Ausgabe

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Recht & Soziales Zur aktuellen Entscheidung des Bundessozialgerichts (Az.: B 3 KR 3/12 R) Anspruch auf Versorgung mit einer Sportprothese? In regelmäßigen Abständen haben sich die Gerichte mit der Frage zu befassen, ob die Krankenkassen verpflichtet sind, für ein spezielles Hilfsmittel aufzukommen, damit sich der Betreffende sportlich betätigen kann. So auch im vorliegenden Fall, in welchem ein Unterschenkelamputierter eine spezielle Sportprothese bei seiner Krankenkasse beantragte. Diese lehnte eine Kostenübernahme ab und auch im nachfolgenden sozialgerichtlichen Verfahren blieb der Kläger in allen Instanzen erfolglos. Doch wieso wird der verständliche Wunsch eines Behinderten, sportlich aktiv zu sein und sich somit gesundheitsfördernd zu verhalten, von der Krankenkasse nicht unterstützt? Ein guter Grund, die Rechtslage einmal näher zu beleuchten. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben nach § 33 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit das Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen ist. Beantragt ein Versicherter ein Hilfsmittel, prüft die Krankenkasse, Foto: ingimage.com 30 Selbsthilfe 3|2013
Recht & Soziales ob eine der drei Varianten vorliegt. Oft läuft es dabei auf die Frage hinaus, ob ein Behinderungsausgleich gegeben ist. Dabei wird unterschieden zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Behinderungsausgleich. Der unmittelbare Behinderungsausgleich Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich geht es darum, einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits im Sinne eines Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen zu erreichen. So erfolgt ein unmittelbarer Behinderungsausgleich etwa durch die Versorgung mit Prothesen, einem Hörgerät, einer Brille oder auch mit einem Blindenführhund. Auch im vorliegenden Fall war der unterschenkelamputierte Kläger mit einer normalen Laufprothese sowie mit einer wasserfesten Prothese ausgestattet, die als Körperersatzstücke dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienen. Das Bundessozialgericht (BSG) betonte in diesem Zusammenhang, dass die Versorgung mit einer wasserfesten Prothese nicht etwa im Hinblick auf sportliche Betätigungen erfolgt, sondern zur Verwendung als Alltagsprothese im Nassbereich (zu Hause, im Schwimmbad, etc.), wofür eine Laufprothese aufgrund der dortigen Rutschgefahr meist ungeeignet ist. Von diesen sich in ihren Funktionen ergänzenden Hilfsmitteln ist – so das BSG – die Situation abzugrenzen, dass ein Betroffener bereits hinreichend versorgt ist und lediglich ein technisch verbessertes oder aufwendiger ausgestattetes Hilfsmittel begehrt. So wollte auch der Kläger im vorliegenden Fall, der in seiner Freizeit viel Sport treibt, eine zusätzliche Versorgung erreichen. Gebrauchsvorteil muss wesentlich sein Hier schiebt das BSG allerdings einen Riegel vor: Der Gebrauchsvorteil der Sportprothese im Vergleich zur normalen Laufprothese wirke sich nämlich nicht im Alltag aus, sondern ausschließlich im Freizeitsport. Im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist zwar der aktuelle Stand des medizinischen und technischen Fortschritts zu berücksichtigen. Allerdings muss der mit dem Hilfsmittel verbundene Gebrauchsvorteil wesentlich sein, was wiederum bedeutet, dass er sich auch im Alltag ergeben muss. Dies sei deshalb von Bedeutung, weil die Krankenkassen nicht jede Form der Freizeitbeschäftigung ermöglichen können. Deshalb bestand im vorliegenden Fall auch kein Anspruch im Rahmen des Behinderungsausgleichs nach § 33 SGB V. Ähnlich entschied das BSG in einem Fall, in welchem der Kläger neben einer süßwasserbeständigen Prothese eine weitere zur Nutzung im Salzwasser begehrte. Das Gericht begründete seine Ablehnung einer Versorgung mit der salzwasserbeständigen Prothese damit, dass es bei der zusätzlichen Ausstattung nicht in erster Linie um das gefahrlose Gehen und Stehen im Nassbereich gehe, sondern um die Verwendung in einer ganz speziellen Umgebung, nämlich am Meer oder auch in Salzwasserschwimmbädern. Es sei für ihn zumutbar, das Salzwasser zu meiden. Der mittelbare Behinderungs ausgleich Beim sog. mittelbaren Behinderungsausgleich geht es nur um einen sog. Basisausgleich, also nicht zwingend um ein vollständiges Gleichziehen mit den Möglichkeiten, die einem gesunden Menschen gegeben sind. Ein Anspruch besteht hier nur, wenn das Hilfsmittel die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Unter dieser recht abstrakten Umschreibung ist zu verstehen, dass der Behinderungsausgleich im Zusammenhang mit alltäglichen Verrichtungen und Handlungen stehen muss, wie etwa Gehen, Sitzen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, aber auch Körperpflege, selbstständiges Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Ausnahmen zur Integration in den Kreis Gleichaltriger Unter körperlichem Freiraum ist hier aber grundsätzlich nur die Bewegungsfähigkeit in der eigenen Wohnung sowie Alltagsgeschäfte wie Einkauf oder Arztbesuche zu erledigen zu verstehen. Weitere Entfernungen sollen dagegen nicht mehr zu den Grundbedürfnissen zählen, es sei denn, besondere Umstände kommen dazu. So ist zum Beispiel die Ausstattung mit einem normalen Rollstuhl grundsätzlich ausreichend, um eine Mobilität im Nahbereich zu gewährleisten. Ein Rollstuhl-Bike, das eine dem Radfahren vergleichbare Mobilität ermöglicht, kann daher in der Regel nicht beansprucht werden. Anders dagegen sieht es bei Kindern und Jugendlichen aus. Hier steht die Bedeutung des Zusammenseins bzw. von Unternehmungen mit anderen Kindern und Jugendlichen für deren persönliche Entwicklung im Vordergrund. Deshalb führt der Gesichtspunkt der Integration in den Kreis Gleichaltriger dazu, dass einem Betroffenen ein Rollstuhl-Bike im Rahmen des Behinderungsausgleichs zu gewähren ist. Auch bei Erwachsenen kann die Versorgung mit einem Rollstuhl-Bike durch die Krankenversicherung in Ausnahmefällen in Betracht kommen, etwa wenn die Benutzung eines Aktivrollstuhls zur Fortbewegung im Nahbereich mit erheblichen Schmerzen verbunden ist. Ist dies bei einem Rollstuhl-Bike nicht der Fall, kann ein Anspruch auf Versorgung bestehen, ungeachtet der Tatsache, dass das Rollstuhl-Bike auch für weitere Strecken verwendet werden könnte. Grundbedürfnis und nicht Freizeitaktivitäten zählen Sport oder Freizeitaktivitäten allein sind nicht ausschlaggebend, um einem Menschen mit Behinderung ein begehrtes Hilfsmittel zu gewähren. Es kommt immer darauf an, ob es ein sog. Grundbedürfnis des täglichen Lebens darstellt oder damit im Zusammenhang steht. Das ist meistens dann nicht der Fall, wenn das Hilfsmittel nur für die spezielle Sportart verwendet werden kann. Besteht bei all diesen Voraussetzungen im Einzelfall kein Anspruch gegenüber der Krankenkasse, bleibt immer noch die Frage, ob ein anderer Leistungsträger (z.B. die Unfallversicherung oder der Sozialhilfeträger) in Betracht kommt. p Text | Holger Borner Selbsthilfe 3|2013 31
Seite 1 und 2: Zeitschrift der BAG Selbsthilfe e.V
Seite 3 und 4: Editorial Liebe Leserinnen, liebe L
Seite 5 und 6: intern Die bundesweite Imagekampagn
Seite 7 und 8: intern Simone Strasser www. selbsth
Seite 9 und 10: intern Foto: Klaus Görgen Schatten
Seite 11 und 12: intern Leider ist diese Meldemögli
Seite 13 und 14: intern Vorgaben des BMG (z. B. Eige
Seite 15 und 16: intern Andres Renner verabschiedet
Seite 17 und 18: schwerpunkt „Marktplatz Gehirn“
Seite 19 und 20: schwerpunkt formieren. In Kooperati
Seite 21 und 22: Arbeitsmarkt & INklusion in Deutsch
Seite 23 und 24: Aktuell Presseseminar der BAG SELBS
Seite 25 und 26: Einblick abgestimmt sein, ansonsten
Seite 27 und 28: Einblick Experten, Heiko Kunert, al
Seite 29: Einblick Warum Schuhe unbedingt pin
Seite 33 und 34: Hilfsmittel Fotos: Burmeier GmbH &
Seite 35 und 36: Hilfsmittel Fotos: Burmeier GmbH &
Seite 37 und 38: Mitgliedsorganisationen der BAG Sel
Seite 39 und 40: Mitgliedsorganisationen der BAG Sel
Seite 41 und 42: LVR feiert in Köln Tag der Begegnu

Ausgabe

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?