiol
Infect 12:309-14,2006.
• Mathews CJ et al. Management of septic arthritis: a
systematic review. Ann Rheum Dis 66:440-45,2007.
• Margaretten ME et al. Does this adult patient have
septic arthritis? JAMA 297:1478-88,2007.
• Hügle T et al. Serum procalcitonin for discrimination
between septic and nonseptic arthritis. Clin Exp
Rheumatol 26:453-6,2008.
• Clerc O et al. Adult native septic arthritis: a review
of 10 years of experience and lessons for empirical
antibiotic therapy. J Antimicrob Chemother 2011
[Epub ahead of print].
• Sendi P et al. Protheseninfektionen – Eine
Übersichtsarbeit für die Praxis. Praxis 2011
entweder:
• Fistel über Gelenk oder Eiter um Gelenk
oder:
• Klinische Zeichen und Symptome plus > 1 Kriterium:
Akute Entzündung der Synovia oder
Gewebehistologie (≥1 to ≥10 PMN/HPF) oder
Wundsekretion, Flüssigkeit um Prothese oder
Mikrobiologisches Wachstum
- >1 positive Flüssigkeit und/oder Biopsie Kultur oder
- >50 Keime/ml Sonikationsflüssigkeit
6