Rationelle Energieverwendung
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Fragebogen für den Heidelberger Wärmepass<br />
Name, Vorname: ________________________________________ Tel. (tagsüber): ___________________<br />
Fragebogen für Gebäude: Anschrift: ______________________________________________________<br />
Postadresse (falls abweichend): Anschrift: ______________________________________________________<br />
Ausgefüllten Fragebogen bitte an: KliBA, Wieblinger Weg 21, 69123 Heidelberg, Tel. 06221-603808 / Fax. -603813<br />
Das Gebäude<br />
Gebäude-Baujahr: _______________<br />
Haustyp<br />
Einfamilien-/Zweifamilienhaus<br />
Mehrfamilienhaus<br />
Gebäudetyp<br />
Freistehendes Einzelgebäude<br />
Doppelhaushälfte, Reihenendhaus<br />
Reihenmittelhaus<br />
Anzahl der Vollgeschosse (ohne Keller und Dach)<br />
_____________Vollgeschosse<br />
Anzahl der Hausbewohner: _____Personen<br />
Beheizbare Wohnfläche<br />
____m 2 im Kellergeschoss<br />
____m 2 im Dachgeschoss<br />
____m 2 in allen übrigen Geschossen zusammen<br />
Der Keller<br />
Ist das Gebäude unterkellert?<br />
Ja, voll Ja, zu etwa 2 / 3<br />
Ja, zu etwa 1 / 3 Nein<br />
Kellerwände der beheizten Räume:<br />
____ m 2 Kelleraußenwände im Erdreich<br />
____ m 2 Kelleraußenwände freistehend<br />
____ m 2 Kellerinnenwände zu unbehandelten<br />
Räumen<br />
Die Außenwände (ohne Kellergeschoss)<br />
Mauerwerk aus ____________________<br />
Einschalig Zweischalig<br />
mit _______ cm Luftschicht<br />
Fertigbauteile Fachwerk<br />
Ausführung der Fassade<br />
Verputzt Vorgehängte Fassade<br />
Sichtmauerwerk/Sichtfachwerk<br />
Ist eine Außendämmung der Fassade möglich?<br />
Ja<br />
Nein<br />
Sind Heizkörpernischen vorhanden?<br />
Ja, etwa _____% der Außenwandfläche<br />
Nein<br />
Bisherige und zukünftige Maßnahmen<br />
Das Dach<br />
Dachform<br />
Satteldach Walmdach Flachdach<br />
Die Heizung<br />
Heizungsart<br />
Zentralheizung Etagenheizung<br />
Einzelöfen Sonstige Heizungsarten<br />
Energieträger<br />
Öl Gas Sonstiges: ______________<br />
Angaben zur Zentralheizung<br />
Kessel<br />
Brenner<br />
Baujahr _______________<br />
Nennleistung _______ kW<br />
Brennwertkessel<br />
Niedertemperaturkessel<br />
Spezialkessel<br />
Umstell-/ Wechselbrand<br />
Baujahr _______________<br />
Nennleistung _______ kW<br />
mit Gebläse<br />
ohne Gebläse<br />
Daten aus dem Schornsteinfegerprotokoll<br />
vom: _______________ (Datum)<br />
Abgastemperatur: __________ ºC<br />
Abgasverlust: __________ %<br />
CO 2 - Gehalt: __________ %<br />
O 2 - Gehalt: __________ %<br />
Regelung der Heizung<br />
Zentrale, automatische Regelung<br />
witterungsgeführt raumgeführt<br />
Thermostatventile an den Heizkörpern<br />
Wird die Raumtemperatur in der Nacht<br />
regelmäßig abgesenkt?<br />
Ja, für ____ Stunden auf ____ºC Nein<br />
Falls ein zweites Heizsystem vorhanden ist:<br />
(z.B. Wärmepumpe, Kachelofen, offener Kamin)<br />
Art ________________________________<br />
trägt zu _______% zur Heizung bei.<br />
Warmwasserbereitung<br />
mit Zentralheizung<br />
mit zentralem Boiler<br />
mit Elektro / Gas - Einzelgeräten<br />
Welche Maßnahmen haben Sie schon durchgeführt bzw. welche sind geplant?<br />
Maßnahme<br />
Wärmedämmung der Außenwand<br />
Wärmedämmung der Kellerdecke<br />
Wärmedämmung des Daches<br />
Heizungserneuerung<br />
Fenstererneuerung<br />
____________________________<br />
durchgeführt<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Jahr<br />
______<br />
______<br />
______<br />
______<br />
______<br />
______<br />
geplant<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Jahr (voraussichtlich)<br />
______<br />
______<br />
______<br />
______<br />
______<br />
______<br />
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