UPDATE Oktober 2013 - Uniklinik Balgrist

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Medizin-Update Somit entspricht die Funktion des OSG nicht einem einfachen Scharniergelenk, wie oft fälschlicherweise angenommen wird. Das subtalare Gelenk wirkt im Sinne eines komplexen «Schraubengelenks» und erlaubt gleichzeitige Translation und Rotation (Eversion und Inversion). Der Calcaneus dreht sich dabei um seine Längsachse und wird durch die interossären Ligamente in seinem Bewegungsausmass kontrolliert. Die höchste Stabilität des OSG findet sich in Dorsalextensions-Stellung, weil sich dabei der anteriore, breite Taluskörper in der Malleolengabel verblockt. Die grösste Instabilität findet sich demnach in der Plantarflexion, da sich die schmale posteriore Taluspartie in der breiten Malleolengabel «verliert». Grundsätzlich empfiehlt es sich, die anatomischen Gegebenheiten des lateralen Bandapparates zu kennen. Dabei muss für eine spätere Integritätsprüfung der Bänder bekannt sein, bei welcher Bewegung die Bänder anspannen. Die beiden wichtigsten lateralen Bänder, da sehr häufig verletzt, sind das Ligamentum fibulotalare anterius und das Ligamentum fibulocalcaneare. Das Ligamentum fibulotalare anterius entspringt an der distalen, vorderen, Fibulaspitze und inseriert am Taluskörper lateralseits. Einige seiner Fasern laufen in die anteriore Gelenkkapsel und stabilisieren diese zusätzlich. Das Ligamentum fibulotalare anterius überbrückt lediglich das OSG und spannt sich während der Plantarflexion an. Das Ligamentum fibulocalcaneare entspringt ebenfalls von der distalen, vorderen Fibulaspitze und zieht dann nach postero-lateral, um am Calcaneus zu inserieren. Im Gegensatz zum Ligamentum fibulotalare anterius überbrückt das Ligamentum fibulocalcaneare sowohl das OSG als auch das subtalare Gelenk. Das Ligamentum fibulocalcaneare spannt sich in Neutral- oder Dorsalextensionsstellung an. Neben den erwähnten Bandstrukturen gibt es zudem das Ligamentum fibulotalare posterius, das inferiore Extensorenretinakulum und die interossären subtalaren Bandapparate, auf die hier, der Übersicht willen, nicht näher eingegangen wird. Das Ligamentum fibulotalare anterius hemmt eine zu grosse Innenrotation des Talus und die zu starke Aussenrotation der Fibula. Das Ligamentum fibulocalcaneare hemmt die Adduktion des Talus und stabilisiert das subtalare Gelenk. In dorsalextendierter Stellung des OSG wirkt das Ligamentum fibulocalcaneare als echter, seitlicher Stabilisator. Das Ligamentum fibulotalare anterius weist im Vergleich zu dem Ligamentum fibulocalcaneare eine relativ hohe Dehnbarkeit bei geringer Stärke auf. Letzteres zeigt eine dreifach höhere Strukturstärke als das Ligamentum fibulotalare anterius. Da die meisten OSG-Distorsionen in einer adduzierten, plantarflektierten und invertierten Stellung geschehen (Supination), ist das Ligamentum fibulotalare anterius aufgrund seiner Schwäche am häufigsten betroffen (86 %), direkt gefolgt von Läsionen des Ligamentum fibulocalcaneare (64 %). Isolierte Verletzungen des Ligamentum fibulocalcaneare werden zu den Raritäten gezählt. In 40 % werden zusätzliche Verletzungen des Ligamentum deltoideum gefunden. Eine Kombination von lateralen und medialen Bandinstabilitäten wird auch OSG- Rotationsinstabilität genannt. 6 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
Medizin-Update Eine unbehandelte OSG-Instabilität führt auf Dauer zu Scherkräften an der Knorpeloberfläche und kann diese schädigen. Ist diese Scherbewegung mit einer lateralen Translation des Talus um 1mm verbunden, so gehen ca. 40 % der Kontaktfläche verloren. Als Folge entstehen zu hohe Druckspitzen, die wiederum die Knorpeloberfläche überlasten und schädigen. Somit kann die chronische, unbehandelte OSG-Instabilität als Präarthrose angesehen werden. Akute Bandverletzungen Die frühe Diagnose, korrekte funktionelle Behandlung sowie Rehabilitation der akuten Bandverletzungen sind der Schlüssel, um eine chronische OSG-Instabilität zu verhindern. Patienten, die eine akute Bandverletzung erleiden, präsentieren sich mit Schmerzen, Schwellung und z. T. Hämatomen über der Aussenknöchelregion. Der Unfallhergang sollte erfragt werden. Anamnestisch berichtete, vorgängig stattgehabte, OSG-Distorsionen können auf eine akute auf chronische Bandproblematik hinweisen. Die akuten Bandverletzungen teilen sich in Überdehnungen, partielle Rupturen und kom- Ottawa Ankle Rules: Eine Röntgenaufnahme ist indiziert, wenn Weiter ist eine Röntgenaufnahme indiziert wenn Abb. 2: 1) der Patient keine 4 Schritte direkt nach dem Verletzungsgeschehen gehen kann oder 2) eine Druckdolenz entlang der distalen 6 cm der Hinterfläche der Tibia oder an der Spitze des medialen Malleolus vorliegt oder 3) eine Druckdolenz entlang der distalen 6 cm der Hinterfläche der Fibula oder an der Fibulaspitze vorliegt. 1) eine Druckdolenz an der Basis des fünften Metatarsaleknochens vorliegt oder 2) eine Druckdolenz am Os naviculare vorliegt. UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 7
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