UPDATE Oktober 2013 - Uniklinik Balgrist

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Medizin-Update plette Rupturen auf. Um Begleitfrakturen ausschliessen zu können, empfiehlt es sich, konventionelle, belastete Röntgenaufnahmen (antero-posteriore und laterale Ansicht) durchzuführen. Eine ökonomische sinnvolle Anwendung der konventionellen Röntgenaufnahmen wurde durch die sogenannten Ottawa-Ankle-Rules formuliert (Abb. 2). Diese basieren auf der Grundlage, dass bei fast allen Mittel- und Rückfussdistorsionen konventionelle Röntgenaufnahmen durchgeführt werden, obwohl in weniger als 15 % eine Fraktur nachgewiesen werden kann. Aus diesem Grund wurden klinische Kriterien definiert, um eine Fraktur ausschliessen zu können. Die Sensitivität beträgt nahezu 100 %. Gemäss Studien können damit 30 – 40 % unnötiger Aufnahmen reduziert werden. Die Spezifität ist jedoch geringer und liegt bei 25 – 50 %. Stressaufnahmen werden nicht mehr empfohlen. Der Gebrauch eines MRI oder CT kann in seltenen Fällen indiziert sein, ist aber meistens nicht sinnvoll. Klinisch erlaubt die vorsichtige Palpation eine Eingrenzung des Schmerzes im Bereich der betroffenen Strukturen. Eine Stabilitätsprüfung der Bänder (siehe unten) kann akut nicht durchgeführt werden, so dass eine postakute Neubeurteilung 3 – 5 Tage nach Trauma empfohlen wird. Bis dahin wird die Knöchelregion in einer Bandage und Applikation analgetischer und antiphlogistischer Salben ruhiggestellt. Eine kurzzeitige Stockentlastung und Verabreichung einer thromboembolischen Prophylaxe kann notwendig werden und muss von Fall zu Fall entschieden werden. In der postakuten Neubeurteilung sollten sowohl die Bänder als auch deren Funktion im Seitenvergleich geprüft werden. Vordere Schublade (Integritätsprüfung des Ligamentum fibulotalare anterius) Der Untersucher umgreift mit der einen Hand die Tibia und mit der anderen Hand das Tuber calcanei. Das OSG wird in ca. 20 ° Plantarflexion gebracht (das Ligamentum fibulotalare anterius spannt sich an) und mit der Hand am Calcaneus eine nach vorne gerichtete Kraft ausgeübt. Bei einer massiven Instabilität schiebt der Taluskörper aus der Malleolengabel nach ventral heraus (sog. Talusvorschub). Der normale Wert für den Talusvorschub beträgt in der Regel bis 3 mm. Ein Vorschub von mehr als 6 mm gilt als pathologisch. Seitliche Aufklappbarkeit (Integritätsprüfung des Ligamentum fibulocalcaneare) Der Untersucher umgreift mit einer Hand die Tibia und mit der anderen Hand den Calcaneus. Das OSG wird in Neutral- oder besser in 10 – 20 ° Dorsalextension gehalten (das Ligamentum fibulocalcaneare spannt in dieser Position an). Jetzt wird versucht, den Calcaneus unter dem Talus und der Tibia durchzuschwenken. Bei Schädigung des Ligamentum fibulocalcaneare kommt es zu einer vermehrten Aufklappbarkeit der lateralen OSG-Partie. Der Normalwert für die seitliche Aufklappbarkeit beträgt 10 ° – 20 °. Eine im Seitenvergleich getestete Aufklappbarkeit von 10 ° oder mehr zur gesunden Seite gilt als pathologisch. 8 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
Medizin-Update Neben der Prüfung der lateralen Bänder sollten auch palpatorisch Frakturen am Procesuss anterius calcanei, Rupturen und Instabilitäten der Peronealsehnen sowie Syndesmosenverletzungen ausgeschlossen werden. Peronealsehnenrupturen können durch Palpation des Sehnenfachs und schmerzhafter Eversion gegen Widerstand diagnostiziert werden. Die forcierte Eversion des Rückfusses gegen Widerstand kann bei einer Peronealsehneninstabilität die Subluxation oder vollständige, teilweise schmerzhafte, Luxation der Peronealsehnen nach vorne, resp. über die Fibulaspitze hinaus provozieren. Überdehnungen: Grad I Verletzungen Diese Verletzungen stellen den leichtesten Grad dar, sofern es sich um die erste OSG- Distorsion handelt. In einem solchen Fall sind die schmerzadaptierte, kurzzeitige Ruhigstellung in einer Bandage oder Schiene sowie die lokale oder systemische analgetische Applika- tion ausreichend, um gute Resultate zu erlangen. Nicht selten kommt es jedoch vor, dass diese «leichten» Verletzungen Ausdruck einer chronischen OSG-Instabilität sind und deshalb physiotherapeutisch behandelt werden müssen. Partielle oder komplette Rupturen: Grad II Verletzungen Die klinische Unterscheidung dieser Rupturtypen ist schwierig. Aus diesem Grund werden beide Formen in gleicher Weise behandelt. Bis zur postakuten Phase 3 – 5 Tage nach Trauma wird das OSG mittels abschwellender Massnahmen in einer Bandage gehalten. Zur Unterstützung der Abschwellung ist eine Teilbelastung indiziert. Danach erfolgt eine kurzzeitige Ruhigstellung des OSG für 2 Wochen (OSG-Wrap, Aircast, Malleoloc, Künzli-Stabilschuh etc.), wobei Vollbelastung durchaus erlaubt ist. Wichtig ist auch die Garantie einer rotatorischen Kontrolle. Der kurzzeitigen Immobilisationsphase des OSG folgt eine strukturierte, physiotherapeutische Nachbehandlung (siehe Tabelle Seite 12). Die physiotherapeutische Nachbehandlung umfasst Propriozeption, neuromuskuläre Stabilisation, Kraft und Beweglichkeit. Das Ziel der konservativen Therapie ist einerseits die neuromuskuläre Rekonditionierung über ein propriozeptives Training sowie Re- Edukation der muskulären Präaktivierung. Chronische Bandverletzungen Die inadäquate Behandlung einer akuten lateralen Bandverletzung kann in bis zu 30 % der Fälle in einer chronischen OSG-Bandinstabilität münden. Zwei Pathomechanismen werden unterschieden: 1. Mechanische Instabilität Hier spielen sowohl strukturelle Insuffizienzen der Bandapparate als auch der knöchernen Konfiguration eine wichtige Rolle. Unterschiede der talaren Radii spielen eine wichtige Rolle (66 % lateral > medial; 19 % lateral = medial; 15 % medial > lateral). Rückfuss- Varusfehlstellungen müssen identifiziert und auf ihre Ursachen (z. B. Charcot-Marie-Tooth- Erkrankung) und Korrekturmöglichkeit hin untersucht werden (Coleman-Block-Test). UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 9
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