Falk Gastro-Kolleg Darm - Dr. Falk Pharma GmbH

Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Morbus Crohn – Update
Zusammenfassung
Der Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen, meist besteht ein
segmentaler Befall. Die häufigsten Lokalisationen sind terminales Ileum und Kolon.
Leitsymptome des M. Crohn sind Bauchschmerzen und Durchfall. Extraintestinale
Manifestationen und Komplikationen können das klinische Bild komplizieren. Die
Diagnostik beruht neben der klinischen Untersuchung und Labortests im Wesentlichen
auf endoskopischen und bildgebenden Verfahren. Grundpfeiler der Behandlung des M.
Crohn ist die medikamentöse Therapie, die zur Remissionsinduktion bei akuten Erkrankungsschüben
und zum Remissionserhalt eingesetzt wird. Der Einsatz der Medikamente
(Mesalazin, Budesonid, systemisch wirksame Glukokortikoide, Azathioprin/6-Mercaptopurin,
Methotrexat, Infliximab, Adalimumab) sollte entsprechend der Leitlinien der
Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) erfolgen.
Therapieziel ist eine steroidfreie Remission des M. Crohn und die Vermeidung von
Komplikationen und Folgeschäden. Ergänzende Therapieformen sind die Ernährungstherapie
und bei psychischen Problemen die Psychotherapie. Beim Versagen der
konservativen Therapie oder bei Komplikationen sind chirurgische Maßnahmen indiziert.
Besondere Behandlungsaspekte bieten Patienten mit Fisteln, insbesondere perianalen
Fisteln, sowie Patienten mit extraintestinalen Manifestationen und Komplikationen.
Besondere Anforderungen werden an die Therapie in der Schwangerschaft gestellt.
Prof. Dr. V. Groß
Medizinische Klinik II
Klinikum St. Marien
Mariahilfbergweg 7
92224 Amberg
Schlüsselwörter
Morbus Crohn | Diagnostik | medikamentöse Therapie | Chirurgie |
chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Endoskopischer Aspekt des Morbus Crohn mit Pflastersteinrelief
1

Morbus Crohn – Update
1. Definition
Der Morbus Crohn wurde erstmals 1932 von Crohn, Ginzburg und Oppenheimer als
Enteritis regionalis des terminalen Ileums beschrieben. Der M. Crohn ist durch
eine chronische, die gesamte Darmwand erfassende Entzündung charakterisiert, die
sich in die Umgebung ausbreiten kann. Durch die wandüberschreitende Entzündung
kann es zu Adhäsionen von Darmschlingen, Fistelbildungen und Abszessen kommen.
Der M. Crohn kann alle Abschnitte des Magen-Darm-Trakts erfassen. Der Befall ist
meist segmental, seltener kontinuierlich. Zusätzlich können extraintestinale Manifestationen
auftreten.
2. Epidemiologie
Die Inzidenz des M. Crohn beträgt in Deutschland ca. 5 Neuerkrankungen pro
100.000 Einwohner/Jahr. Die Prävalenz liegt bei 100–200 pro 100.000 Einwohner.
P Inzidenz ca. 5/100.000,
Prävalenz ca. 100–200/100.000
Die Erstmanifestation liegt typischerweise zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr,
der M. Crohn kann jedoch prinzipiell in jedem Alter auftreten. Frauen sind etwas häufiger
betroffen als Männer. Es besteht eine familiäre Häufung mit deutlich erhöhtem
Erkrankungsrisiko für Verwandte ersten Grades von Patienten mit chronisch entzündlicher
Darmerkrankung (CED). Das Lebenszeitrisiko für Kinder und Geschwister
Erkrankter beträgt ca. 9%; wenn beide Elternteile erkrankt sind sogar 30%. Raucher
haben ein erhöhtes Risiko, an einem M. Crohn zu erkranken.
3. Ätiologie und Pathophysiologie
Ätiologie und Pathophysiologie des M. Crohn sind nicht vollständig geklärt. Die Daten
sprechen für eine multifaktorielle Genese, wobei genetische Faktoren und Umweltfaktoren
jeweils zu ca. 50% zur Erkrankungsmanifestation beitragen.
P Es besteht eine genetische
Prädisposition.
Für eine genetische Prädisposition spricht neben der familiären Häufung die hohe
Konkordanzrate des M. Crohn bei eineiigen Zwillingen (ca. 60%) im Vergleich zu zweieiigen
Zwillingen (ca. 4–8%).
Durch molekulargenetische Methoden wurden verschiedene Suszeptibilitätsgene für
den M. Crohn identifiziert. Von großer Bedeutung ist das NOD2 (CARD15)-Gen auf
Chromosom 16. CARD15 gehört zur Familie der intrazellulären Proteine, die eine
wichtige Rolle bei der unspezifischen Abwehr bakterieller Pathogene spielen. Während
der Wildtyp des CARD15 eine Aktivierung des Immunsystems durch bakterielles
Lipopolysaccharid und Peptidoglykan induziert, besitzen die mit dem M. Crohn assoziierten
Varianten diese Fähigkeit nicht.
Risiko für den Morbus Crohn in Abhängigkeit von den
3 wesentlichen Mutationen von CARD15
P CARD15 ist das wichtigste
Suszeptibilitätsgen.
Tab. 1
Genotyp
Relatives Morbus-Crohn-Risiko
Wildtyp 1
Einfach heterozygot 3
Gemischt heterozygot 44
Homozygot 38
2

Die Varianten von CARD15 sind mit einem bestimmten Phänotyp des M. Crohn assoziiert.
Dieser ist durch ein jüngeres Alter bei Diagnosestellung, eine Ileumbeteiligung,
einen fibrostenosierenden Verlauf sowie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine
Ileozökalresektion und ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen charakterisiert.
Als weitere Suszeptibilitätsgene für den M. Crohn wurden der Interleukin-23-
Rezeptor (Variante Arg381Gln reduziert das M. Crohn-Risiko um circa zwei Drittel)
und das für die Autophagie und die Verarbeitung intrazellulärer Bakterien wichtige
ATG16L1-Gen (Variante T300A erhöht das M. Crohn-Risiko um den Faktor 1,65) identifiziert.
Die genetischen Untersuchungen zeigen, dass offensichtlich Störungen der unspezifischen
Körperabwehr sowie der Aktivierung des Immunsystems für den M. Crohn
prädisponieren.
Umweltfaktoren, die das Risiko für den M. Crohn erhöhen, sind ein hoher Hygienestandard
in der Kindheit, Rauchen sowie eine stattgehabte Appendektomie. Die
Einnahme oraler Kontrazeptiva wird kontrovers bewertet, stellt jedoch höchstens
einen geringen Risikofaktor dar. Ein Einfluss frühkindlicher Infektionen, insbesondere
der Masernvirus-Infektion, wird diskutiert, ist jedoch nicht belegt. Gleiches gilt für eine
Infektion mit Mycobacterium paratuberculosis, deren pathogenetische Rolle nicht
gesichert ist.
P Umweltfaktoren beeinflussen
die Erkrankungsmanifestation.
Psychische Faktoren (Stress, seelische Belastung) haben bei manchen Patienten
wahrscheinlich einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, werden im Allgemeinen
jedoch nicht als alleinige Auslöser des M. Crohn angesehen.
Für diätetische Faktoren (raffinierte Zucker, Omega-3-Fettsäuren etc.) gibt es trotz
zahlreicher Hypothesen keine gesicherten Erkenntnisse bezüglich ihrer Bedeutung
für die Entstehung des M. Crohn.
4. Klinik
Der M. Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen. Meist besteht ein
segmentaler Befall.
Befallsmuster des Morbus Crohn
P Typisch ist eine segmentale,
diskontinuierliche Entzündung.
Tab. 2
Ösophagus 0–1%
Magen 2–3%
Duodenum 2–3%
Proximaler Dünndarm 5–10%
Terminales Ileum 25–40%
Ileum und Kolon 40–55%
Kolon 15–35%
Nur Rektum 15–25%
Diskontinuierlicher Befall ca. 85%
3

Leitsymptome des M. Crohn sind Bauchschmerzen und Durchfall. Im Krankheitsverlauf
sind fast alle Patienten davon betroffen. Fieber, Gewichtsverlust und Symptome
der Mangelernährung können hinzukommen. Blutungen sind deutlich seltener als bei
der Colitis ulcerosa, können in manchen Fällen jedoch auch klinisch führend sein. Ein
häufiges Problem ist der perianale Befall. Perianale Manifestationen des M. Crohn sind
Fisteln, Fissuren, Ulzerationen und Abszesse.
Klinische Symptome des Morbus Crohn bei Erstmanifestation
P Leitsymptome sind
Bauchschmerzen und Durchfall.
Tab. 3
Bauchschmerzen 77%
Diarrhö 73%
Gewichtsverlust 54%
Fieber 35%
Anämie 27%
Blutungen 22%
Analfisteln 16%
Im klinischen Verlauf können als Komplikationen bevorzugt Fisteln und Abszesse
(penetrierender Verlaufstyp) oder Stenosen (strikturierender Verlaufstyp) auftreten.
Klinisch fallen Patienten mit Stenosen durch Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme
auf. Meist besteht ein lange kompensierter chronischer Subileus. Ein akuter Ileus ist
seltener.
Der M. Crohn ist eine chronisch rezidivierende Erkrankung, die durch akute Schübe
und Remissionsphasen charakterisiert ist. Epidemiologische Untersuchungen zeigen,
dass knapp die Hälfte der Patienten mit M. Crohn im Verlauf von 10 Jahren eine abnehmende
Krankheitsaktivität aufweisen, während circa ein Drittel unter rezidivierenden
Schüben und circa ein Fünftel unter einer chronisch aktiven Erkrankung leiden
(Abb. 1).
Verlauf des Morbus Crohn über 10 Jahre
Abb. 1
IBSEN-Studie: alle Patienten mit neu diagnostiziertem Morbus Crohn
in Teilen von Südost-Norwegen 1990–1993 prospektiv erfasst
und nachverfolgt (n = 237)
43%
3%
0
10 Jahre
0
10 Jahre
19% 32%
0
10 Jahre
0
10 Jahre
Solberg et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1430–1438
4

Im Verlauf der Erkrankung führen bei mehr als der Hälfte der Crohn-Patienten extraintestinale
Manifestationen zu zusätzlichen Beschwerden. Extraintestinale
Manifestationen sind entzündliche Veränderungen außerhalb des Gastrointestinaltrakts,
die in Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Darmentzündung stehen.
Bei den Gelenkmanifestationen muss man zwischen Arthralgien, der peripheren
Arthritis Typ I (pauciartikulär, Befall weniger großer Gelenke in Assoziation mit einer
Aktivität des M. Crohn), der peripheren Arthritis Typ II (polyartikulär, Befall mehrerer
kleiner peripherer Gelenke unabhängig von der Aktivität des M. Crohn) und der
axialen Arthritis einschließlich der Sacroileitis und der ankylosierenden Spondylitis
unterscheiden. Gelenkmanifestationen finden sich bei ca. 30% der Patienten; sie
stellen die häufigste extraintestinale Manifestation dar. Hautmanifestationen werden
von 2–15% der Patienten berichtet. Die häufigste Hautmanifestation ist das
Erythema nodosum. Das Pyoderma gangraenosum ist seltener. Entzündliche Augenveränderungen
können bei Patienten mit M. Crohn in allen Abschnitten des Auges
auftreten, meist findet sich jedoch eine Uveitis anterior (Iritis/Iridozyklitis) oder eine
Episkleritis. Die klinisch bedeutungsvollste Manifestation im Bereich der Leber und
der Gallenwege ist die primär sklerosierende Cholangitis (PSC). Die Prävalenz der
PSC korreliert mit einem Befall des Dickdarms. Pankreatitiden treten bei Patienten
mit M. Crohn gehäuft auf. Pankreatitiden sind von asymptomatischen Hyperamylasämien
und Hyperlipasämien zu unterscheiden, die bei ca. 14% der Patienten mit CED
auftreten können und in der Regel keine klinische Relevanz besitzen. Als seltenere
extraintestinale Manifestationen wurden asymptomatische Beteiligungen der Lungen,
des Herzens, der Nieren, autoimmunhämolytische Anämien sowie neurologische
Manifestationen und Vaskulitiden beschrieben.
Häufige extraintestinale Manifestationen des Morbus Crohn
P Extraintestinale Manifestationen
sind häufig.
P Am häufigsten ist die
Gelenkbeteiligung.
Tab. 4
Gelenkmanifestationen
Hautmanifestationen
Augenmanifestationen
Leber/Galle
• Arthralgien
• Arthritiden/Synovialitiden
• Spondylarthropathien
• Erythema nodosum
• Pyoderma gangraenosum
• Konjunktivitis
• Episkleritis
• Iritis/Iridozyklitis
• Primär sklerosierende Cholangitis
Abzugrenzen von den extraintestinalen Manifestationen des M. Crohn sind die extraintestinalen
Komplikationen. Dazu zählen Gallensteine (durch den gestörten
enterohepatischen Kreislauf der Gallensäuren bei Ileumbefall) und Nierensteine
(Oxalatsteine). Häufig findet sich eine Anämie, die multifaktoriell bedingt ist (Blutverluste,
Eisenmangel, chronischer Entzündungsprozess). Gelegentlich kann der Anämie
ein Vitamin-B 12 -Mangel bei funktionellem Ausfall der Vitamin-B 12 -Resorption im Ileum
zugrunde liegen. Häufig sind ferner Osteopenie und Osteoporose (multifaktoriell
bedingt durch Mangel an Kalzium, Vitamin D, chronischen Entzündungsprozess).
5

5. Diagnostik
Eine einzelne Untersuchung als Goldstandard für die Diagnosestellung des M. Crohn
gibt es nicht. Die Diagnose setzt sich aus Anamnese, klinischem Erscheinungsbild und
einer Kombination aus laborchemischen, sonografischen, endoskopischen, histologischen
und radiologischen Befunden zusammen.
P Wesentliche diagnostische
Methoden sind Labor, Ultraschall,
Endoskopie, MRT.
Die klinischen Symptome des M. Crohn können, wie oben dargestellt, vielfältig sein.
Eine komplette Anamnese sowie eine gründliche körperliche Untersuchung sind
die Basis der Diagnostik.
Die initiale Labordiagnostik sollte entsprechend den Leitlinien das C-reaktive Protein
und ein Blutbild beinhalten. Mikrobiologische Tests auf infektiöse Durchfallerreger
inklusive Clostridium-difficile-Toxin werden empfohlen. Bei akuten entzündlichen
Schüben unter immunsuppressiver Therapie sollte eine Diagnostik zum Ausschluss
einer CMV-Infektion erfolgen. Im Einzelfall können aufgrund der Anamnese (z. B. Auslandsaufenthalt)
oder der Klinik (z. B. Zeichen der Mangelernährung, Exsikkose) weitere
laborchemische Untersuchungen notwendig sein. Die quantitative Bestimmung
eines Leukozytenmarkers im Stuhl (z. B. Calprotectin) kann in der Abgrenzung nichtentzündlicher
Ursachen der gastrointestinalen Beschwerden hilfreich sein, wird aufgrund
der begrenzten Sensitivität und Spezifität jedoch nicht generell empfohlen.
Bei Verdacht auf einen M. Crohn gehören der transabdominelle Ultraschall, die Ileokoloskopie
mit Biopsien sowie eine erweiterte Dünndarmdiagnostik zu den Basisuntersuchungen.
Der transabdominelle Ultraschall erlaubt die Beurteilung der Darmwanddicke, insbesondere
auch im Dünndarm, der durch die konventionelle Endoskopie nicht einsehbar
ist. Mithilfe der Dopplersonografie kann der Nachweis einer vermehrten
Vaskularisierung in entzündeten Darmabschnitten erfolgen. Die Darmwandsonografie
ist geeignet, Lokalisation, Befallsmuster und Länge des betroffenen Darmabschnitts
sowie Komplikationen wie Abszesse, Fisteln und Stenosen nachzuweisen.
P Die Darmsonografie ist eine
wichtige Basisuntersuchung.
Abb. 2
Sonografie bei Morbus Crohn mit Power-Doppler
Bei der Ileokoloskopie ist auf aphthöse Läsionen, längliche fissurale, zum Teil landkartenartig
konfluierende Ulzera, Pflastersteinrelief und Stenosen zu achten. Die
Befunde sind typischerweise diskontinuierlich verteilt. Eine besondere Beachtung
verdienen perianale Läsionen. Biopsien sollen aus mindestens 5 verschiedenen anatomischen
Segmenten des gesamten Kolons einschließlich des Rektums und des terminalen
Ileums erfolgen, auch aus makroskopisch unauffälliger Schleimhaut.
6

Abb. 3
Endoskopischer Aspekt
des Morbus Crohn
Histologisch spezifisch, wenn auch nicht pathognomonisch, ist der bioptische Nachweis
von epitheloidzelligen Granulomen, der jedoch nur bei circa einem Drittel der
Patienten gelingt. Histopathologisch ist eine diskontinuierliche Störung der Kryptenarchitektur
in Kombination mit einer diskontinuierlichen entzündlichen Infiltration
der Mukosa durch Entzündungszellen charakteristisch.
Im Rahmen der Primärdiagnostik sowie beim Auftreten von Symptomen des oberen
Gastrointestinaltrakts wird auch die Ösophagogastroduodenoskopie einschließlich
Biopsien empfohlen, um eine Beteiligung des oberen Gastrointestinaltrakts nachzuweisen.
Bezüglich der erweiterten Dünndarmdiagnostik wird zusätzlich zur Ultraschalluntersuchung
ein weiteres Verfahren, bevorzugt die Magnetresonanztomografie (MRT),
empfohlen. Sie hat den Vorteil, ohne Strahlenbelastung auszukommen. Die MRT zeigt
nicht nur die Lokalisation und die Ausdehnung des M. Crohn, sondern liefert zusätzliche
Informationen über Wandverdickungen und entzündliche Reaktionen des umgebenden
Gewebes und stellt Fisteln und Abszesse dar. Die Computertomografie
(CT) liefert ähnliche Informationen, geht jedoch mit einer Strahlenbelastung einher
und ist daher in der Regel dem Notfall vorbehalten. Das konventionelle Enteroklysma
nach Sellink sollte nur noch in Ausnahmefällen erfolgen.
P Die MRT hat das konventionelle
Enteroklysma nach Sellink abgelöst.
Die Kapselendoskopie und die verschiedenen Verfahren der Enteroskopie (z. B.
Doppelballon, Singleballon) erweitern seit Kurzem das Repertoire der Dünndarmdiagnostik.
Die Kapselendoskopie erfordert allerdings eine Vordiagnostik zum Ausschluss
von Stenosen. Die Kapselendoskopie ist bezüglich der Detektion von Crohn-
Läsionen sensitiver als die MRT des Dünndarms, insbesondere im Fall kleiner Läsionen.
Die Enteroskopie ermöglicht in ausgewählten Fällen eines ausschließlichen Dünndarmbefalls
die Diagnosestellung des M. Crohn durch Biopsieentnahme.
Eine radiologische Methode zur Kolondarstellung muss nur dann zum Einsatz
kommen, wenn das Kolon aufgrund von Stenosen endoskopisch nicht einsehbar ist.
Der endorektale Ultraschall und die MRT des kleinen Beckens sind gleichwertig
sensitive Verfahren zur Diagnostik, Klassifikation und Verlaufskontrolle perianaler
Fisteln und Abszesse. Die endorektale Ultraschalluntersuchung kann allerdings auf
Probleme stoßen (Stenosen, Schmerzen), sodass die MRT für den Patienten komfortabler
ist.
Zur Bestimmung der Erkrankungsaktivität des M. Crohn wurden verschiedene Indizes
entwickelt. Der gebräuchlichste ist der Crohn‘s Disease Activity Index (CDAI), der
vor allem klinische Parameter berücksichtigt.
7

Crohn’s Disease Activity Index (CDAI nach Best et al.)
Tab. 5
Variable
Multiplikationskoeffizient
1. Anzahl der weichen Stühle in der letzten Woche 2
2. Grad der Bauchschmerzen (Summe über 1 Woche)
(keine = 0; gering = 1; mäßig = 2;
schwer bis unerträglich = 3)
3. Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens
(Summe über 1 Woche) (keine = 0; gering = 1;
mäßig = 2; erheblich = 3; unerträglich = 4)
4. Anzahl aktueller mit Morbus Crohn assoziierter Symptome
(als assoziierte Symptomkategorien gelten:
– Gelenkschmerzen/Arthritis
– Erythema nodosum; Stomatitis aphthosa
– Temperatur > 37,5 °C in der letzten Woche
– Iritis/Uveitis; Pyoderma gangraenosum;
Analfissur/Analfisteln/Abszesse; andere Fisteln)
5
7
20
5. Symptomatische Durchfallbehandlung (ja = 1; nein = 0) 30
6. Resistenz im Abdomen (nein = 0; fraglich = 2; sicher = 5) 10
7. Hämatokrit
(Frauen: 42 – aktueller HKT; Männer: 47 – aktueller HKT)
(Vorzeichen beachten!)
8. Gewicht (1 – Gewicht/Standardgewicht)
(bei Übergewicht Vorzeichen beachten!)
6
100
Der Wert jeder Variablen (1–8) wird mit dem jeweiligen Koeffizienten multipliziert.
Der Aktivitätsindex ergibt sich aus der Gesamtsumme der einzelnen Endwerte.
Ein Index < 150 zeigt eine ruhende, > 150 eine aktive Erkrankung an.
In der klinischen Praxis kommt man jedoch in der Regel ohne Berechnung des CDAI
aus und orientiert sich an der klinischen Symptomatik, den Laborparametern und den
Befunden der bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Endoskopie, Radiologie).
6. Therapie
Wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Patienten mit M. Crohn ist die medikamentöse
Therapie. Die medikamentöse Therapie wird zur Remissionsinduktion bei
aktiver Erkrankung sowie zur Remissionserhaltung eingesetzt. Beim Versagen der medikamentösen
Therapie oder beim Auftreten von konservativ nicht zu behandelnden
Komplikationen sind operative Maßnahmen indiziert. Zusätzlich zur medikamentösen
und operativen Therapie spielt die Ernährungstherapie eine wichtige Rolle.
Für manche Patienten ist die Psychotherapie von Bedeutung. Besondere Behandlungsaspekte
bieten Patienten mit Fisteln, insbesondere perianalen Fisteln, Patienten
mit extraintestinalen Manifestationen und extraintestinalen Komplikationen sowie
schwangere Patientinnen.
P Wesentlicher Bestandteil der Behandlung
ist die medikamentöse Therapie.
Für die Behandlung des M. Crohn existieren nationale (DGVS) und europäische Leitlinien
(ECCO Consensus on the Management of Crohn‘s Disease).
8

6.1 Akuter Schub
Bei der Therapie des akuten Schubes sind die Lokalisation der Erkrankung und die
Schwere des Schubes zu berücksichtigen.
6.1.1 Ileozökaler Befall
Bei vorwiegend ileozökalem Befall und leichter bis mäßig schwerer Entzündungsaktivität
stellt Budesonid (Tagesdosis 9 mg) die bevorzugte Behandlung dar. Budesonid
induziert eine Remission in ca. 55–60% der Fälle, bei leichten Schüben in bis zu
70% der Fälle. Im direkten Vergleich erwies sich Budesonid Mesalazin überlegen. Die
Studiendaten zu Mesalazin sind uneinheitlich; der Therapieeffekt ist begrenzt. Systemisch
wirksame Glukokortikoide kommen bei Versagen von Budesonid zum Einsatz.
Eine hoch dosierte Therapie mit konventionellen Glukokortikoiden (Startdosis in
der Regel 60 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag) induziert in ca. 65–80% der Fälle
eine Remission. Verglichen mit Budesonid haben systemisch wirksame Glukokortikoide
signifikant mehr Nebenwirkungen (ca. 60% der Patienten mit steroidassoziierten
Nebenwirkungen vs. ca. 30% unter Budesonid). Im Vergleich zu systemisch wirksamen
Glukokortikoiden wird Budesonid in einer gleichbleibenden Tagesdosis von 9 mg gegeben.
In der Phase der Therapiebeendigung beträgt die tägliche Gabe dann 6 mg
Budesonid über 1–2 Wochen.
Bei hoher Entzündungsaktivität ist primär eine Behandlung mit systemisch
wirksamen Glukokortikoiden durchzuführen (Startdosis in der Regel 60 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag,
alternativ 1 mg/kg KG, wöchentliche Reduktion in 10 mg-
Schritten bis zu einer Tagesdosis von 30 mg/Tag, danach wöchentliche Reduktion in
5 mg-Schritten).
Steroidstoßtherapie
P Beim leichten bis mäßig schweren
Schub wird primär Budesonid
empfohlen.
P Beim schweren Schub werden
primär systemisch wirksame
Glukokortikoide empfohlen.
Tab. 6
Woche
Prednisolon-Äquivalent
1 60 mg
2 50 mg
3 40 mg
4 30 mg
5 25 mg
6 20 mg
7 15 mg
8–ca. 12
10/5 mg
Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf systemisch wirksame Glukokortikoide
sollten Immunsuppressiva eingesetzt werden. Medikament der Wahl ist Azathioprin
(Tagesdosis 2–2,5 mg/kg KG) oder das bei uns eher unübliche 6-Mercaptopurin
(Tagesdosis 1–1,5 mg/kg KG). Bei Unverträglichkeit von Azathioprin/6-Mercaptopurin
kann Methotrexat (25 mg/Woche i.m.) eingesetzt werden. Nachteil der klassischen
Immunsuppressiva ist ihr langsamer Wirkungseintritt. Falls aufgrund einer hohen Entzündungsaktivität
und schwerer Symptomatik eine rasche Remissionsinduktion erforderlich
ist, sollten nach Ausschluss einer Operationsindikation und der entsprechenden
Kontraindikationen primär anti-TNF-α-Antikörper eingesetzt werden. Dafür stehen
Infliximab (5 mg/kg KG i. v.-Infusion in den Wochen 0, 2, 6, dann 5 mg/kg KG 8-wöchentlich)
und Adalimumab (80/40 mg s. c. in den Wochen 0/2, dann 40 mg 2-wöchentlich)
zur Verfügung. Durch die anti-TNF-Therapie können Remissionsraten von
ca. 45% und Besserungsraten von ca. 70% erreicht werden.
P Azathioprin ist das Immunsuppressivum
der Wahl.
9

Antibiotika sollten bei Patienten zum Einsatz kommen, bei denen der Verdacht auf
eine infektiöse Komplikation besteht. Bevorzugte Antibiotika sind Ciprofloxacin und
Metronidazol.
Abbildung 4 zeigt den Therapiealgorithmus beim akuten M. Crohn.
Therapie des akuten Morbus Crohn
Abb. 4
Leichter bis mäßig schwerer Schub
Schwerer Schub
Therapie
⎧
⎪
⎩
Mesalazin,
Sulfasalazin
⎫
⎪
⎭
Budesonid
Steroidstoßtherapie
Ansprechen
Remission
ja nein ja nein ja nein
OP?
ja
nein
Immunsuppressiva
Anti-TNF-α-Antikörper
6.1.2 Colitis Crohn
Patienten mit leichter bis mäßiger Krankheitsaktivität können mit Sulfasalazin
oder systemisch wirksamen Glukokortikoiden behandelt werden. Bei distalem Befall
können begleitend Klysmen oder Schaumpräparate mit Steroiden oder Mesalazin
eingesetzt werden.
Für Patienten mit hoher Krankheitsaktivität gelten dieselben Therapieprinzipien
wie beim Ileozökalbefall.
6.1.3 Ausgedehnter Dünndarmbefall
Patienten mit ausgedehntem Dünndarmbefall sollten primär mit systemisch wirksamen
Glukokortikoiden behandelt werden. Da bei diesen Patienten eine Mangelernährung
droht, sollte bei mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität frühzeitig eine
immunsuppressive Therapie nach denselben Prinzipien wie beim Ileozökalbefall eingeleitet
werden. Ferner sollte frühzeitig eine enterale Ernährungstherapie in Betracht
gezogen werden.
P Beim ausgedehnten Dünndarmbefall
frühzeitig immunsuppressive
Therapie empfohlen.
6.1.4 Befall von Ösophagus und Magen
Bei symptomatischem Befall von Ösophagus und Magen kommen primär systemisch
wirksame Glukokortikoide zum Einsatz, bei gastroduodenalem Befall additiv Protonenpumpeninhibitoren.
Der frühzeitige Einsatz von Immunsuppressiva ist zu erwägen.
Hierfür gelten dieselben Prinzipien wie beim Ileozökalbefall.
10

6.2 Chronisch aktiver, steroidabhängiger oder steroidrefraktärer Verlauf
Von Steroidabhängigkeit wird gesprochen, wenn das Steroid nicht innerhalb von
4 Monaten nach Therapiebeginn vollständig ausgeschlichen werden kann, ohne dass
es zu einem Rezidiv kommt oder wenn innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung
der Steroidtherapie ein Rezidiv auftritt. Steroidrefraktär ist der Verlauf, wenn trotz
systemischer Steroidtherapie (mindestens 0,75 mg/kg Prednisolon-Äquivalent/Tag)
über mindestens 4 Wochen eine aktive Erkrankung besteht. In diesen Fällen ist eine
immunsuppressive Therapie indiziert.
Medikament der ersten Wahl ist Azathioprin (Tagesdosis 2–2,5 mg/kg KG). Die Wirksamkeit
beim chronisch aktiven Verlauf ist sehr gut belegt. Etwa 60–70% der Patienten
erreichen mit Azathioprin eine Remission. Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit von
Azathioprin ist ein Therapieversuch mit 6-Mercaptopurin (Tagesdosis 1–1,5 mg/kg
KG) gerechtfertigt, außer im Fall der Pankreatitis. Die Therapie sollte langfristig (mindestens
4 Jahre) erfolgen. In seltenen Fällen kann unter Azathioprin eine schwere Leukopenie
auftreten, insbesondere bei homozygoter TPMT-Defizienz (ca. 0,3% der Bevölkerung).
Da die Mehrzahl der Leukopenien unter Azathioprin/6-Mercaptopurin jedoch
unabhängig vom TPMT-Genotyp auftreten, wird eine routinemäßige TPMT-Bestimmung
nicht empfohlen, sondern eine engmaschige Blutbildkontrolle (während der
ersten 2 Monate 2-wöchentlich, danach alle 1–2 Monate).
Bei Unverträglichkeit von Azathioprin/6-Mercaptopurin ist Methotrexat das Medikament
der zweiten Wahl. Initial wird eine Dosis von 25 mg/Woche i.m. empfohlen; am
Tag danach sollte die Gabe von Folsäure erfolgen. Mit Methotrexat kann bei ca. 40%
der Patienten eine Remission induziert werden. Wird durch Methotrexat eine Remission
erzielt, kann die Gabe in reduzierter Dosis (15 mg/Woche) fortgeführt werden.
Die subkutane und orale Applikation ist der intramuskulären möglicherweise gleichwertig,
bei oraler Applikation ist die Resorptionsrate jedoch individuell verschieden.
Zur Effizienz und zu den Nebenwirkungen der langjährigen Methotrexat-Therapie
gibt es bei Patienten mit CED deutlich weniger Daten als zur Azathioprin-Therapie.
Bei nicht ausreichender Wirksamkeit der konventionellen Immunsuppressiva sollte
die Frage einer chirurgischen Indikation geprüft werden. Besteht keine Operationsindikation,
sind anti-TNF-α-Antikörper indiziert. Bei hoher Krankheitsaktivität und
Notwendigkeit der raschen Remissionsinduktion können anti-TNF-α-Antikörper auch
vor bzw. gleichzeitig mit den klassischen Immunsuppressiva eingesetzt werden. Zur
Verfügung stehen Infliximab (5 mg/kg KG i. v.-Infusion in Woche 0, 2, 6, danach 8-wöchentlich)
und Adalimumab (80/40 mg s. c. in Woche 0/2, danach 40 mg 2-wöchentlich).
Initial sprechen ca. 70% der Patienten auf die anti-TNF-Therapie an und ca. 40%
erreichen eine Remission. Der Wirkungseintritt erfolgt rasch, durch wiederholte Gaben
werden dauerhafte Ansprechraten von ca. 40% und dauerhafte Remissionsraten
von ca. 25% erreicht. Neuere Studiendaten (SONIC-Studie) zeigen, dass die Therapie
mit Infliximab plus Azathioprin wirksamer ist als die alleinige Therapie mit Infliximab
oder Azathioprin. Die steroidfreien Remissionsraten betrugen nach einem halben Jahr
in der kombiniert behandelten Gruppe 57%, in der Infliximab-Gruppe 45% und in der
Azathioprin-Gruppe 30%.
P Beim steroidabhängigen und
steroidrefraktären Verlauf sind
Immunsuppressiva indiziert.
P Immunsuppressivum der
ersten Wahl ist Azathioprin.
P Methotrexat ist Immunsuppressivum
der zweiten Wahl.
P Anti-TNF-Antikörper bei Versagen
der klassischen Immunsuppressiva
oder bei hoher Krankheitsaktivität.
Vor dem Hintergrund der Therapiesicherheit stellt sich die Frage der Deeskalation
der immunsuppressiven Therapie im Verlauf. Studiendaten zeigen, dass nach
halbjähriger klinischer Remission unter Infliximab plus Azathioprin, entweder Azathioprin
ohne nachteiligen Effekt gestoppt und eine Monotherapie mit Infliximab
weitergeführt werden kann oder im Fall einer klinischen und endoskopischen Remission
Infliximab gestoppt und eine Monotherapie mit Azathioprin weitergeführt
werden kann.
Für Tacrolimus und Mycophenolat-Mofetil existieren einige Berichte zum erfolgreichen
Einsatz bei M. Crohn, ihre Verwendung kann jedoch nur als Einzeltherapiemaßnahme
in besonderen Fällen empfohlen werden.
11

Abbildung 5 zeigt den Therapiealgorithmus beim chronisch aktiven, steroidabhängigen
und steroidrefraktären Verlauf.
Morbus Crohn: chronisch aktiv, steroidabhängig, steroidrefraktär
Abb. 5
Chronisch aktiv, steroidabhängig, steroidrefraktär
OP?
Azathioprin/6-MP
OP?
Versagen/
Unverträglichkeit
⎧
⎩
OP?
MTX
⎫
⎭
Infliximab
Adalimumab
OP?
6.3 Remissionserhaltung
Die Remission des M. Crohn wird durch fehlende klinische Zeichen und Symptome
der aktiven Erkrankung definiert.
6.3.1 Medikamentös induzierte Remission
Angesichts des Verhältnisses von Nutzen, Risiken und Kosten gibt es derzeit keine
ausreichende Basis, eine remissionserhaltende Therapie bei allen Patienten durchzuführen.
Für die Entscheidung zu einer remissionserhaltenden Therapie sind somit der
individuelle Krankheitsverlauf, das spezifische Risikoprofil und die Patientenpräferenz
ausschlaggebend.
Nach erstem Schub und leichter bis mäßiger Erkrankungsaktivität kann eine
Remissionserhaltung mit Mesalazin erfolgen, obwohl deren Wirksamkeit nicht sicher
durch Metaanalysen bestätigt ist; für manche Patienten scheint jedoch ein Nutzen zu
bestehen.
Mesalazin zur Remissionserhaltung des Morbus Crohn
(Metaanalyse Plazebo-kontrollierter Studien, Camma et al. 1997)
Tab. 7
Vorteil für Mesalazin
(Differenz der Rezidivraten)
Alle Studien 6,3%
Nach medikamentös induzierter Remission 4,7%
Nach chirurgisch induzierter Remission 13,1%*
Eudragit-verkapseltes Mesalazin 8,4%*
Methylzellulose-verkapseltes Mesalazin 4,6%
* statistisch signifikant
12

Bei Patienten mit vorausgegangenem ausgedehntem oder schwerem akutem
Schub sowie bei wiederholten Schüben ist eine remissionserhaltende Therapie indiziert.
Medikament der ersten Wahl zur Remissionserhaltung ist Azathioprin (Tagesdosis
2–2,5 mg/kg KG) bzw. 6-Mercaptopurin (Tagesdosis 1–1,5 mg/kg KG). Medikament
der zweiten Wahl bei Azathioprin-Unverträglichkeit oder Azathioprin-Versagen
ist Methotrexat in einer Dosierung von 15 mg/Woche. Während für Azathioprin/
6-Mercaptopurin langjährige Erfahrungen vorliegen und eine remissionserhaltende
Behandlung von mindestens 4 Jahren empfohlen wird, gibt es für Methotrexat keine
definitiven Empfehlungen zur Therapiedauer. In der Praxis wird man bei Wirksamkeit
und guter Verträglichkeit jedoch eine längerfristige Behandlung (über 1 Jahr hinaus)
durchführen.
P Azathioprin ist das Medikament der
ersten Wahl zur Remissionserhaltung.
Bei Versagen der konventionellen Immunsuppressiva können nach Ausschluss einer
operativen Indikation die anti-TNF-α-Antikörper Infliximab (wiederholte Infusionen
in einer Dosierung von 5 mg/kg KG in 8-wöchigen Intervallen) oder Adalimumab
(wiederholte s. c.-Gabe von 40 mg in 2-wöchigen Intervallen) zur Remissionserhaltung
eingesetzt werden. Meist werden die anti-TNF-α-Antikörper bei den Patienten
zur Remissionserhaltung eingesetzt, die zuvor mit diesen Substanzen eine Remisssion
erreicht haben. In Studien wurden mittlerweile Remissionserhaltungen mit anti-TNFα-Antikörpern
über 3 Jahre dokumentiert. Da Infliximab ein chimärer monoklonaler
Antikörper ist, Adalimumab jedoch ein rein humaner monoklonaler Antikörper,
können Patienten, die eine Unverträglichkeit oder einen Wirkverlust von Infliximab
aufweisen, in manchen Fällen von Adalimumab profitieren.
Glukokortikoide werden nicht zur Remissionserhaltung empfohlen.
Probiotika sind für die Remissionserhaltung des M. Crohn wirkungslos.
Eine einfache und wirkungsvolle Maßnahme zur Remissionserhaltung des M. Crohn
ist die Beendigung des Rauchens. Dadurch kann die langfristige Rezidivrate des
M. Crohn halbiert werden.
Raucherstopp
und
und Verlauf des
des
Morbus
Morbus
Crohn
Crohn
Rezidivrisiko (%)
100
Stopper Nichtraucher Raucher
80
Abb. 6
P Nichtrauchen reduziert das
Rezidivrisiko.
60
40
20
0
0 6 12 18 24 36 48
Monate
474 474 Raucher mit mit Morbus M. Crohn. Nach Beratung 59 (12%) Nichtraucher.
Vergleichsgruppe: Nichtraucher mit Morbus mit M. Crohn
6.3.2 Chirurgisch induzierte Remission
Nach chirurgisch induzierter Remission wird keine generelle Durchführung einer remissionserhaltenden
Therapie empfohlen. Die Indikation und die Wahl des anzuwendenden
Medikaments erfolgt unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs
und des spezifischen Risikoprofils.
13

Für die postoperative Remissionserhaltung erwies sich Mesalazin in einer täglichen
Dosis von 3–4 g über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren als wirksam. Die Art der
Mesalazin-Galenik scheint hierbei eine Rolle zu spielen. Mit Eudragit-verkapseltem
Mesalazin konnte in einer Studie für die Gesamtpopulation der Patienten ein Vorteil
erzielt werden, wobei besonders Patienten profitierten, bei denen das Kolon befallen
war. In einer anderen Studie konnte mit Methylzellulose-verkapseltem Mesalazin nur
bei einer Subgruppe von Patienten mit ausschließlichem Dünndarmbefall ein therapeutischer
Vorteil erzielt werden.
P Mesalazin ist für die postoperative
Remissionserhaltung wirksam.
Bei Patienten mit komplexem Verlauf wird zur postoperativen Remissionserhaltung
Azathioprin/6-Mercaptopurin empfohlen. In der Praxis werden Dosierung und
Therapiedauer wie nach medikamentös induzierter Remission erfolgen.
6.4 Chirurgische Therapie
Durch Resektion der betroffenen Darmabschnitte kann der M. Crohn nicht geheilt
werden; eine Operation ist daher in der Regel erst bei Komplikationen des M. Crohn
indiziert. Allerdings ist auch bei Patienten mit isoliertem symptomatischem Ileozökalbefall
die Operation als Alternative zur konservativen Therapie zu erwägen. Gelegentlich
führt auch eine schwere Exazerbation mit Sepsis oder die Therapierefraktärität zur
Operation.
P Operationen sind meist bei
Komplikationen oder Therapierefraktärität
indiziert.
Typische Operationsindikationen sind symptomatische Stenosen, die auf eine
konserva tive Therapie nicht ansprechen, sowie Kolonstenosen, deren Dignität nicht
klar ist.
Crohn-Fisteln erfordern eine differenzierte Indikationsstellung (siehe 6.7)
6.5 Ernährungstherapie
Als Folge des M. Crohn können in Abhängigkeit von Lokalisation und Krankheitsaktivität
sowohl eine globale Malnutrition als auch spezifische Mangelzustände auftreten.
Für die Defizite ist nicht immer die Malabsorption kausal, sondern häufig auch
eine inadäquate Zufuhr, erhöhte Verluste oder ein gesteigerter Bedarf an Nährstoffen.
Oft wird die durch Diarrhö, lokale Schmerzen und Übelkeit bedingte Einschränkung
der Nahrungsaufnahme unterschätzt.
P Ziel der Ernährungstherapie ist
die Vermeidung von Malnutrition
und Mangelzuständen.
Bei Vorliegen einer Malnutrition ist eine Supplementierung mit einer nährstoffdefinierten
Kost zu empfehlen. Hinweise, dass Elementardiäten oder Spezialprodukte
einen Vorteil gegenüber hochmolekularen Standarddiäten böten, gibt es nicht.
Eine enterale Ernährungstherapie ist zur alleinigen Schubtherapie nicht zu empfehlen.
Sie kann jedoch additiv bei Ernährungsdefiziten eingesetzt werden sowie zur additiven
Behandlung von Patienten, die im akuten Schub Ernährungsprobleme haben.
Eine total parenterale Ernährung ist nur in speziellen Situationen indiziert. Dazu
zählen eine hochgradige Stenose mit Subileus, ein schwerer akuter Schub mit toxischem
Krankheitsbild, ferner schwere Malabsorption, z. B. beim Kurzdarmsyndrom.
Eine Crohn-spezifische Ernährung gibt es nicht. Eine Diät oder Ernährungstherapie zur
Remissionserhaltung ist daher nicht verfügbar.
6.6 Psychotherapie
Bei der Betreuung von Patienten mit M. Crohn sind psychosoziale Faktoren und die
Lebensqualität der Betroffenen zu berücksichtigen. Bewältigungsstrategien haben
einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, deshalb sollte bei maladaptivem Coping eine
entsprechende psychosoziale und psychotherapeutische Unterstützung angeboten
werden.
P Psychotherapie ist für ausgewählte
Patienten einzusetzen.
14

Psychotherapie kann einen Nutzen für die Krankheitsbewältigung, die Lebensqualität
und das psychische Befinden der Patienten bringen und ist bei folgenden Indikationen
zu empfehlen: ungünstige Krankheitsverarbeitung, partnerschaftliche oder
familiäre Konflikte, soziale Belastungssituationen (z. B. am Arbeitsplatz oder in der
Schule), sozialer Rückzug, psychische Komorbidität, z. B. depressive Störung, Angst
oder Persönlichkeitsstörung. Die Art der psychotherapeutischen Behandlung sollte je
nach der vorhandenen Störung bzw. der individuellen Situation nach Einholung einer
Fachmeinung gewählt werden.
6.7 Fisteltherapie
Fisteln können interenterisch, blind endend retroperitoneal, enterovesikal, enterovaginal
oder enterokutan auftreten und mit entzündlichen Konglomerattumoren und
Abszessen assoziiert sein. Häufig finden sich perianale Fisteln. Fisteln können durch
eine antibiotische Therapie und Immunsuppressiva günstig beeinflusst werden. Für
die antibiotische Behandlung kommen in erster Linie Metronidazol und/oder Ciprofloxacin
infrage. Als klassische Immunsuppressiva kommen in erster Linie Azathioprin/
6-Mercaptopurin, in zweiter Linie Methotrexat infrage. Wirksam sind ferner die anti-
TNF-α-Antikörper Infliximab (5 mg/kg KG in Woche 0, 2, 6, danach evtl. 8-wöchentlich
als Erhaltungstherapie) und Adalimumab (80/40 mg s. c. Woche 0, 2, danach 40 mg
2-wöchentlich). Durch konservative Maßnahmen lässt sich häufig nur die Fistelsekretion
reduzieren und ein passagerer Fistelverschluss erreichen, eine definitive Heilung
ist oftmals nur durch operative Maßnahmen möglich.
Bei interenterischen Fisteln besteht eine Operationsindikation nur bei Symptomatik
(z. B. funktionelles Kurzdarmsyndrom). Blind endende retroperitoneale Fisteln
stellen wegen der Abszessgefahr eine absolute Operationsindikation dar. Enterovesikale
Fisteln stellen wegen der rezidivierenden Harnwegsinfekte mit der Gefahr der
Urosepsis ebenfalls eine absolute Operationsindikation dar. Enterovaginale Fisteln
stellen eine relative Operationsindikation dar. Die Indikation sollte in Abhängigkeit
von der Symptomatik gestellt werden. Enterokutane Fisteln stellen ebenfalls eine
relative Operationsindikation dar. Dasselbe gilt für perianale Fisteln; diese sollten
nur operativ therapiert werden, wenn sie symptomatisch sind.
P Fisteln und Abszesse sind häufige
Komplikationen.
P Die Fisteltherapie erfolgt
differenziert und interdisziplinär
(medikamentös bzw. operativ).
Abszesse und Fistelverhalte stellen eine Indikation zur Drainage dar. Intraabdominelle
Abszesse werden in der Regel interventionell drainiert, falls dies nicht möglich
ist, operativ. Die Drainage ist immer nur eine präliminäre Maßnahme für weitere Diagnostik
und ggf. eine weitere chirurgische Therapie. Perianale Abszesse und Fistelverhalte
werden ebenfalls drainiert, ggf. wird eine Fadendrainage über längere Zeit
angelegt. Bei der Behandlung von Patienten mit perianalem M. Crohn ist die gemeinsame
interdisziplinäre Betreuung durch Gastroenterologe und Chirurg besonders
wichtig.
6.8 Therapie extraintestinaler Manifestationen und Komplikationen
Arthralgien und Arthritiden, die in Assoziation mit einem Schub des M. Crohn auftreten
(Typ-I-Arthritis), werden im Rahmen der Behandlung des M. Crohn therapiert.
Bei der Typ-II-Arthritis werden Sulfasalazin oder Methotrexat und in refraktären
Fällen anti-TNF-α-Antikörper eingesetzt. Bei chronischen peripheren Arthralgien
wird eine adäquate analgetische Therapie, z. B. mit Paracetamol und Novaminsulfon,
empfohlen. In Einzelfällen werden zentral wirksame Analgetika notwendig. Konventionelle
unselektive NSAR sind mit einem erhöhten Risiko einer Verschlechterung des
M. Crohn assoziiert. COX-2-Inhibitoren haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil.
Celecoxib oder Etoricoxib können daher im Einzelfall zur symptomatischen Besserung
eingesetzt werden. Bei Patienten mit axialer Arthritis sind anti-TNF-α-Antikörper
wirksam. Die Patienten profitieren zudem von einer intensiven Physiotherapie. Für die
Behandlung des Morbus Bechterew wird auf die Leitlinien der rheumatologischen
Fachgesellschaft verwiesen.
P Extraintestinale Manifestationen
und Komplikationen erfordern
spezifische Therapiekonzepte.
15

Die medikamentöse Therapie des Erythema nodosum und des Pyoderma gangraenosum
entspricht im Prinzip der Therapie der Grundkrankheit. Initial wird eine hoch
dosierte Steroidtherapie empfohlen. Als Immunsuppressivum kommt Azathioprin infrage.
Infliximab (5 mg/kg KG als einmalige Infusion) ist hochwirksam bei der Therapie
des Pyoderma gangraenosum und sollte daher in allen Fällen eines schweren Pyoderma
gangraenosum in Assoziation mit einem M. Crohn als primäre Therapie erwogen
werden.
Die Augenmanifestationen des M. Crohn sollten fachärztlich ophthalmologisch betreut
werden. Bei der akuten Uveitis anterior werden topische Steroide empfohlen,
zusätzlich wird eine Pupillenerweiterung zur Therapie des Spasmus sowie zur Prophylaxe
von Synechien durchgeführt.
Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) als hauptsächliche hepatobiliäre Manifestation
sollte mittels einer Dauertherapie mit Ursodeoxycholsäure (15 mg/kg KG)
behandelt werden. Bei nicht ausreichender Besserung der Cholestaseparameter kann
die Ursodeoxycholsäure-Dosis auf 20 mg/kg KG gesteigert werden. Zusätzlich ist eine
endoskopische Beurteilung und Therapie erreichbarer hochgradiger Gallengangsstenosen
indiziert. Die Gefahr der Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms ist
zu beachten. In fortgeschrittenen Stadien ist die Lebertransplantation die Therapie
der Wahl.
Die Osteopenie und Osteoporose als wesentliche extraintestinale Komplikation
des M. Crohn wird primär mittels Kalzium und Vitamin D behandelt. Bei manifester
Osteoporose und stattgehabten Frakturen ist die zusätzliche Gabe eines Bisphosphonats
indiziert.
6.9 Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit
Eine Schub- oder eine remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender Indikation
auch bei Kinderwunsch und während der Schwangerschaft durchgeführt werden.
Glukokortikoide können in der Schwangerschaft zur Schubbehandlung eingesetzt
werden. Für Mesalazin und Azathioprin/6-Mercaptopurin wurde in großen
Beobachtungsstudien kein erhöhtes fetales und maternales Risiko nachgewiesen. Sie
können daher für die remissionserhaltende Therapie in der Schwangerschaft angewendet
werden. Für die anti-TNF-α-Antikörper wurden bisher keine negativen
Schwangerschaftsfolgen berichtet, die Daten sind jedoch noch limitiert. Die DGVS
empfiehlt daher, anti-TNF-α-Antikörper in der Schwangerschaft möglichst zu vermeiden
und – falls doch notwendig – möglichst rechtzeitig vor dem errechneten Entbindungstermin
zu stoppen (Infliximab 3 Monate vor dem Termin; Adalimumab wahrscheinlich
entsprechend kürzer). Die amerikanische Food and Drug Administration
(FDA) stuft anti-TNF-α-Antikörper in der Schwangerschaft allerdings als relativ sicher
ein (Kategorie B; is not expected to be harmful). Methotrexat ist in der Schwangerschaft
kontraindiziert und muss mindestens 3 Monate vor geplanter Schwangerschaft
beendet werden.
P Die Leitlinien erlauben die Gabe von
Mesalazin, Glukokortikoiden, Azathioprin
und – mit Einschränkungen –
anti-TNF-Antikörpern in der Schwangerschaft.
Methotrexat ist kontraindiziert.
In der Stillzeit können Mesalazin und Glukokortikoide fortgeführt werden. Im Fall der
Glukokortikoide wird zu einer 4-stündigen Stillpause nach der Einnahme geraten, da
Prednison und Prednisolon in geringer Konzentration in die Muttermilch übergehen.
Bei notwendiger Therapie mit Immunsuppressiva, z. B. Azathioprin oder anti-TNF-α-
Antikörpern, sollte abgestillt werden.
16

Zu empfehlende Literatur
Literatur
1 Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B (Hrsg.).
Chronische entzündliche Darmerkrankungen. Handbuch für Klinik und Praxis.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2009.
2 European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO).
European evidence based consensus on the diagnosis and management of
Crohn’s disease.
Gut 2006; 55 (Suppl. I): i1–i58.
3 Hoffmann JC, Preiß JC, Autschbach F, Buhr HJ, Häuser W, Herrlinger K, Höhne W,
Koletzko S, Krieglstein CF, Kruis W, Matthes H, Moser G, Reinshagen M, Rogler G,
Schreiber S, Schreyer AG, Sido B, Siegmund B, Stallmach A, Bokemeyer B, Stange EF,
Zeitz, M.
S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. Ergebnisse einer Evidenzbasierten
Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten zusammen mit dem Kompetenznetz Chronisch entzündliche
Darmerkrankungen.
Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146.
4 Baumgart DC.
Diagnostik und Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
Dtsch Ärztebl Int 2009; 106: 123–133.
5 Siegmund B, Zeitz M.
Update M. Crohn.
Gastroenterologie up2date 2009; 5: 195–206.
6 Siegmund B, Zeitz M.
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Schwangerschaft.
Z Gastroenterol 2009; 47: 1069–1074.
17

Fragen zum Morbus Crohn
Frage 1:
Welchen Einfluss haben Umweltfaktoren auf den M. Crohn?
w Eine Appendektomie schützt vor M. Crohn
w Hygiene in der Kindheit schützt vor M. Crohn
w Die Masernimpfung schützt vor M. Crohn
w Nichtrauchen schützt vor M. Crohn
w Orale Kontrazeptiva schützen vor M. Crohn
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 2:
Welcher Befallstyp des M. Crohn ist am häufigsten?
w Ausgedehnter Dünndarmbefall
w Colitis Crohn
w Ileozökaler Befall
w Ösophagus/Magen
w Perianaler Befall
Frage 3:
Welches Organsystem ist am häufigsten von extraintestinalen
Manifestationen des M. Crohn betroffen?
w Augen
w Gefäße
w Gelenke
w Haut
w Leber
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 4:
Welche Methode wird neben der Sonografie primär zur
Dünndarmdiagnostik empfohlen?
w Computertomografie
w Doppelballonenteroskopie
w Dünndarmdoppelkontrast nach Sellink
w Kapselendoskopie
w Magnetresonanztomografie
Frage 5:
Welches Medikament ist erste Wahl beim leichten bis mäßig
schweren Schub eines ileozökalen M. Crohn?
w Azathioprin
w Budesonid
w Infliximab
w Mesalazin
w Prednisolon
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
18

Frage 6:
Welche Aussage zu Azathioprin ist korrekt?
w Vor Beginn einer Therapie mit Azathioprin sollte immer die TPMT-Aktivität
bestimmt werden, da dadurch Blutbildkontrollen entfallen können
w Die Mehrzahl der Leukopenien tritt unabhängig vom TPMT-Genotyp auf
w Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit von Azathioprin wird auch
6-Mercaptopurin nicht vertragen
w Azathioprin kann nach 2 Jahren abgesetzt werden, da es danach keinen
Vorteil mehr bringt
w Bei Versagen von Azathioprin ist 6-Mercaptopurin das Mittel der Wahl
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 7:
Fall: 35-jähriger Mann mit M. Crohn mit ileozökalem Befall und
Befall im Sigma; im laufenden Jahr bereits dreimal hoch dosiert
Prednisolon wegen eines Schubs, bei Steroidreduktion unter
20 mg/Tag jeweils wieder Verschlechterung. Welches Medikament
würden Sie primär einsetzen?
w Adalimumab
w Azathioprin
w Budesonid
w Mesalazin
w Methotrexat
Frage 8:
Welche Aussage zu anti-TNF-α-Antikörpern ist korrekt?
w Adalimumab und Infliximab werden in 4-wöchigen Abständen subkutan
verabreicht
w Mit anti-TNF-α-Antikörpern werden Remissionsraten von 80% erreicht
w Der Wirkungseintritt der anti-TNF-α-Antikörper ist rasch
w Fisteln stellen eine Kontraindikation für anti-TNF-α-Antikörper dar
w Für eine Remissionserhaltungstherapie sind anti-TNF-α-Antikörper nicht geeignet
Frage 9:
Welche Fisteln stellen eine absolute Operationsindikation dar?
w Interenterische
w Enterokutane
w Enterovaginale
w Enterovesikale
w Perianale
Frage 10:
Welches Medikament ist in der Schwangerschaft kontraindiziert?
w Adalimumab
w Azathioprin
w Infliximab
w Methotrexat
w Prednisolon
19