Fachpsychologe/ Fachpsychologin für Rechtspsychologie BDP/DGPs
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3.6 Anmeldeformular <strong>für</strong> Seminare<br />
Ich melde mich verbindlich an <strong>für</strong>:<br />
r folgende/s Einzelseminar/e (bitte deutlich in Druckbuchstaben schreiben):<br />
Kursnummer Kurstitel Termin €<br />
Name, Vorname:<br />
Straße, Hausnummer:<br />
PLZ, Ort:<br />
Beruf/Titel:<br />
Geburtsdatum:<br />
Telefon (tagsüber):<br />
<strong>BDP</strong>-Mitglied: r Ja Mitglieds-Nr.:<br />
r Nein<br />
r Ja<br />
r Nein<br />
E-Mail:<br />
Telefax:<br />
Bitte Kopie der Diplom-Urkunde in Psychologie<br />
beifügen<br />
Ich bin approbierte(r) PsychotherapeutIn (PP/KJP)<br />
und benötige deshalb Fortbildungspunkte.<br />
Einzugsermächtigung<br />
Hiermit ermächtige ich die DPA die Gebühren <strong>für</strong> die o. g. Seminare von<br />
meinem/unserem Konto abzubuchen.<br />
Bank:<br />
Bankleitzahl:<br />
Kontonummer:<br />
Die Teilnahmebedingungen (siehe http://www.psychologenakademie.de/agb/) der<br />
Deutschen Psychologen Akademie habe ich gelesen und erkläre mich mit diesen<br />
einverstanden.<br />
Ort, Datum:<br />
Unterschrift:<br />
Bitte drucken Sie diese Seite aus und senden Sie an:<br />
Deutsche Psychologen Akademie GmbH des <strong>BDP</strong>, Am Köllnischen Park 2, 10179<br />
Berlin oder per Telefax an 030 / 20 91 66 - 316.<br />
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